RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE. 26/09/2009 / 16:00h Colisão de velames Pouso. Paramig Federação Mineira de Paraquedismo

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1 RELIA 04 / CBPq / 2009 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE O único objetivo das investigações realizadas pelo Comitê de Instrução e Segurança (CIS) é a Prevenção de futuros acidentes. O propósito dessa atividade não é determinar culpas ou responsabilidades. Data / Hora do acidente / incidente Tipo de ocorrência Fase do salto 26/09/2009 / 16:00h Colisão de velames Pouso Órgão responsável pela Investigação Paramig Federação Mineira de Paraquedismo PÁG Nº TÍTULO QTD 2 INFORMAÇÕES GERAIS / HISTÓRICO 2 3 FATOR OPERACIONAL (PESSOAL / SALTO) 2 4 FATOR MATERIAL (EQUIPAMENTO) 1 5 FATOR HUMANO 4 9 PILOTO / AERONAVE / ÁREA / METEOROLOGIA 1 10 CROQUI - 11 FOTOGRAFIAS 3 12 LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO / INFORMAÇÕES ADICIONAIS / NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO 13 ANÁLISE 1 14 CONCLUSÃO 1 15 PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA 1 16 AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS / INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS / EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO ANEOS Nova Ponte 17/10/2009 Local Data Luiz Cláudio R. Santiago Responsável Técnico

2 26/09/ INFORMAÇÕES GERAIS 1.1 Área 1.2 Município 1.3 UF Nova Ponte Nova Ponte MG 1.4 NOTAM em vigor 1.5 Outros pqd envolvidos SIM NÃO Caso afirmativo, informar o número * * Informativo segundo Responsável Técnico 1.6 Procedimentos Legais 1.7 Outros (Descrever) Boletim de Ocorrência Policial Inquérito Policial Outros 1.8 Observações Gerais Sim Sim SIM NÃO Foi informado pelo responsável Técnico que na região não é emitido Notam e sim um informativo. A Federação Mineira não tem ciência deste fato. BO 5453 Delegacia de Nova Ponte - MG Acidente fatal ocorrido durante demonstração de saltos na cidade de Nova Ponte MG dia 26/09/2009 vitimando Guilherme Silva Santos de Paula após colisão de velames com o atleta Edson de Souza Cunha CBPq Categoria AI 19 saltos filiado pela Federação Paulista de Paraquedismo. Guilherme nunca foi cadastrado na CBPq e possuía 20 saltos na ocasião do acidente, ambos são oriundos do método ASL. 2. HISTÓRICO Para tentar abrir uma nova área de saltos em MG na cidade de Nova Ponte o Instrutor ASL Édison Ferrenha CBPq Categoria E, conseguiu junto a Prefeitura local apoio para o traslado da aeronave Cessna 182 PR-LEF para a atividade de saltos. O salto não seria realizado no aeroporto de Nova Ponte e sim em uma área que fica a 12KM de distância chamada prainha no dia 26/09/2009 por volta de 16:00h. Os atletas participantes do salto e presentes na decolagem eram Murilo Baiochi Alves Coelho CBPq Categoria AI 36 saltos, Ricardo Souza Soares CBPq Categoria AI 13 saltos, Davino Cezar de Andrade CBPq Categoria B 150 saltos, Edson de Souza Cunha CBPq Categoria AI 19 saltos e Guilherme Silva Santos de Paula que tinha 20 saltos e não possuía cadastro na CBPq Confederação Brasileira de Paraquedismo. Todos os envolvidos são filiados à Federação Paulista de Paraquedismo com exceção de Guilherme que não possuía nenhum cadastro. Os atletas, antes do salto foram reconhecer a área que pretendiam saltar mais tarde. Colocaram biruta no local e disseram que entenderam que foram orientados por Édison Ferrenha a pousar no estacionamento de asfalto com cerca de 400x400 metros anexo a área da prainha. Edison Ferrenha não foi com os atletas fazer o reconhecimento do local. Como a área do estacionamento era de asfalto os atletas de comum acordo decidiram pousar na área mais baixa que era gramada tendo cerca de 50x300 metros (um corredor). Comentaram rapidamente com Édison Ferrenha que iam pousar na área gramada, ele orientou que não o fizessem, pois a área era pequena e em seguida liberou para o embarque. A altura do lançamento foi 7000 ft, foi realizado duas passagens sendo que na primeira saltaram 1 Ricardo Souza Soares e 2 Murilo Baiochi Alves Coelho, na segunda passagem, saltaram 1 Guilherme Silva, 2 Edson Cunha e 3 Davino Cezar de Andrade. Murilo Baiochi que saiu na primeira passagem disse que logo após ter feito a checagem em seu paraquedas viu Guilherme pouco acima dando a entender que Guilherme teria comandado seu paraquedas abaixo da altura programada de 4000 ft, pois como Guilherme saiu na Segunda passagem não deveria estar ali tão próximo. Ricardo Souza Soares, Davino Cezar de Andrade e Murilo Baiochi Alves Coelho foram os primeiros a pousar na área gramada prevista por eles, todos pousaram bem. Em seguida Guilherme Silva Santos de Paula e Edson de Souza Cunha já realizando os procedimentos finais para pouso se chocaram logo após Guilherme realizar uma curva à direita tendo enroscado seus pés no velame de Edson de Souza Cunha. O velame de Edson Cunha fechou completamente e em seguida Guilherme desconectou seu paraquedas, como ainda estava com os pés presos ao velame de Edson Cunha levou

