MODELO DE RELATÓRIO DE INCIDENTE / INCIDENTE GRAVE PRIMEIRA SEÇÃO - DADOS INICIAIS

Transcrição

1 MODELO DE RELATÓRIO DE INCIDENTE / INCIDENTE GRAVE PRIMEIRA SEÇÃO - DADOS INICIAIS 1) Data e descrição sumária do Incidente Em 14/março/2017, o encarregado da montagem da Asa, conectou de forma errada o fechamento do trapézio e o Piloto, antes de iniciar seu posicionamento no P2, também não tinha percebido o erro. 2) Piloto envolvido Nome Intencionalmente deixado em branco Filiado a CBVL (X ) Sim ( ) Não. Deseja colaborar com a investigação ( ) Sim ( ) Não ( ) Não encontrado Endereço: Telefone: Qualificação atual: ( ) Não conhecida ( ) Aluno ( ) Nível I ( ) Nível II ( ) Nível III (X) Nível IV - VD Experiência: ( ) Não Conhecida (30) Anos de voo ( ) Total de horas voadas ( ) Horas no Modelo ( ) Número total de voos Clube ao qual é filiado: 3) Passageiro envolvido - Se for o caso Nome Intencionalmente deixado em branco Endereço: XXX XXX Telefone: XXX 4) Detalhes do incidente: ( X ) Asa Delta ( ) Parapente Estado: RJ Local: PEDRA BONITA Direção / intensidade do Vento: XXXX Recomendada para o local: 0 / No dia do acidente Ocorreu Durante: (X) Cheque pré-decolagem ( ) Decolagem ( ) Reboque ( ) Voo - planeio ( ) Ascenção em Térmica ( ) SIV ( ) Acro ( ) Aproximação para o pouso normal ( ) Aproximação para o pouso na rampa

2 ( ) Aproximação para o pouso em local restrito ( ) Outra situação - Descrição: 5) Lesões Sofridas XXXXX 6) Equipamentos Fabricante: WILLS WING Modelo: FALCOM Tamanho: TANDEM SEGUNDA SEÇÃO - FATORES CONTRIBUINTES E DEPOIMENTOS Nesta seção serão lançados todos os fatores contribuintes para o incidente ou fatos pertinentes julgados dignos de nota pela comissão de investigação. Estes dados serão listados de maneira sequencial na medida que forem ficando claros nas pesquisas realizadas de forma que, na seção seguinte (Conclusão e Recomendações), a equipe possa fazer uma análise pormenorizada do ocorrido e participar à comunidade do voo livre ações concretas para mitigar a recorrência de casos semelhantes. 1) Fator Humano Falta de atenção do resgate ao montar o equipamento; Falta de atenção do piloto ao realizar seu próprio checklist antes da decolagem; 2) Fator Material 3) Fator Operacional Excessiva pressa ao montar o equipamento; Muitas pessoas (turistas, curiosos, passageiros) que não estavam diretamente ligadas a atividade aérea, mantinham-se circulando dentro do local destinado para montagem das asas; Falta de atenção do pessoal envolvido na montagem das asas; 4) Depoimento do piloto 5) Depoimento do passageiro XXXXX 6) Depoimento de testemunha (s) No cumprimento do checklist do P2 a asa desmontou em razão do mau fechamento do contra pino do trapézio. TERCEIRA SEÇÃO - CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES 1) Fator Humano (X) Contribuiu ( ) Não Contribuiu ( ) Contribuiu parcialmente Análise: Foi determinante para a consecução deste incidente. A pressa e os diversos fatores presentes na área de montagem das asas induzem a desatenção tanto do resgate quanto dos pilotos. Somente o último check realizado pelo fiscal de rampa foi capaz de perceber o erro e impedir que o

3 piloto iniciasse sua corrida de decolagem com o trapézio desconectado. Caso o mesmo se soltasse em voo este incidente evoluiria para um acidente de graves proporções. 2) Fator Material ( ) Contribuiu (X) Não Contribuiu ( ) Contribuiu parcialmente Análise: xxxxx 3) Fator Operacional (X) Contribuiu ( ) Não Contribuiu ( ) Contribuiu parcialmente Análise: A frequência com que os resgates e os pilotos realizam seus trabalhos na rampa de São Conrado induzem a complacência em tarefas bastante complexas que, pelas repetidas vezes executadas diariamente, tornam-se rotineiras. Por ser um local turístico bastante atrativo e franqueado ao público de uma maneira geral, a área de montagem e checagem dos equipamentos, estão constantemente repletas de pessoas que nem sempre estão ligadas à atividade aérea. Estas pessoas por sua vez não percebem que suas presenças bem como o ruído que produzem são danosos a concentração de todos na fase de pré voo. 4) Recomendações Aos Pilotos VD: Fixar uma fita isolante delimitando a marcação do fechamento do trapézio. Desta forma caso a conexão não esteja correta ficara uma parte do tubo de alumínio descoberta indicando o erro na montagem; Certificar-se que o contra pino está na posição correta antes de assumir a posição no P3; Aos Pilotos solo: Xxxxx Ao Clube de São Conrado: Divulgar frequentemente em palestras e briefing aos pilotos as recomendações de segurança atinentes ao fato;

4 Recomendar aos fiscais de rampa atenção especial ao travamento do trapézio antes de todas as decolagens; Delimitar uma área exclusiva para a montagem dos equipamentos de voo; Proibir a circulação de pessoas não envolvidas diretamente na montagem de circular por essa área; Solicitar silêncio aos frequentadores da rampa de voo; Fixar placas de sinalização delimitando essas áreas bem como solicitando silêncio aos frequentadores As Federações: As Escolas e Instrutores: XX 5) Anexos - Fotos / Tracklogs / Boletins de ocorrências / Croquis / etc. Como o trapézio chegou no P3

5 Procedimento correto de fixação