Relatório de Estágio Profissionalizante

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1 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Farmácia Sousa Gomes Abril de 2014 a Julho de 2014 Ana Cristina Soares Bastos Orientadora: Dra. Rosa A. Fernandes Sá Machado Barbosa Tutor FFUP: Prof. Doutora Helena Vasconcelos Dezembro de 2014

2 Declaração de Integridade Eu,, abaixo assinado, nº, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica., de de Assinatura: Ana Cristina Soares Bastos Abril - Julho 2014

3 Agradecimentos A concretização deste estágio em Farmácia Comunitária não teria sido possível sem a colaboração, orientação e estímulo de várias pessoas. Expresso, reconhecidamente, a minha estima e gratidão para com a equipa da Farmácia Sousa Gomes ao ter viabilizado e colaborado nesta importante etapa de formação, nomeadamente: À Dra. Rosa de Sá Machado Barbosa, Diretora Técnica e orientadora deste estágio, pela oportunidade que me concedeu de o efetivar, beneficiando do seu saber técnicocientífico e ensinamentos que, com dedicação e amabilidade, me proporcionou um excelente local de aprendizagem e, simultaneamente, uma experiência muito enriquecedora. À Dra. Gisela Costa, farmacêutica, pela sua disponibilidade e saber que sempre evidenciou nos inúmeros esclarecimentos e orientações que me facultou, bem como pela compreensão, interesse e simpatia com que me acolheu e pela experiência e conhecimentos partilhados. À Dra. Silvia Peixoto e ao Dr. Filipe Gonçalves, farmacêuticos, e ao Sr. Carlos, técnico de farmácia, pelo modo carinhoso com que me acolheram, pela prontidão e perseverança com que esclareceram as minhas dúvidas, mediadores na minha aprendizagem e também responsáveis por tornarem esta experiência muito positiva. Agradeço igualmente à Professora Doutora Helena Vasconcelos, tutora deste estágio, pela disponibilidade, acompanhamento, empenho e exigência que sempre evidenciou nas suas intervenções e responsabilidades, atributos determinantes para a concretização e sucesso nesta minha etapa de formação. Por último, agradeço à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e à Ordem dos Farmacêuticos, por permitirem a realização deste estágio. Ana Cristina Soares Bastos Abril - Julho 2014

4 Resumo O curso de Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas compreende a realização de um estágio, por um período de quatro meses em Farmácia Comunitária. O referido estágio decorreu na Farmácia Sousa Gomes, em Braga, com início e término nos meses de abril e julho respetivamente, sob orientação da Dra. Rosa de Sá Machado Barbosa. Este estágio, com carácter obrigatório, tem como objectivo central o contacto direto dos alunos com a realidade profissional. É, por isso, uma etapa essencial na formação do futuro farmacêutico confrontando-o com a primeira experiência mas, também, o primeiro desafio com o mundo do trabalho. Ao mesmo tempo, possibilita-lhe a aplicação e aprofundamento dos conhecimentos teórico-práticos lecionados ao longo do curso, bem como a aprendizagem de novos conceitos e temáticas que, dada a abrangência e heterogeneidade da formação académica podem, por vezes, não ser explorados mas são essenciais ao enquadramento profissional no âmbito da Farmácia Comunitária. É, por conseguinte, um período, embora diminuto mas crucial, ao garantir uma qualificação, competente e responsável, para o exercício da atividade farmacêutica. Este documento descreve, de forma resumida, o funcionamento da Farmácia Sousa Gomes e os conhecimentos que fui adquirindo, as experiências e os casos concretos com que lidei durante estes quatro meses de estágio. Está dividido em duas partes, sendo que na primeira parte é descrito, de modo sistematizado, os diversos procedimentos e atividades realizadas num dia normal de trabalho, ao nível da gestão e administração da Farmácia, em particular a elaboração, receção e armazenamento de encomendas, os requisitos legais no âmbito da dispensa de medicamentos e respetivo processamento de receituário e faturação, ao nível da preparação de medicamentos manipulados, bem como outros cuidados de saúde disponibilizados aos utentes. A segunda parte versa, por sua vez, o aprofundamento de quatro temáticas desenvolvidas no âmbito da minha prática farmacêutica os fatores de risco inerentes às doenças cardiovasculares; a acne e os cuidados necessários; como cuidar dos animais de companhia; a pele, os raios solares e as devidas precauções respondendo às solicitações e interpelações dos utentes, aconselhando-os e divulgando serviços e produtos disponíveis na Farmácia. Ana Cristina Soares Bastos Abril - Julho 2014

5 Índice Parte I Desenvolvimento das atividades desenvolvidas na Farmácia 1. Farmácia Sousa Gomes Espaço físico enquadrado na legislação em vigor Caracterização do espaço exterior Caracterização do espaço interior Recursos humanos Gestão e administração da Farmácia Sistema informático Gestão de stocks Encomendas e aprovisionamento Elaboração de encomendas Receção de encomendas Armazenamento Controlo de prazos de validade Devoluções Produtos existentes na Farmácia Medicamentos sujeitos a receita médica Medicamentos não sujeitos a receita médica Produtos cosméticos e dermocosméticos Medicamentos homeopáticos e produtos farmacêuticos homeopáticos Preparações oficinais e magistrais Produtos dietéticos e produtos para alimentos especial Produtos fitoterapêuticos Produtos e medicamentos de uso veterinário Dispositivos médicos Dispensa de medicamentos Medicamentos sujeitos a receita médica Validação e interpretação da prescrição Dispensa propriamente dita Dispensa de medicamentos psicotrópicos e/ou estupefacientes Comparticipação de medicamentos Ana Cristina Soares Bastos Abril - Julho 2014

6 4.3 Medicamentos genéricos, sistema de preços de referência Processamento de receituário e faturação Preparação de medicamentos na Farmácia Prescrição e preparação Regime de preços e comparticipações Preparações extemporâneas Automedicação Outros cuidados de saúde prestados na farmácia Farmacovigilância Atividades realizadas Formações Considerações finais Parte II Trabalhos desenvolvidos durante o estágio Trabalho 1 Doenças cardiovasculares, fatores de risco Enquadramento e objetivos Doenças cardiovasculares Fatores de risco Sedentarismo Hipertensão arterial Tabagismo Stress Hábitos alimentares Excesso de peso e obesidade Diabetes Ana Cristina Soares Bastos Abril - Julho 2014

7 2.1.8 Dislipedimia Conclusão Trabalho 2 Acne, cuidados a ter Enquadramento e objetivos Acne Tipos de lesão e classificação da acne Cuidados indispensáveis com a pele acneica Tratamento Fármacos tópicos Retinóides Antibióticos Peróxido de benzoílo Produtos cosméticos Fármacos sistémicos Antibióticos orais Terapêutica hormonal Isotretinoína Conclusão Trabalho 3 Animais de companhia, saber cuidar e prevenir! Enquadramento e objetivos Animais de companhia A saúde do animal Cuidados gerais a ter com os animais Desparasitação (do cão e do gato) Desparasitação interna Desparasitação externa Vacinação Conclusão Trabalho 4 A pele, os raios solares e os principais cuidados Enquadramento e objetivos A pele e os raios solares Ana Cristina Soares Bastos Abril - Julho 2014

8 2.1 Radiação ultravioleta Efeitos das radiações solares Cuidados gerais a ter com a exposição solar Fotoprotetores Conclusão Bibliografia Anexos Índice de figuras Figura 1: Espaço Animal, na Farmácia Sousa Gomes Índice de tabelas Tabela 1: Requisitos de envio obrigatório ao INFARMED Tabela 2: Definição e classificação dos níveis de pressão arterial (mmhg) Tabela 3: Classificação da obesidade, segundo a OMS Tabela 4: Perfil lipídico recomendado Tabela 5: Exemplos de desparasitantes internos com indicação dos parasitas sobre os quais atuam Tabela 6: Exemplos de desparasitantes externos com indicação dos parasitas sobre os quais atuam Ana Cristina Soares Bastos Abril - Julho 2014

9 Lista de abreviaturas BPF Boas Práticas de Farmácia DCI Denominação Comum Internacional DGS Direção Geral da Saúde DT Diretora Técnica FEFO First Expires, First Out FPS Fator de Proteção Solar GH Grupo Homogéneo IMC Índice de Massa Corporal INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I. P. IVA Imposto sobre o Valor Acrescentado MNSRM Medicamento Não Sujeito a Receita Médica MSRM Medicamentos Sujeitos a Receita Médica OMS Organização Mundial de Saúde PV Prazo de Validade PVP Preço de Venda ao Público RAM Reação Adversa a Medicamentos SNS Serviço Nacional de Saúde UV Ultravioleta Ana Cristina Soares Bastos Abril - Julho 2014

10 Parte I Desenvolvimento das atividades desenvolvidas na Farmácia 1. Farmácia Sousa Gomes A Farmácia Sousa Gomes localiza-se em pleno centro histórico da cidade de Braga, mais precisamente na Rua D. Frei Caetano Brandão, n os 22-40, e tem como proprietária e Diretora Técnica (DT) a Dra. Rosa Sá Machado Barbosa. O horário de funcionamento é de segunda a sexta das 9 horas às 20 horas e aos sábados das 9 às 13 horas, encontrando-se encerrada aos domingos e feriados. Quando se encontra de serviço, a farmácia trabalha ininterruptamente, assegurando um horário de 24 horas. 1.1 Espaço físico enquadrado na legislação em vigor A organização do espaço físico exterior e interior da Farmácia Sousa Gomes respeita as orientações das Boas Práticas de Farmácia (BPF) e rege-se pelo Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto (artigos 28.º e 29.º) [1] e pelo Despacho n.º18/1990, de 27 de dezembro [2] Caracterização do espaço exterior Segundo as BPF, as farmácias devem ter um aspecto exterior profissional e característico, devendo estar devidamente identificáveis e perfeitamente visíveis [3]. No que concerne à Farmácia Sousa Gomes, a identificação recorre a uma cruz luminosa, na rua supracitada, o seu nome está bem explícito, e detém diversas montras de expressão publicitária, estimulando a atenção dos transeuntes para determinados produtos. O espaço exterior dispõe, ainda, de informação relativa ao nome da Farmácia e respetiva DT, assim como do seu horário de funcionamento e outras farmácias que se encontram em regime de serviço permanente, localização e contacto telefónico Caracterização do espaço interior O espaço interior da Farmácia Sousa Gomes, seguindo as BPF, encontra-se bem iluminado, com um ambiente calmo e profissional que permite uma comunicação eficaz com os utentes e, consequentemente, uma otimização dos serviços prestados [3]. A sua estrutura comporta os seguintes espaços: zona de atendimento ao público, gabinete de atendimento personalizado (destinado à determinação dos parâmetros bioquímicos, medição da tensão arterial e administração de vacinas não incluídas no

11 Plano Nacional de Vacinação), armazém e economato, laboratório, gabinete de consultas (especificamente de nutrição), escritório, vestiário e instalações sanitárias. Destaca-se, em particular, a zona de atendimento ao público, ela está reservada ao contacto com os utentes e compreende três áreas distintas: uma primeira reservada ao atendimento e venda de medicamentos; uma segunda destinada à dermocosmética, com os produtos expostos por marcas comerciais e gamas com lineares identificados; uma terceira com os produtos para recém-nascidos, lactentes e crianças. Atrás do balcão de atendimento estão expostos Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM), de maior rotação e de aconselhamento farmacêutico, não estando acessíveis ao utente. No que respeita ao armazém e economato, estes partilham o espaço atrás da zona de atendimento ao público e possuem uma porta de ligação ao exterior, distinta da porta de entrada dos utentes, de modo a facilitar a receção das encomendas. Neste espaço efetua-se a receção, controlo, conferência e acondicionamento dos medicamentos e produtos de saúde. Regista-se, ainda, a existência de um contentor ValorMed que permite a recolha de embalagens e medicamentos usados ou fora de prazo para, posteriormente, serem tratados, minimizando os danos ambientais. Contribui, também, para a segurança do utente, reduzindo o risco de automedicação e/ou consumo de medicamentos com prazo de validade (PV) vencido, minorando possíveis acidentes domésticos com crianças. 1.2 Recursos humanos Em conformidade com o Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto, as farmácias são obrigadas a dispor de pelo menos dois farmacêuticos, sendo um deles o DT e coadjuvados por técnicos de farmácia ou outro pessoal devidamente habilitado [4]. No que concerne à equipa da Farmácia Sousa Gomes, a sua constituição compreende os seguintes elementos: Dra. Rosa Sá Machado Barbosa, Dra. Gisela Costa, Dra. Sílvia Peixoto, Dr. Filipe Gonçalves e Carlos Esperança (Técnico de Farmácia). 2. Gestão e administração da Farmácia 2.1 Sistema informático O sistema informático disponível na Farmácia Sousa Gomes é o SIFARMA 2000, facilitador da atividade farmacêutica e sendo, atualmente, imprescindível à realização das múltiplas tarefas diárias de uma farmácia, maior facilidade, eficácia e segurança, o que se traduz na melhoria da qualidade dos serviços prestados. No âmbito das suas

12 funções, este programa simplifica o processo de gestão e organização da farmácia, permitindo a transmissão, receção e processamento de encomendas, a venda de medicamentos e produtos de saúde com atualização de stock, a visualização de informação científica relativa a medicamentos e produtos de saúde existentes, o controlo de PV, entre outras. 2.2 Gestão de stocks A vitalidade de uma farmácia assenta em diversos fatores, sendo a gestão de stocks um dos mais significativos. Este procedimento é fundamental no processo de administração, refletindo-se diariamente nos seus resultados comerciais e financeiros. É, igualmente, complexo dado que abrange factores como capital disponível, vantagens financeiras e comerciais, histórico de vendas, hábitos de prescrição médica, localização e características da população envolvente, época do ano, entre outros. Deste modo, o stock ideal é aquele que permite uma eficaz rotatividade de produtos, estando disponíveis sempre que necessário, com o menor investimento possível de capital. Assim, stocks elevados conduzem à mobilização de capital, à necessidade de maior capacidade de armazenamento e a possíveis PV expirados; stocks reduzidos aumentam a possibilidade de rutura e acarretam problemas no atendimento, com consequente opinião negativa pelo utente dado que as suas necessidades não foram satisfeitas. Importa, por conseguinte, estabelecer valores mínimos e máximos de stocks na ficha dos diversos produtos, apresentando-se o sistema informático como uma ferramenta essencial para auxiliar este procedimento. Na Farmácia Sousa Gomes existe um rigoroso controlo e avaliação diária dos stocks mínimos e máximos de modo a satisfazer as necessidades dos utentes e a obter um equilíbrio entre o número de entradas e saídas, evitando a imobilização dos produtos. 2.3 Encomendas e aprovisionamento Elaboração de encomendas Aquando da aquisição dos produtos, o responsável pela concretização da encomenda deve ter em consideração alguns critérios, garantindo, por um lado, a qualidade dos produtos adquiridos e, por outro, usufruindo de compensações financeiras, com o intuito de satisfazer as necessidades dos utentes. Este processo pode ser desencadeado através de duas modalidades: a encomenda feita diretamente aos laboratórios e/ou a encomenda diária a distribuidores grossistas. A primeira opção apresenta, como intermediário, o delegado de vendas e as contrapartidas económicas estão relacionadas com as quantidades envolvidas. Deste

13 modo, o farmacêutico responsável pela elaboração da nota de encomenda deve atender a fatores como a rotatividade do produto, bonificações e/ou descontos oferecidos, campanhas publicitárias, gestão financeira da farmácia, entre outros. A segunda opção oferece vantagens como entregas mais rápidas e possibilidade de compra de uma maior variedade de produtos. Deste modo, a escolha criteriosa dos fornecedores deve privilegiar a rapidez e pontualidade na entrega dos produtos, a qualidade dos serviços prestados, as condições de pagamento, as bonificações e facilidade de contacto na realização de pedidos e no esclarecimento de dúvidas, evitando possíveis incumprimentos. Neste âmbito, a Farmácia Sousa Gomes socorrese, para assegurar as suas necessidades diárias, dos distribuidores grossistas Alliance Healthcare, OCP e A. Sousa. No âmbito deste processo, são efetuadas três encomendas diárias - ao fim da manhã, a meio da tarde e no fim do expediente -, de acordo com as necessidades da farmácia, identificadas pelo sistema informático, ao elaborar uma proposta de encomenda tendo por base os medicamentos e produtos de saúde que vão sendo dispensados e os valores de stock mínimo e máximo definidos na ficha do produto Receção de encomendas Os produtos são, diariamente, enviados pelos fornecedores, em pequenos contentores, identificados com o nome da Farmácia. No ato de receção da encomenda procede-se à sua confirmação e verifica-se a existência de produtos que necessitem de condições específicas de conservação, procedendo-se rapidamente ao seu adequado acondicionamento. As encomendas são acompanhadas da respetiva fatura (Anexo 1), em duplicado. No caso de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes é, também, enviada uma requisição (Anexo 2), em duplicado, em que o original é arquivado na farmácia e o duplicado é devolvido, no final de cada mês, ao fornecedor, devidamente datado, carimbado e assinado pela DT. Este procedimento, auxiliado pelo sistema informático, deve verificar os seguintes parâmetros: o estado de conservação da embalagem, o PV dos produtos, a correspondência entre os números de unidades recebidas e encomendadas, a conferência do preço de venda ao público (PVP) dos medicamentos com o preço estabelecido e a comparação com o preço existente na ficha do produto. No caso de produtos sem preço estabelecido, introduz-se o preço de custo, a margem de comercialização e o sistema informático gere o PVP. Finda a receção e conferência da encomenda, o sistema informático acerta os stocks de cada produto e, quando esgotados, são transferidos para outros fornecedores.

14 2.3.3 Armazenamento De acordo com a Portaria n.º 348/98, de 15 de junho, os medicamentos devem ser armazenados segundo determinadas condições de modo a evitar a sua deterioração pela temperatura, humidade e luz [5]. Estes podem requerer condições de temperatura entre 2-8ºC (frigorífico), ou inferiores a 15ºC (local fresco), ou abaixo de 25ºC. A humidade, por sua vez, deve ser inferior a 60% e sem contacto direto com a luz. A Farmácia Sousa Gomes cumpre, em pleno, estes requisitos dispondo de equipamentos adequados. Por outro lado, o armazenamento deve basear-se na regra First Expires, First Out (FEFO), favorecendo a dispensa de produtos com PV mais curto. Registe-se que os psicotrópicos e estupefacientes, por questões de segurança, são separadamente armazenados num cofre com acesso restrito. Por conseguinte, a arrumação de medicamentos e produtos de saúde deve respeitar os seguintes critérios: organização da farmácia, espaço disponibilizado, funcionalidade, características físico-químicas, segurança, dosagem, forma farmacêutica e PVP Controlo de prazos de validade O controlo do PV dos medicamentos e produtos de saúde deve ser feito diariamente, aquando da receção de encomendas, ficando registado informaticamente o PV mais curto, dentro do stock existente na Farmácia. Na Farmácia Sousa Gomes, através do sistema informático, é impressa, mensalmente, uma listagem dos produtos cujo PV expira no prazo de quatro meses (Anexo 3): se for inferior ao PV real do produto, atualiza-se a sua ficha, se for o indicado, o produto é colocado em local apropriado e procede-se, depois, à sua devolução aos fornecedores. Este processo permite assegurar a dispensa dos medicamentos e produtos de saúde em perfeito estado de qualidade e evita perdas económicas para a Farmácia Devoluções As devoluções de medicamentos e produtos de saúde podem ser efetuadas por diversos motivos, por exemplo: expiração do PV, embalagem danificada, produtos enviados/pedidos por engano, ou retirados de comercialização ou com preços incorretos. Este procedimento recorre ao SIFARMA 2000 para emissão de uma nota de devolução (Anexo 4) onde conste a identificação da farmácia e do respetivo fornecedor, o seu número, a Denominação Comum Internacional (DCI) do produto, a

15 quantidade, o preço unitário e o motivo dessa devolução. Este documento é impresso em triplicado, sendo uma das cópias arquivada na farmácia e as duas restantes são enviadas ao fornecedor, devidamente assinadas e carimbadas. As devoluções aceites pelo fornecedor são creditadas mediante a emissão de uma nota de crédito. Todavia, o fornecedor pode recusá-las, reenviando-as, o que traduz numa perda de existências e respetiva quebra no inventário. 3. Produtos existentes na farmácia Na Farmácia Sousa Gomes existe uma grande variedade de medicamentos e produtos de saúde, devidamente classificados quanto ao seu uso, constituição e dispensa. 3.1 Medicamentos sujeitos a receita médica Os Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) são todos aqueles que, direta ou indiretamente, podem constituir um risco para a saúde do utente, se usados sem vigilância médica ou para outros fins, se apresentarem substâncias indutoras de reações adversas que justifiquem avaliação e se utilizados para administração parentérica [6]. Deste modo, os MSRM só podem ser dispensados mediante apresentação, por parte do utente, de receita médica, devidamente preenchida. 3.2 Medicamentos não sujeitos a receita médica Os MNSRM podem ser dispensados sem necessidade de apresentação de receita médica, por parte do utente. No entanto, a sua dispensa está sujeita ao aconselhamento farmacêutico, podendo também serem prescritos por receita médica. Maioritariamente têm rotatividade sazonal e, normalmente, não beneficiam de comparticipação, assumindo o utente a totalidade do pagamento. 3.3 Produtos cosméticos e dermocosméticos Segundo o Decreto-Lei n.º 189/2008, de 24 de setembro, entende-se por produto cosmético qualquer substância ou preparação destinada a ser posta em contacto com as diversas partes superficiais do corpo humano, designadamente epiderme, sistemas pilosos e capilar, unhas, lábios e órgãos genitais externos, ou com os dentes e as mucosas bucais, com a finalidade de, exclusiva ou principalmente, os limpar, perfumar, modificar o seu aspecto, proteger, manter em bom estado ou corrigir os odores corporais [7]. A Farmácia Sousa Gomes possui, neste domínio, uma vasta

16 gama de produtos, com representatividade de diversas marcas, entre as quais Lierac, Uriage, Klorane, La Roche Posay, Vichy, Phyto e Roc. 3.4 Medicamentos homeopáticos e produtos farmacêuticos homeopáticos O Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto, estipula que os medicamentos ou produtos homeopáticos possuem propriedades curativas ou preventivas das doenças humanas e dos seus sintomas, com vista a estabelecer um diagnóstico ou restaurar, corrigir ou modificar as suas funções orgânicas, reunindo as seguintes características: administração por via oral ou tópica e grau de diluição que garanta a inocuidade do produto [6]. A Farmácia Sousa Gomes dispõe, neste grupo, de poucos medicamentos, no entanto, responde, com celeridade, às possíveis solicitações. 3.5 Preparações oficinais e magistrais O medicamento manipulado é definido como qualquer fórmula magistral ou preparado oficinal preparado e dispensado sob a responsabilidade de um Farmacêutico, subdividindo-se, deste modo, em preparados oficinais e fórmulas magistrais, sendo esta última realizada segundo uma receita médica destinada especificamente a um determinado doente, enquanto que o preparado oficinal cumpre indicações compendiais, de uma farmacopeia ou de um formulário [8]. A sua manipulação deve assegurar a eficácia, qualidade e segurança do medicamento produzido, estando legisladas as exigências relativamente ao pessoal, instalações, equipamentos, documentação, matérias-primas, material de embalagem, manipulação, controlo de qualidade e rotulagem [9]. 3.6 Produtos dietéticos e produtos para alimentação especial Os produtos dietéticos são definidos como produtos alimentares que possuem um valor nutritivo exclusivo ou predominante e destinam-se a completar ou substituir parcialmente os alimentos habituais, ou satisfazer necessidades nutritivas de pessoas com perturbação no processo normal de assimilação ou metabolismo [10]. São também utilizados por pessoas que apresentam condições fisiológicas especiais, necessitando de uma ingestão controlada de determinados nutrientes como idosos, desportistas, grávidas, lactentes e crianças de 1-3 anos de idade [11]. Na Farmácia Sousa Gomes é possível encontrar uma grande variedade destes produtos, por exemplo, preparados para lactentes, leites de transição e outros alimentos de complemento, alimentos adaptados a esforços musculares intensos, produtos com valor energético baixo ou reduzido e destinados ao controlo de peso, alimentos sem glúten, entre outros.