3 26/09/ A CONTINUAÇÃO DO CAMPO Histórico este completamente desinflado para o chão. Seu paraquedas reserva foi acionado pelo sistema stevens porém não havia altura suficiente para a abertura e ele se chocou com o solo antes mesmo da extração da free bag do reserva. Acredita-se que a colisão aconteceu a cerca de 20 ou 30 metros de altura. Edson de Souza Cunha sofreu politraumatismo tendo fraturado várias costelas, Fêmur direito, os dois tornozelos, cotovelo direito, maxilar e alguns dentes. Foi levado ao hospital de Uberlândia - MG que fica a 90 Km de Nova Ponte e passa bem. Guilherme sofreu fratura no pescoço e faleceu no local. Houve atendimento da ambulância da Prefeitura de Nova ponte que levou cerca de 10 minutos para chegar ao local. Édison Ferrenha estava no local fazendo equipe terra e auxiliou no atendimento dos atletas. A polícia local foi acionada e realizou os procedimentos normais, abriu boletim de ocorrência, porém, não houve recolhimento dos equipamentos utilizados pelos atletas e por este motivo não tivemos acesso aos detalhes referentes aos equipamentos, pois o proprietário dos mesmos, Sr. Eurípedes Pires da Silva CBPq 2763 Categoria E IASL recolheu todos os equipamentos imediatamente após o salto. Devemos deixar claro que acreditamos os equipamentos em nada interferiram para que o acidente ocorresse, porém, é de suma importância que se tenha acesso a todos os dados diante de tal situação.

