PCMSO PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO DE SAÚDE OCUPACIONAL

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1 PCMSO PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO DE SAÚDE Empreendimento: Seleção e agenciamento de mão de-obra. REV. DATA HISTÓRICO ELABORAÇÃO VERIFICADO APROVADO Ed. 06/02/2009 Edição José Virgílio C. de Castro CRM-AM 604/RG. 13/177 José Virgílio C. de Castro CRM-AM 604/RG. 13/177 José Virgílio C. de Castro CRM-AM 604/RG. 13/177 Rev. 14/01/2010 Revisão José Virgílio C. de Castro CRM-AM 604/RG. 13/177 José Virgílio C. de Castro CRM-AM 604/RG. 13/177 José Virgílio C. de Castro CRM-AM 604/RG. 13/177 1

2 ÍNDICE 1- Identificação e Caracterização do Empreendimento Apresentação Riscos Ambientais Exames Médicos Ocupacionais Exames Complementares Resumo dos Exames Médicos Ocupacionais ASO Atestado de Saúde Ocupacional Primeiros Socorros Programa de Prevenção Comunicação de Acidente do Trabalho Relatório Anual Programação dos Exames Médicos Ocupacionais Fluxograma de Exames de Análise Clínica Cronograma de Atividades Medidas Prevencionistas a serem adotadas

3 1 Identificação e Caracterização do Empreendimento Razão Social: Guaíba Sistemas de Limpeza e Manutenção Ltda. Ambev Brasil Bebidas Armazém C.N.P.J / Endereço: Av. Constantino Nery, Bairro: Flores Cidade / Estado: Manaus - Amazonas Classificação Nacional de Atividade Econômica (CNAE): Atividade Principal: Seleção e agenciamento de mão-de-obra. Grau de Risco: 02 Nº. de Funcionários Previstos: 36 Funcionários 2 - Apresentação O Programa de Controle de Saúde Ocupacional PCMSO prioriza o atendimento dos interesses da saúde de todos os trabalhadores, a partir de método de estudo epidemiológico prevencionista, diante dos riscos ambientais a que se submetem, quando em atividade laborativa, a eles direta ou indiretamente expostos. O PCMSO possui extrema intimidade com o Programa de Prevenção dos Riscos Ambientais PPRA e a ele vincula a partir de interesses definidos pelas NR O7 e 09, da Portaria n.º 24 de 29/12/94. É parte integrante do conjunto mais amplo de iniciativas da empresa no campo da saúde dos trabalhadores, devendo estar articulado com o disposto nas demais NR s. O referido programa deverá considerar as questões incidentes sobre o indivíduo e a coletividade de trabalhadores, privilegiando o instrumental clínico epidemiológico na abordagem da relação entre sua saúde e o trabalho. Este programa define regras, procedimentos, modelos de planilhas, formulários, ou seja, uma rotina preestabelecida adequada à realidade técnica, administrativa operacional de caráter de prevenção, rastreamento e diagnóstico precoce dos agravos à saúde relacionados ao trabalho, inclusive de natureza subclínica além da constatação da existência de casos de doenças profissionais ou danos irreversíveis à saúde dos trabalhadores. O programa tem periodicidade anual; os parâmetros mínimas e diretrizes gerais são estabelecidos pela NR-07 adequados às 3

