RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE. 17/04/ :00hs Pouso fora de área Pouso. CIS Comitê de Instrução e Segurança

Transcrição

1 RELIA 01 / CBPq / 2011 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE O único objetivo das investigações realizadas pelo Comitê de Instrução e Segurança (CIS) é a Prevenção de futuros acidentes. O propósito dessa atividade não é determinar culpas ou responsabilidades. Data / Hora do acidente / incidente Tipo de ocorrência Fase do salto 17/04/ :00hs Pouso fora de área Pouso Órgão responsável pela Investigação CIS Comitê de Instrução e Segurança PÁG Nº TÍTULO QTD 2 INFORMAÇÕES GERAIS / HISTÓRICO 1 3 FATOR OPERACIONAL (PESSOAL / SALTO) 1 4 FATOR MATERIAL (EQUIPAMENTO) 1 5 FATOR HUMANO 1 6 PILOTO / AERONAVE / ÁREA / METEOROLOGIA 1 7 CROQUI 0 8 FOTOGRAFIAS 1 9 LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO / INFORMAÇÕES ADICIONAIS / NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO 10 ANÁLISE 1 11 CONCLUSÃO 1 12 PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA 1 13 AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS / INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS / EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO ANEOS Campo Grande - MS 17/04/2011 Local Data Luiz Cláudio R. Santiago (Dim) Responsável Técnico

2 17/04/ INFORMAÇÕES GERAIS 1.1 Área 1.2 Município 1.3 UF Ícaro Paraquedismo e Aventura Campo Grande MS 1.4 NOTAM em vigor 1.5 Outros pqd envolvidos SIM NÃO Caso afirmativo, informar o número SIM NÃO 90/AIS/ Procedimentos Legais 1.7 Outros (Descrever) Boletim de Ocorrência Policial Inquérito Policial Outros 1.8 Observações Gerais 2. HISTÓRICO A aluna em instrução Jaqueline Rodrigues Pinto realizou um salto de paraquedas pela escola Ícaro Paraquedismo e Aventura vindo a pousar fora da área estipulada em um matagal localizado em frente da área de saltos. No momento do pouso, teve várias fraturas e contusões. Segundo Jaqueline, sua navegação e pouso foram feitos sem auxilio de rádio, pois este estaria desligado.

3 17/04/ PESSOAL ENVOLVIDO (Pára-quedista ) 3.1 Nome 3.2 Nº CBPq 3.3 Cat. 3.4 Validade Jaqueline Rodrigues Pinto AI 01/07/ Sexo 3.6 Idade 3.7 Peso 3.8 Altura Feminino , Experiência Fonte da Informação Informações de Terceiros / Outras Fontes (Descrever) O Próprio Caderneta de Saltos Informações de Terceiros Outras Fontes Tempo no Esporte Nº de Saltos com este velame Nº de Saltos nesta área Primeiro salto 1 1 Nº de Saltos nos últimos 30 dias Nº de Saltos nas últimas 24 horas Nº de Total de Saltos Formação Escola Ano Ícaro Paraquedismo e Aventura 2011 Licenças Data Examinador (Nome / Nº CBPq) Validade D 16/04/2011 Farrel Rosendo C.da Silva /03/2012 D 17/04/2011 Fábio Hékel Lopes Moreira /07/ Lesões Pessoais Ileso Leve Grave Fatal Observações Fratura na coluna com explosão da L1, fratura de 04 costelas mais tíbia, fíbula e tornozelos fraturados Observações a respeito do atleta 4. SALTO (Pára-quedista ) 4.1 Tipo 4.2 Altura de Lançamento 4.3 Carga Alar (Principal) 4.4 Carga Alar (Reserva) INSTRUÇÃO 5000 pés Responsável Técnico 4.6 Nº CBPq 4.7 Cat. 4.8 Validade 4.9 Habilitação Luiz Alves Pereira 596 D 31/03/ Observações a respeito do salto Primeiro salto da aluna pelo método ASL.