4 3. PESSOAL ENVOLVIDO (Pára-quedista #1) Resp. Téc. Data da ocor. Folha 26/09/ Nome 3.2 Nº CBPq 3.3 Cat. 3.4 Validade Guilherme Silva Santos de Paula - AI Sexo 3.6 Idade 3.7 Peso 3.8 Altura 3.9 Experiência M ,70 Fonte da Informação O Próprio Caderneta de Saltos Informações de Terceiros Outras Fontes x Informações de Terceiros / Outras Fontes (Descrever) Relatores: Edison Ferrenha Murilo Baiochi Alves Coelho Ricardo Souza Soares Davino Cezar de Andrade Tempo no Esporte Nº de Saltos com este velame Nº de Saltos nesta área 2 anos 20 0 Nº de Saltos nos últimos 30 dias Nº de Saltos nas últimas 24 horas Nº de Total de Saltos 3.10 Formação Escola Adrenalight 2007 Licenças Data Examinador (Nome / Nº CBPq) Validade - - Edison Ferrenha CBPq E - Ano 3.11 Lesões Pessoais Ileso Leve Grave Fatal Observações 3.12 Observações a respeito do atleta Estudioso, envolvido com Paraquedismo e atencioso. Fonte: Édison Ferrenha 4. SALTO (Pára-quedista #1) 4.1 Tipo 4.2 Altura de Lançamento 4.3 Carga Alar (Principal) 4.4 Carga Alar (Reserva) Demonstração 7000 ft 0,75 0, Responsável Técnico 4.6 Nº CBPq 4.7 Cat. 4.8 Validade 4.9 Habilitação Édison Ferrenha E 31/03/2010 IASL 4.10 Observações a respeito do salto Decolaram do aeroporto da cidade de Nova Ponte com o objetivo de saltar na prainha que fica a 12 Km, como não é um lugar de saltos habituais fica caracterizado demonstração. Existe um projeto de Édison Ferrenha de se fazer uma área de saltos efetiva na prainha e essa foi a primeira decolagem para o local.

5 26/09/ EQUIPAMENTO (Pára-quedista #1) 5.1 Container Fabricante Tipo Modelo Relative Workshop Vector Não Informado Tamanho Data de fabricação Nº de Série Não Informado Não Informado Não Informado 5.2 Velame Principal Fabricante Tipo Modelo PIA STD Rascal Tamanho Data de fabricação Nº de Série 264 Não Informado Não Informado Funcionamento normal Dobrado por SIM NÃO Não Informado 5.3 Velame Reserva Fabricante Tipo Modelo Precision Raven II Tamanho Data de fabricação Nº de Série 218 ft Não informado Não Informado Funcionamento normal Última Recertificação SIM NÃO Data Responsável Validade Não informado Não Informado Não informado 5.4 DAA Fabricante Modelo Nº de Série Data de fabricação FC Corporation FC Não Informado Não Informado Ocorreu disparo Última Revisão SIM NÃO Data Responsável Validade Não Informado Não Informado Não Informado 5.5 Outros Capacete Luvas Altímetro SIM NÃO SIM NÃO Peito Pulso Sonoro 5.6 Observações a respeito do equipamento Comentar o funcionamento e as condições gerais do equipamento, punhos de desconexão e comando do reserva, linhas de freio e de sustentação, loop de fechamento do velame principal e do velame reserva, acionamento do DAA, ajustes do altímetro sonoro, etc. O Equipamento foi recolhido por seu proprietário Eurípedes Pires da Silva logo após o acidente não sendo possível realizar nenhum tipo de verificação, as informações acima foram obtidas com o próprio Eurípedes por telefone.

6 26/09/ FATOR HUMANO (Pára-quedista #1) 12.1 Nº de saltos no dia 12.2 Horas de sono na noite anterior 12.3 Horas continuamente acordado 12.4 Consumo de álcool SIM NÃO Tipo de bebida Quantidade Consumida Tempo entre o consumo e o acidente Cerveja Pouca 11 horas aprox Condições fisiológicas associadas ao acidente Comentar a presença de algum fator fisiológico que possa ter influído no desempenho do atleta. 1 As poucas horas de sono associada ao consumo de álcool na noite anterior, podem ter levado o atleta a uma situação de reflexos baixos, o que em última análise pode ter afetado seu poder de julgamento numa situação de stress elevado como a do momento da colisão. Tal situação pode ter contribuído para o deficiente julgamento e, conseqüente, comando da desconexão à baixa altura, porém, não temos como afirmar tal fato Condições psicológicas associadas ao acidente Comentar a presença de algum fator psicológico que possa ter influído no desempenho do atleta. Talvez a ansiedade do salto inusitado tenha contribuído para o acidente, mas não podemos afirmar tal fato.