17 3.7 Produtos fitoterapêuticos Os produtos fitoterapêuticos são produtos à base de plantas medicinais, cuja vantagem é a reduzida probabilidade de efeitos adversos. Na Farmácia Sousa Gomes existe alguma procura destes produtos, destacando-se os chás e formas fitoterapêuticas em cápsulas e comprimidos reguladoras do trânsito intestinal, emagrecimento e situações de fadiga física e psicológica ou alterações de sono. 3.8 Produtos e medicamentos de uso veterinário O medicamento veterinário é, de acordo com o Decreto-Lei n.º 148/2008, de 29 de julho, toda a substância, ou associação de substâncias, apresentada como possuindo propriedades curativas ou preventivas de doenças em animais ou dos seus sintomas, ou que possa ser utilizada ou administrada no animal com vista a estabelecer um diagnóstico médico-veterinário ou, exercendo uma ação farmacológica, imunológica ou metabólica, a restaurar, corrigir ou modificar funções fisiológicas [12]. Na Farmácia Sousa Gomes a dispensa e venda deste tipo de produtos destina-se, principalmente, a animais domésticos, sendo os mais requisitados os desparasitantes. A sua adesão ao Espaço Animal possibilita o contacto, via telefone, com um médico veterinário, disponível para esclarecimento de dúvidas. 3.9 Dispositivos médicos Um dispositivo médico é definido como qualquer instrumento, aparelho, equipamento, material ou artigo, utilizado isoladamente ou combinado, cujo principal efeito pretendido no corpo humano não seja alcançado por meios farmacológicos, imunológicos ou metabólicos [13]. Existe, na Farmácia Sousa Gomes, uma grande variedade de dispositivos, entre os quais: material de penso, material acústico (tampões), material ortopédico (ligaduras, cintas, meias elásticas), material odontológico (escovilhões, escova de dentes), material de autodiagnóstico (glicemia, teste de gravidez), material pediátrico (chupetas, biberões, tetinas), entre outros. 4. Dispensa de medicamentos O ato de dispensa de medicamentos e outros produtos de saúde pode ser considerado como uma das funções mais importantes e de maior responsabilidade desempenhadas pelo farmacêutico, no âmbito da Farmácia Comunitária. Assim, o farmacêutico tem um papel ativo na cedência de cada produto, aconselhando convenientemente o utente ou cuidador, de modo a garantir a eficácia e segurança do tratamento. Compete-lhe verificar a coerência terapêutica, promover a adesão à

18 terapêutica, controlar e aconselhar as situações de auto-medicação, detetar possíveis interações medicamentosas, ou reações adversas, ou efeitos secundários, ou alergias, monitorizar terapêuticas prolongadas no caso de doentes crónicos, fomentar o uso racional do medicamento, informar o utente sobre a forma de administração, posologia, duração do tratamento, condições especiais de conservação e outras informações que considere relevantes. 4.1 Medicamentos sujeitos a receita médica Como referido anteriormente, os MSRM são todos aqueles que só podem ser dispensados mediante a apresentação, por parte do utente, de uma receita médica, devidamente preenchida. Podem, assim, ser prescritos em duas modalidades: receita médica não renovável que apresenta validade de 30 dias corridos após a data de prescrição e receita médica renovável, com validade de 6 meses após a data de prescrição e com a discriminação 1ª via, 2ª via, 3ª via [14]. A receita médica é um documento através do qual são prescritos, por um médico ou, nos casos previstos em legislação especial, por um médico dentista ou por um odontologista, um ou mais medicamentos [14]. Esta constitui o principal meio de comunicação entre o médico e o farmacêutico, devendo o seu preenchimento ser claro, legível e objetivo, evitando eventuais erros de leitura ou interpretação que possam colocar em perigo a saúde ou a segurança do utente. Atualmente, o modelo de receita médica para a prescrição de medicamentos, corresponde ao modelo electrónico (Anexo 5) em vigor desde 1 de agosto de 2011, ao abrigo da Portaria n.º 198/2011, de 18 de maio [15]. Numa receita médica podem ser prescritos quatro medicamentos distintos e, por cada medicamento, até duas embalagens, num total de quatro embalagens [16]. Excetua-se desta regra o medicamento que se apresenta sob a forma unitária - uma unidade de forma farmacêutica na dosagem média usual para uma administração - podendo, nesta situação, ser prescrito até quatro embalagens iguais, por receita [16]. Não obstante, no caso de falha do sistema informático, inadaptação fundamentada do médico ao sistema, prestação de cuidados ao domicílio ou prescrição até um máximo de 40 receitas médicas por mês, a prescrição pode ser realizada em receita manual (Anexo 6), mediante indicação da justificação na receita [14] Validação e interpretação da prescrição Após receber uma receita médica, o farmacêutico tem a responsabilidade de analisar e verificar se todos os critérios foram preenchidos para validar e dispensar os medicamentos prescritos. Neste processo de validação deve atender aos seguintes

19 elementos: número da receita e sua representação por código de barras; local de prescrição e sua representação por código de barras; identificação da exceção justificativa da receita manual (quando aplicável); nome e número do utente ou de beneficiário de subsistema; identificação do prescritor (nome, nº de cédula profissional, especialidade médica) e código de barras; entidade financeira responsável; referência ao regime especial de comparticipação através da letra R (para pensionistas) e da letra O (outras situações especiais de isenção como patologias), sendo obrigatório referência à portaria ou despacho que consagra o respectivo regime; DCI da substância ativa, dosagem, forma farmacêutica, dimensão e número de embalagens; data de prescrição e assinatura do prescritor; e, se aplicável, designação comercial do medicamento com a devida justificação [14]. Registe-se que nas situações em que não é especificado pelo médico o tamanho da embalagem ou a dose respetiva, deve ser dispensada a embalagem e a dose de menores dimensões [14]. De seguida, o farmacêutico procede à análise do seu conteúdo, avaliando se o medicamento, a forma farmacêutica, a posologia, a via de administração e a duração do tratamento são indicados para o utente em causa. Deve, também, interpretar as indicações terapêuticas, verificar possíveis contra-indicações, interações e reações adversas dos medicamentos prescritos. O programa SIFARMA 2000, o Prontuário Terapêutico ou outras fontes de informação, disponibilizados na Farmácia Sousa Gomes, são instrumentos de apoio importantes no seu quotidiano e prestam um serviço rápido, eficaz, seguro e rigoroso ao utente Dispensa propriamente dita No cumprimento desta função, o farmacêutico deve dialogar com o utente, aconselhando-o sobre a toma do medicamento, o modo mais facilitador de aumentar a adesão à terapêutica, o esclarecimento de possíveis dúvidas e apurando se o utente assimilou de facto a informação fornecida. De seguida, executa o processamento informático da receita médica mediante leitura ótica dos códigos de barras e seleciona o organismo de comparticipação (tendo em atenção as portarias ou decretos-lei especiais para certos medicamentos), de acordo com os dados do utente inscritos na receita. Depois, todos os dados são impressos no verso e o adquirente rubrica a receita (Anexo 7). Registe-se que, em determinadas situações, quando existe complementaridade entre diferentes subsistemas, é efetuada cópia da receita, juntamente com o cartão de beneficiário respeitante à segunda entidade comparticipante. O sistema informático possui códigos específicos relativos à complementaridade de organismos, mobilizando automaticamente a receita original, faturada à entidade comparticipante principal,

20 seguida de cópia da receita, faturada ao segundo organismo, emitindo, assim, dois documentos de faturação. Na Farmácia Sousa Gomes, as receitas, depois de aviadas, são colocadas em gavetas específicas para posterior conferência Dispensa de psicotrópicos e/ou estupefacientes Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes são substâncias que atuam no sistema nervoso, podendo conduzir a uma dependência física e/ou psíquica, quando o seu consumo é prolongado. Apesar destas substâncias serem habitualmente utilizadas com fins terapêuticos, é necessário um controlo rigoroso, de modo a impedir a sua utilização ilícita. Obedecem, por isso, a legislação rigorosa que os identifica, organizando-os por tabelas e são sujeitos a fiscalização por parte do INFARMED [17]. Quanto à sua dispensa, esta é efetuada através da apresentação de receita médica devidamente preenchida, devendo o farmacêutico verificar o cumprimento de todas as requisitos legais. Assim, o sistema informático abre automaticamente um campo de preenchimento obrigatório, requerendo dados relativos ao médico prescritor, ao doente e ao adquirente. No final da venda, são emitidos quatro documentos: um para a faturação da comparticipação, impresso no verso da receita; uma fatura/recibo, entregue ao utente e um talão (em duplicado) agrafado à cópia da receita original e que possui informação do prescritor, do doente e do adquirente (Anexo 8). O INFARMED, na qualidade de entidade fiscalizadora desta medicação, exige o envio obrigatório, pela farmácia, dos seus registos de aquisição e dispensa (Tabela 1). Tabela 1: Requisitos de envio obrigatório ao INFARMED [14] Estupefacientes e psicotrópicos Registo de entradas Registo de saídas Relatório anual Cópia de receitas Tabelas I, II-B e II-C Trimestral: até 15 dias após o seu termo Mensal: até dia 8 do 2º mês seguinte Até ao dia 31 de janeiro do ano seguinte Mensal: até dia 8 do mês referente (só receitas manuais) Tabelas III e IV (incluem as benzodiazepinas) Anual: até dia 31 de janeiro do ano seguinte Não se aplica Até ao dia 31 de janeiro do ano seguinte Não se aplica 4.2 Comparticipação de medicamentos A comparticipação dos MSRM assenta em acordos estabelecidos entre entidades de saúde e organismos comparticipantes. Existem, como referido anteriormente, utentes que beneficiam de comparticipação por um organismo e outros que são abrangidos por complementaridade, isto é, comparticipação por mais do que um organismo.

21 O Serviço Nacional de Saúde (SNS) possui dois regimes de comparticipação: o regime geral e o regime especial. No primeiro, o Estado comparticipa uma percentagem do PVP dos medicamentos de acordo com quatro escalões convencionados: Escalão A 90% (por exemplo, anti-convulsivantes, antiepilépticos, antituberculosos), Escalão B 69% (por exemplo, antibióticos, antihipertensores, AINES, antidepressivos), Escalão C 67% (por exemplo, anti-helmínticos, analgésicos, ansiolíticos, sedativos) e Escalão D 15% (anticoncecionais) [18]. No segundo, a comparticipação no preço dos medicamentos integrados no Escalão A é acrescida de 5% e nos Escalões B, C e D de 15% [18]. Registe-se outras situações especiais - medicação utilizada no tratamento de patologias específicas ou grupos de doentes (Anexo 9) com comparticipação restrita a determinadas indicações terapêuticas e regulamentada por legislação apropriada [18]. 4.3 Medicamentos genéricos, sistema de preços de referência Segundo o Estatuto do Medicamento, um medicamento genérico apresenta a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias activas, a mesma forma farmacêutica e bioequivalência com o medicamento de referência, demostrada por estudos de biodisponibilidade apropriados [6]. A sua identificação faz-se pela DCI, dosagem, forma farmacêutica, laboratório responsável pelo fabrico e inscrição da sigla MG. A sua comparticipação obedece a um sistema de preços de referência, estabelecido pela média dos 5 preços mais baixos dentro do grupo homogéneo (GH) [16]. Entendase por GH, o conjunto de medicamentos com a mesma composição qualitativa e quantitativa em substâncias ativas, forma farmacêutica, dosagem e via de administração, incluindo pelo menos um medicamento genérico. Cada GH possui um preço de referência, sobre o qual incide a comparticipação, sendo que o utente é responsável pela diferença entre o PVP e o valor pago pela entidade comparticipante. 5. Processamento do receituário e faturação O processamento do receituário e faturação constituem atividades que se repetem mensalmente na Farmácia Comunitária. Cada receita processada pelo SIFARMA 2000 apresenta, impresso no verso, o código correspondente à entidade comparticipante, os números de ordem e de lote. No decurso do mês, as receitas são organizadas segundo o plano de comparticipação e agrupadas em lotes de 30 receitas, pelo respetivo número de receita. A Farmácia Sousa Gomes possui um impresso interno - tabela numerada com os números das receitas de 1 a 30 onde se verificam os

22 seguintes elementos: validade da receita médica, assinatura do médico prescritor, carimbo da farmácia, data da venda, assinatura do farmacêutico, vinhetas, entidade financeira responsável, assinatura do utente e correspondência entre a medicação receitada e a dispensada. De seguida, procede-se à impressão do verbete de identificação de cada lote, ou seja, do resumo do respetivo lote. No último dia do mês, efetua-se, informaticamente, o encerramento dos lotes de cada organismo através da emissão do resumo dos lotes e da fatura mensal dos medicamentos, reiniciando-se uma nova sequência. Após estes procedimentos, os lotes do SNS são enviados para o Centro de Conferência de Faturas (CCF) da área da farmácia, até ao dia 10 do mês seguinte. Deste modo, a Associação Nacional de Farmácias (ANF) disponibiliza, via Correios de Portugal (CTT), a recolha do receituário das farmácias no dia 5 do mês seguinte à faturação. Por sua vez, os lotes dos restantes organismos de comparticipação (subsistemas do SNS e privados) são enviados para a ANF para posterior verificação. Quando são detetadas incorreções, as receitas são devolvidas à farmácia, acompanhadas pelo motivo da devolução, podendo ser corrigidas e reenviadas no mês seguinte, ou então, assume o erro tomando-o como prejuízo. 6. Preparação de medicamentos na Farmácia Outro dos serviços que a Farmácia Comunitária oferece aos seus utentes incide na preparação de medicamentos manipulados, adaptados às suas necessidades terapêuticas. Este procedimento tem, nos dias de hoje, alguma expressão ao nível da terapêutica medicamentosa, dado que supera certas limitações da indústria farmacêutica, nomeadamente nas especialidades (pediatria e geriatria) que implicam associações ou doses de substâncias ativas não disponíveis no mercado e ajusta-se ao perfil específico de cada utente. Contudo, não é tão significativa quanto o desejado, atendendo à intensa industrialização do medicamento e à multiplicidade de oferta de formas farmacêuticas. A preparação de manipulados está sujeita a rigorosas normas, devidamente legisladas, com o intuito de garantir a sua qualidade e segurança: Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de abril [20], regula a sua prescrição e preparação; Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho [9], aprova as boas práticas na preparação; Deliberação n.º 1500/2004, de 7 de dezembro [21], regulamenta a lista de equipamento mínimo obrigatório na farmácia para a sua elaboração; Deliberação n.º 1498/2004, de 7 de dezembro [22], define o conjunto de substâncias cuja utilização na sua preparação e prescrição não são permitidas.

23 É igualmente importante referir que apenas podem ser usadas matérias-primas que constem na Farmacopeia Portuguesa (FP), Farmacopeia Europeia ou na documentação compendial [8]. Além disso, devem ser compradas a fornecedores devidamente qualificados pelo INFARMED [8]. 6.1 Prescrição e preparação Os medicamentos manipulados são prescritos, pelo médico, em modelo de receita normal (que contem apenas o manipulado) e com a indicação medicamento manipulado ou f.s.a. (fac secundum artem) [8]. O farmacêutico é responsável pela preparação e dispensa do manipulado, devendo assegurar-se da sua qualidade e segurança, no que diz respeito às doses da(s) substância(s) ativa(s) e à existência de possíveis interações ou incompatibilidades que ponham em causa a eficácia do medicamento ou a saúde do utente. Utiliza, então, as indicações do Formulário Galénico Português e respeita as Boas Práticas. Na Farmácia Sousa Gomes, este procedimento envolve as seguintes etapas: verificação da estabilidade da formulação, caso contrário contacta-se o médico prescritor ou solicita-se estudos de estabilidade às autoridades competentes (LEF - Laboratório de Estudos Farmacêuticos); preenchimento da ficha de preparação (Anexo 10) onde constam os elementos identificativos do utente, a fórmula e modo de preparação, material de embalagem e ensaios de verificação (rubricada pelo operador e supervisor e arquivada, juntamente, com fotocópia da receita médica e do rótulo do manipulado); manipulação propriamente dita; realização dos ensaios de verificação (características organoléticas, uniformidade de massa, ph); acondicionamento, atribuição do PV e rotulagem (nome do doente, fórmula do manipulado, posologia, via de administração, prazo de utilização, número de lote e identificação da DT e da farmácia); cálculo do PVP. 6.2 Regime de preços e comparticipações De acordo com a Portaria n.º 769/2004, de 1 de julho, o cálculo do preço de venda (Anexo 11) é efetuado com base no valor dos honorários da manipulação, matériasprimas e materiais de embalagem, resultando da aplicação da seguinte fórmula: (valor dos honorários + valor das matérias-primas + valor dos materiais de embalagem) x 1,3 acrescido do valor do Imposto de Valor Acrescentado (IVA) à taxa em vigor [23].

24 Relativamente ao valor dos honorários, este é calculado de acordo com a quantidade e a forma farmacêutica preparada, tendo por base um fator (F) atualizado anualmente. O valor das matérias-primas é determinado com base no preço de aquisição (sem IVA), multiplicado por um fator definido pela maior das unidades de massa. O valor dos materiais de embalagem é obtido através do valor de aquisição (sem IVA), multiplicado pelo fator 1,2. Os manipulados são comparticipados em 30% do seu valor, desde que constem na lista descrita no anexo ao Despacho n.º 18694/2010, de 18 de novembro [24]. 6.3 Preparações extemporâneas Estas preparações não se incluem nos medicamentos manipulados, uma vez que consistem na reconstituição de um medicamento através da adição de água destilada. Este procedimento pode ser feito pelo utente, acrescentando água à temperatura ambiente, desde que previamente fervida. Contudo, a maioria prefere deixar a cargo do farmacêutico. Na Farmácia Sousa Gomes, sempre que o utente o solicite, procedese à reconstituição do medicamento com água destilada (conforme a FP, adquirida a distribuidor autorizado), sendo informado sobre as suas condições de conservação, assim como do PV. 7. Automedicação O conceito de automedicação surge no âmbito dos MNSRM e consiste na utilização, por iniciativa própria, de medicação pelo doente e sem orientação de um profissional de saúde, ou seja, o doente assume total responsabilidade sobre o seu tratamento, recorrendo, muitas vezes, a medicamentos outrora eficazes em si próprio ou pessoas conhecidas com queixas semelhantes. Esta prática pode apresentar vários perigos, uma vez que pode atrasar, mascarar ou impedir um diagnóstico correto e originar possíveis interações medicamentosas, reações alérgicas e outros efeitos adversos. De um modo geral, o doente não possui conhecimentos suficientes para avaliar a gravidade do seu problema de saúde, nem para escolher a farmacoterapia adequada. Compete, deste modo, ao farmacêutico, profissional devidamente qualificado, desempenhar um papel ativo no uso racional do medicamento, assegurando a sua correta utilização, na dose e período apropriados, alertando para possíveis contraindicações, reações adversas ou interações com fármacos, alimentos ou bebidas alcoólicas. De forma a restringir a prática da automedicação a situações clínicas bem definidas, o Despacho n.º 17690/2007, de 10 de agosto, tipifica as situações passíveis de automedicação [25].

25 8. Outros cuidados de saúde prestados na farmácia Cada vez mais as farmácias distinguem-se como prestadoras de cuidados de saúde, acessíveis e qualificados, permitindo que o utente beneficie de um acompanhamento complementar, onde o farmacêutico assume também um papel ativo e significativo. A Farmácia Sousa Gomes, no âmbito dessas valências, disponibiliza aos seus utentes a determinação de parâmetros bioquímicos e fisiológicos - colesterol total, colesterol HDL e LDL, triglicerídeos, glicémia, hemoglobina, ácido úrico, pressão arterial, medição do peso e determinação do Índice de Massa Corporal (IMC) -, essencial ao diagnóstico e/ou monitorização do estado de saúde do utente, sem recurso aos serviços médicos. Permite, igualmente, efetuar o acompanhamento farmacoterapêutico, verificando a efetividade e seguridade da medicação. 9. Farmacovigilância A farmacovigilância define-se como o conjunto de procedimentos que inclui a deteção, registo, avaliação e notificação de reações adversas a medicamentos (RAM), destinados à determinação da prevalência, incidência, gravidade e relação de causalidade com um medicamento. Uma RAM consiste, portanto, numa reação nociva e involuntária a um medicamento que ocorre com doses geralmente utilizadas para profilaxia, diagnóstico e tratamento de doenças ou recuperação, correção e modificação de funções fisiológicas [26]. A implementação de mecanismos de deteção de RAM permite maximizar os benefícios e minimizar os riscos decorrentes da utilização de medicamentos. Deste modo, a farmácia apresenta-se como um local acessível e privilegiado para a recolha deste tipo de informação. Ao abrigo do Decreto-Lei n.º 242/2002, de 5 de novembro, foi regulada a criação e o funcionamento do Sistema Nacional de Farmacovigilância, sendo o INFARMED a entidade responsável pelo seu acompanhamento, coordenação e aplicação. Por conseguinte, é da responsabilidade dos profissionais de saúde, nomeadamente os farmacêuticos, notificarem imediatamente as entidades responsáveis, de RAM ou suspeitas de RAM, através do preenchimento de um impresso próprio [26]. 10. Atividades realizadas No período de estágio que realizei na Farmácia Sousa Gomes tive a oportunidade de participar e desenvolver vários procedimentos e tarefas. Distingo, primeiramente, a elaboração, receção e respetivo armazenamento de medicamentos e produtos de saúde, em conformidade com as regras e procedimentos anteriormente referenciados.