4 17/04/ EQUIPAMENTO (Pára-quedista ) 5.1 Container Fabricante Tipo Modelo UPT Vector II Tamanho Data de fabricação Nº de Série V Velame Principal Fabricante Tipo Modelo Performance Designs PD 260 Tamanho Data de fabricação Nº de Série 253 pés Funcionamento normal Dobrado por SIM NÃO 5.3 Velame Reserva Fabricante Tipo Modelo Precision Raven III Tamanho Data de fabricação Nº de Série 253 pés - - Funcionamento normal Última Recertificação SIM NÃO Data Responsável Validade x DAA Fabricante Modelo Nº de Série Data de fabricação Airtec Cypres - - Ocorreu disparo Última Revisão SIM NÃO Data Responsável Validade Outros Capacete Luvas Altímetro SIM NÃO SIM NÃO Peito Pulso Sonoro 5.6 Observações a respeito do equipamento Comentar o funcionamento e as condições gerais do equipamento, punhos de desconexão e comando do reserva, linhas de freio e de sustentação, loop de fechamento do velame principal e do velame reserva, acionamento do DAA, ajustes do altímetro sonoro, etc. As informações referente ao equipamento foram fornecidas pelo Sr. Farrel por e telefone e, aparentemente, tudo OK com o equipamento utilizado sendo considerado apropriado para o referido salto.

5 17/04/ FATOR HUMANO (Pára-quedista ) 12.1 Nº de saltos no dia 12.2 Horas de sono na noite anterior 12.3 Horas continuamente acordado 12.4 Consumo de álcool SIM NÃO Tipo de bebida Quantidade Consumida Tempo entre o consumo e o acidente x Condições fisiológicas associadas ao acidente Comentar a presença de algum fator fisiológico que possa ter influído no desempenho do atleta Condições psicológicas associadas ao acidente Comentar a presença de algum fator psicológico que possa ter influído no desempenho do atleta.

6 17/04/ PILOTO 6.1Nome Marcos Vinicius N. Cecconelo 6.2 Habilitado LPQD 6.3 CÓD ANAC SIM NÃO Observações a respeito do piloto Doc. OK. 8. AERONAVE 7.1 Fabricante 7.5 Observações a respeito da aeronave Cessna Doc OK. 7.2 Modelo Certificada LPQD 7.4 Matrícula SIM NÃO PP - OTJ 9. ÁREA 8.1 Nome 8.2 Indicativo de localidade 8.3 Altitude Aeroclube de Teruel SSIE ft 8.4 Área de pouso Alvo demarcado Biruta (fácil visualização) Dimensões aproximadas SIM NÃO SIM NÃO 200 x Responsável Técnico 8.6 Nº CBPq 8.7 Cat. 8.8 Validade 8.9 Habilitação Luis Alves Pereira 596 D 31/03/ Observações a respeito da área (Para pousos fora da área, descrever o local de pouso) As informações sobre a área foram fornecidas por telefone pela própria Jaqueline e também pelo Farrel. 10. METEOROLOGIA 9.1 Vento e Nebulosidade Direção / Intensidade Característica Altura da camada (Teto) Origem da informação NE / E 13 nós CONSTANTE Aberto METAR 9.2 Observações a respeito da meteorologia As informações sobre a meteorologia foram colhidas com o METAR (Relatório meteorológico de Aeródromo) para o aeroporto Internacional de Campo Grande ( SBCG ) distante 10km do Aeroclube de Teruel. O limite máximo para saltos de alunos de primeiro salto é de 07 nós ou 12 km/h ou 4m/s conforme o código esportivo da CBP no Art. 54º.

7 11. CROQUI Resp. Téc. Data da ocor. Folha 17/04/2011 7

8 17/04/ FOTOGRAFIAS Foto nº _01

9 17/04/ LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO Comentar a existência de irregularidades na documentação do atleta e citar a legislação e normas operacionais infringidas. A atleta foi cadastrada em 01/07/2011 ou seja, quase 03 meses após seu salto, a CBP ressalta em seu código esportivo que o cadastro deve ser feito imediatamente após o aluno ingressar em qualquer curso de Paraquedismo. A atleta disse que seu curso teórico foi realizado pelo Atleta Farrel Rosendo, o mesmo não é instrutor credenciado pela Confederação Brasileira de Paraquedismo sendo cadastrado na situação de ATLETA categoria D o que impossibilita o referido atleta de realizar cursos de primeiro salto com o aval da CBP. Até a data final deste relatório não foi informado o real instrutor responsável pela formação da Jaqueline. O atual Presidente da Federação do Mato Grosso do Sul, Luis Alves, foi ouvido por telefone e declarou não ter tido nenhuma participação na formação da Jaqueline em nenhum momento, a Federação, no entanto deve acompanhar e fiscalizar mais de perto as atividades realizadas em sua região, pois esta é co-responsável pelas atividades realizadas em sua jurisdição. O lançamento da Jaqueline foi realizado pelo atleta Fábio Hékel e este é habilitado Treinador BBF nível I, com este tipo de licença ele não está autorizado a realizar lançamentos de alunos, esta licença profissional concede o direito de acompanhar um Instrutor devidamente habilitado em suas atividades para que o treinador BBF adquira conhecimentos para realizar futuramente o curso de Instrutor. A Federação do Mato Grosso do Sul não possui atualmente nenhum instrutor regularizado em seu quadro. 14. INFORMAÇÕES ADICIONAIS

10 15. NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO Citar novas técnicas utilizadas na investigação. Indique a razão de uso e faça referências as principais características.