7 26/09/ A. PESSOAL ENVOLVIDO (Pára-quedista #2) 3.1 Nome 3.2 Nº CBPq 3.3 Cat. 3.4 Validade Edson de Souza Cunha AI 06/04/ Sexo 3.6 Idade 3.7 Peso 3.8 Altura M , Experiência Fonte da Informação Informações de Terceiros / Outras Fontes (Descrever) O Próprio Caderneta de Saltos Informações de Terceiros Outras Fontes Tempo no Esporte Nº de Saltos com este velame Nº de Saltos nesta área 1 ano e meio 19 0 Nº de Saltos nos últimos 30 dias Nº de Saltos nas últimas 24 horas Nº de Total de Saltos Formação Escola Ano Adrenalight 2007 Licenças Data Examinador (Nome / Nº CBPq) Validade /04/2009 Édison Ferrenha E 06/04/ Lesões Pessoais Ileso Leve Grave Fatal Observações Politraumatismo 3.12 Observações a respeito do atleta Tranqüilo, estudioso e envolvido com Paraquedismo. Fonte: Édison Ferrenha 4A. SALTO (Pára-quedista #2) 4.1 Tipo 4.2 Altura de Lançamento 4.3 Carga Alar (Principal) 4.4 Carga Alar (Reserva) Demonstração ,61 0, Responsável Técnico 4.6 Nº CBPq 4.7 Cat. 4.8 Validade 4.9 Habilitação Édison Ferrenha E 31/03/2010 IASL 4.10 Observações a respeito do salto Decolaram do aeroporto da cidade de Nova Ponte com o objetivo de saltar na prainha que fica a 12 Km, como não é um lugar de saltos habituais fica caracterizado demonstração. Existe um projeto de Édison Ferrenha de se fazer uma área de saltos efetiva na prainha e essa foi a primeira decolagem para o local.

8 26/09/ A. EQUIPAMENTO (Pára-quedista #2) 5.1 Container Fabricante Tipo Modelo Sun Path Javelin STD Não Informado Tamanho Data de fabricação Nº de Série Não Informado Não Informado Não Informado 5.2 Velame Principal Fabricante Tipo Modelo Pia STD Rascal Tamanho Data de fabricação Nº de Série 286 Não Informado Não Informado Funcionamento normal Dobrado por SIM NÃO Não informado 5.3 Velame Reserva Fabricante Tipo Modelo Aerostar Phanton Tamanho Data de fabricação Nº de Série 265 Não Informado Não Informado Funcionamento normal Última Recertificação SIM NÃO Data Responsável Validade Não Informado Não Informado Não Informado 5.4 DAA Fabricante Modelo Nº de Série Data de fabricação FC FC Corporate Não Informado Não Informado Ocorreu disparo Última Revisão SIM NÃO Data Responsável Validade Não Informado Não Informado Não Informado 5.5 Outros Capacete Luvas Altímetro SIM NÃO SIM NÃO Peito Pulso Sonoro 5.6 Observações a respeito do equipamento Comentar o funcionamento e as condições gerais do equipamento, punhos de desconexão e comando do reserva, linhas de freio e de sustentação, loop de fechamento do velame principal e do velame reserva, acionamento do DAA, ajustes do altímetro sonoro, etc. O Equipamento foi recolhido por seu proprietário Eurípedes Pires da Silva logo após o acidente não sendo possível realizar nenhum tipo de verificação, as informações acima foram obtidas com o próprio Eurípedes por telefone.

9 26/09/ A. FATOR HUMANO (Pára-quedista #2) 12.1 Nº de saltos no dia 12.2 Horas de sono na noite anterior 12.3 Horas continuamente acordado 12.4 Consumo de álcool SIM NÃO Tipo de bebida Quantidade Consumida Tempo entre o consumo e o acidente Cerveja Pouca 11 horas aprox Condições fisiológicas associadas ao acidente Comentar a presença de algum fator fisiológico que possa ter influído no desempenho do atleta Condições psicológicas associadas ao acidente Comentar a presença de algum fator psicológico que possa ter influído no desempenho do atleta. Talvez a ansiedade do salto inusitado tenha contribuído para o acidente, mas não podemos afirmar tal fato.