26 Procedi, também, à conferência mensal dos PV dos produtos existentes na Farmácia bem como à elaboração de devoluções a fornecedores. No que concerne ao atendimento dos utentes, num primeiro momento, procedi à determinação de alguns parâmetros bioquímicos e fisiológicos, em particular, colesterol total, triglicerídeos, glicémia e tensão arterial. Como primeiro contacto com os utentes, esta intervenção revelou-se muito importante ao nível das relações interpessoais entre utente e farmacêutica, promotora de empatia, confiança e segurança entre ambos. Outra das competências fundamentais do farmacêutico, igualmente concretizada no decurso desta etapa formativa, foi o processamento do receituário e respetiva correcção. Este procedimento dotou-me de um conhecimento mais abrangente e sólido sobre as designações comerciais de alguns medicamentos, por mim até então desconhecidas e, no âmbito do atendimento ao utente, dos requisitos e normas específicos de uma receita médica. A preparação de manipulados constituiu, também, outra das atividades relevantes deste período de estágio. Deste modo, a visualização, o auxílio e a elaboração de alguns manipulados, nomeadamente, cápsulas de bicarbonato de sódio, cápsulas de minoxidil a 2,5% e solução alcoólica saturada de ácido bórico, integraram etapas desta atuação, permitindo-me aplicar e colmatar alguns dos conhecimentos teórico-práticos adquiridos nas disciplinas de Tecnologia Farmacêutica I-IV. A dispensa de medicamentos constitui uma das funções mais importantes e de maior responsabilidade do farmacêutico. Assim, o meu desempenho preliminar no back office da Farmácia Sousa Gomes preparou-me, de um modo adequado e eficaz, para o atendimento ao público. Por outro lado, o apoio prestado pelos profissionais da Farmácia ao nível do esclarecimento de dúvidas e partilha de saber e experiência foram fundamentais para o cumprimento desta etapa na minha aprendizagem. Esta foi, sem dúvida, um dos maiores desafios do meu estágio, enfrentando-o com estudo, rigor e dedicação no intuito de prestar o melhor serviço ao utente. Participei, por último, na verificação mensal dos registos de entradas e saídas de psicotrópicos e estupefacientes, respeitando os requisitos anteriormente descritos. 11. Formações Durante o meu estágio na Farmácia Sousa Gomes, tive a oportunidade de participar, no workshop A importância do Nutrinegócio na Farmácia, da marca Innéov (Anexo 12) e, também, na formação Administração de vacinas e injectáveis organizada pela GESQAF e creditada pela Ordem dos Farmacêuticos (Anexo 13).

27 12. Considerações finais Complementarmente ao longo período de aprendizagem na Universidade, a unidade curricular de Estágio é o elo de ligação entre a formação académica e a vida profissional, promovendo a integração do estudante nas vivências e procedimentos diários de uma farmácia, acrescida de constantes desafios. Os quatro meses de estágio que desenvolvi na Farmácia Sousa Gomes permitiram-me percecionar a importância das competências do farmacêutico e do seu papel na relação com a comunidade. Cada utente é, sem dúvida, singular no seu percurso e experiências de vida mas, também, na sua personalidade e comportamentos. A complexidade do atendimento ao público constituiu um dos meus maiores desafios e incógnitas, dado que lidei com pessoas mais extrovertidas e que facilmente expõem os seus problemas e dificuldades, as suas alegrias e tristezas, ou com pessoas mais reservadas e pouco recetivas à interação verbal, ou com pessoas mais formais, ou com outras mais descontraídas e informais, ou então com aquelas que apenas desejam e necessitam de uma palavra amiga, de incentivo e de ânimo. Neste domínio, a minha experiência formativa foi muito enriquecedora e gratificante. Aqui, adquiri a confiança e segurança necessárias para interagir com um público sempre heterogéneo e com uma multiplicidade de situações. Não posso deixar de distinguir que, neste processo, os colaboradores da Farmácia Sousa Gomes foram os mediadores ideais. Outra mais-valia que gostaria de registar nesta fase de estágio incidiu, ao nível da aplicabilidade dos conhecimentos e aprendizagens, adquiridos no decurso da minha formação universitária, que se revelaram fundamentais no meu desempenho profissional, simultaneamente, experienciando vivências e hesitações próprias de uma farmacêutica estagiária que me enriqueceram como pessoa e profissional de saúde. Destaco, também, neste processo formativo o empenho, o esforço e a dedicação que coloquei em todas as tarefas e procedimentos que me foram solicitados. Procurei, sempre, corresponder às expetativas e objetivos que me propus atingir, verificando-se uma evolução gradual na minha prática em farmácia comunitária. O farmacêutico, enquanto profissional de saúde, qualificado científica e tecnicamente no domínio do uso e dispensa do medicamento, assume como uma prioridade a constante atualização de conhecimentos e competências em benefício, da comunidade em geral, e do utente em particular. Foi e continuará a ser o meu lema de atuação enquanto estagiária e futura farmacêutica.

28 Parte II Trabalhos desenvolvidos durante o Estágio Trabalho 1 Doenças cardiovasculares, fatores de risco 1. Enquadramento e objetivos Nas duas últimas décadas, verificou-se globalmente na população portuguesa uma redução da taxa de mortalidade por doenças cardiovasculares. No entanto, estas ainda constituem a causa de morte mais relevante em Portugal, cerca de 31%, como testemunham os dados relativos ao ano de 2012, da Direção-Geral da Saúde [27]. Com o intuito de alertar a população para esta problemática, a Fundação Portuguesa de Cardiologia organiza, anualmente, no mês de maio, uma campanha intitulada Maio, Mês do Coração. Por seu turno, a Farmácia Sousa Gomes, associada a esta iniciativa, deu o seu contributo concretizando algumas atividades, como a elaboração de cartazes e rastreios gratuitos (tensão arterial, glicemia e colesterol total) com o objetivo de sensibilizar e informar os seus utentes sobre a gravidade destes problemas de saúde, prevenindo a sua ocorrência. A minha intervenção desenvolveu-se, por um lado, cooperando nestas ações e, por outro, elaborando um panfleto informativo (Anexo 14) pondo em evidência os principais fatores de risco cardiovasculares sobre os quais pode agir a prevenção e as recomendações essenciais, tendo como destinatários os utentes da Farmácia. 2. Doenças cardiovasculares As doenças cardiovasculares incluem um vasto grupo de patologias que afetam o coração e também os vasos sanguíneos que constituem a rede de distribuição de sangue no organismo. Devem-se essencialmente à acumulação de gorduras na parede dos vasos aterosclerose um processo inflamatório crónico que afeta, de forma progressiva e silenciosa, a parede arterial, através da formação de placas complexas de gordura no seu interior (ateromas). O volume dos ateromas aumenta progressivamente podendo originar obstrução total do fluxo de sangue. A isquemia resultante pode levar à perda completa da função dos tecidos lesados [28,29]. Existem vários tipos de doenças cardiovasculares destacando, pela sua relevância, a doença isquémica do coração (DIC), cuja manifestação clínica mais relevante é o enfarte agudo do miocárdio (EAM), e a doença cerebrovascular (DCV) incluindo o acidente vascular cerebral isquémico (AVC), frequentemente súbitos e inesperados [28,29].

29 2.1 Fatores de risco O aparecimento de doenças cardiovasculares resulta de um processo multifatorial, sendo possível identificar os fatores que estando presentes aumentam o risco do seu desenvolvimento ou ocorrência. Existem dois tipos de fatores de risco cardiovascular, nomeadamente, um conjunto sobre os quais não é possível intervir e modificar (idade, sexo e história familiar) e outros modificáveis e passíveis de intervenção por mudança no estilo de vida ou por fármacos (sedentarismo, hipertensão, tabagismo, stress, hábitos alimentares, obesidade e excesso de peso, diabetes e dislipidemia) [30] Sedentarismo A inatividade física é um dos maiores fatores de risco no desenvolvimento de doenças cardíacas, na medida em que atinge uma percentagem muito elevada da população, incluindo adolescentes e jovens adultos. A prática de atividade física diária e regular (pelo menos 30 minutos) é fundamental na prevenção primária, secundária e terciária da maioria destas doenças, para além de manter a saúde e o bem estar geral - físico e psíquico - da população [28,30] Hipertensão arterial Em Portugal existem cerca de dois milhões de hipertensos, dos quais apenas metade sabe que sofre desta patologia, 25% estão medicados e 16% estão controlados [30]. A hipertensão arterial é uma doença crónica determinada por níveis elevados de pressão arterial, o que faz com que o coração tenha que exercer um esforço maior do que o normal para fazer circular o sangue através dos vasos sanguíneos. Para esta definição consideram-se valores de tensão arterial sistólica ( máxima ) superiores ou iguais a 140 mm Hg (milímetros de mercúrio) e/ou valores de tensão arterial diastólica ( mínima ) superiores a 90 mm Hg. A Tabela 2 define e classifica os níveis de pressão arterial que são considerados para o diagnóstico da hipertensão [29-31]. Tabela 2: Definição e classificação dos níveis de pressão arterial (mmhg) [31]. Categoria Pressão arterial sistólica Pressão arterial diastólica Óptima < 120 e < 80 Normal e/ou Normal alta e/ou Hipertensão grau e/ou Hipertensão grau e/ou Hipertensão grau e/ou 110

30 Registe-se que, com frequência, apenas um dos valores surge alterado: quando essa ocorrência se verifica na pressão arterial sistólica, o doente sofre de hipertensão arterial sistólica isolada (frequente em idades avançadas); quando esse valor elevado se verifica na pressão arterial diastólica, o doente sofre de hipertensão arterial diastólica (frequente em idades jovens) [28]. Esta enfermidade é um dos principais fatores de ocorrência de AVC, EAM, aneurisma arterial, doença arterial periférica, além de ser uma das causas de insuficiências renal crónica e cardíaca. Ainda que seja uma doença crónica e portanto sem cura, na maioria das situações é passível de controlo [28,31]. É imperioso, por isso, adotar comportamentos preventivos dissuasores, numa primeira fase, a adoção de opções e hábitos saudáveis (por exemplo, a redução do consumo de sal e a prática de atividade física) proporcionam, geralmente, uma descida significativa da pressão arterial. Em caso da manutenção desses valores elevados é necessário recorrer a tratamento farmacológico de modo a controlar a doença [29] Tabagismo Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o consumo de tabaco, na Europa, é responsável por cerca de um milhão e 200 mil óbitos anuais e, aproximadamente, um quinto das doenças cardiovasculares em todo mundo é imputável ao tabagismo. Os efeitos nocivos do tabaco são cumulativos e nefastos ao sistema circulatório através de processos trombogénicos e/ou aterogénicos, estando associados a patologias como a aterosclerose, AVC, EAM, entre outras [28,29,32]. Os fumadores têm em média menos dez anos de vida do que os não fumadores. A cessação tabágica é uma medida preventiva crucial no combate a estas doenças [30] Stress Apesar do stress não ser a causa principal de problemas cardíacos, este pode contribuir para os despoletar ou exacerbar, ao provocar um aumento da pressão arterial e dificultar a cicatrização, tornando o organismo mais vulnerável a agressões por agentes patogénicos. Por outro lado, o modo como lidamos com o stress, com recurso ao tabaco, ao álcool e os maus hábitos alimentares afetam, negativamente, a saúde cardíaca. É fundamental adotar padrões de vida tranquilos [29-31] Hábitos alimentares O padrão alimentar atual caracteriza-se por um elevado consumo de alimentos densamente calóricos e ricos em gordura saturada e por um baixo consumo de produtos hortícolas, cereais integrais, fruta e peixe, constituindo um fator de risco

31 relevante para o desenvolvimento das doenças cardiovasculares. Em alternativa, uma alimentação variada e polifracionada (muitas refeições ao longo do dia), com métodos saudáveis de confeção dos alimentos, uso reduzido de sal, consumo de carnes magras e de peixe, recurso preferencial ao azeite como gordura de adição, eis algumas das regras básicas na prevenção de doenças cardiovasculares [28,29] Excesso de peso e obesidade Em Portugal, aproximadamente metade da população tem excesso de peso e perto de um milhão de adultos sofre de obesidade [30]. Considerada, pela OMS, uma epidemia global do século XXI, a obesidade resulta principalmente de uma dieta hiperenergética, com excesso de gorduras, hidratos de carbono e álcool e, também, de hábitos de vida sedentários [31,33]. É uma doença crónica com enorme prevalência nos países desenvolvidos que afeta a longevidade e a qualidade de vida da população, constituindo assim um fator de risco para o aparecimento, desenvolvimento e agravamento de doenças como a diabetes mellitus tipo 2, a hipertensão arterial ou a dislipidemia [30,33]. A obesidade distingue-se, do ponto de vista da distribuição da gordura, em: Obesidade andróide (forma de maçã) a gordura localiza-se sobretudo na zona da cintura e zona superior do tronco, é mais frequente nos homens e está associada a maior risco de dislipidemias, diabetes e doenças cardiovasculares; Obesidade ginóide (forma de pêra) localiza-se basicamente nas ancas e nádegas, é mais frequente nas mulheres e está associada, muitas vezes, a problemas de retorno venoso e artroses dos joelhos [29,34]. O risco do desenvolvimento das patologias cardiovasculares está, portanto, associado à distribuição da gordura abdominal podendo ser avaliado através do parâmetro perímetro abdominal : valores 94 cm nos homens e 80 cm nas mulheres indicam um risco elevado; valores 102 cm nos homens e 88 cm nas mulheres revelam um risco muito elevado [31,34]. Igualmente, o índice de massa corporal (IMC = peso/altura 2 ) permite, de um modo facilitado, classificar o grau de obesidade de um indivíduo. Com base neste parâmetro, a obesidade pode ser categorizada em três classes, como mostra a Tabela 3, também identificando os indivíduos com um IMC entre 25,0 a 29,9 Kg/m 2 com excesso de peso (pré-obesidade) [30,31]. O excesso de peso e a obesidade acarretam múltiplas e graves consequências para a saúde humana, devendo a práxis preventiva assentar em três aspetos fundamentais: alimentação, atividade física e modificação comportamental [29,33].

32 Tabela 3: Classificação da obesidade, segundo a OMS [30]. Classificação IMC ( Kg/m 2 ) Baixo peso < 18,5 Variação normal 18,5 24,9 Pré-obesidade 25,0 29,9 Obesidade classe I 30,0 34,9 Obesidade classe II 35,0 39,9 Obesidade classe III 40, Diabetes A diabetes é uma doença crónica que afeta, em Portugal, aproximadamente 6,5% da população adulta. Caracteriza-se por um aumento anormal de açúcar (glicose) no sangue devido a problemas na produção e/ou ação da insulina, uma hormona produzida pelo pâncreas responsável por regular os níveis de glicose no organismo. A quantidade de glicose no sangue denomina-se de glicemia e quando aumentada designa-se hiperglicemia [30,31]. De uma forma geral, podemos distinguir dois tipos principais de diabetes: diabetes tipo 1 (insulino-dependente): resulta da destruição das células do pâncreas (deixam de produzir insulina), passando a insulinoterapia a ser indispensável para assegurar a sobrevivência; diabetes tipo 2 (não insulino-dependente): patologia mais frequente (representa cerca de 90-95% de todos os casos de diabetes a nível mundial) associada, normalmente, a hábitos alimentares e estilos de vida pouco saudáveis e resulta da incapacidade do organismo em responder à ação da insulina [30,35]. O diagnóstico da diabetes pode ser confirmado quando se regista um dos seguintes indicadores: 1. Glicemia 126 mg/dl: em duas ou mais análises em jejum; 2. Glicemia 200 mg/dl (numa análise em qualquer momento do dia) + sintomas de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, visão turva, cansaço, sede constante, secura da boca); 3. Prova de tolerância à glicose oral (PTGO com 75 g de glicose) com glicemia às 2 horas 200 mg/dl [29,31]. Embora a diabetes não tenha cura, a prevenção com recurso a uma alimentação saudável e equilibrada, a prática regular de exercício físico bem como o controlo periódico dos níveis de glicemia, é essencial para impedir o aparecimento de doenças cardiovasculares frequentes nos doentes diabéticos [29,35].

33 2.1.8 Dislipidemia O termo dislipidemia utiliza-se para descrever alterações, isoladas ou combinadas, nos níveis dos lípidos (gorduras) do sangue que podem favorecer o desenvolvimento da aterosclerose, acelerando o aparecimento de doenças cardiovasculares [31]. As dislipidemias podem manifestar-se por um aumento dos triglicerídeos (hipertrigliceridemia), ou por um aumento do colesterol-ldl (hipercolesterolemia), ou por uma combinação dos dois fatores anteriores (dislipidemia mista), ou ainda por uma redução dos níveis de colesterol-hdl (vulgarmente denominado bom colesterol) [30]. O diagnóstico destas patologias é realizado através da medição, no plasma sanguíneo, dos níveis de triglicerídeos e dos diferentes tipos de colesterol (perfil lipídico). Os valores recomendados para a população em geral, para cada um dos parâmetros, encontram-se discriminados na Tabela 4 [30,31]. Tabela 4: Perfil lipídico recomendado [30]. Lípidos Valores recomendados Colesterol total Colesterol-LDL Colesterol-HDL Triglicerídeos < 190 mg/dl < 115 mg/dl > 40 mg/dl no homem > 45 mg/dl na mulher < 150 mg/dl O tratamento das dislipidemias deve, numa abordagem inicial, basear-se numa mudança de estilo de vida ao nível da alimentação e do exercício físico. Contudo, muitos pacientes necessitam de recorrer a tratamentos farmacológicos para reduzir o risco cardiovascular [29]. 3. Conclusão A campanha realizada na Farmácia Sousa Gomes cumpriu, em pleno, os requisitos e objetivos propostos. Notoriamente, os utentes evidenciaram um grande interesse e adesão aos rastreios desenvolvidos, testemunhando como esta área de intervenção preventiva é determinante no despiste de alguns fatores de risco cardiovascular. Por outro lado, a distribuição do panfleto Entregue-nos o seu coração nós cuidamos! permitiu o acesso e divulgação de informação pertinente sobre estas temáticas, revelando grande curiosidade e interesse, visível nas inúmeras dúvidas colocadas pelos utentes. Também constatei que, embora estes assuntos sejam constantemente publicitados, alguns utentes ainda demonstram algumas lacunas, nomeadamente, nas regras e hábitos alimentares. Outros demonstram conhecimentos, contudo, não os põem em prática.

34 Trabalho 2 Acne, cuidados a ter 1. Enquadramento e objetivos A acne é uma doença de pele que afeta 85 a 100% da população em qualquer momento da sua vida [36]. Atinge ambos os sexos, sendo frequentemente mais grave no sexo masculino mas mais persistente no sexo feminino [37]. Esta patologia tem um impacto significativo na autoestima e qualidade de vida dos doentes. Perda da autoestima, ansiedade, inibição social, depressão, distorção da imagem corporal são alguns exemplos do efeito psicossocial desta afeção [36]. Com o intuito de informar os utentes da Farmácia Sousa Gomes sobre esta patologia e promover o seu acervo de produtos cosméticos, concebi uma apresentação em PowerPoint (Anexo 15), difundida no seu sistema televisivo. Esta abordagem digital privilegiou uma sucinta fundamentação teórica da acne, os principais cuidados e precauções com uma pele acneica, os produtos dermatológicos, nomeadamente, os produtos que as marcas Uriage e La Roche-Posay oferecem no seu tratamento. 2. Acne A acne é uma doença crónica do folículo pilossebáceo. Desenvolve-se normalmente na juventude sob influência hormonal específica da idade e afeta, essencialmente, as áreas da pele com maior densidade de folículos sebáceos como a face, a parte superior do tórax e o dorso [38,39]. Esta doença resulta da interação dos seguintes fatores: Hiperplasia sebácea provocada pela estimulação androgénica (testosterona, DHEA-S, androstenediona) das glândulas sebáceas, com início na puberdade; Anomalias na diferenciação e adesão queratinocitária a nível do folículo piloso que originam obstrução do ducto pilossebáceo e formação de comedões; Colonização dos folículos pilossebáceos por microorganismos (Propionibacterium acnes e Staphylococcus albus), responsáveis pela produção de ácidos gordos livres irritantes com propriedades pró-inflamatórias; Inflamação mediada, quer pela ação irritante do sebo que extravasa para a derme quando há rutura da parede da glândula, quer pela presença de fatores quimiotácticos e de mediadores inflamatórios produzidos pelo P. acnes [38-40]. Ocasionalmente, intervêm outros fatores: stress emocional, traumatismos físicos (pressão digital, escoriações, compressão por vestuário), utilização de cosméticos

35 comedogénicos e alguns fármacos (corticosteróides, iodetos, brometos, hidrazida, fenobarbitúricos) [37]. O evento patológico primário da acne é o microcomedão. Quando este aumenta de tamanho e o orifício folicular dilata, forma-se o comedão aberto (ou ponto negro) que, geralmente, não inflama. Por outro lado, quando o orifício folicular não dilata surge o comedão fechado (ou ponto branco) que obstrui a drenagem do sebo e tem tendência a romper, sendo o percursor das lesões inflamatórias. As paredes do folículo distendidas e inflamadas (pápula) podem romper e libertar o seu conteúdo na derme provocando lesões inflamatórias (pústulas e nódulos) [41,42]. 2.1 Tipos de lesão e classificação da acne Do ponto de vista clínico, esta patologia cutânea pode ser dividida em inflamatória e não inflamatória, segundo o tipo de lesão predominante [43]. Lesões inflamatórias: Comedão aberto lesão plana ou ligeiramente elevada, visível à superfície da pele como ponto negro. A observação de coloração escura não se deve à sujidade mas à oxidação dos lípidos, à melanina e à acumulação de células; Comedão fechado lesão levemente palpável, esbranquiçada ou cor da pele [43]. Lesões não inflamatórias: Pápula lesão palpável que surge como área de eritema e edema em redor do comedão; Pústula (ou borbulha ) evolução da lesão anterior com conteúdo purulento; Nódulo lesão sólida e elevada, situada numa zona da derme mais profunda que a pápula; Quisto grande comedão que sofre várias ruturas e recapsulações. Localiza-se abaixo da camada basal e, por isso, origina normalmente cicatriz; Cicatriz depressão irregular coberta de pele atrófica resultante da destruição do folículo pilossebáceo por reação inflamatória [38,43]. Esta enfermidade também pode ser classificada segundo o número de lesões, a extensão e a gravidade das mesmas: ligeira (algumas pápulas/pústulas e ausência de nódulos), moderada (muitas pápulas/pústulas e/ou alguns nódulos) ou grave (numerosas pápulas/pústulas e/ou muitos nódulos) [37,43]. 2.2 Cuidados indispensáveis com a pele acneica Os cuidados de uma pele com acne exigem, preferencialmente, suavidade e a adoção de regras diárias indispensáveis:

36 Limpar bem a pele com produtos de higiene pouco detergentes e suaves, adequados para peles oleosas (acneicas); Utilizar diariamente um cuidado hidratante para compensar a secura cutânea provocada por certos tratamentos; Optar por produtos específicos para pele oleosa e maquilhagem não comedogénica; Proteger a pele do sol uma vez que a luz Ultravioleta (UV) tem uma ligeira ação anti-inflamatória e inibidora da produção de sebo; Evitar o rebentamento de borbulhas [37,44,45]. 2.3 Tratamento O tratamento da acne tem como objetivos fundamentais o controlo da hiperceratose de retenção, a diminuição da produção de sebo, a redução da população bacteriana e a eliminação da inflamação. Estas diretrizes permitem, de um modo geral, prevenir ou tratar as lesões, minimizar o desconforto físico melhorando a aparência dos doentes e prevenir ou minimizar a formação de cicatrizes [43,46]. Existem fármacos tópicos e sistémicos, usados, isoladamente ou em combinação, que atuam de um modo eficaz nas diferentes fases evolutivas da acne [46] Fármacos tópicos Estes fármacos estão indicados no tratamento das formas leves a moderadas da acne ou, nas formas mais graves, como adjuvantes de terapêuticas sistémicas [46]. Dos produtos habitualmente prescritos destacam-se os retinóides, os antibióticos e o peróxido de benzoílo. Os produtos contendo ácidos azelaico ou glicólico têm eficácia limitada, mas podem ser considerados nas fases de manutenção como adjuvantes dos anti-acneicos de primeira linha. Do mesmo modo, os diversos produtos de cosmética podem ser utilizados como coadjuvantes e no controlo dos efeitos adversos das terapêuticas tópicas e/ou sistémicas [43,46] Retinóides O principal mecanismo de atuação destes fármacos consiste na normalização da descamação alterada do epitélio infundibular, com consequente inibição da comedogénese (inibem a formação de novos microcomedões). Além disso, têm propriedades anti-inflamatórias que no início da terapêutica e em peles mais sensíveis podem ser camufladas pelo seu potencial irritativo. Os habitualmente prescritos incluem a tretinoína em creme (0,025% e 0,05%) e em solução (0,1%), a isotretinoína

37 (ácido 13-cis retinóico) em gel (0,05%) e o adapaleno em creme e em gel (0,1%) [46,47]. Os retinóides tópicos são produtos de primeira linha para o tratamento da acne leve a moderada. Além de diminuírem o número de microcomedões e lesões inflamatórias, aumentam a penetração de outros fármacos tópicos resultando num efeito sinérgico com maior eficácia dos fármacos e uma resposta mais rápida ao tratamento. Contudo, como a tretinoína é oxidada pelo peróxido de benzoílo, não devem ser aplicados na mesma altura do dia [43,46,47]. Registe-se que estes fármacos apresentam potenciais efeitos adversos como irritação, intolerância solar e secura cutânea, devendo, por isso, ser aplicados de preferência à noite e cerca de 30 minutos depois de lavar a face com um produto suave, e estão contra-indicados em grávidas e lactentes [43,46] Antibióticos Os dois antibióticos tópicos mais frequentemente usados são a eritromicina e a clindamicina, ambos com eficácia semelhante. Estes fármacos estão indicados na acne inflamatória ligeira e atuam ao nível da colonização por P. acnes, inibindo o seu crescimento e atividade, e na inflamação/resposta imunitária [46,47]. Existem em diversas apresentações - geles, cremes, loções, soluções - e devem ser aplicados diariamente (entre 1-2 vezes), apenas nas áreas afectadas [46,47]. Este tratamento deve ser interrompido aquando de melhorias clínicas evidentes e suspenso ou substituído quando ineficaz após 6-8 semanas de aplicação regular [46] Peróxido de benzoílo O peróxido de benzoílo é um antimicrobiano cada vez mais utilizado na acne inflamatória ligeira a moderada, em detrimento dos antibióticos tópicos. Este fármaco diminui a secreção sebácea, é comedolítico e tem um efeito bactericida sobre o P. acnes. Reduz as lesões inflamatórias em cerca de 4 semanas e o tratamento, na maioria das situações, deve ser mantido durante cerca de 12 semanas. Está disponível em várias formulações - líquido de limpeza, gel, creme - e em concentrações de 5 e 10%. Pode causar dermatites de contacto irritativas ou alérgicas, além de descoloração de roupa e cabelos, pelo que os pacientes devem ser adequadamente elucidados quanto à sua aplicação [43,46] Produtos cosméticos A maioria dos tratamentos anti-acneicos origina efeitos secundários, nomeadamente, secura, descamação, irritação e eritema. Assim, torna-se importante a escolha de

38 produtos de higiene e cosméticos adequados que minimizem ou eliminem estes efeitos, que não agravem a acne, que sejam compatíveis com a terapêutica prescrita e que, simultaneamente, melhorem a adesão do paciente ao tratamento [41,46]. Para o doente acneico, estes produtos são extremamente úteis, uma vez que permitem limpar delicadamente a pele de modo a prepará-la para o tratamento posterior, restabelecer as condições fisiológicas da superfície cutânea, permitir a aplicação de maquilhagem e, ainda, permitir a exposição solar [41,46]. Estes produtos devem ser considerados não como agentes terapêuticos mas como coadjuvantes no tratamento da acne, dos quais se destacam: agentes de limpeza, hidratantes, corretores de imperfeições localizadas e protetores solares [46] Fármacos sistémicos A terapêutica sistémica é usada nas formas moderadas a graves da acne inflamatória destacando-se: antibióticos orais, terapêutica hormonal e isotretinoína [46] Antibióticos orais Os antibióticos orais frequentemente utilizados nesta patologia - tetraciclina, doxiciclina, minociclina, eritromicina e azitromicina estão indicados no tratamento da acne inflamatória e atuam através da diminuição da atividade do P. acnes. A tetraciclina, a doxiciclina e a minociclina (ciclinas) são considerados antibióticos orais de primeira linha, dadas as suas vantagens em termos de eficácia, segurança e resistência bacteriana. Contudo, estão contra-indicados em grávidas e em crianças com idade inferior a anos (altura em que estará completa a formação do esmalte dentário dado que provocam alteração da cor dos dentes). A tetraciclina e a doxiciclina são potencialmente fototóxicas, sendo aconselhável a utilização de um protetor solar. Por outro lado, os macrólidos (eritromicina e azitromicina) são antibióticos bem tolerados e estão indicados em crianças com menos de 12 anos, grávidas ou quando há contra-indicação para as ciclinas [41,46]. Saliente-se que devido ao aumento emergente de resistências bacterianas associadas à prescrição de antibióticos, o tratamento deve ser limitado no tempo [46] Terapêutica hormonal O tratamento hormonal tem como objetivo reduzir a atividade androgénica a nível da glândula sebácea e do infundíbulo folicular. Esta terapêutica está indicada apenas em doentes do sexo feminino com acne de surgimento tardio, com acne associada a seborreia, hirsutismo e irregularidades do ciclo menstrual, com ou sem hiperandrogenismo, e em jovens sexualmente ativas com acne inflamatória [39,43,46].

39 Existem três opções de tratamento hormonal sistémico: estrogénios (presentes nos contracetivos orais que inibem a produção ovárica de androgénios), glucocorticóides (inibem os androgénios suprerrenais) e fármacos anti-androgénios (espironolactona e acetato de ciproterona que bloqueiam os recetores dos androgénios ou inibem a sua conversão em dihidrotestosterona) [39,46] Isotretinoína A isotretinoína é um derivado da vitamina A que, através da redução do tamanho da glândula sebácea e da sua capacidade de produzir sebo, normaliza a queratinização folicular diminuindo o aparecimento de novos comedões, reduz a colonização pelo P. acnes e tem atividade anti-inflamatória. Está indicada no tratamento dos doentes com acne quística ou nodular, acne moderada a grave resistente ao tratamento convencional, acne com tendência a evolução cicatricial e quando é grande o impacto psicológico. É administrada em dosagens de 0,5-0,7 mg/kg/dia, em tomas repartidas, preferencialmente às refeições, durante 6-8 meses e atingindo uma dose cumulativa de mg/kg [43,46,48]. Apesar da sua eficácia, este fármaco não é desprovido de efeitos secundários condicionadores da sua administração, nomeadamente, xerose, queilite, secura ocular com intolerância a lentes de contacto, aumento da fragilidade da pele e suscetibilidade à radiação solar. Todavia, o seu principal efeito adverso resulta da elevada teratogenecidade durante o tratamento e nas 6 semanas após a conclusão, obrigando a uma contraceção eficaz e prolongada para além do final da terapêutica [46]. 3. Conclusão Os progressos científicos relativos aos fatores fisiopatológicos e a sua aplicabilidade terapêutica constituem a base sólida do conhecimento e dos tratamentos cada vez mais eficazes que atualmente se dispõem para a acne. No âmbito dos propósitos deste trabalho, na apresentação em PowerPoint destaquei alguns dos aspetos mais importantes sobre esta patologia, nomeadamente, as causas, as principais características de uma pele acneica, os principais cuidados preventivos e os produtos cosméticos das marcas Uriage e La Roche-Posay disponíveis no mercado. Esta iniciativa contribuiu para alargar o conhecimento sobre a acne, da maior pertinência e utilidade nos dias de hoje, alertando os utentes da Farmácia para a sua elevada prevalência, em particular na população adolescente; para o seu forte impacto psicossocial com efeitos ao nível das atividades diárias e das relações sociais; para os conceitos errados que ainda se transmitem e difundem em várias publicações não científicas, induzindo práticas e comportamentos erróneos.

40 Trabalho 3 Animais de companhia, saber cuidar e prevenir! 1. Enquadramento e objetivos A Farmácia Sousa Gomes oferece aos utentes um serviço destinado ao aconselhamento veterinário para os seus animais o Espaço Animal (Figura 1). Esta valência disponibiliza apoio técnico-científico de retaguarda que permite responder, com eficácia, à dispensa e ao aconselhamento responsável de produtos e medicamentos de uso veterinário. Por outro lado, oferece uma maior diversidade destes produtos, sendo uma excelente opção no apoio à saúde, conforto e bem estar dos animais [49]. Tendo como objetivo a sua divulgação aos utentes, a Farmácia Sousa Gomes promoveu, no decurso do mês de julho, uma campanha de sensibilização e informação Figura 1: Espaço Animal, na Farmácia Sousa Gomes. do Espaço Animal bem como de alguns produtos e medicamentos de uso veterinário. Neste âmbito, elaborei uma apresentação em PowerPoint (Anexo 16), visionada no sistema televisivo da Farmácia, com informação, clara e acessível, sobre os cuidados gerais com os animais de companhia, o processo de desparasitação interna e externa do cão e do gato bem como produtos disponíveis para esse efeito, o plano de vacinação do cão e do gato e, por último, divulgação dos produtos de higiene e cosmética, brinquedos, snacks e guloseimas disponibilizados pela Farmácia. 2. Animais de companhia Um animal de companhia pode ser entendido como qualquer animal detido ou destinado a ser detido pelo homem, designadamente no seu lar, para seu entretenimento e companhia, sendo o cão e o gato os mais comuns e com maior nível de integração no ambiente familiar. Todavia, outros podem integrar esta classificação, como os roedores, as aves, os peixes e alguns répteis [50]. Os animais de companhia têm um importante papel nas sociedades atuais, uma vez que contribuem para a prática de exercício físico dos seus donos com melhorias na sua saúde cardiovascular; são também companheiros de brincadeiras, de aprendizagens, e até terapeutas, ajudando a combater o stress e o isolamento, promovendo assim a sua socialização. No entanto, podem ter um impacto negativo sobre a saúde humana, especialmente em crianças, idosos e pessoas com

41 imunossupressão (defesas imunitárias comprometidas), dado que são potenciais fontes de propagação de doenças (zoonoses) e alergias [51-53]. Segundo a OMS, as zoonoses são definidas como doenças transmissíveis de forma natural dos animais vertebrados para o Homem e vice-versa, por intermédio, por exemplo, do consumo de alimentos contaminados ou do contacto com animais infetados, e podem ser causadas por diversos agentes patogénicos, incluindo bactérias, parasitas, fungos e vírus. Estudos recentes indicam que, entre um terço e metade de todas as doenças infeciosas humanas, são de origem zoonótica, por conseguinte, é extremamente importante reconhecê-las corretamente e impedir que os animais adoeçam, constituindo um risco para a saúde pública [54-55]. 2.1 A saúde do animal Os animais, quando o funcionamento normal do seu organismo é subitamente perturbado, apresentam alterações visíveis no corpo, ou então no seu comportamento. Assim, é importante observar cuidadosamente os sinais apresentados por um animal doente, para facilitar o diagnóstico da doença e determinar o respetivo tratamento. De uma forma geral, a observação deve incidir nas atividades, movimentos e brincadeiras usuais do animal; no exame do nariz, da boca, das orelhas, dos olhos (existência de excreções, no caso dos gatos), do corpo e dos membros, incluindo patas e unhas, da pele e da pelagem; na respiração; no funcionamento gastrointestinal; nos hábitos de higiene; nos hábitos alimentares, entre outros aspectos [56-57]. 2.2 Cuidados gerais a ter com os animais Ao proprietário ou cuidador de um animal impõe-se, preventivamente, um conjunto de obrigações e procedimentos fundamentais na saúde do animal e da população, destacando-se as seguintes regras gerais: lavar obrigatoriamente as mãos depois de lidar com os animais; manter os animais numa área delimitada, afastados de locais onde se manuseiam alimentos; controlar o acesso dos animais às zonas de recreio das crianças; evitar que os animais de companhia contactem com animais selvagens; evitar beijar ou manter o animal perto do rosto; evitar que os animais lambam a cara, feridas abertas e objetos de uso pessoal; evitar brincadeiras agressivas com os animais; agendar consultas veterinárias frequentes e exames fecais e, vacinar e desparasitar (interna e externamente) [58-61]. Além dos aspetos gerais referenciados, os proprietários dos animais devem atender a outros cuidados e precauções, por exemplo, a sua compra deve ser realizada em locais confiáveis, deve optar por um animal que se adeqúe ao contexto familiar e prestar o máximo de atenção ao seu estado de saúde [59-61].

42 A higiene dos animais constitui, igualmente, uma obrigação permanente por parte dos seus proprietários. Estes não podem, de modo algum, descurar um conjunto de tarefas essenciais à saúde e bem estar dos seus animais, por exemplo, devem utilizar máscaras e luvas de proteção descartáveis durante a limpeza dos espaços destinados aos animais; remover frequentemente o material fecal (diariamente nos gatos) e promover a sua destruição pelo calor; lavar, periodicamente, as caixas de areia e gaiolas com água quente e detergente, em local apropriado para o efeito [58-61]. Outra das suas preocupações incide no regime alimentar do seu animal, com alimentos sempre bem cozinhados e exclusão de vísceras [58, 61]. A prevenção da ocorrência de doenças constitui também outra das suas preocupações, não obstante, quando os animais adoecem é imperioso levá-los ao veterinário para diagnosticar e tratar o problema, evitar o contacto com o animal doente, confinando-o a áreas restritas que devem ser desinfetadas posteriormente e nunca abandonar ou enterrar um animal morto [50,59-61]. A convivência entre seres humanos e animais pode despoletar incidentes vários, por exemplo, uma mordidela ou arranhadura implicam, de imediato, ações muito concretas, nomeadamente, a lavagem da ferida com água e sabão e, em caso de necessidade, a consulta de um médico, o contacto com os serviços de saúde da região e a referenciação do animal às autoridades, em caso de situações graves [61]. 2.3 Desparasitação (do cão e do gato) A desparasitação é, sem qualquer dúvida, um dos principais cuidados a ter com os animais de estimação (cão e gato), dado que assegura a saúde destes animais e protege, simultaneamente, os seres humanos que com eles coabitam. A informação e recomendações de âmbito veterinário estipulam que o processo de desparasitação pode ser interno e/ou externo Desparasitação interna Os animais de companhia são normalmente infestados por uma ampla variedade de parasitas que deles dependem para se alimentar e reproduzir. Estes, por norma, encontram-se nos intestinos e pulmões, sendo capazes de originar alterações no estado de saúde do cão e do gato, dos quais se destacam os Nematodes e os Cestodes (classes pertencentes ao filo Platyhelminthes). Relativamente aos Nematodes, os mais frequentes são os Ascarídeos (Toxocara canis - cão, Toxocara cati - gato e Toxocara leonina - cão e gato), os Ancilostomatídeos (Ancylostoma tubaeforma - gato, Ancylostoma caninum e Uncinaria stenocephala cão) e o Trichuris vulpis (cão). No que concerne aos Cestodes, os mais comuns são as ténias (Taenia

43 taeniformis - gato, Taenia hidatigena - cão e gato, Taenia multiceps e Taenia serialis - cão), o Echinococus granulosus (cão) e o Dipylidium caninum (cão) [61,62]. Estes parasitas utilizam estes animais como hospedeiros secundários, sendo frequente a parasitação humana (hospedeiro primário) por intermédio do contacto com a pele, a saliva ou as fezes dos animais infetados. Assim, a desparasitação, através da administração de produtos e medicamentos anti-parasitários, apresenta-se como uma medida profilática essencial na prevenção de uma possível parasitação [55,62]. A desparasitação interna deve ser realizada, pela primeira vez, tanto no cão como no gato, até aos primeiros 15 dias de vida e, mensalmente, até atingirem os 6 meses. A partir deste período, deve ser efetuada 4 vezes por ano, ou seja, trimestralmente [63]. Registe-se que as fêmeas gestantes e lactantes também podem ser desparasitadas internamente, desde que o desparasitante seja o adequado [63, 64]. Existem no mercado vários desparasitantes internos, apresentados sob a forma de comprimidos, pastas ou soluções para unção punctiforme (spot-on) e escolhidos mediante o tamanho do animal, nível de parasitação e facilidade de aplicação. A Tabela 5 regista alguns exemplos indicando os parasitas sobre os quais atuam [64]. Tabela 5: Exemplos de desparasitantes internos com indicação dos parasitas sobre os quais atuam [64]. Nematodes Cestodes Strongid x Droncit x Drontal Plus x x Zypiran Plus x x Desparasitação externa Os parasitas externos do cão e do gato são uma preocupação cada vez maior para os seus proprietários. Com a aproximação dos meses quentes aumentam os casos de parasitoses externas e o recurso ao aconselhamento farmacêutico [65]. Os parasitas externos são a pulga e a carraça, os mais frequentes, e o piolho e o ácaro. Estes encontram-se essencialmente na pele, no pêlo, no pavilhão auricular e no canal auditivo destes animais [62]. Relativamente à pulga, existem as espécies Ctenocephalides felis, no gato, e a Ctenocephalides canis, no cão. Estes parasitas provocam dermatite, alergia, prurido e anemias severas, quer pela espoliação sanguínea, quer pela transmissão de doenças que causam hemólise [61,62,65]. A carraça, tal como o parasita anterior, é facilmente detetada pelo dono do animal, destacando-se os géneros Ixodidae e Argasidae. Esta provoca lesões na pele do

44 animal por ação das suas peças bucais e pode causar paralisias devido à toxicidade da sua saliva. Dado que ingere grandes quantidades de sangue conduz, muitas vezes, a um estado de anemia e debilitação [61,66]. No cão, o ácaro mais comum inclui as espécies Sarcoptes Scabei e Demodex Canis, causadoras de sarna sarcótica e sarna demodécica, respetivamente. No gato, o ácaro patogénico pertence à espécie Notoedres Cati e é responsável pela sarna notoédrica. Este provoca dermatites com prurido intenso, descamação cutânea e alopécia e conduz a infeções secundárias. Registe-se que contrariamente aos anteriores parasitas, não é visível a olho nu [61,66]. Em relação ao piolho do cão e do gato, classificado como mastigador e sugador, pode causar prurido, dermatite, alopécia, escarificação e anemia [61,66]. Estes quatro ectoparasitas são responsáveis pela transmissão de várias doenças, tanto nos animais como no ser humano [61]. Por conseguinte, o recurso a medidas profiláticas como a administração de produtos e medicamentos anti-parasitários é essencial para evitar a sua transmissão. A desparasitação externa deve ser efetuada nos primeiros dias de vida do animal, desde que se utilize um desparasitante adequado para recém-nascidos, normalmente um spray. Nesta situação é importante recolher informação junto de um médico veterinário sobre as precauções necessárias, ou para proceder à sua aplicação, de modo a evitar uma possível intoxicação do animal. A partir das 8 semanas, a administração passa a ter, nos meses quentes do ano, periodicidade mensal, e trimestral, nos restantes [63,66]. O mercado também disponibiliza vários produtos destinados a este processo de desparasitação, tais como coleiras, sprays, pós e soluções para unção punctiforme (spot-on), escolhidos mediante o tamanho do animal, nível de parasitação e facilidade de aplicação. Na Tabela 6 estão representados alguns exemplos e a indicação dos parasitas sobre os quais atuam [66]. Tabela 6: Exemplos de desparasitantes externos com indicação dos parasitas sobre os quais atuam [66]. Pulga Carraça Ácaro Piolho Preventic * x x x Bolfo x x x Scalibor * x x Frontline x x Advantage x x Advantix * x x * Não utilizar em gatos, muito tóxico.