4 necessidades da empresa, que classificam os funcionários da empresa, a partir de suas atividades, mapeamentos de riscos, medições ambientais, análises ergonômicas e análises de riscos físicos, químicos e biológicos. O PCMSO deverá obedecer a um planejamento em que estejam previstas as ações de saúde a serem executadas durante o ano de 2010 / Riscos Ambientais: Consideram-se riscos ambientais os existentes nos locais de trabalho, que, em função de sua natureza, concentração ou intensidade e tempo de exposição, são capazes de causar dano à saúde do trabalhador. Classificam-se, segundo a legislação brasileira, em agentes químicos, físicos, biológicos, ergonômicos, mecânicos (acidentes). Estes são fornecidos pelo PPRA. 3.1 Trabalhadores não expostos aos riscos ocupacionais previstos nos quadros I e II da NR 07 Se enquadram neste grupo os trabalhadores que exercem suas atividades profissionais em ambientes de escritório, não expostos habitualmente a riscos ou situações de trabalho que impliquem no desencadeamento ou agravamento de doença ocupacional. A investigação da saúde desses trabalhadores se fará, basicamente, através da avaliação clínica, abrangendo anamnese ocupacional e exame físico e mental, de acordo com a seguinte periodicidade: a)semestral para trabalhadores que trabalhem em setores de riscos b)anual, para trabalhadores menores de 18 anos e maiores de 45 anos de idade; c)a cada 2 anos, para trabalhadores entre 18 a 45 anos de idade Trabalhadores expostos aos riscos ocupacionais previstos nos quadros I e II da NR 07. Se enquadrarem neste grupo a fatalidade dos trabalhadores que executam atividades em áreas que os exponham a algum risco ambiental identificado pelo Programa de Prevenção de Risco Ambientais PPRA (NR 09). Tais a riscos ou situações de trabalho podem implicar no 4

5 desencadeamento ou agravamento de doenças ocupacional, ou ainda, aqueles que sejam portadores de doenças crônicas. A investigação da saúde desses trabalhadores se fará através de avaliação clínica realizada a cada ano, abrangendo anamnese ocupacional e exames físicos e mentais e dos exames complementares. Obs.: I) Trabalhadores que executam suas atividades em área onde estão instalado fontes radioativas e que pela natureza de suas atividades são dosimetrados, realizado semestralmente Hemograma Completo; II) Trabalhadores que executam atividade que envolve a fusão de chumbo onde, portanto, são gerados vapores de chumbo, serão submetidos semestralmente à dosagem de chumbo no sangue e na urina; III) Demais trabalhadores de acordo com análise individual. Periodicidade Anual para todos os trabalhadores menores de 18 e maiores de 45 anos. Periodicidade Bienal para todos os trabalhadores com idade entre 18 e 45 anos não enquadrada nas condições anteriormente estabelecida. 4 - Exames Médicos Ocupacionais: 4.1- Exames Médicos Preconizados Os Marcadores biológicos, exames médicos exigidos pela NR 07 e demais exames complementares indicados pelo médico coordenador, serão solicitados de acordo com análise clínica, caso a caso; levando-se em conta os levantamentos ambientais realizados, suas sugestões e demais recomendações pertinentes emitidas pela Associação Médica Brasileira. O que significa dizer que poderá haver a inclusão de alguns tipos de exames, bem como a exceção ou dilatação da periodicidade de outros. 5

6 São esses os exames médicos obrigatórios: Admissional; Periódico; Retorno ao Trabalho; Mudança de Função Demissional. Complementar Exame Admissional O exame médico admissional será realizado antes que o trabalhador assuma suas atividades na empresa, investigando, sobretudo, a capacidade física e emocional do candidato frente às tarefas peculiares ao cargo que irá exercer, de modo a poder cumpri-las sem perigo para ele, para os demais trabalhadores e sem dano à propriedade. O exame médico admissional abrange anamnese ocupacional e exame físico e mental, acrescido dos exames complementares Exame Periódico Os exames médicos periódicos visam detectar, o mais precocemente possível, os desvios de saúde do trabalhador, antes mesmo do aparecimento de manifestações clínicas, permitindo a correção dos fatores que tenham contribuído para a sua instalação. O exame médico periódico deverá ser realizado de acordo com os intervalos mínimos de tempo abaixo discriminados: a) para trabalhadores expostos a riscos ou situações de trabalho que impliquem no desencadeamento ou agravamento de doença ocupacional, ou, ainda, para aqueles que sejam portadores de doenças crônicas, os exames deverão ser repetidos: a.1) a cada ano ou a intervalos menores, a critério do médico encarregado, ou se notificado pelo médico agente da inspeção do trabalho, ou, ainda, como resultado de negociação coletiva de trabalho; 6

