ENTRADA NA SEGURADORA. Ramo Apólice Processo

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1 ACIDENTES PESSOAIS PARTICIPAÇÃO DE ACIDENTE Utilizar letra de imprensa e um caracter por quadrícula. ENTRADA NA SEGURADORA Sucursal/Escritório Núcleo de Indemnização D D M M A A A A D D M M A A A A Todos os campos são de preenchimento obrigatório Ramo Apólice Processo Tipo de Seguro TOMADOR DE SEGURO Código Postal - SINISTRADO Código Postal - Data de Nascimento D D M M A A A A Profissão Telefone N.º Beneficiário Segurança Social CIRCUNSTÂNCIAS DO ACIDENTE Descrever pormenorizadamente o acidente, mencionando, designadamente, os acontecimentos que lhe deram origem e também os que conduziram à Lesão, substâncias, equipamentos e ferramentas que usava, etc. Descrever a tarefa executada pelo Sinistrado no momento do Acidente Assinalar a situação correspondente à tarefa descrita 1. A Habitualmente exercida 2. Ocasionalmente exercida 3. Outra DADOS DO ACIDENTE REFERENTES AO SINISTRADO Data e Hora do Acidente D D M M A A A A H H M M Local Concelho Entidade que prestou os Primeiros Socorros Ficou hospitalizado? Se, qual o Estabelecimento Hospitalar? Foi acidente de viação? Deslocava-se em veículo motorizado de 2, 3 rodas ou motoquatro? A responsabilidade foi de terceiros? Se, indicar nome(s) e morada(s) do(s) Responsável(eis) Matrícula do Veículo Número da Apólice Seguradora Se houve intervenção das autoridades, detalhar Foi efectuado teste de alcoolémia? Em sua opinião as lesões impedem-no de exercer a sua actividade profissional? Foi efectuado análise toxicológica da presença de psicotrópicos? OUTROS DADOS Tem outras apólices de acidentes pessoais? Se, indicar em que Seguradora Participou o acidente noutra apólice? Se, informar Ramo Apólice e Seguradora TESTEMUNHAS DETALHES DA LESÃO Natureza da lesão Parte do corpo atingida Profissão Telefone Profissão Telefone Profissão Telefone e Assinatura ou Carimbo do Tomador ou Legal Representante e Assinatura do Responsável (da Pessoa Segura) pelo Preenchimento da Participação Data de Preenchimento D D M M A A A A A INSTRUÇÕES NO VERSO Companhia de Seguros Açoreana S.A. Sede Social: Largo da Matriz, 45 / 52 Apartado Ponta Delgada Tel.: Fax: Serviços Centrais: Avenida Barbosa du Bocage, Lisboa Tel.: Fax: Pessoa Colectiva N.º Capital Social: a Matriculada na Conservatória do Registo Comercial de Ponta Delgada N.º 01530

2 INSTRUÇÕES 1. O Preenchimento integral deste documento é fundamental para uma melhor resolução do Sinistro. 2. A Participação de Acidente deve ser efectuada numa Sucursal/Escritório da Seguradora ou, junto do mediador do Contrato, no prazo de oito (8) dias após a ocorrência do acidente. 3. Os restantes impressos (policopiativos) devem ser destacados da Participação de Sinistro (após preenchimento desta) e ficam na posse de quem participar o acidente para serem utilizados posteriormente, para completa regularização do sinistro. 4. O Boletim de Exame Médico deverá ser entregue numa Sucursal/Escritório da Seguradora ou, nos casos do Continente e Madeira, este impresso também poderá ser enviado para os Serviços Centrais da Companhia em Lisboa (endereço na frente deste documento), até 48 horas após a participação do acidente. Este documento deverá ser integralmente preenchido pelo médico que tiver observado e seguido, clínicamente, o Sinistrado. 5. O Boletim de Alta deverá ser entregue numa Sucursal/Escritório da Seguradora ou, nos casos do Continente e Madeira, este impresso também poderá ser enviado para os Serviços Centrais da Companhia em Lisboa (endereço na frente deste documento), até 48 horas após a cura das lesões. Este documento deverá ser integralmente preenchido pelo médico que tiver observado e seguido, clínicamente, o Sinistrado.