45 2.4 Vacinação A vacinação integra, igualmente, outro dos cuidados fundamentais dos proprietários dos animais. Ela previne o aparecimento de doenças, muitas vezes, fatais para os animais e, inclusive algumas são transmissíveis ao ser humano [67]. O cão deve iniciar o seu plano de vacinação pelas 6 semanas de idade com a administração da vacina contra a Esgana e a Parvovirose. A segunda vacina contra a Esgana, a Parvovirose, a Hepatite, a Leptospirose e a Parainfluenza, deve ser administrada às 9 semanas e reforçada após 3-4 semanas. A vacina da raiva é aplicada aos 6 meses de vida. Depois, é conveniente que anualmente se efetue o reforço das vacinas referidas [67,68]. O gato, por sua vez, inicia o seu plano de vacinação pelas 8 semanas de idade com a administração da vacina contra a Herpervirose Respiratória, a Rinotraqueite Infeciosa, a Panleucopenia Infeciosa e o Vírus da Leucemia Felina (facultativa), necessitando de reforço às 3-5 semanas e, posteriormente, o reforço é anual. Relativamente à vacina da raiva esta é administrada aos 4 meses de idade e reforçada anualmente [67-68]. Registe-se que o plano de vacinação aplicado a cada animal deve atender às suas características físicas [67]. 3. Conclusão Os objetivos preconizados na campanha de divulgação foram, no meu entender, amplamente atingidos. Os utentes da Farmácia Sousa Gomes, especificamente os proprietários de animais, evidenciaram grande interesse no conteúdo da temática, tendo por base as várias questões e preocupações que colocaram sobre os seus animais. Embora não tenha realizado um registo quantitativo, as dúvidas mais frequentes incidiram nas práticas ligadas à desparasitação, os produtos adequados à gravidade dos problemas dos seus animais e, também, os produtos destinados à higiene e cosmética. Por outro lado, outras vezes colocaram questões de âmbito veterinário, tendo a Farmácia contactado o profissional de saúde disponibilizado pelo Espaço Animal. Esta intervenção também revelou que a população em geral está cada vez mais recetiva e interessada em conhecer as características e especificidades dos seus animais de estimação, com o intuito de interagir, de um modo preventivo e responsável, protegendo-os ao cuidar da sua saúde e bem estar e, concomitantemente, da saúde pública.

46 Trabalho 4 A pele, os raios solares e os principais cuidados 1. Enquadramento e objetivos A chegada do calor e do verão significam geralmente passar mais tempo ao sol e ao ar livre. No entanto, independentemente da época do ano é importante privilegiar determinados cuidados, de modo a proteger a pele das agressões provocadas pelo sol, nomeadamente as radiações UV. O meu estágio na Farmácia Sousa Gomes decorreu entre os meses de abril a julho, período de maior preocupação, por parte dos utentes, no que concerne à proteção solar e aos imprescindíveis cuidados. Verifica-se, paralelamente, um crescimento significativo da procura de produtos destinados à proteção solar, bem como de uma maior oferta por parte da Farmácia. Decidi, por isso, elaborar um panfleto (Anexo 17) de sensibilização e informação aos utentes sobre esta problemática, assinalando os perigos decorrentes dos raios solares e os principais cuidados na exposição solar. 2. A pele e os raios solares A pele é o órgão maior e mais pesado do corpo humano, constituindo 16% do peso corporal. É um órgão essencial para a sobrevivência humana já que atua como uma barreira contra agentes do meio ambiente, nomeadamente, raios solares, bactérias, vírus e poluentes atmosféricos. Por outro lado, é responsável por outras funções como a regulação da temperatura e humidade corporais, funções sensoriais (dor, calor, frio, ) e excretora de substâncias que necessitam de ser eliminadas pelo organismo [69]. Este órgão é formado por três camadas: epiderme, derme e hipoderme, da mais externa para a mais profunda, respetivamente. A epiderme é composta por queratinócitos (representam 80% das células epidérmicas), melanócitos (células responsáveis pelo pigmento que dá cor à pele - a melanina) e células com função imunitária (células de Langerhans) e com atividade neuro-sensorial (células de Merkel). A derme, responsável por conferir resistência e elasticidade à pele, é constituída por elementos fibrilares, como o colagénio e a elastina e outros elementos da matriz extracelular. Relativamente à hipoderme, é composta por tecidos adiposos (formados por adipócitos) e por tecidos conjuntivos [69-70]. Esta assume características diferentes ao longo das várias etapas da vida. Por ser um órgão que sofre envelhecimento, não só devido ao tempo mas também pela exposição solar, exige cuidados particulares de modo a permanecer, por mais tempo, com um aspeto jovem e saudável. Caso contrário, pode apresentar problemas como ressecamento, queimadura e alterações de coloração [69].

47 2.1 Radiação ultravioleta O sol emite um amplo espectro de radiação eletromagnética, contudo devido a fenómenos de filtração atmosférica apenas 2/3 dessa radiação atinge a superfície terrestre, com destaque para a radiação ultravioleta (UVB: nm, UVA: nm), a radiação visível ( nm) e a radiação infravermelha ( nm) [71]. Do ponto de vista biológico, as radiações UVA e UVB são as que apresentam efeitos mais pronunciados sobre a pele, uma vez que contrariamente às UVC (não atingem a superfície terrestre), são pouco filtradas pela camada de ozono atmosférico [72]. No que concerne aos raios UVA, estes são responsáveis por aproximadamente 95% da radiação UV que atinge a superfície da Terra e penetram profundamente a pele atingindo as células da derme. Além disso, são constantes ao longo do dia, não diminuem com o tempo nublado e não são retidos pelos vidros. Dado que são os principais produtores de radicais livres, podem alterar as células da pele a longo prazo e desencadear fotoenvelhecimento que consiste na modificação da orientação das fibras de elastina e de colagénio, provocando o relaxamento e a perda de firmeza da pele e o aparecimento de rugas; intolerâncias solares (alergias solares); desordens pigmentares (cloasma, manchas pigmentadas) e cancro cutâneo [71-74]. Os raios UVB, por sua vez, são mais intensos que os UVA, contudo são parcialmente absorvidos pela camada do ozono (representam 5% dos raios UV que atingem a Terra), atingindo a pele superficialmente (a nível da epiderme). Estes têm irradiância máxima entre as 11 e as 15 horas e são responsáveis pelo bronzeado, pelas queimaduras bem como pelas reações alérgicas e cancros cutâneos [69,72]. Ao atingir a pele, a radiação UV provoca um processo complexo associado a reações fotoquímicas com a formação de espécies reativas de oxigénio, potentes agressores de estruturas biológicas que têm como alvo os lípidos das membranas celulares, o DNA e as proteínas ricas em enxofre (triptofano, histidina, cisteína e metionina). Pode, também, originar efeitos celulares, nomeadamente sobre os queratinócitos da epiderme, provocando alterações morfológicas e funcionais que levam à secreção de prostaglandinas com ação inflamatória sobre as células de Langerhans (provocando imunossupressão) e, sobre os fibroblastos, diminuindo a síntese de colagénio e aumentando a atividade enzimática, resultando em alterações na matriz extracelular dérmica [69,72,74]. 2.2 Efeitos das radiações solares O sol é indispensável à vida humana, uma vez que sem ele não existiria vida na Terra. Uma exposição moderada pode desempenhar uma ação antidepressiva, sendo um excelente aliado no tratamento contra determinadas formas de depressão sazonal,

48 uma ação térmica e uma ação anti-raquítica devido à síntese epidérmica de vitamina D, essencial à fixação de cálcio nos ossos [72,75]. Por outro lado, uma exposição excessiva pode ser bastante prejudicial e originar efeitos visíveis sobre a pele, tais como: queimaduras solares dependentes da intensidade da exposição (radiação UVB é responsável por 80% das queimaduras solares), da eficácia da fotoproteção natural do indivíduo e do seu fototipo (Anexo 18); fotodermatoses como a lucite ou outros distúrbios fotoalérgicos agravados pelo sol, como a urticária solar, o vitiligo, o lúpus e o cloasma; e fotossensibilizações [72,75]. A longo prazo, a exposição solar prolongada e/ou frequente pode provocar efeitos ainda mais nefastos, tais como: envelhecimento cutâneo acelerado com aparecimento de manchas, tez amarela, rugas profundas, perda de densidade e de elasticidade da pele e hiperplasia da epiderme (causada essencialmente pela radiação UVB) [72,75]. 2.3 Cuidados gerais a ter com a exposição solar Durante a exposição solar é importante atender a determinados cuidados e precauções, dos quais se destacam: Evitar exposição solar nas horas em que os raios são mais agressivos (entre as 12 e as 16 horas); Fazer uma exposição progressiva ao sol, tendo muito cuidado nos primeiros dias e evitar permanecer imóvel durante muito tempo; Utilizar sempre um protetor solar de fator de proteção adequado, aplicado 30 minutos antes da exposição solar e reaplicado de 2 em 2 horas, ou a seguir ao banho, ou se houver transpiração excessiva; Utilizar chapéu e óculos escuros com protecção UVA e UVB; Beber líquidos, em especial água, mesmo sem sede; Ter especial cuidado com sinais, cicatrizes ou manchas, utilizando sempre um fator de proteção mais elevado; Examinar frequentemente a pele das crianças para verificar o aparecimento ou alteração de sinais existentes; Evitar a exposição ao sol após uma depilação ou um peeling dado que a pele está mais sensível; Após a exposição solar, aplicar um produto hidratante para a pele [75-78]. Saliente-se que, embora a exposição solar ocorra fundamentalmente no verão, a luz solar é uma constante todo o ano. Por isso, é igualmente importante adotar medidas preventivas no dia a dia e em situações consideradas improváveis, como na prática de exercício físico ao ar livre, na jardinagem ou até numa simples caminhada [75-78].

49 2.4 Fotoprotetores De modo a diminuir os efeitos nefastos provocados pelo sol, a proteção constitui uma prioridade elementar. Assim, o recurso a fotoprotetores, vulgarmente conhecidos por protetores solares, impõe-se como uma prática preventiva essencial [69,72]. Os fotoprotetores são substâncias que absorvem ou refletem a radiação UV, diminuindo os seus efeitos negativos sobre a pele e reduzindo a incidência de alguns tipos de cancro da pele. Estes devem ser inócuos, apresentar uma formulação fotoestável, afinidade com a pele e serem resistentes à água e à areia. Existem em diferentes formas galénicas como soluções, loções, cremes, geles, sticks e sprays. Para medir a eficácia de um protetor solar, recorre-se ao parâmetro fator de proteção solar (FPS) definido como o quociente entre a dose mínima de radiação UV necessária para produzir eritema numa zona com protetor e a mesma dose numa zona não protegida (por exemplo, um FPS de 15 significa que a quantidade de raios UV necessária para provocar eritema com proteção é 15 vezes superior que sem proteção). A proteção, segundo o FPS, é classificada como baixa (para um FPS entre 2-15), média (FPS 15-30), elevada (FPS 30-50) e muito elevada (FPS 50+) [72,79]. Este parâmetro é a principal informação sobre um protetor solar, no entanto, a sua interpretação não deve apenas basear-se no valor numérico mas, também, no seu uso de forma adequada, relativamente à quantidade e regularidade da aplicação. Por conseguinte, aquando da escolha de um protetor solar é importante atender não só ao FPS bem como à resistência à água, à proteção UVA (a maioria dos protetores solares filtram principalmente os raios UVB) e à sua fotoestabilidade [69,72,79]. 3. Conclusão As questões relativas à proteção solar e aos cuidados a ter aquando da exposição solar constituem, nos nossos dias, uma preocupação coletiva e individual e exigem, por isso, campanhas e ações de esclarecimento e aconselhamento por parte das entidades e profissionais de saúde. O farmacêutico assume uma responsabilidade acrescida neste domínio, dando um contributo precioso ao nível da sensibilização e informação sobre os cuidados gerais, bem como na escolha do protetor solar mais indicado e respetivas regras de utilização. O objetivo central deste trabalho foi, também, plenamente atingido. Respondeu, por um lado, às dúvidas e preocupações dos utentes da Farmácia Sousa Gomes, intensificadas pela proximidade da época balnear e do período de férias e, por outro, desenvolveu uma intervenção de consciencialização e de prevenção sobre os perigos decorrentes de uma exposição excessiva aos raios solares, desmistificando e alertando para vários comportamentos errados em que incorrem muitas pessoas.

50 Bibliografia [1] Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto. Acessível em: pdf1s/2007/08/16800/ pdf [acedido em 27 de junho de 2014]. [2] Deliberação n.º 414/CD/2007, de 29 de outubro. Acessível em: d.pt/portal/page/portal/infarmed/legislacao/actos_sujeitos_a_publicaca O_NO_SITE_DO_INFARMED/Delib_414_CD_2007.pdf [acedido em 27 de junho de 2014]. [3] Boas Práticas de Farmácia, 3ª edição, Acessível em: maceuticos.pt/xfiles/sccontentdeployer_pt/docs/doc3082.pdf [acedido em 27 de junho de 2014]. [4] Decreto-Lei n.º 307/2007, de 31 de agosto. Acessível em: 8/16800/ pdf [acedido em 28 de junho de 2014]. [5] Portaria n.º 348/98 de 15 de junho. Acessível em: l/page/portal/infarmed/legislacao/legislacao_farmaceutica_compilad A/TITULO_II/TITULO_II_CAPITULO_III/portaria_ pdf [acedido em 28 de junho de 2014]. [6] Decreto-Lei n.º 176/2006, 30 de agosto. Acessível em: /portal/page/portal/infarmed/legislacao/legislacao_farmaceutica_com PILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO_I/035-E_DL_176_2006_VF.pdf [acedido em 2 de julho de 2014]. [7] Decreto-Lei n.º 189/2008, de 24 de setembro. Acessível em: re.pt/pdf1s/2008/09/18500/ pdf [acedido em 2 de julho de 2014]. [8] Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de abril. Acessível em: upload/documentos/ prescricao-e-preparacao-de-manipulados.pdf [acedido em 2 de julho de 2014]. [9] Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho. Acessível em: armed.pt/portal/page/portal/infarmed/legislacao/legislacao_farmaceutic A_COMPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO_II/portaria_ pdf [acedido em 2 de julho de 2014]. [10] Decreto-Lei n.º 216/2008, de 11 de novembro. Acessível em: t/pdf1sdip/2008/11/21900/ pdf [acedido em 3 de julho de 2014]. [11] Decreto-Lei n.º74/2010, de 21 de junho. Acessível em: legislaca/decreto_lei_74_2010.pdf [acedido em 2 de julho de 2014]. [12] Decreto-Lei n.º 148/2008, de 29 de julho. Acessível em: df1sdip/2008/07/14500/ pdf [acedido em 3 de julho de 2014].

51 [13] Decreto-Lei n.º 145/2009, de 17 de junho. Acessível em: s/2009/06/11500/ pdf [acedido em 2 de julho de 2014]. [14] Portaria n.º 137-A/2012, de 11 de maio. Acessível em: p/2012/05/09201/ pdf [acedido em 3 de julho de 2014]. [15] Portaria n.º 198/2011, de 18 de maio. Acessível em: /05/09600/ pdf [acedido em 3 de julho de 2014]. [16] Decreto-Lei n.º 11/2012, de 8 de março. Acessível em: /pdf1s/2012/03/04900/ pdf [acedido em 3 de julho de 2014]. [17] Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro. Acessível em: portal/page/portal/infarmed/legislacao/legislacao_farmaceutica_comp ILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO_III/068-DL_15_93_VF.pdf [acedido em 6 de julho de 2014]. [18] Decreto-Lei n.º 48-A/2010, de 13 de maio. Acessível em: pt/document/dl_48_a_2010_13_maio.pdf [acedido em 6 de julho de 2014]. [19] INFARMED: Dispensa em Farmácia Oficina. Acessível em: NO/AVALIACAO_ECONOMICA_E_COMPARTICIPACAO/MEDICAMENTOS_USO_A MBULATORIO/MEDICAMENTOS_COMPARTICIPADOS/Dispensa_exclusiva_em_Far macia_oficina [acedido em 6 de julho de 2014]. [20] Decreto-Lei n.º 95/2004, de 22 de abril. Acessível em: rg/upload/documentos/ prescricao-e-preparacao-de-manipulados.pdf [acedido em 12 de julho de 2014]. [21] Deliberação n.º 1500/2004, de 7 de dezembro. Acessível em: med.pt/portal/page/portal/infarmed/legislacao/legislacao_farmaceutica _COMPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO_II/deliberacao_ pdf [acedido em 12 de julho de 2014]. [22] Deliberação n.º 1498/2004, de 7 de dezembro. Acessível em: med.pt/portal/page/portal/infarmed/legislacao/legislacao_farmaceutica _COMPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO_II/deliberacao_ pdf [acedido em 12 de julho de 2014]. [23] Portaria n.º 769/2004, de 1 de julho. Acessível em: pt/portal/page/portal/infarmed/legislacao/legislacao_farmaceutica_co MPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO_V/portaria_ pdf [acedido em 12 de julho de 2014]. [24] Despacho n.º 18694/2010, de 18 de novembro. Acessível em:

52 MPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO_II/067-A01_Desp_18694_2010doc.pdf [acedido em 13 de julho de 2014]. [25] Despacho n.º 17690/2007, de 10 de agosto. Acessível em: MPILADA/TITULO_I/011-D1_Desp_17690_2007.pdf [acedido em 19 de julho de 2014]. [26] Decreto-Lei n.º 242/2002, de 5 novembro. Acessível em: [acedido em 20 de julho de 2014]. [27] PORDATA: Óbitos de residentes em Portugal por algumas causas de morte em Portugal. Acessível em: rtugal+por+algumas+causas+de+morte-156 [acedido em 14 de Abril de 2014]. [28] Portal da Saúde: Doenças Cardiovasculares. Acessível em: ude.pt/portal/conteudos/enciclopedia+da+saude/ministeriosaude/doencas/doencas+do +aparelho+circulatorio/doencascardiovasculares.htm [acedido em 12 de Abril de 2014]. [29] Perk J, Backer G, Gohlke H, Graham I, Reinei Z, Albus C, et al (2012). European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice (version 2012). European Heart Journal; 33: [30] Fundação Portuguesa de Cardiologia: Factores de risco. Acessível em: ardiologia.pt/saude-do-coracao/factores-de-risco/ [acedido em 12 de Abril de 2014]. [31] Sociedade Portuguesa de Aterosclerose: Recomendações portuguesas para a prevenção primária e secundária da aterosclerose. Acessível em: clerose.org/img_upload/spa_consensus.pdf [acedido em 13 de Abril de 2014]. [32] Romdhane H, Damasceno A, Ebrahim S, Escobar C, Gueyffi F, Jackson R, et al (2007). Prevention of cardiovascular disease: guidelines for assessment and management of total cardiovascular risk. WHO Library Cataloguing-in-Publication Data. [33] Lavie C, Milano R, Ventura H (2009). Obesity and Cardiovascular Disease. Journal os the American College of Cardiology; 53. [34] Roche: O que é o Excesso de Peso / Obesidade?. Acessível em: roche.pt/emagrecer/excessodepeso/index.cfm [acedido em 23 de Abril de 2014]. [35] Portal da Saúde: Diabetes. Acessível em: conteudos/enciclopedia+da+saude/ministeriosaude/doencas/doencas+cronicas/diabet es.htm [acedido em 26 de Abril de 2014]. [36] Teixeira V, Vieira R, Figueiredo A (2012). Impacto psicossocial da acne. Revista SPDV; 70(3). [37] Soares MA (2002). Acne. In: Soares MA, eds. Medicamentos não Prescritos - Aconselhamento Farmacêutico. 2.ª ed. Publicações Farmácia Portuguesa, Associação Nacional das Farmácias, Lisboa,

53 [38] Figueiredo A, Massa A, Picoto A, Sores A, Basto A, Lopes C, et al (2011). Avaliação e tratamento do doente com acne Parte I: Epidemiologia, etiopatogenia, clínica, classificação, impacto psicossocial, mitos e realidades, diagnóstico diferencial e estudos complementares. Revista Portuguesa Clínica Geral; 27: [39] Niguyen R, Su J (2010). Treatment of acne vulgaris. Paediatrics and Health; 21:3. [40] Zouboulis C (2004). Acne and sebaceous gland function. Clinics in Dermatology; 22: [41] Webster G (1996). Acne. Current Problems in Dermatology. volume 8; number 6. [42] NOVIDERM: O que é a acne?. Acessível em: ation/658/o-que-e-acne [acedido a 25 de Julho de 2014]. [43] Vaz A (2003). Acne vulgar: bases para o seu tratamento. Revista Portuguesa Clínica Geral; 19: [44] LA ROCHE-POSAY: Vários tipos de acne, vários tipos de pele oleosa. Acessível em: [acedido a 5 de julho de 2014]. [45] EAU THERMALE Avène: Acne. Acessível em: [acedido em 5 julho de 2014]. [46] Figueiredo A, Massa A, Picoto A, Sores A, Basto A, Lopes C, et al (2011). Avaliação e tratamento do doente com acne Parte II: Tratamento tópico, sistémico e cirúrgico, tratamento da acne na grávida, algoritmo terapêutico. Revista Portuguesa Clínica Geral; 27: [47] Krowchuk D (2000). Topical Therapies for Acne. Current Problems in Dermatology. [48] Layton A (2009). The use of isotretinoin in acne. Dermato-Endocrinology; vol 1. [49] Globalvet: Espaço Animal. Acessível em: [acedido a 25 de julho de 2014]. [50] Direção-Geral de Veterinária: Proteção Animal. Acessível em: [acedido a 25 de junho de 2014]. [51] Bergroth, E. et al (2012). Respiratory Tract Illnesses During the First Year of Life: Effect of Dog and Cat. Pediatrics; [52] Baker S, Wolen A (2008). The Benefits of Human Companion Animal Interaction: A Review. Journal of Veterinary Medical Education; 35 (4). [53] Podberscek, A (2006). Positive and Negative Aspects of Our Relationship with Companion Animals. Veterinary Research Communications, 30 (Suppl. 1) [54] Bayervet: A zoonose. Acessível em: panhia/parasitas/sg/zoonose/index.html [acedido a 25 de julho de 2014].