10 26/09/ PILOTO 6.1Nome Marcos Antonio Fiúza de Melo 6.2 Habilitado LPQD 6.3 CÓD ANAC SIM NÃO Observações a respeito do piloto 8. AERONAVE 7.1 Fabricante 7.5 Observações a respeito da aeronave Cessna 7.2 Modelo Certificada LPQD 7.4 Matrícula SIM NÃO PR-LEF Situação normal no RAB. Homologada para piloto mais 03 passageiros. Fonte 9. ÁREA 8.1 Nome 8.2 Indicativo de localidade 8.3 Altitude Nova Ponte - MG SNNT 812 metros 8.4 Área de pouso Alvo demarcado Biruta (fácil visualização) Dimensões aproximadas SIM NÃO SIM NÃO Responsável Técnico 8.6 Nº CBPq 8.7 Cat. 8.8 Validade 8.9 Habilitação Édison Ferrenha E 31/03/2010 IASL 8.10 Observações a respeito da área (Para pousos fora da área, descrever o local de pouso) Área escolhida pelos atletas é muito restrita com muitos postes e fios próximos além de ser também muito próxima da margem da represa. Existe estacionamento asfaltado do lado direito da área escolhida com cerca de 400x400 metros, porém com postes próximos e um pequeno morro à direita. A área de cima, onde segundo Édison Ferrenha foi a área que ele recomendou o pouso e não o estacionamento de asfalto é realmente grande porém desnivelada e com várias pequenas arvores. É uma área que leva a margem da represa não sendo considerada uma área segura para pousos. Coordenadas GPS da área escolhida pelos atletas para o pouso: Latitude S Longitude W METEOROLOGIA 9.1 Vento e Nebulosidade Direção / Intensidade Característica Altura da camada (Teto) Origem da informação 180 4knots Fraco Sem camada Envolvidos no salto 9.2 Observações a respeito da meteorologia Tempo muito bom com vento fraco.

11 11. CROQUI Resp. Téc. Data da ocor. Folha 26/09/

12 26/09/ FOTOGRAFIAS Foto nº 1 Foto nº 2

13 26/09/ A CONTINUAÇÃO Foto nº 3 DO CAMPO FOTOGRAFIAS Foto nº 4

14 26/09/ B CONTINUAÇÃO Foto nº 5 DO CAMPO FOTOGRAFIAS

15 26/09/ LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO Comentar a existência de irregularidades na documentação do atleta e citar a legislação e normas operacionais infringidas. Atleta sem nenhum cadastro na Confederação Brasileira de Paraquedismo. Normas Infringidas: Capítulo I Normas Administrativas; Artigos. 1, 6, 12, 13 e 27 Capítulo II Normas de Segurança; Artigos 34, 42, 54, 61, 75, 91. Capítulo III Normas para Instrução Segundo o Programa ASL; Artigos 102, 108 Capítulo Normas para saltos sobre superfície líquida; Artigo 212 Capítulo VII Normas para realização de saltos de demonstração; Artigos 300 e INFORMAÇÕES ADICIONAIS A Paramig Federação Mineira de Paraquedismo não tinha nenhum conhecimento das atividades que seriam realizadas no local não sendo em nenhum momento consultada ou informada sobre as atividades de saltos em Nova Ponte - MG 15. NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO Citar novas técnicas utilizadas na investigação. Indique a razão de uso e faça referências as principais características.