3 ACIDENTES PESSOAIS BOLETIM DE EXAME MÉDICO ENTRADA NA SEGURADORA Sucursal/Escritório Núcleo de Indemnização D D M M A A A A D D M M A A A A Utilizar letra de imprensa e um caracter por quadrícula. Todos os campos são de preenchimento obrigatório Ramo Apólice Processo Tipo de Seguro TOMADOR DE SEGURO Código Postal - SINISTRADO Código Postal - Data de Nascimento D D M M A A A A Profissão Telefone N.º Beneficiário Segurança Social CIRCUNSTÂNCIAS DO ACIDENTE Descrever pormenorizadamente o acidente, mencionando, designadamente, os acontecimentos que lhe deram origem e também os que conduziram à Lesão, substâncias, equipamentos e ferramentas que usava, etc. Descrever a tarefa executada pelo Sinistrado no momento do Acidente EXAME DIRECTO Data da 1.ª observação ao sinistrado D D M M A A A A Local (residência, consultório, etc.) Causas dos ferimentos e lesões apresentadas (indicar detalhadamente as regiões atingidas) Diagnóstico das lesões que o sinistrado apresenta Tratamento efectuado ELEMENTOS COMPLEMENTARES (ASSINALE COM X ) Há correlação ou ligação entre as lesões existentes e a descrição do acidente feita pelo sinistrado? Se assinalou indique, porquê? Foi ou parece vir a ser necessária uma intervenção cirúrgica? Se assinalou indique, qual e para que fim? O sinistrado foi radiografado? Se assinalou indique, qual o resultado? No caso de fractura, indicar qual o aparelho ou sistema de imobilização empregado A Sofria o sinistrado, na ocasião do acidente, de qualquer lesão de natureza aguda ou crónica ou doença anterior ao acidente? Se assinalou indique, qual? O sinistrado sofria na ocasião do acidente ou sofre hoje, de qualquer doença não relacionada com as lesões acima descritas? Se assinalou indique, qual? O sinistrado, na ocasião do acidente, estava etilizado ou debaixo da influência de quaisquer estupefacientes/psicotrópicos? Tem conhecimento de qualquer facto, na história médica do sinistrado, que tenha ou possa ter contribuído, directa ou directamente, para o seu estado actual ou que venha ou possa vir a retardar o seu restabelecimento? Se assinalou indique, qual? Companhia de Seguros Açoreana S.A. Sede Social: Largo da Matriz, 45 / 52 Apartado Ponta Delgada Tel.: Fax: Serviços Centrais: Avenida Barbosa du Bocage, Lisboa Tel.: Fax: Pessoa Colectiva N.º Capital Social: a Matriculada na Conservatória do Registo Comercial de Ponta Delgada N.º 01530

4 INCAPACIDADE TEMPORÁRIA O sinistrado fica: Internado no hospital Em tratamento domiciliário Em tratamento ambulatório Sem Incapacidade Sem Incapacidade, em Tratamento Ambulatório das h. às h. N.º de Dias Parecer do Médico Com Incapacidade Temporária Parcial de % (b) Com Incapacidade Temporária Absoluta (a) MUITO IMPORTANTE Chama-se a especial atenção de V. Exa. para o seguinte: (a) INCAPACIDADE TEMPORÁRIA ABSOLUTA - Considera-se quando a lesão retenha obrigatória e continuamente em casa o sinistrado, tornando-o incapaz de atender aos seus negócios ou ocupações habituais. (b) INCAPACIDADE TEMPORÁRIA PARCIAL - Considera-se quando a lesão torne o sinistrado incapaz de atender apenas em parte os seus negócios ou ocupações habituais. O sinistrado está retido em casa por indicação de V. Exa.? Se assinalou e atribuiu ao sinistrado INCAPACIDADE TEMPORÁRIA ABSOLUTA, fundamente clinicamente esta atribuição: INVALIDEZ PERMANENTE É previsível que das lesões traumáticas resulte qualquer grau de desvalorização face à TABELA DE DESVALORIZAÇÕES PARA INVALIDEZ PERMANENTE inscrita nas Condições Gerais da Apólice de Acidentes Pessoais? Se assinalou indique, qual o grau e o seu enquadramento? INFORMAÇÕES COMPLEMENTARES QUE O MÉDICO CONSIDERE CONVENIENTES Este BOLETIM DE EXAME deve ser remetido pelo médico directamente à Seguradora no prazo máximo de 24 HORAS após o seu preenchimento. N.º Cédula O Médico, D D M M A A A A