11 17/04/ ANÁLISE Estabeleça a relação de causa e efeito, abrangendo os fatores humano, operacional e material. Apesar de o código esportivo estar disponível no site da entidade e conter explicitamente proibições e também as diretrizes a serem seguidas, os envolvidos não seguiram as orientações da entidade máxima do esporte realizando o curso fora das normas atuais da Confederação Brasileira de Paraquedismo. Não podemos, no entanto, atestar que o curso não foi bem administrado pelos responsáveis pelo mesmo. A própria Jaqueline se disse bem orientada pelos responsáveis pelo curso e seu salto.

12 17/04/ CONCLUSÃO Assinale os fatores contribuintes com C Contribuiu, NC Não Contribuiu, NP Não Pesquisado e I Indeterminado. Fator Humano Fator Operacional Aspecto Fisiológico NC Deficiente manutenção NC Aspecto Psicológico NC Deficiente aplicação dos comandos NC Fator Material Deficiente julgamento C Deficiência de projeto NC Deficiente pessoal de apoio NC Deficiência de fabricação NC Deficiente planejamento NC Deficiente manuseio do material NC Deficiente supervisão C Fator Operacional Esquecimento NC Condições meteorológicas adversas C Indisciplina C Deficiente infra-estrutura NC Pouca experiência C Deficiente instrução C Outros aspectos operacionais NC Liste os fatos, eventos, condições e conclusões na seqüência que levou ao acidente e descreva todos os fatores assinalados com "C" ou "I" Segundo informações do METAR o vento não estava adequado para lançamentos de alunos de primeiro salto ultrapassando o limite de 07 nós. Não podemos afirmar que houve comprovadamente deficiência na instrução, mas como ela não foi ministrada por um Instrutor da Confederação Brasileira de paraquedismo, não podemos dizer que foi realizada dentro dos padrões exigidos atualmente. Acreditamos que a atleta tenha se precipitado no momento de freiar seu paraquedas, pois, segundo ela não estava ouvindo o rádio e afirmou que este estava desligado. Seu lançador, Fábio afirmou que o rádio estava ligado no momento do salto e que foi testado antes do mesmo. O atual Presidente da Federação do Mato Grosso do Sul, Luis Alves Pereira estava presente no momento do acidente e deveria ter ciência das irregularidades quanto aos instrutores não habilitados. Consideramos indisciplina a forma como o curso foi realizado e conduzido por pessoas não autorizadas para realização do mesmo. A pouca experiência pode ter contribuído para o pouso de forma incorreta fora da área prevista.

13 17/04/ PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA Defina responsáveis, prazos e ações. À CBP. Divulgação deste relatório em seus meios de comunicação. Criar um TJD para que este julgue e puna, se for o caso os envolvidos em acidentes desta e de outras naturezas. Prazo: Imediatamente. Às Federações e Clubes. Fiscalizar suas escolas e instrutores e manter um bom controle sobre os cadastros de seus alunos e instrutores. Denunciar à Confederação Brasileira de Paraquedismo qualquer atividade irregular que possa ocorrer em sua jurisdição. Prazo: Imediatamente.

14 17/04/ AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS O atual código esportivo já prevê e condena os atos irregulares cometidos neste acidente. 20. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS Citar as dificuldades administrativas encontradas para a realização da investigação. 21. EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO Responsável Técnico Nº CBPq Categoria Validade Habilitação Luiz Cláudio R. Santiago - Dim D 31/03/2012 IASL/AFF/Tandem/PDE Membros Fator Humano Nº CBPq Categoria Validade Habilitação Luiz Cláudio R. Santiago - Dim D 31/03/2012 IASL/AFF/Tandem/PDE Fator Material Nº CBPq Categoria Validade Habilitação Luiz Cláudio R. Santiago - Dim D 31/03/2012 IASL/AFF/Tandem/PDE Fator Operacional Nº CBPq Categoria Validade Habilitação Ronaldo Marcondes Tkotz D 31/03/2012 Treinador BBF nível I/IAFF/PDE Consultor Nº CBPq Categoria Validade Habilitação Nilton Cícero Alves C 31/03/2012 -