54 [55] Shakespeare M (2009). Zoonoses. 2th ed. Pharmaceutical Press. Londres [56] Espaço Animal (2008). Ficha de aconselhamento A saúde do cão. Nº9. Lisboa. [57] Espaço Animal (2008). Ficha de aconselhamento A saúde do gato. Nº8. Lisboa. [58] Associação Nacional de Farmácia: Animais sem parasitas, amigos saudáveis. Acessível em: _2.pdf [acedido 26 de junho de 2014]. [59] Associação Nacional de Farmácias: Cuidados a ter com os animais. Acessível em: [acedido 26 de junho de 2014]. [60] Cornell University College of Veterinary Medicine: Zoonotic Disease: What Can I Catch from my Cat?. Acessível em: Zoonotic.cfm [acedido a 25 de junho de 2014] [61] Centers for Disease Control and Prevention: Pets. Acessível em: [acedido a 26 de julho de 2014]. [62] Acha P, Szyfres B (2001). Zoonoses and communicable diseases common to man and animals. 3th ed. Pan American Health Organization, Washington D.C. [63] Portal do Ambiente e do Cidadão: Desparasitaçaão. Acessível em: [acedido 26 de junho de 2014]. [64] [Espaço Animal (2008). Ficha de aconselhamento A desparasitação do cão, parasitas internos. Nº6. Lisboa. [65] [Espaço Animal (2010). Ficha de aconselhamento Parasitas externos do cão e do gato. Nº55. Lisboa. [66] [Espaço Animal (2008). Ficha de aconselhamento A desparasitação do cão, parasitas externos. Nº5. Lisboa. [67] Day M, Horzinek M, Scherltz R (2010). Guidelines for the vaccination of dogs and cats. Journal of Small Animal Practice, vol 51. [68] Clínicas Veterinárias Dr Jorge Lino: Plano de Vacinação. Acessível em: vacinacao.pdf [acedido em 27 de junho de 2014]. [69] Cravo M, Moreno A, Tellechea O, Cordeiro MR, Figieiredo A (2008). Fotoprotecção na criança. Actas Pediátrica Portuguesa; 39: [70] Bioderma Laboratoire Dermatologique: Em contacto com a sua pele. Acessível em: [acedido a 1 de junho de 2014] [71] Matsumura Y, Ananthaswamy HN (2003). Toxic effects of ultraviolet radiation on the skin. Toxicology and Applied Pharmacology; 195:

55 [72] Wilson DB, Moon S, Armstrong F (2012). Comprehensive review of ultraviolet radiation and the current status on sunscreens. The Journal of Clinical and Aesthetic Dermatology; 9: [73] American Cancer Society: Ultraviolet (UV) Radiation. Acessível em: dex [acedido a 2 de junho de 2014]. [74] Swalwell H, Latimer J, Haywood RM, Machin MAB. (2012) Investigating the role of melanin in UVA/UVB- and hydrogen peroxide-indued cellular and mitochondrial ROS production and mitochondrial DNA damage in human melanoma cells. Free Radical Biology & Medicine; 52: [75] La Roche-Posay: O Sol - benefícios, malefícios e meios de protecção. Acessível em: [acedido a 1 de junho de 2014]. [76] Direção Geral da Saúde: Exposição Solar. Acessível em: /paginas-de-sistema/saude-de-a-a-z/ferias/exposicao-solar.aspx [acedido a 30 de maio de 2014]. [77] FDA, U.S. Food and Drug Administration: Sun Safety: Save Your Skin! Acessível em: ConsumerUpdates/ucm htm [acedido a 30 de maio de 2014]. [78] Rodrigo F, Rodrigo M (2011). O sol, a praia e a pele das crianças. Concelhos essenciais; Atas Pediátrica Portuguesa. 42: [79] Gilabertea Y, Gonzálezc S (2010). Update on Photoprotection. Actas Dermosifiliogr; 101(8):

56 ANEXOS

57 Anexo 1 Fatura de uma encomenda

58 Anexo 2 Requisição de medicamentos psicotrópicos e estupefacientes

59 Anexo 3 Listagem dos produtos cujo prazo de validade termina no prazo de 4 meses

60 Anexo 4 Nota de devolução

61 Anexo 5 Exemplar de uma receita médica em modelo electrónico

62 Anexo 6 Exemplar de uma receita médica em modelo manual

63 Anexo 7 Verso de uma receita médica

64 Anexo 8 Talão dos psicotrópicos e estupefacientes com informação do prescritor, do doente e do adquirente

65 Anexo 9 Regimes especiais de comparticipação de medicamentos Patologia Especial Âmbito Comparticipação Legislação PARAMILOIDOSE Todos os medicamentos 100% Desp /2001 (2ª série), de 31/1/2001 LÚPUS Medicamentos comparticipados 100% Desp A/2003 (2ª Série), de 23/5 HEMOFILIA Medicamentos comparticipados 100% Desp A/2003 (2ª Série), de 23/5 HEMOGLOBINOPATIAS Medicamentos comparticipados 100% Desp A/2003 (2ª Série), de 23/5 DOENÇA DE ALZHEIMER Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho nº 13020/2011 (2ª série), de 20 de setembro 37% (quando prescrito por neurologistas ou psiquiatras) Despacho nº 13020/2011, de 20/09 PSICOSE MANIACODEPRESSIVA Priadel (carbonato de lítio) 100% Desp /99, de 14/9 DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho nº 1234/2007 (2ª série), de 29 de dezembro de % (quando prescrito por médico especialista) Despacho n.º 1234/2007, de 29/12/2006, alterado pelo Despacho n.º 19734/2008, de 15/07, Despacho n.º 15442/2009, de 01/07, Despacho n.º 19696/2009, de 20/08, Despacho n.º 5822/2011, de 25/03 e Despacho n.º8344/2012, de 12/06 ARTRITE REUMATOIDE E ESPONDILITE ANQUILOSANTE Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho n.º 14123/2009 (2ª série), de 12 de junho 69% Despacho n.º 14123/2009 (2ª série), de 12 de junho (substitui o anterior Despacho n.º 21249/2006 (2ª série), de 27 de setembro) DOR ONCOLÓGICA MODERADA A FORTE Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho nº 10279/2008 (2ª série), de 11 de março de % Despacho nº 10279/2008, de 11/03, alterado pelo Despacho n.º 22186/2008, de 19/08, Despacho n.º 30995/2008, de 21/11, Despacho n.º 3285/2009, de 19/01, Despacho n.º 6229/2009 de 17/02, Despacho n.º 12221/2009 de 14/05, Declaração de Retificação n.º 1856/2009, de 23/07, Despacho n.º 5725/2010 de 18/03, Despacho n.º 12457/2010 de 22/07 e Despacho n.º 5824/2011 de 25/03 DOR CRÓNICA NÃO ONCOLÓGICA MODERADA A FORTE Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho nº 10280/2008 (2ª série), de 11 de março de % Despacho nº 10280/2008, de 11/03, alterado pelo Despacho n.º 22187/2008, de 19/08, Despacho n.º 30993/2008, de 21/11, Despacho n.º 3286/2009, de 19/01 e Despacho n.º 6230/2009, de 17/02, Despacho n.º 12220/2009, de 14/05, Despacho n.º 5726/2010 de 18/03, Despacho n.º 12458/2010 de 22/07 e Despacho n.º 5825/2011 de 25/03

66 PROCRIAÇÃO MEDICAMENTE ASSISTIDA Lista de medicamentos referidos no anexo ao Despacho n.º 10910/2009, de 22 de abril 69% Despacho n.º 10910/2009, de 22/04 alterado pela Declaração de Retificação n.º 1227/2009, de 30/04, Despacho n.º 15443/2009, de 01/07, Despacho n.º 5643/2010, de 23/03 e Despacho n.º 8905/2010, de 18/05 PSORÍASE Medicamentos queratolíticos e antipsoriáticos, de aplicação tópica e sistémica, quando destinados aos doentes portadores de psoríase 90% Lei n.º 6/2010, de 07/05

67 Anexo 10 Exemplo de uma ficha de preparação de um medicamento manipulado

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71 Anexo 11 Cálculo do preço de venda

72 Anexo 12 Certificado de participação no workshop A importância do Nutrinegócio na Farmácia

73 Anexo 13 Certificado de participação na formação Administração de Vacinas e Injetáveis

74 Anexo 14 Panfleto informativo desenvolvido no âmbito do tema Doenças cardiovasculares, factores de risco

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76 Anexo 15 Apresentação em PowerPoint, exibida na Farmácia Sousa Gomes, sobre o tema Acne: cuidados

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86 Anexo 16 Apresentação em PowerPoint, exibida na Farmácia Sousa Gomes, sobre a o tema Animais de companhia, saber cuidar e prevenir!

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96 Anexo 17 Panfleto informativo desenvolvido no âmbito do tema A pele, os raios solares e os principais cuidados

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98 Anexo 18 Tabela com indicação das 6 categorias ou fotótipos principais da pele, em função da sua cor e resposta à exposição solar Fotótipo Tipo de pele Eritema Bronzeado I Ruivos, louros e sardentos Sempre Nunca II Pele muito clara Quase sempre Muito pouco III Pele clara Frequente Gradual IV Pele morena Muito pouco Fácil V Árabes e indianos Raramente Muito fácil VI Raça negra Não Queima Sempre

99 Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas Relatório de Estágio Profissionalizante Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. - Unidade de Famalicão Fevereiro de 2014 a Março de 2014 Ana Cristina Soares Bastos Orientador: Dra. Isabel Costa Setembro de 2014

100 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Declaração de Integridade Eu,, abaixo assinado, nº, aluno do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, declaro ter actuado com absoluta integridade na elaboração deste documento. Nesse sentido, confirmo que NÃO incorri em plágio (acto pelo qual um indivíduo, mesmo por omissão, assume a autoria de um determinado trabalho intelectual ou partes dele). Mais declaro que todas as frases que retirei de trabalhos anteriores pertencentes a outros autores foram referenciadas ou redigidas com novas palavras, tendo neste caso colocado a citação da fonte bibliográfica., de de Assinatura: Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

101 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Agradecimentos Impõe-se como primeiro preceito deste Relatório, ressalvando o apreço e agrado por tal procedimento, apresentar os meus agradecimentos ao Centro Hospitalar do Médio Ave, E. P. E., e respetivos Serviços Farmacêuticos por terem autorizado a realização deste estágio, acolhendo-me e tutorando a minha formação. Neste âmbito, manifesto especial gratidão aos seguintes elementos: À Dra. Isabel Costa, Orientadora deste estágio, pelo modo atencioso como me recebeu, mostrando-se sempre disponível para me elucidar e ajudar nas minhas dúvidas e hesitações, proporcionando, também, o seu saber técnico e científico no trabalho de acompanhamento e revelando compreensão e segurança em todos os seus ensinamentos e orientações. À Dra. Carla Melo, Senhora Diretora dos Serviços Farmacêuticos, por ter autorizado o meu estágio, proporcionando-me esta excelente oportunidade e mostrando, em todas as situações, prestabilidade institucional e abertura às diferentes solicitações. Às Dras. Ana Cruz e Ana Isabel Caetano, Farmacêuticas deste Serviço, pelo acolhimento, simpatia e apoio disponibilizados, bem como pela partilha de conhecimentos e experiência profissional. De igual modo, agradeço a todos os Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica, Assistentes Operacionais e Funcionária Administrativa, dos mesmos Serviços Farmacêuticos, pela amabilidade e profissionalismo que pautaram na relação estabelecida e que contribuiu, também, para a minha plena integração na instituição. Dirijo um último reconhecimento à Comissão de Estágios da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto e à Ordem dos Farmacêuticos por possibilitarem, no exercício das suas competências, a materialização deste estágio. Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

102 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Resumo A, no âmbito do curso de Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas, proporciona a realização, por um período de dois meses, de um estágio nos Serviços Farmacêuticos de uma unidade hospitalar. O referido estágio decorreu nos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar Médio Ave Unidade de Famalicão, entre os meses de fevereiro e março de 2014, sob a orientação da Dra. Isabel Costa. Este estágio tem como principal objetivo que o aluno se torne um profissional devidamente habilitado, capaz de exercer as competências que integram o Ato Farmacêutico, com idoneidade e responsabilidade. Deste modo, esta unidade curricular, como a última etapa formativa, possibilita ao estudante um primeiro contacto com a realidade profissional e com os profissionais de saúde e solicita-lhe, igualmente, a aplicação do saber científico e dos ensinamentos adquiridos durante o curso. A escolha desta modalidade de estágio resulta da necessidade do aluno aprofundar os seus conhecimentos sobre as funções e as competências do Farmacêutico numa instituição hospitalar, dotando-o de competências e destrezas mais alargadas para o exercício da sua profissão e, assim, habilitando-o na disputa de possíveis oportunidades num mercado de trabalho cada vez mais competitivo e com níveis de empregabilidade mais exíguos. Este documento pretende, por conseguinte, elaborar uma narrativa, embora de forma resumida, sobre o funcionamento dos Serviços Farmacêuticos desta instituição hospitalar, abordando, também, as competências e os conhecimentos que fui adquirindo no contacto com os seus excelentes profissionais, como observadora, como aprendiz e ao interagir, diariamente, nas várias dinâmicas profissionais. Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

103 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Índice 1. Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E Organização dos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E Espaço físico e horário de funcionamento Recursos humanos Farmácia Hospitalar Formulário Hospitalar Sistema informático Seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos Gestão de existências Sistemas e critérios de seleção e aquisição de medicamentos Aquisição de medicamentos sujeitos a Autorização de Utilização Especial Aquisição de estupefacientes e psicotrópicos Aquisição de hemoderivados Receção e conferência de produtos adquiridos Devolução de encomendas Armazenamento Controlo dos prazos de validade Sistemas de distribuição de medicamentos Distribuição tradicional ou clássica Distribuição por reposição de stocks nivelados Distribuição individual diária em dose unitária Prescrição médica Procedimento diário nos serviços farmacêuticos do CHMA Administração imediata Reposição nos armários de recurso Distribuição de medicamentos em regime de ambulatório Procedimento diário nos serviços farmacêuticos do CHMA Distribuição de medicamentos sujeitos a controlo especial Estupefacientes e psicotrópicos Hemoderivados Medicamentos extra-formulário Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

104 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E Medicamentos anti-infeciosos Medicamentos utilizados na Interrupção Voluntária da Gravidez Citotóxicos Produção e controlo de produtos farmacêuticos Conceito integrado de garantia de qualidade Reembalagem Medicamentos manipulados Nutrição artificial Informação sobre medicamentos e outras atividades de Farmácia Clínica Informação sobre medicamentos Farmacovigilância Comissões técnicas Conclusão Bibliografia Anexos Índice de tabelas Tabela 1: Legislação da medicação cedida, pelos SF, em determinadas patologias.. 15 Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

105 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Lista de abreviaturas AIM Autorização de Introdução no Mercado AO Assistentes Operacionais AUE Autorização de Utilização Especial CFT - Comissão de Farmácia e Terapêutica CHMA, E.P.E. Centro Hospitalar do Médio Ave, Entidade Pública Empresarial CPC HC Companhia Portuguesa de Computadores, Healthcare Solutions, S.A. DCI Denominação Comum Internacional DIDDU Distribuição Individual Diária em Dose Unitária DTC Distribuição Tradicional ou Clássica FA Funcionários Administrativos FH Farmacêutico Hospitalar FHNM Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos FIFO First in, First out INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde IVG Interrupção Voluntária da Gravidez PV Prazo de Validade RCM Resumo das Características do Medicamento SA Serviço de Aprovisionamento SF Serviços Farmacêuticos SFH Serviços Farmacêuticos Hospitalares SNS Sistema Nacional de Saúde TDT Técnico de Diagnóstico e Terapêutica UF Unidade de Famalicão Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

106 1. Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. O Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. (CHMA) resulta da fusão de duas unidades de saúde, os Hospitais Conde de São Bento (Santo Tirso) e S. João de Deus (Famalicão) e encontra-se sediado em Santo Tirso. O estágio foi realizado nos Serviços Farmacêuticos (SF) da Unidade de Famalicão (UF). O CHMA presta cuidados de saúde diferenciados, com qualidade e eficiência, em articulação com outros serviços de saúde e sociais, à comunidade em que está inserido e privilegia, também, a motivação e satisfação dos seus profissionais Organização dos Serviços Farmacêuticos do Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Os SF da UF localizam-se no piso -1, no respeito das normas descritas no Manual da Farmácia Hospitalar relativamente à sua localização, entre as quais [1]: a facilidade de acessos externo e interno; a implantação de todas as áreas, incluindo os armazéns, no mesmo piso; a localização do setor de distribuição de medicamentos a doentes de ambulatório próxima da circulação normal deste tipo de doentes; a proximidade com os sistemas de monta-cargas e elevadores Espaço físico e horário de funcionamento Os SF do CHMA UF encontram-se distribuídos por diferentes zonas funcionais (anexo 1): atendimento a doentes de ambulatório; receção de encomendas; armazém; sala de Distribuição Tradicional ou Clássica (DTC); gabinete da Diretora dos Serviços Farmacêuticos do CHMA; sala de sujos e lavagem; sala de esterilização; espaço destinado às unidades móveis da Distribuição por Reposição de Stocks Nivelados; laboratório; gabinete administrativo; gabinete das Farmacêuticas e sala de Distribuição Individual Diária em Dose Unitária (DIDDU). O horário de funcionamento dos SF da UF é de segunda a sexta-feira, das 8:00 horas até às 18:00 horas e, ao sábado, das 9:00 horas às 12:00 horas e das 13:00 horas às 18:00 horas Recursos humanos Os recursos humanos são a base essencial para o bom funcionamento e qualidade dos serviços prestados, sendo importante a articulação, a coordenação e o entendimento entre os diferentes profissionais. Este serviço é assegurado, deste Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

107 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. modo, por Farmacêuticos, Técnicos de Diagnóstico e Terapêutica (TDT), Assistentes Operacionais (AO) e Funcionários Administrativos (FA) Farmácia Hospitalar A principal função dos SF é a gestão do medicamento, da competência de um profissional qualificado, o Farmacêutico Hospitalar (FH), responsável pela qualidade, eficácia e segurança no uso racional do medicamento. Por outro lado, possui uma sólida e específica informação sobre o medicamento que disponibiliza ao doente e aos profissionais de saúde. A Farmácia Hospitalar tem como competências a preparação, verificação, armazenamento e distribuição dos medicamentos, bem como a cooperação com a prescrição médica. Assegura, deste modo, as seguintes funções [1]: seleção e aquisição de matérias-primas, medicamentos, dispositivos médicos e outros produtos; aprovisionamento, armazenamento e distribuição dos medicamentos; produção de medicamentos e análise de matérias primas e produtos acabados; dispensa da medicação na dose correta e pela via de administração adequada; participação em ensaios clínicos e comissões técnicas; cooperação com outros profissionais de saúde; colaboração na prescrição de nutrição parentérica e sua preparação; desenvolvimento de atividades relacionadas com farmácia clínica, farmacovigilância, cuidados farmacêuticos, entre outras. Neste âmbito, os SF do CHMA assumem um papel determinante em articulação com os serviços de internamento, hospital de dia, consulta externa e comunidade envolvente Formulário Hospitalar O Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos (FHNM) consiste numa publicação oficial que agrupa um conjunto de medicamentos selecionados conforme critérios de qualidade, segurança, eficácia e custo, que são necessários a uma terapêutica adequada à generalidade das situações hospitalares. Paralelamente, o FHNM tem como objetivo fornecer informação clara e precisa aos profissionais de saúde (Médicos, Farmacêuticos e Enfermeiros), contribuindo para uma prescrição e utilização do medicamento, segura e eficaz, em benefício do utente e do equilíbrio financeiro da instituição em termos do custo do medicamento. Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

108 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Este formulário é produzido pela Comissão do Formulário Nacional de Medicamentos, organismo da Autoridade Nacional da Farmácia e do Medicamento (INFARMED), responsável pela revisão, atualização e elaboração desta publicação. O FHNM deve ser adaptado à realidade hospitalar elaborando uma adenda onde se inserem ou retiram medicamentos, sob orientação da respetiva Comissão de Farmácia e Terapêutica (CFT). Nessa adenda constam os medicamentos que, apesar de não fazerem parte do FHNM, têm uma função terapêutica significativa no tratamento prescrito. Neste âmbito, estão isentos de requisição especial aquando da prescrição médica. A aprovação dos medicamentos que constituem a adenda depende de uma proposta elaborada pelo Diretor de Serviço, devidamente fundamentada e com indicação do valor acrescentado do medicamento, em comparação com as terapêuticas disponíveis no hospital. No CHMA existe uma adenda de exclusão ao FHNM onde consta, por exemplo, o Omeprazol e o Pantoprazol que foram preteridos em relação ao Esomeprazol. De igual modo, integram, a título de exemplo, a adenda de inclusão, o Aciclovir creme ou o Adalimumab Sistema informático A realização das funções e das tarefas hospitalares, no CHMA, pelos profissionais de saúde, apoia-se no sistema informático CPCHS (Companhia Portuguesa de Computadores, Healthcare Solutions, S.A.). Esta ferramenta informática possibilita uma gestão mais adequada e eficaz, uma melhor comunicação entre os profissionais e uma diminuição dos registos manuais, permitindo, concomitantemente, uma redução de eventuais erros humanos e de procedimentos burocráticos. Por outro lado, é útil à prescrição on-line porque permite ao Farmacêutico uma maior rapidez, eficácia e comodidade no controlo do circuito do medicamento e na consulta de possíveis interações e prescrições medicamentosas. Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

109 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. 2. Seleção, aquisição e armazenamento de produtos farmacêuticos Os SF são responsáveis por garantir a existência, fornecimento e controlo dos produtos farmacêuticos e dispositivos médicos necessários a uma boa prestação de cuidados de saúde, ajustados à realidade da instituição. Desta forma, garantem a sua disponibilidade, privilegiando a qualidade e o menor custo possível. Por conseguinte, a gestão de stocks é extremamente importante para o bom funcionamento da instituição hospitalar, selecionando, adequadamente, a medicação no seu processo de aquisição e armazenamento, salvaguardando situações de rutura e consequentes atrasos ou ausências na sua distribuição. O uso racional e a dispensa correta da medicação implicam várias etapas, no âmbito do circuito do medicamento, com destaque para a seleção, aquisição, receção, armazenamento e distribuição que serão, de seguida, apresentadas. 2.1 Gestão de existências A gestão de medicamentos incide nos procedimentos realizados pelos SF e visa uma correta dispensa e utilização da medicação por parte dos utentes do hospital, assumindo uma extrema importância na viabilidade dos Serviços Farmacêuticos Hospitalares (SFH). O stock deve estar permanentemente ajustado e enquadrado nas quantidades necessárias ao bom funcionamento do serviço, assegurando possíveis ruturas. Este sistema é desenvolvido por via informática, com atualização de existências em tempo real e tem por base as quantidades definidas como stock mínimo, máximo e ponto de encomenda (quantidade mínima necessária a partir da qual deve ser feita uma encomenda, de forma a não haver rutura de stock). Outro aspecto importante neste processo prende-se com a confirmação frequente dos prazos de validade (PV), procedimento relevante do ponto de vista económico e impeditivo da circulação de medicamentos com PV expirado, garantindo, assim, as condições adequadas à sua utilização. Igualmente relevante na gestão de existências, no CHMA, é a revisão de stocks efetuada nos diferentes serviços clínicos, pelo menos duas vezes por ano, tendo por base perfis previamente definidos. Neste âmbito, procede-se a um levantamento qualitativo e quantitativo dos produtos, posteriormente analisado pelo Enfermeiro Chefe e Farmacêutica, justificando as seguintes ações: se os medicamentos se encontrarem abaixo do perfil definido são repostos mediante justificação por parte do Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