5 ACIDENTES PESSOAIS BOLETIM DE ALTA DEFINITIVA ENTRADA NA SEGURADORA Sucursal/Escritório Núcleo de Indemnização D D M M A A A A D D M M A A A A Utilizar letra de imprensa e um caracter por quadrícula. Todos os campos são de preenchimento obrigatório Ramo Apólice Processo Tipo de Seguro TOMADOR DE SEGURO Código Postal - SINISTRADO Código Postal - Data de Nascimento D D M M A A A A Profissão Telefone CIRCUNSTÂNCIAS DO ACIDENTE N.º Beneficiário Segurança Social Descrever pormenorizadamente o acidente, mencionando, designadamente, os acontecimentos que lhe deram origem e também os que conduziram à Lesão, substâncias, equipamentos e ferramentas que usava, etc. Descrever a tarefa executada pelo Sinistrado no momento do Acidente TRATAMENTO EFECTUADO AO SINISTRADO Prescrição Terapêutica Em Tratamento Ambulatório de D D M M A A A A a D D M M A A A A e de D D M M A A A A a D D M M A A A A Hospitalizado em de D D M M A A A A a D D M M A A A A Doenças Intercorrentes ou Coexistentes Fez Exames Radiológicos? Se, em que datas? Fez Análises? Se, em que datas? Outros Exames efectuados Doenças anteriores? Se, quais? Acidentes anteriores (Datas e Desvalorizações) ESTADO ACTUAL DAS LESÕES INCAPACIDADE O Sinistrado esteve com Percentagem Períodos Com Incapacidade Temporária Absoluta De D D M M A A A A a D D M M A A A A Com Incapacidade Temporária Parcial % De D D M M A A A A a D D M M A A A A Com Incapacidade Temporária Parcial % De D D M M A A A A a D D M M A A A A Com Incapacidade Temporária Parcial % De D D M M A A A A a D Sem Incapacidade Desde D CONCLUSÕES Causas de cessação do Tratamento O Sinistrado pode retomar o trabalho em Com: Alta, Curado Sem Desvalorização D M M A A A A D M M A A A A Invalidez Permanente Parcial (IPP) de % (segundo a TABELA DE DESVALORIZAÇÕES PARA INVALIDEZ PERMANENTE que faz parte integrante das Condições Gerais da Apólice, inscrita no verso deste Boletim) Observações DADOS MÉDICOS A N.º Cédula O Médico, D D M M A A A A INSTRUÇÕES NO VERSO Companhia de Seguros Açoreana S.A. Sede Social: Largo da Matriz, 45 / 52 Apartado Ponta Delgada Tel.: Fax: Serviços Centrais: Avenida Barbosa du Bocage, Lisboa Tel.: Fax: Pessoa Colectiva N.º Capital Social: a Matriculada na Conservatória do Registo Comercial de Ponta Delgada N.º 01530

6 Chama-se a especial atenção de V. Exa. para o seguinte: (*) INCAPACIDADE TEMPORÁRIA MUITO IMPORTANTE INCAPACIDADE TEMPORÁRIA ABSOLUTA - Considera-se quando a lesão retenha obrigatória e continuamente em casa o sinistrado, tornando-o incapaz de atender aos seus negócios ou ocupações habituais. INCAPACIDADE TEMPORÁRIA PARCIAL - Considera-se quando a lesão torne o sinistrado incapaz de atender apenas em parte os seus negócios ou ocupações habituais. (*) INVALIDEZ PERMANENTE TABELA PARA SERVIR DE BASE AO CÁLCULO DAS INDEMNIZAÇÕES DEVIDAS POR INVALIDEZ PERMANENTE COMO CONSEQUÊNCIA DE ACIDENTE A - INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL % - Perda total dos dois olhos ou da visão dos dois olhos Perda completa de uso dos dois membros inferiores ou superiores Alienação mental incurável e total, resultante directa e exclusivamente dum acidente Perda completa das duas mãos ou dos dois pés Perda completa dum braço e duma perna ou duma mão e de uma perna Perda completa dum braço e dum pé ou duma mão e dum pé Hemiplegia ou paraplegia completa B - INVALIDEZ PERMANENTE PARCIAL CABEÇA % - Perda completa dum olho ou redução a