16 26/09/ ANÁLISE Estabeleça a relação de causa e efeito, abrangendo os fatores humano, operacional e material. Acreditamos que o acidente se deu pela falta de experiência dos paraquedistas participantes. Nenhum deles tinha saltado na área anteriormente e era a primeira demonstração dos envolvidos. É sabido por todos que uma demonstração já causa uma tensão e adrenalina maior que um salto normal mesmo para paraquedistas experientes neste tipo de salto. Pensamos que o nível de adrenalina e tensão pode ter se elevado nos atletas deixando-os naturalmente com uma deficiência de reflexos e atitudes em função da pouca experiência. Conforme as normas da CBPq em vigor nenhum dos atletas participantes poderia realizar o salto proposto pois não tinham licença para saltos de demonstração. Para saltos de demonstração o mínimo exigido para o atleta são 200 saltos.

17 26/09/ CONCLUSÃO Assinale os fatores contribuintes com C Contribuiu, NC Não Contribuiu, NP Não Pesquisado e I Indeterminado. Fator Humano Fator Operacional Aspecto Fisiológico NC Deficiente manutenção NC Aspecto Psicológico NP Deficiente aplicação dos comandos NC Fator Material Deficiente julgamento C Deficiência de projeto NC Deficiente pessoal de apoio NC Deficiência de fabricação NC Deficiente planejamento C Deficiente manuseio do material NC Deficiente supervisão C Fator Operacional Esquecimento NC Condições meteorológicas adversas NC Indisciplina NC Deficiente infra-estrutura C Pouca experiência C Deficiente instrução C Outros aspectos operacionais C Liste os fatos, eventos, condições e conclusões na seqüência que levou ao acidente e descreva todos os fatores assinalados com "C" ou "I" 1 - Deficiente Infra-estrutura: Área indicada para o pouso é desnivelada (morro) e com alguns obstáculos. Área escolhida pelos atletas é muito restrita, próximo a margem da represa (1metro) e com alguns obstáculos como coqueiros, postes, fios e tocos de madeira. 2 Deficiente instrução: Entenda-se apenas como deficiente instrução para este salto especificamente, pois não houve o devido cuidado com os atletas para o tipo de salto realizado. Em nenhum momento foi questionado a instrução quanto a cursos etc. 3 Deficiente julgamento: Guilherme não deveria ter desconectado o seu paraquedas principal na altura que se encontrava (cerca de 20 metros). Através das fotos e vídeos demonstrados acredita-se que o atleta teria sobrevivido ao acidente caso não tivesse desconectado após a colisão com o outro paraquedista. 4 Deficiente planejamento: O salto de demonstração deve ser várias vezes revisto entre os participantes e ao que tudo indica houve falha neste planejamento apesar de terem adotados alguns procedimentos entre eles, como pousar na água, estacionamento e morro em caso de mudança de vento. 5 Deficiente Supervisão: O Responsável técnico não teve o devido cuidado com os atletas, não foi com eles verificar a área de pouso e estipular locais seguros bem como passar instruções no local determinando pontos e alturas de cada um. 6 Pouca experiência: Fator determinante para o acidente, pois nenhum dos atletas presentes na decolagem estava apto para o salto que foi proposto tendo todos eles infringido as normas regulamentares do esporte. Os atletas Guilherme e Edson Cunha que colidiram, tinham respectivamente 20 e 19 saltos e não deveriam participar deste tipo de salto bem como todos que estavam presentes na decolagem. Foi verificado que havia também um aluno ASL com apenas 13 saltos sendo o menos experiente no momento e o mais experiente com 150 saltos não estando também apto ao salto conforme as normas da CBPq em vigor para saltos de demonstração. 7 Outros aspectos operacionais: Deficiente Consciência Situacional, por consciência situacional entende-se a noção que o paraquedista tem do que está ocorrendo a sua volta. Acreditamos que os paraquedistas não souberam navegar seus paraquedas com segurança observando todos os detalhes importantíssimos que envolvem um salto de paraquedas especialmente em uma demonstração.