110 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Enfermeiro Chefe; se os mesmos excederem as quantidades em perfil são devolvidos aos SF; se apresentarem PV expirado são substituídos por outros com prazo mais longo. Nesta área de intervenção, participei em algumas das ações acima descritas, nomeadamente, nos serviços de medicina mulheres, cirurgia homens, quartos particulares, pediatria e neonatologia. O inventário também integra, por último, a gestão de existências, sendo planificado, no início de cada ano, o número de inventários gerais e/ou parciais a realizar. 2.2 Sistemas e critérios de seleção e aquisição de medicamentos O FH tem como função garantir que os produtos farmacêuticos cheguem ao doente nas melhores condições e com o menor custo possível. Assim, como referido anteriormente, a seleção dos medicamentos apoia-se no FHNM e na respetiva adenda, tendo por base as necessidades farmacoterapêuticas do doente, a melhoria da qualidade de vida e os critérios económicos. Por conseguinte, é da responsabilidade do FH, juntamente com o Serviço de Aprovisionamento (SA), proceder à aquisição da medicação, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos, garantindo a sua qualidade e conservação. Os procedimentos, ao nível da seleção dos produtos, recaem sobre uma análise dos fornecedores no respeitante a um prazo de entrega adequado, a um preço competitivo e a modalidades de pagamento vantajosas, tendo em vista a racionalização dos custos. Outro aspeto relevante incide na presença, na embalagem primária, da indicação da Designação Comum Internacional (DCI), do PV, da dose e do lote, implicando, por vezes, a reembalagem da medicação quando utilizada na DIDDU. Este último procedimento pode acarretar um custo acrescido, sendo aconselhável a escolha de outro fornecedor. No CHMA, a aquisição dos produtos é efetuada através dos seguintes processos: Concurso público O Ministério da Saúde, através da Administração Central de Sistemas de Saúde abre um concurso público para a aquisição dos produtos de maior consumo nos hospitais a nível nacional, pertencentes ao FHNM, destinado aos fornecedores que apresentem as melhores propostas. Posteriormente, os resultados do concurso são disponibilizados on-line no Catálogo de Aprovisionamento Público de Saúde. Este catálogo consiste numa listagem, para cada produto, dos fornecedores aprovados e das condições que cada um oferece. Este Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

111 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. documento é um instrumento facilitador para a aquisição de bens e serviços nas instituições e serviços integrados no Serviço Nacional de Saúde (SNS). Deste modo, quando no CHMA é necessário efetuar uma encomenda, a Farmacêutica responsável consulta o Catálogo e procede ao pedido dos produtos em falta. Consulta/ Ajuste direto Este processo aplica-se quando não é efetuado qualquer concurso público, mediante consulta direta aos fornecedores e desde que o valor anual de aquisição dos produtos não ultrapasse os 5.000,00. Neste âmbito, é realizado um estudo de mercado que obedece a determinados parâmetros (condições de pagamento, PV do produto, tipo e funcionalidade da embalagem, preço unitário, valor mínimo de nota de encomenda) para cada fornecedor e para cada produto. Munida das propostas, a Diretora dos SF do CHMA seleciona a mais vantajosa para a instituição. Ajuste direto/ Concurso Público/ Concurso Público Internacional Esta modalidade de aquisição aplica-se sempre que o Hospital pretenda consultar o mercado, independentemente da existência do produto no Catálogo de Aprovisionamento Público de Saúde e o valor de aquisição anual do produto ultrapasse os 5.000,00. No CHMA, a Farmacêutica responsável solicita ao SA a abertura de um concurso para determinados produtos, indicando os critérios de adjudicação dos mesmos. Posteriormente, procede à seleção dos produtos concursados. Aquisição a uma farmácia comunitária Há situações em que os SF procedem à aquisição de medicamentos na farmácia comunitária. No CHMA, este processo aplica-se nas seguintes situações: manipulados em que o hospital não tem condições para a sua produção (por exemplo, a Tintura de Benjoim, o ácido tricloroacético a 80% e o ácido acético a 2% e a 5%); medicamentos com baixo consumo e que não se justifique a sua existência em grande quantidade no stock da farmácia (por exemplo, o Bisacodilo 5mg comprimidos e o Brotizolam 0,25mg comprimidos); produtos para os quais os fornecedores não cumpriram os prazos de entrega e situações de emergência por rutura de stocks nos fornecedores ou nos SF. Registe-se que, em casos excecionais, como rutura de stock ou emergência, o CHMA pode recorrer a um empréstimo junto de outra instituição hospitalar, suprindo-o oportunamente. Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

112 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E Aquisição de medicamentos sujeitos a Autorização de Utilização Especial Por vezes, existem situações em que é necessário importar alguns medicamentos indispensáveis, ou por não possuírem Autorização de Introdução no Mercado (AIM) em Portugal, ou porque não existe nenhum similar comercializado. Assim, essa prescrição exige uma Autorização de Utilização Especial (AUE) que é concedida pelo INFARMED. Em conformidade com a Deliberação n.º 105/CA/2007, de 1 de março [2], a obtenção dessa autorização especial implica as seguintes condições: o medicamento deve destinar-se a um doente específico, de acordo com prescrição médica; não existir, em Portugal, medicamentos similares aprovados, com idêntica composição qualitativa e quantitativa de substâncias ativas e forma farmacêutica ou, caso existam, não estejam a ser comercializados conforme declaração expressa do titular de AIM; o medicamento pretendido deve destinar-se a patologias clínicas, para as quais não exista alternativa terapêutica em Portugal. Essa autorização tem carácter excecional e, segundo o Despacho n.º 16206/2013, de 3 de dezembro [3], os requerentes devem apresentar anualmente (durante o mês de setembro) um pedido único de AUE por medicamento pertencente ao Formulário Hospitalar Nacional de Medicamentos, para vigorar no ano seguinte, com indicação das quantidades necessárias durante o ano a que o pedido de AUE se refere. O pedido deve ser efetuado em formulário específico (anexo 2) e deve incluir toda a documentação descrita na alínea 1) do artigo 16.º da Deliberação n.º 105/CA/2007 [2], nomeadamente a identificação da instituição de saúde, do medicamento, do titular da AIM e a estimativa da despesa total. Os SF só podem adquirir o medicamento após receção da AUE e devem manter um registo das aquisições realizadas durante, pelo menos, cinco anos Aquisição de estupefacientes e psicotrópicos Os psicotrópicos e estupefacientes são alvo de um controlo e fiscalização rigorosos. A aquisição é efetuada tendo por base os consumos mensais dos SF e os stocks existentes, mediante o preenchimento do formulário Anexo VII - Requisição de substâncias e suas preparações compreendidas nas tabelas I, II, III e IV com exceção da II-A, anexas ao Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de janeiro, com retificação de 20 de janeiro (anexo 3), impresso pela Imprensa Nacional da Casa da Moeda (INCM). Este documento (modelo n.º 1506) é preenchido em duplicado e, depois de devidamente assinado e autenticado pela Diretora dos SF, é enviado juntamente com Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

113 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. a nota de encomenda para o fornecedor, que devolve, aos SF, o documento original, carimbado e assinado, ficando com o duplicado Aquisição de hemoderivados A aquisição de hemoderivados é regulamentada pelo Despacho do Ministro da Saúde n.º 5/95, de 25 de janeiro [4] e alterado pelo Despacho n.º 14392/2001, de 19 de junho [5]. Os produtos derivados do plasma humano quando chegam aos SF devem fazer-se acompanhar de um certificado de aprovação para utilização terapêutica, emitido pelo INFARMED (anexo 4). Neste certificado é descrito o número de lote, o nome comercial, a dosagem, a substância ativa, o PV, o número de AIM, a identificação e o endereço do titular de AIM, a data do certificado europeu de libertação do lote, entre outras informações relevantes. Após receção deste tipo de produtos, da responsabilidade exclusiva do Farmacêutico, o certificado de aprovação deve ser arquivado em local próprio. 2.3 Receção e conferência de produtos adquiridos Os medicamentos, produtos farmacêuticos e dispositivos médicos, depois de requisitados pelos SF, devem ser entregues devidamente acompanhados de guias de transporte e de remessa e /ou fatura. A receção de encomendas é da competência dos TDT e implica a observância das seguintes normas: a conferência qualitativa e quantitativa dos produtos (incluindo o lote e o PV); a verificação, no caso de medicamentos de frio, da temperatura a que foram sujeitos durante o transporte; a comparação da guia de remessa com a nota de encomenda, a assinatura da nota de entrega e a devolução de um duplicado ao transportador. Contudo, há alguns tipos de medicação que exigem uma receção específica, caso dos Hemoderivados (conferência dos Certificados de Aprovação) e dos estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas (confirmação do Anexo VII), procedimento da competência do Farmacêutico. 2.4 Devolução de encomendas Quando se verificam irregularidades no procedimento acima descrito, por exemplo, o produto recebido não corresponde à nota de encomenda, ou então apresenta um PV muito curto, ou o transporte/acondicionamento não foi o adequado, os SF devem entrar em contacto com o fornecedor de modo a proceder ao seu reajustamento. Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

114 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. 2.5 Armazenamento Após a receção, os produtos são armazenados consoante condições especiais de temperatura, humidade e luz, em local próprio e separados dos restantes, no caso particular dos citotóxicos e produtos inflamáveis, ou num cofre, no caso dos estupefacientes e psicotrópicos. A disposição dos produtos no seu local de armazenamento tem por base o sistema FIFO (first in, first out). Esta metodologia assegura a rotatividade do stock, ou seja, os produtos mais recentes devem ser preteridos no ato da dispensa em favor dos produtos com um prazo de validade mais curto, evitando, assim, a sua acumulação. O CHMA UF é constituído por 3 setores para armazenamento dos produtos: Zona para produtos de grande volume, por exemplo, injetáveis de grande volume, antissépticos e desinfetantes; Zona de armazenamento de medicamentos para a DTC constituída por prateleiras onde os medicamentos estão dispostos por ordem alfabética de DCI, por um frigorífico para produtos termolábeis (por exemplo, insulinas, produtos citotóxicos como o caso da Doxorrubicina, vacinas contra o tétano, entre outros) e por um armário específico para medicamentos citotóxicos mas que não necessitam de refrigeração; Zona da DIDDU constituída por armários onde a medicação se encontra em dose individual, disposta por ordem alfabética (anexo 5 a)). Encontra-se, também, um armário destinado às benzodiazepinas (anexo 5 b)) e um cofre reservado ao acondicionamento de estupefacientes, psicotrópicos e medicação para a Interrupção Voluntária da Gravidez (IVG), de acesso restrito às Farmacêuticas (anexo 5 c)). 2.6 Controlo dos prazos de validade Os produtos farmacêuticos, aquando da sua entrada nos SFH, são sujeitos a um registo, em suporte informático, do lote e PV, mecanismo que permite um controlo eficaz da respetiva validade que é assegurada mediante a impressão de uma listagem, com a antecedência de três meses, que inclui todos os produtos cujo PV termina durante esse período. Nessa listagem é verificada a quantidade de produtos ainda existente em stock no SF. Na eventualidade de existirem tais produtos, proceder-se-á à sua colocação num serviço com maior consumo, ou serão usados na DIDDU. Esgotadas estas duas alternativas, o laboratório será contactado promovendo a troca ou o crédito do produto. Em último caso, proceder-se-á ao seu abate. Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

115 3. Sistemas de distribuição de medicamentos Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. A distribuição de medicamentos é uma das grandes funções dos SFH, sendo da responsabilidade do Farmacêutico garantir que o medicamento seja dispensado na quantidade adequada, com qualidade, no prazo estipulado e em conformidade com a prescrição médica. Assim, esta etapa do circuito do medicamento contempla os seguintes objectivos [1]: garantir o cumprimento da prescrição e da terapêutica estabelecidas; racionalizar a distribuição dos medicamentos e os seus custos; garantir a administração correta dos medicamentos; diminuir os erros associados à administração da medicação; monitorizar a terapêutica; garantir o cumprimento dos procedimentos e normas legais referentes aos recursos humanos, instalações e equipamentos, processos organizacionais e técnicos. O FH, além do importante papel na gestão dos produtos farmacêuticos, tem como função a validação e distribuição dos medicamentos para os vários serviços do CHMA, que dispõe de vários sistemas de distribuição, adaptados às inúmeras exigências dos serviços. Durante o meu período de estágio nesta instituição experienciei, ativamente, os procedimentos inerentes aos vários sistemas de distribuição de medicamentos e produtos farmacêuticos que serão, de seguida, apresentados. 3.1 Distribuição Tradicional ou Clássica O sistema de DTC consiste na dispensa de medicamentos e outros produtos farmacêuticos, como injetáveis de grande volume, antisséticos, desinfetantes e material de penso, aos serviços clínicos, tendo por base perfis previamente definidos entre o Farmacêutico, o Enfermeiro Chefe e o Diretor de Serviço, para um determinado período de tempo. Este sistema de distribuição requer recursos humanos pouco específicos e infraestruturas reduzidas e, em casos de emergência, o acesso ao medicamento por parte dos Enfermeiros é simplificado. Existem, porém, algumas desvantagens, visto que não permite manter um registo farmacoterapêutico por parte dos SF e dificulta os controlos do PV e dos stocks nas enfermarias, por parte dos Farmacêuticos. No CHMA-UF, todos os serviços, dispõem desta modalidade de distribuição. No bloco operatório, bloco de partos, cirurgia de ambulatório, consulta externa, imagiologia, imunohemoterapia, patologia clínica, medicina física e reabilitação, oncologia, urgência Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

116 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. e urgência pediátrica, os pedidos são efetuados por via informática. Na cirurgia mulheres, cirurgia homens, medicina mulheres, medicina homens, ortopedia e quartos particulares a reposição de stocks ainda é realizada por troca de embalagens vazias. 3.2 Distribuição por reposição de stocks nivelados A reposição de stocks nivelados caracteriza-se pela existência, nos serviços clínicos, de um stock pré-definido de medicamentos. Os medicamentos distribuídos por este sistema são definidos de acordo com o consumo médio do serviço, mediante o acordo entre o Farmacêutico, o Enfermeiro Chefe e o Diretor de Serviço, assegurando as necessidades durante o período de tempo entre duas reposições. Comparativamente à DTC, permite um controlo mais efetivo por parte dos Farmacêuticos, uma vez que o stock está numa unidade móvel, possibilitando um controlo das quantidades, do PV e das condições de armazenamento dos medicamentos. Possui, não obstante, o inconveniente de não permitir o acesso ao perfil farmacoterapêutico do doente pelo Farmacêutico. No CHMA-UF foram criadas unidades móveis ou módulos para os medicamentos, nos serviços bloco operatório, bloco de partos, cirurgia de ambulatório, urgência geral e urgência pediátrica, de acordo com o perfil de cada serviço, que são substituídos com uma periodicidade previamente estabelecida. 3.3 Distribuição Individual Diária em Dose Unitária A DIDDU consiste na dispensa de medicamentos em dose unitária, por doente e para um período de 24 horas. É o sistema mais seguro, eficaz e racional, que tem por base a prescrição médica, validada pelo FH. Este procedimento possibilita um acompanhamento farmacoterapêutico do doente, diminui a possibilidade de ocorrência de problemas relacionados com medicamentos (PRMs) e erros associados à distribuição, reduz os desperdícios e aumenta a segurança no circuito do medicamento, promovendo um regime terapêutico mais efetivo, seguro e com menor custo possível associado. No entanto, possui algumas limitações, ao nível do elevado número de recursos humanos específicos, de equipamentos e apoio logístico envolvido Prescrição médica Através do programa informático da CPCHS, o médico procede à prescrição on-line, tendo em conta as características clínicas do doente. Cada prescrição deve conter a seguinte informação: nome e número do processo do doente, número da cama, serviço clínico e identificação do Médico prescritor. Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

117 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Perante a prescrição médica, compete ao FH proceder à sua validação, atendendo aos seguintes requisitos: analisar a concordância entre os medicamentos prescritos, via de administração, forma farmacêutica, dose, frequência, horário e quantidade a ser dispensada (caso verifique alguma incongruência, deve alertar o Médico prescritor para que proceda à respetiva correção); avaliar se o medicamento vai ser utilizado de acordo com as indicações terapêuticas presentes no Resumo das Características do Medicamento (RCM); avaliar eventuais incompatibilidades entre os vários fármacos; verificar a relação com a medicação prescrita anteriormente; avaliar a duração e calendarização do tratamento no caso de anti-infeciosos, Albumina, Octreotido e Paracetamol I.V. (se esta calendarização não for efetuada pelo Médico, o FH ao validar a prescrição deve enviar ao clínico uma observação de receção, mencionando um pedido de calendarização do fármaco prescrito bem como a informação, caso se trate de um anti-infecioso, da suspensão do seu envio ao fim de sete dias, exceto da Azitromicina I.V. ou per os cuja calendarização é de cinco ou três dias respetivamente); analisar se o medicamento é do FHNM ou da respetiva adenda, ou se necessita de justificação obrigatória; analisar se o perfil farmacoterapêutico se adequa ao doente em causa. A validação deve ser realizada sempre que ocorra alteração ou atualização da farmacoterapia instituída para cada doente Procedimento diário nos serviços farmacêuticos do CHMA No CHMA todos os serviços com DIDDU têm um FH responsável, assim como o apoio de um TDT. Os medicamentos dispensados são embalados de forma unitária, identificados com o nome da substância ativa, dosagem, PV e respetivo lote (pode para isso ser necessário haver reembalagem e rotulagem). Após a validação de todas as prescrições, são impressas listas com indicação do doente, da cama e da respetiva medicação que serve de base à preparação por parte dos TDT, para as próximas 24 horas. Os medicamentos são distribuídos em módulos, identificados por serviço, subdivididos em gavetas devidamente rotuladas com o nome do doente e o número de cama. A preparação dos módulos para cada serviço clínico das duas unidades do CHMA é efetuada na UF. A impressão dos mapas terapêuticos com as respetivas alterações realiza-se nos horários estipulados e, existem, também, horários estabelecidos para a entrega dos módulos nas enfermarias. Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

118 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. No que refere ao fim de semana, a medicação preparada é enviada, para a Unidade de Santo Tirso, para um período de 72 horas (uma vez que os SF se encontram fechados aos sábado e domingo) e, para a Unidade de Famalicão, para um período de 48 horas (uma vez que os SF estão abertos ao sábado até às 18 horas). Ao sábado é, ainda, enviada, para a Unidade de Santo Tirso, a medicação adicional decorrente de alterações ocorridas desde sexta-feira às 17 horas até sábado, às horas. No momento em que a medicação é enviada aos serviços, a Farmacêutica efetua a saída da medicação a nível informático e gera um novo mapa terapêutico para as 24 horas seguintes. Nos casos em que a medicação não é administrada no período das 24 horas a que se destina, é devolvida, no dia seguinte, aos SF, nas respetivas gavetas, sendo posteriormente retirada e contabilizada pelo TDT. Este procede à quantificação da medicação devolvida nos mapas terapêuticos do doente, posteriormente entregues à Farmacêutica que procederá, informaticamente, à sua devolução Administração imediata Nas situações em que o medicamente prescrito é administrado na hora, na prescrição on-line aparece indicação na frequência de administração toma única ou agora. Nesta situação ou numa situação de urgência, o Enfermeiro utiliza a medicação existente no armário de recurso do serviço e preenche o impresso próprio (anexo 6) para reposição da mesma, que será posteriormente fornecida pelos SF. Caso a medicação não se encontre no stock do serviço clínico, o Enfermeiro solicita-a ao SF (dentro do horário de funcionamento) ou faz um pedido de empréstimo a outro serviço, se este tiver o medicamento em causa (anexo 7) Reposição nos armários de recurso Nos diferentes serviços clínicos do CHMA existe um stock definido pelo Enfermeiro Chefe e pelo FH responsável pela DIDDU do respetivo serviço. Nos serviços da UF de medicina homens e mulheres, cirurgia homens e mulheres e ortopedia, o Enfermeiro comunica ao FH, em impresso próprio (anexo 8), a hora do início da terapêutica por parte do doente e, o FH, tendo por base o esquema terapêutico prescrito, determina a quantidade a enviar. Por outro lado, nos serviços de obstetrícia/ginecologia, pediatria e quartos particulares, o Enfermeiro envia um pedido de reposição de stock, especificando, por doente, os fármacos gastos e as respetivas quantidades que serão posteriormente repostas. Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

119 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. 3.4 Distribuição de medicação em regime de ambulatório A distribuição de medicamentos por este sistema exige, ao FH, o controlo e vigilância de determinadas terapêuticas, consequência da elevada carga tóxica dos fármacos dispensados, do elevado valor económico, da possibilidade de desenvolvimento de possíveis reações secundárias, da necessidade de assegurar a adesão à terapêutica por parte dos doentes e, também, das restrições na comparticipação de certos medicamentos que, apenas nos SF hospitalares, beneficiam de gratuitidade. No CHMA fornece-se medicação em regime de ambulatório para determinadas patologias legisladas (Esclerose Lateral Amiotrófica, Hepatite C, patologia oncológica, pós-operatório cirurgia de ambulatório, VIH/SIDA), para medicamentos biológicos cedidos a doentes do hospital e externos e para prescrição nas consultas de planeamento familiar e IVG. Contudo, existem determinadas patologias não legisladas às quais os SF também fornecem medicação mediante autorização escrita do Conselho de Administração, nomeadamente Psiquiatria, Hepatite B, histeroscopias, medicação de AUE e Ferro I.V. para doentes de hospital de dia de imunohemoterapia. A venda de medicamentos, a nível hospitalar, ao público em geral é proibida por lei, contudo, existem algumas exceções. No CHMA, este procedimento ocorre, excepcionalmente, quando os medicamentos se encontram esgotados em, pelo menos, três farmácias comunitárias da região, podendo ser vendidos ao custo de aquisição para a instituição. Nas situações de medicação de AUE, aquando da sua aquisição, esta nunca poderá ser vendida pelos SF, uma vez que os doentes têm acesso gratuito, desde que sejam seguidos na consulta externa da especialidade desta instituição Procedimento diário nos serviços farmacêuticos do CHMA-UF No CHMA, a dispensa de medicamentos em regime de ambulatório é efetuada pelo Farmacêutico, apoiado por um sistema informático e em instalações reservadas, para que a informação ao doente seja fornecida de modo confidencial. Este serviço, na UF, funciona de segunda a sexta-feira, das 8:30 horas às 18:00 horas, e ao sábado, das 9:00 horas às 18:00 horas. Existem determinadas patologias cuja cedência tem por base suporte legal devendo, nestas situações, ser mencionado na receita o respetivo despacho (tabela 1). Contudo, a patologia oncológica e a Hepatite B, que não são abrangidas pela legislação, são suportadas pela autorização do Conselho de Administração. Este procedimento tem por base uma prescrição médica (anexo 9) da qual devem constar, obrigatoriamente, a identificação do doente, o nome e número da cédula Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