metade da visão biocular Surdez total Surdez completa dum ouvido Síndroma pós-comocional dos traumatismos cranianos, sem sinal objectivo Epilepsia generalizada pós-traumática, uma ou duas crises convulsivas por mês, com tratamento Anosmia absoluta Fractura dos ossos próprios do nariz do septo nasal com mal-estar respiratório Estenose nasal total, unilateral Fractura não consolidada do maxilar inferior Perda total ou quase total dos dentes: com possibilidade de prótese sem possibilidade de prótese Ablação completa do maxilar inferior Perda de substância do crânio interessando as duas tábuas e com o diâmetro máximo: superior a 4 cm superior a 2 e igual ou inferior a 4 cm de 2 cm MEMBROS SUPERIORES E ESPÁDUAS % D. E. - Fractura da clavícula com sequela nítida Rigidez do ombro, pouco acentuada Rigidez do ombro, projecção para a frente e a abdução não atingindo 90º Perda completa do uso do movimento do ombro Amputação do braço pelo terço superior ou perda completa do uso do braço Perda completa do uso duma mão Fractura não consolidada dum braço Pseudartrose dos dois ossos do antebraço Perda completa do uso do movimento do cotovelo Amputação do polegar: perdendo o metacarpo conservando o metacarpo Amputação do indicador Amputação do médio Amputação do anelar Amputação do dedo mínimo Perda completa dos movimentos do punho Pseudartrose dum só osso do antebraço Fractura do 1º metacarpo com sequelas que determinem incapacidade funcional Fractura do 2º metacarpo com sequelas que determinem incapacidade funcional MEMBROS INFERIORES % - Desarticulação dum membro inferior pela articulação coxo-femural ou perda completa do uso dum membro inferior Amputação da coxa pelo terço médio Perda completa do uso duma perna abaixo da articulação do joelho Perda completa do pé Fractura não consolidada da coxa Fractura não consolidada duma perna Amputação parcial dum pé, compreendendo todos os dedos e uma parte do pé Perda completa do movimento da anca Perda completa do movimento do joelho Anquilose completa do tornozelo em posição favorável Sequelas moderadas de fractura transversal da rótula Encurtamento dum membro inferior em: 5 cm ou mais a 5 cm a 3 cm Amputação do dedo grande do pé com o seu metatarso Perda completa de qualquer dedo do pé, com exclusão do dedo grande... 3 RAQUIS - TORAX % - Fractura da coluna vertebral cervical sem lesão medular Fractura da coluna vertebral dorsal ou lombar: compressão com rigidez raquidiana nítida, sem sinais neurológicos Cervicalgias com rigidez raquidiana nítida Lombalgias com rigidez raquidiana nítida Paraplegia fruste, marcha possível, espasmodicidade dominando a paralisia Algias radiculares com irradiação (forma ligeira) Fractura isolada do esterno com sequelas pouco importantes Fractura unicostal com sequelas pouco importantes Fracturas múltiplas de costelas com sequelas importantes Resíduos dum derrame traumático com sinais neurológicos... 5 ABDÓMEN % - Ablação do baço, com sequelas hematológicas, sem manifestações clínicas Nefrectomia Cicatriz abdominal de intervenção cirúrgica com esventração de 10 cm, não operável NOTAS: As lesões não enumeradas nesta Tabela de Desvalorizações, mesmo de importância menor, são indemnizadas em proporção da sua gravidade comparada com a dos casos enumerados, sem ter em conta a profissão exercida. Se o sinistrado for canhoto, as percentagens de invalidez para o membro superior direito, aplicam-se ao membro superior esquerdo e reciprocamente. Este BOLETIM DE ALTA deve ser remetido pelo médico directamente à Seguradora no prazo máximo de 24 HORAS após o seu preenchimento. N.º Cédula O Médico, D D M M A A A A