18 18. PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA Defina responsáveis, prazos e ações. À CBPq esp. Téc. Data da ocor. Folha 26/09/ Divulgação do Relatório de Investigação de Acidente A CBPq deverá divulgar, pelo meio mais apropriado, os resultados dessa investigação e, principalmente as Recomendações de Segurança emanadas. Prazo: Imediatamente. 2. Orientação aos Pilotos LPQD A CBPq deverá encaminhar expediente à ANAC solicitando que seja enfatizado aos pilotos durante os processos de obtenção e revalidação da habilitação de Piloto LPQD a necessidade de que estes certifiquem-se da existência de NOTAM para a atividade de lançamento a ser realizada, bem como da existência de um responsável técnico pela atividade. Prazo: Imediatamente. 3. Simpósio para Formação de novos Instrutores A CBPq, por meio do CIS, deverá reforçar nos Simpósios ministrados a importância do respeito ao Código Esportivo no que se refere à habilitação necessária à cada tipo de salto, como forma de se garantir o nível adequado de segurança no esporte. Prazo: Ação continuada. Às Federações, Clubes e Escolas 1. Divulgação do Relatório de Investigação de Acidente Colaborar com a CBPq na divulgação deste relatório, orientando seus associados, instrutores e alunos quanto ao respeito às normas de segurança, especialmente aquelas referentes à compatibilidade do nível de experiência versus tipo de salto a ser realizado. Prazo: Imediatamente. 2. Orientação quanto aos procedimentos de navegação e pouso Orientar seus associados, instrutores e alunos quanto à importância da consciência situacional durante todo o salto, inclusive durante a navegação. Lembrar que o salto só termina com o pouso. Prazo: Imediatamente. 3. Orientação quanto aos procedimentos de emergência Orientar seus associados, instrutores e alunos quanto à importância de se manter a calma e avaliar a situação de vôo de seu velame, bem como a altura em que se encontra, antes da execução de uma desconexão. Prazo: Imediatamente. Édison Ferrenha reconheceu as falhas cometidas e se compromete a zelar pela segurança e terá todos seus alunos cadastrados na CBP a partir de agora. Abaixo segue uma carta de próprio punho de Édison Ferrenha se comprometendo a sempre cumprir as normas da CBPq.

19 esp. Téc. Data da ocor. Folha 26/09/ A CONTINUAÇÃO DO CAMPO PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA

20 26/09/ AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS A Paramig Federação Mineira de Paraquedismo que somente agora tem ciência da intenção de se criar uma nova área de saltos em MG, não autoriza de forma alguma os saltos na região da prainha para atletas que não cumprirem as exigências técnicas para este tipo de salto. Qualquer tipo de salto naquele local só poderá acontecer com o AVAL da Paramig que julgará através de uma comissão técnica antecipadamente a capacidade técnica dos pretendentes tão logo seja informada da intenção de se realizar os saltos. A Paramig até que se tenha o parecer e a decisão final da CBP sobre o acidente não autoriza o Instrutor ASL Édison Ferrenha a realizar atividades em MG, pois este é filiado pela Federação Paulista e como depende de autorização da Federação local para atividades fora de seu Estado deve aguardar a decisão final da CBP sobre o acidente ocorrido para voltar a realizar atividades em MG sempre sob consulta e prévia autorização da mesma e não da forma como vinha sendo feito até o momento sem nenhum tipo de comunicado a Federação local. 20. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS Citar as dificuldades administrativas encontradas para a realização da investigação. 21. EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO Responsável Técnico Nº CBPq Categoria Validade Habilitação Luiz Cláudio Ribeiro Santiago E 31/03/2010 IASL/AFF/P.Tandem Membros Fator Humano Nº CBPq Categoria Validade Habilitação Luiz Cláudio Ribeiro Santiago E 31/03/2010 IASL/AFF/P. Tandem Fator Material Nº CBPq Categoria Validade Habilitação Não houve Fator Operacional Nº CBPq Categoria Validade Habilitação Luiz Cláudio Ribeiro Santiago E 31/03/2010 IASL/AFF/P.Tandem Consultor Nº CBPq Categoria Validade Habilitação Édison Ferrenha E 31/03/2010 IASL Consultor Nº CBPq Categoria Validade Habilitação Davino Cezar de Andrade B 31/03/2010 Atleta