120 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. profissional do Médico prescritor, DCI do medicamento, posologia (dose e frequência), data da prescrição e nome legível e especialidade do Clínico. Tabela 1: Legislação da medicação cedida, pelos SF, em determinadas patologias Patologia Artrite Reumatóide Espondilite Anquilosante Artrite Psoriática Artrite Idiopática Juvenil Psoríase em Placas Legislação Despacho n.º 1845/2011 HIV Despacho n.º 5772/2005 Esclerose Lateral Amiotrópica Despacho n.º 8599/2009 Hepatite C Portaria n.º 1522/2003 No CHMA, o Farmacêutico, aquando da receção de uma prescrição, procede à identificação do doente, verificando a medicação que habitualmente lhe é dispensada e a data do último levantamento. Neste âmbito, acede, informaticamente, ao seu histórico onde constam, além dos dados pessoais, a patologia e os medicamentos anteriormente fornecidos, possibilitando um maior controlo da medicação que é dispensada. A medicação dispensada por este sistema é comparticipada na sua totalidade. Por conseguinte, é da responsabilidade do FH desenvolver medidas promotoras do uso racional do medicamento combatendo o desperdício, fixando as quantidades máximas que podem ser dispensadas. A medicação é cedida para um período máximo de um mês, exceto na patologia oncológica, fornecida para um período máximo de quatro meses. No ato de dispensa de medicação a um doente novo, é entregue uma ficha informativa com a informação relevante para o correto uso do medicamento e o utente preenche um termo de responsabilidade (anexo 10) onde se responsabiliza pela correta utilização da medicação e indica os cuidadores que, na sua ausência, podem receber o medicamento. Além disso, em caso de medicamentos que necessitem de temperaturas de conservação entre 2º e 8ºC é, igualmente, fornecido ao utente um saco térmico com um acumulador de frio, que deverá acompanhá-lo nas deslocações posteriores aos SF. Durante o meu estágio, tive a oportunidade de elaborar a ficha informativa relativa à Fludrocortisona (0,1 mg) comprimidos (anexo 11). Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

121 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. 3.5 Distribuição de medicamentos sujeitos a controlo especial Estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas Os estupefacientes, psicotrópicos e benzodiazepinas atuam no sistema nervoso central, provocando dependência física e podem ser usados como drogas de abuso. Por conseguinte, a distribuição destes compostos encontra-se legislada (Decreto-Lei n.º 61/94, de 12 de outubro [6]) e com um controlo muito rigoroso do seu circuito, por parte do FH. Aquando da prescrição de um estupefaciente, psicotrópico ou benzodiazepina, o Enfermeiro Chefe retira-o do stock do respetivo serviço, preenchendo o impresso de requisição Anexo X Requisição de substâncias e suas preparações compreendidas nas tabelas I, II, III e IV, com excepção da II-A, anexas ao decreto-lei n.º 15/93, de 22 de janeiro, com retificação de 20 de fevereiro (modelo n.º 1509, exclusivo da INCM) que envia aos SF para posterior reposição da medicação. A requisição só pode conter um medicamento (numa forma farmacêutica e dosagem), embora possa incluir vários doentes sujeitos à mesma prescrição. Este impresso é elaborado em duplicado, ficando o original na posse dos SF, devidamente arquivado e, o duplicado, no respetivo serviço, contendo, obrigatoriamente, os seguintes elementos: nome do serviço requisitante; nome do princípio ativo, forma farmacêutica e dosagem; nome do doente e processo; quantidade prescrita e fornecida; assinatura do Diretor de Serviço ou seu legal substituto e data da prescrição; assinatura do Farmacêutico responsável pelo aviamento com data de fornecimento e data e assinatura do Enfermeiro responsável pela administração. No CHMA, estes medicamentos podem ser distribuídos por reposição de stocks ou por DIDDU. A primeira modalidade tem por base stocks fixos pré-definidos nos diferentes serviços clínicos a que o Enfermeiro recorre, sempre que necessário, preenchendo para cada fármaco administrado o Anexo X (Modelo n.º1509). Na segunda modalidade, o FH, aquando da validação da prescrição, deve ter em atenção se a prescrição tem uma frequência fixa ou se está em SOS. Neste último caso, e se o medicamento faz parte do stock do serviço, não é enviado pelos SF e o serviço recorre ao stock e faz o registo no Anexo X para posterior reposição. Perante frequência fixa ou, se prescrito em SOS mas não fazendo parte do stock, é enviado por DIDDU, separadamente da restante medicação, fazendo-se acompanhar de um protocolo de entrega (anexo 13). Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

122 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E Hemoderivados Os produtos hemoderivados obedecem a legislação especial - Despacho n.º 1051/2000, de 14 de Setembro [7] - visto que se apresentam como potenciais veículos de doença infeciosa transmissível pelo sangue, que obriga ao registo rigoroso da identificação dos lotes, dos fabricantes e distribuidores bem como dos doentes aos quais são administrados. Esta determinação permite detetar possíveis relações causais entre a utilização terapêutica e a ocorrência de doença infeciosa. A dispensa de hemoderivados para os serviços, no CHMA, é feita exclusivamente pelo Farmacêutico, mediante requisição própria, modelo n.º 1804 da INCM (anexo 14), constituída por 2 vias, a via farmácia e a via serviço, que é enviada aos SF após preenchimento dos quadros A e B pelo Médico. Neste formulário, compete ao Farmacêutico o preenchimento do quadro C registando o medicamento cedido, o laboratório de origem, o número de lote e o respetivo número de certificado do INFARMED. De seguida, os produtos requisitados são entregues juntamente com a 2ª via (a via serviço), para registo do Enfermeiro das administrações realizadas Medicamentos extra-formulário O FHNM contém os medicamentos necessários a uma terapêutica adequada à generalidade das situações hospitalares, contudo, podem ocorrer situações clínicas que, na perspetiva do Médico, exijam uma medicação que não consta do FHNM nem das respetivas adendas. Nestes casos, é necessário uma justificação da necessidade do uso do medicamento, documentada com a identificação do doente e do Médico, o diagnóstico efetuado e o fármaco pretendido Medicamentos anti-infeciosos O uso abusivo e indiscriminado de anti-infeciosos é responsável pelo desenvolvimento de múltiplas resistências, sendo fundamental garantir o uso correto e racional destes medicamentos. Deste modo, a sua prescrição ocorre em três âmbitos: a prescrição livre, com justificação e com restrição. No primeiro âmbito, não se verifica a necessidade de uma justificação especial para a sua administração; no segundo, os medicamentos para serem administrados requerem uma justificação clínica e, no terceiro âmbito, estes medicamentos necessitam de uma autorização do Director do Serviço e/ou do Director Clínico antes da primeira administração Medicamentos utilizados na Interrupção Voluntária da Gravidez Segundo o Decreto-Lei n.º 16/2007, de 17 de abril [8], todas as mulheres em situação legalmente elegível têm acesso a uma interrupção da gravidez em segurança. Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

123 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. No CHMA, o protocolo utilizado e que tive a oportunidade de elaborar, tem por base a diretiva da Organização Mundial da Saúde que recomenda a associação de Mifepristone (200 mg) com Misoprostol (0,200 mg). O processo de indução da IVG inicia-se com a administração, por via oral, de Mifepristone em doses que variam com a idade gestacional. Após, aproximadamente, 36/48 horas é administrado o Misoprostol. A toma de 2 comprimidos (400 mg) de Misoprostol é eficaz até às 7 semanas de gravidez. Nas situações de gravidez entre as 7 e 9 semanas recomendase a toma de 4 comprimidos (0,800 mg) de Misoprostol. Esta medicação encontra-se armazenada no cofre com acesso restrito ao Farmacêutico. As receitas (anexo 15) são preenchidas pelo Médico contendo a sua identificação e a do doente, assim como a DCI dos fármacos prescritos e respetiva posologia. Posteriormente, a medicação é preparada, individualmente, por doente e entregue no serviço de consulta externa de obstetrícia e ginecologia, juntamente com um protocolo de entrega (anexo 16) Citotóxicos Os fármacos citotóxicos, citostáticos ou antineoplásicos são utilizados no tratamento de neoplasias malignas quando a cirurgia ou a radioterapia não são viáveis ou são ineficazes e, ainda, como adjuvantes e/ou após cirurgia ou radioterapia. Estes têm como função a interrupção do crescimento celular provocando a destruição das células e a sua dose deve ser ajustada à superfície corporal de cada doente. Devido à elevada toxicidade e propriedades mutagénicas, carcinogénicas e teratogénicas, estes compostos requerem precauções especiais aquando da sua preparação, armazenamento, transporte e administração, com destino exclusivo ao serviço de Hospital de Dia, não devendo ser enviados com a restante medicação. No CHMA, atendendo às limitações físicas dos SF, a preparação de citotóxicos para administração não é feita pelas Farmacêuticas mas sim por Enfermeiros, no serviço de Hospital de Dia. Assim, mediante uma prescrição médica (anexo 17), a Farmacêutica tem como responsabilidade proceder à distribuição da medicação por doente e enviála, em malas próprias para o efeito, para o Hospital de Dia. Devido às suas particularidades, é importante que o operador tome determinadas precauções como o uso de bata e luvas. Registe-se que junto ao armário exclusivo para esta medicação, existe um kit de emergência e respetivo procedimento em caso do seu derrame. Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

124 4. Produção e controlo de medicamentos Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. 4.1 Conceito integrado de garantia de qualidade De modo a garantir a máxima qualidade, segurança e eficácia em todo o circuito do medicamento, o FH intervém ativamente num vasto leque de procedimentos que pretendem minimizar a ocorrência de erros. Presentemente, o CHMA encontra-se em processo de Certificação de Qualidade de todos os seus serviços e valências. 4.2 Reembalagem e Rotulagem A reembalagem de medicamentos é um procedimento pelo qual se acondiciona, em dose individual, e identifica com a DCI, dose, número de lote e PV, garantindo a sua distribuição de forma segura e eficaz, protegendo-os de agentes ambientais como a luz, a humidade e a temperatura. Esta operação permite aos SF disporem do medicamento, na dose prescrita e de forma individualizada, reduzindo o tempo que o Enfermeiro dedica à sua preparação e os possíveis riscos de contaminação bem como erros na administração. A reembalagem de medicamentos aplica-se em duas situações, de acordo com o grau de exposição do medicamento ao meio ambiente, a reembalagem de medicamentos com embalagem primária (quando esta não contém informações como laboratório/ nome comercial, DCI, dose, lote e PV) e a reembalagem de medicamentos sem embalagem primária (quando não apresenta risco físico-químico e biológico). Na primeira situação, o PV coincide com o da embalagem original, enquanto na segunda situação, o PV atribuído corresponde a 25% do valor indicado pelo fabricante, até ao máximo de 6 meses após a data em que se efetua a reembalagem. 4.3 Medicamentos manipulados A produção de medicamentos manipulados assume um papel relevante no contexto da farmácia hospitalar, uma vez que pode ser necessária em situações específicas de tratamento que não são solucionadas com as especialidades terapêuticas comercializadas (por exemplo no serviço de Neonatologia). A preparação destes medicamentos rege-se pelas Boas Práticas de Preparação de Medicamentos Manipulados em Farmácia de Oficina e Hospitalar, aprovadas pela Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho [9], autorizando as farmácias hospitalares à preparação de medicamentos destinados a doentes internados nos serviços clínicos do hospital e a doentes em ambulatório, sempre que se justifique. Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

125 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. No CHMA, previamente à preparação de um manipulado, a Farmacêutica certifica-se se a área de trabalho se encontra limpa, se são respeitadas as condições ambientais exigidas e se estão disponíveis todas as matérias-primas necessárias conferindo o seu PV e garantindo a qualidade do produto final. Posteriormente, o produto é embalado consoante as condições de conservação exigidas para o medicamento em causa. Existe, no laboratório dos SF, um arquivo com os certificados de análise das matériasprimas e as monografias dos medicamentos preparados obtidas do Formulário Galénico Português, ou do Centro Tecnológico do Medicamento, ou do Centro de Informação do Medicamento ou de outra entidade igualmente fidedigna. Todos os medicamentos manipulados preparados exigem o preenchimento de uma folha de produção (anexo 18) com os seguintes parâmetros: nome do produto; número do lote, PV e quantidade utilizada de cada matéria-prima; quantidade total preparada; tempo de preparação; tipo de embalagem; PV do manipulado; assinatura do responsável com a data da preparação e o número de série da respetiva folha de produção. Em seguida, procede-se à rotulagem do manipulado que deve conter as seguintes informações: nome do doente, número de cama ou serviço clínico; forma farmacêutica; substância ativa e concentração; número do lote; PV do produto e recomendações especiais na sua utilização e conservação. No que concerne ao PV, este é atribuído consoante a preparação elaborada. No caso de se tratar de uma preparação líquida que contenha água, o PV máximo é de 14 dias e deve ser conservada no frigorífico; no caso de uma preparação líquida não aquosa ou de uma preparação sólida, o PV não deve exceder os 6 meses. Neste domínio, no decurso do período de estágio tive oportunidade de participar na preparação das seguintes formas farmacêuticas não estéreis: xarope comum, Álcool a 50%, xarope de Hidrato de Cloral e Trimetoprim 1% xarope. 4.4 Nutrição artificial A terapêutica nutricional do doente deve ser integrada na restante estratégia de tratamento, visto que a desnutrição pode influenciar a evolução da doença e o sucesso da terapêutica estabelecida. A proporção de nutrientes deve ser adequada às necessidades energéticas, à situação clínica e à via de administração possível, com preferência pela via oral em relação à nutrição artificial (nutrição por via parentérica e entérica). Nos SF do CHMA não se realiza a preparação de misturas nutritivas para nutrição parentérica, sendo esta necessidade suprimida pela aquisição, aos respetivos laboratórios, de diferentes formulações para nutrição, de acordo com as necessidades dos serviços clínicos. Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

126 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. 5. Informação sobre medicamentos e outras atividades de Farmácia Clínica A Farmácia Clínica abrange as atividades desenvolvidas pelo FH enquanto especialista do medicamento, direcionada para o doente mediante contacto direto ou através de outros profissionais de saúde. Deste modo, o FH assume um papel fundamental na promoção, de forma segura, eficaz, económica e racional, da utilização do medicamento. Por conseguinte, o FH está devidamente habilitado a integrar equipas multidisciplinares, dando um contributo valioso na racionalização da terapêutica e na melhoria dos cuidados de saúde prestados. 5.1 Informação sobre medicamentos O FH é o profissional de saúde mais habilitado a fornecer informação sobre o medicamento junto dos profissionais de saúde e dos doentes, de modo a promover a sua correta utilização. Atualmente, nos SF do CHMA cada Farmacêutico é responsável por um conjunto de serviços clínicos, estando sempre disponível para o esclarecimento de todas as questões relacionadas com a terapêutica aos diversos profissionais de saúde e utentes que o solicitarem, tendo por base conhecimentos específicos, devidamente fundamentados em bibliografia científica válida e comprovada. 5.2 Farmacovigilância A farmacovigilância é um processo de avaliação e melhoria contínua da qualidade e segurança do medicamento, promovendo a saúde dos doentes através da deteção, avaliação e prevenção de Reações Adversas aos Medicamentos (RAM). Assim, o papel do FH reveste-se de extrema importância dada a sua posição privilegiada para detetar a ocorrência de reações adversas e reportá-las ao Centro Nacional de Farmacovigilância do INFARMED. 5.3 Comissões técnicas As comissões técnicas hospitalares surgiram devido à necessidade de desenvolver regras, normas e procedimentos de utilização de medicamentos e outros produtos farmacêuticos, permitindo racionalizar a medicação e melhorar os cuidados de saúde prestados. Faz parte das funções do FH integrar estas comissões técnicas que, no que concerne ao CHMA, são as seguintes: Comissão de Farmácia e Terapêutica, Comissão de Controlo de Infeção, Comissão de Feridas e Comissão de Ética. Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

127 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Conclusão O Farmacêutico, na qualidade de Técnico do Medicamento, possui a qualificação técnica e científica que lhe permite avaliar a qualidade, segurança e eficácia da terapêutica, com o intuito de maximizar os tratamentos farmacológicos prestados e minimizar os riscos associados. Durante o período de estágio curricular que realizei nos SF do CHMA, constatei que o Farmacêutico desempenha um papel da maior importância, no cumprimento das suas competências e responsabilidades profissionais, ao nível da prestação de cuidados de saúde de qualidade aos utentes da instituição. Neste âmbito, o conhecimento de todas as especificidades e procedimentos inerentes ao circuito e manuseamento do medicamento constituíram as prioridades-chave deste serviço e, consequentemente, da minha aprendizagem e formação. O meu estágio foi, deste modo, uma experiência muito enriquecedora e possibilitoume cumprir, em pleno, o seu objetivo principal: conhecer e integrar o SF hospitalar, bem como as competências adstritas ao Farmacêutico, conhecendo e compreendendo as diversas áreas em que é interveniente. Registo, por outro lado, que esta etapa formativa acrescentou valor e oportunidade prática aos conhecimentos adquiridos no meu percurso académico, proporcionandome também novas aprendizagens em contexto de trabalho. O domínio das relações interpessoais e das atitudes responsáveis e amistosas constituiu, igualmente, uma mais-valia do meu estágio, proporcionada pelos diversos elementos constituintes da equipa dos SF. Esta experiência formativa permitiu-me, ainda, alargar horizontes no que concerne ao meu futuro profissional, equacionando outra das possíveis vertentes no meu desempenho como Farmacêutica. Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

128 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Bibliografia [1] Conselho Executivo da Farmácia Hospitalar. Manual da Farmácia Hospitalar. Gráfica Miradouro. Ministério da Saúde. Março [2] Deliberação n.º 105/CA/2007, de 1 de março. Disponível em: ARMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO_I/060- B2_Delib_105_2007.pdf [acedido a 6 de Março de 2014] [3] Despacho n.º 16206/2013 de 3 de dezembro. Disponível em: [acedido a 6 de Março de 2014] [4] Despacho n.º 5/95, de 25 de janeiro. Disponível em: RMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO_I/053-A_Desp% pdf [acedido a 6 de Março de 2014] [5] Despacho n.º 14392/2001, de 19 de junho. Disponível em: [acedido a 6 de Março de 2014] [6] Decreto-Lei n.º 61/94, de 12 de outubro. Disponível em: RMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO_III/070- DR_61_94_2ALT.pdf [acedido a 14 de Março de 2014] [7] Despacho n.º 1051/2000, de 14 de Setembro. Disponível em: RMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO_I/despacho_ pdf [acedido a 22 de Março de 2014] [8] Decreto-Lei n.º 16/2007, de 17 de abril. Disponível em: [acedido a 22 de Março de 2014] [9] Portaria n.º 594/2004, de 2 de junho. Disponível em: ARMACEUTICA_COMPILADA/TITULO_III/TITULO_III_CAPITULO_II/portaria_ pdf [acedido a 26 de Março de 2014] Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

129 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. ANEXOS Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

130 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Anexo 1 a) Zona de atendimento a doentes de ambulatório. b) Zona de receção de encomendas. c) Armazém. d) Sala de distribuição tradicional ou clássica. Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

131 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. e) Sala de sujos e lavagem. f) Sala de esterilização. g) Zona das unidades móveis da distribuição por reposição por stocks nivelados. Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

132 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. h) Laboratório. i) Sala de distribuição individual em dose unitária. Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

133 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Anexo 2 Exemplo de um formulário específico de AUE: Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

134 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Anexo 3 Anexo VII - Requisição de substâncias e suas preparações compreendidas nas tabelas I, II, III e IV com exceção da II-A, anexas ao Decreto-Lei n.º 15/93, de 22 de Janeiro, com retificação de 20 de janeiro: Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

135 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Anexo 4 Exemplo de um certificado de aprovação de hemoderivados: Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

136 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

137 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

138 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

139 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Anexo 5 a) Zona da DIDDU constituída por armários onde a medicação se encontra em dose individual, disposta por ordem alfabética b) Armário destinado às benzodiazepinas c) Cofre reservado ao acondicionamento de estupefacientes, psicotrópicos e medicação para a IVG, Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

140 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Anexo 6 Exemplo de um impresso preenchido pelo Enfermeiro em que utilizou para um determinado doente, medicação existente no armário de recurso do serviço: Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

141 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Anexo 7 Exemplo de um impresso preenchido pelo Enfermeiro em que solicitou a outro serviço clínico a medicação necessária: Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

142 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Anexo 8 Exemplo de um impresso preenchido pelo Enfermeiro em que indica a hora do início da terapêutica por parte do doente: Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

143 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Anexo 9 Exemplo de uma prescrição médica: Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

144 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Anexo 10 Termo de responsabilidade que deve ser preenchido pelo utente aquando da dispensa pela primeira vez de medicação: Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

145 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Anexo 11 Ficha informativa elaborada relativa à Fludrocortisona: Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

146 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Anexo 12 Impresso de requisição: Anexo X Requisição de substâncias e suas preparações compreendidas nas tabelas I, II, III e IV, com excepção da II-A, anexas ao decreto-lei n.º 15/93, de 22 de janeiro, com rectificação de 20 de fevereiro (modelo n.º 1509, exclusivo da INCM): Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

147 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Anexo 13 Protocolo de entrega de substância estupefacientes e psicotrópicos: Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

148 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Anexo 14 Impresso para requisição de hemoderivados (modelo n.º 1804 da INCM): Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

149 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

150 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Anexo 15 Exemplo de uma receita para IVG: Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

151 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Anexo 16 Protocolo de entrega de medicamentos: Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014

152 Relatório de Estágio - Centro Hospitalar do Médio Ave, E.P.E. Anexo 17 Exemplo de uma prescrição médica para administração de citotóxicos: Ana Cristina Soares Bastos Fevereiro e Março 2014