7 a.2) de acordo com a periodicidade especificada no anexo no 6 da NR 15, para os trabalhadores expostos a condições hiperbáricas; b) para os demais trabalhadores: b.1) anual, quando menores de dezoito anos e maiores de quarenta e cinco anos de idade; b.2) a cada dois anos, para os trabalhadores entre dezoito anos e quarenta e cinco anos de idade Do Retorno ao Trabalho O exame médico do retorno ao trabalho deverá ser realizado obrigatoriamente no primeiro dia da volta ao trabalho de colaborador ausente por período igual ou superior a 30 (trinta) dias por motivo de doença ou acidente de trabalho, de natureza ocupacional ou não, ou parto. Além da avaliação clinica e anamnese funcional poderá ser incluído a realização de procedimentos médicos adequados a sua função, quando indicados pelo médico coordenador Da Mudança de Função O exame médico de mudança de função deverá ser realizado obrigatoriamente antes da data da mudança, entendida como toda e qualquer alteração de atividade, posto de trabalho ou de setor que implique na exposição do trabalhador a riscos diferentes daqueles a que exposto antes da mudança. Além da avaliação clínica, abrangendo anamnese ocupacional física e mental, a rotina de investigação da saúde do trabalhador deverá incluir a realização dos procedimentos médicos adequados à sua capacitação para o trabalho frente aos riscos ocupacionais da nova função Demissional O exame médico demissional será realizado obrigatoriamente até a data de homologação, desde que o último exame médico ocupacional tenha sido realizado há mais de: 7

8 135 (cento e trinta e cinco) dias para as empresas de grau de risco 1 e 2, segundo o Quadro 1 da NR- 4; 90 (noventa) dias para empresas de grau de risco 3 e 4, segundo o Quadro 1 da NR- 4; A investigação da saúde do trabalhador demitido deverá incluir avaliações clínicas, abrangendo anamnese ocupacional e exame físico e mental. Não deverá ser excluída a possibilidade do médico coordenador do PCMSO necessitar recorrer a outros procedimentos médicos, incluindo ou não nestas instruções, para atestar com segurança a rigidez mental do trabalhador no momento do seu desligamento. 5 - Exames Complementares Em cada uma das oportunidades mencionadas anteriormente, serão realizados os exames previstos, pelo médico coordenador, em tabela confeccionada por setor, exame físico geral e exame mental, bem como outros complementares a seu critério Os empregados que apresentarem doenças crônicas deverá ter seus históricos clínicos investigados e em decorrência serão tomados procedimentos específicos a critério do médico coordenador do programa Na composição dos exames realizados, deverão ser considerados os critérios de nível de ação propostos pelo Programa de Prevenção de Riscos Ambientais PPRA, que determina as ações de controle a serem implementadas quando os valores de avaliações ambientais ultrapassarem o limite de tolerância do agente analisado. 8

9 6 - Resumo dos Exames Médicos Ocupacionais PROGRAMAÇÃO COM OS EXAMES MÉDICOS A SEREM REALIZADOS, DE ACORDO COM O TIPO DE EXAMES: TIPO DE EXAME Admissional Periódico QUEM FARÁ (CLIENTELA) Candidato a emprego Todos os trabalhadores da empresa COMO SERÁ AGENDADO Por encaminhamento do Recrutamento e Seleção Por convocação do serviço médico ocupacional QUANDO SERÁ REALIZADO (OPORTUNIDADE) Antes da Admissão Conforme quadro I e II da NR 7 discriminados no PCMSO PROCEDIMENTO MÉDICO Anamnese clínico ocupacional. Exame complementar à função pretendida. Anamnese direcionada para possíveis alterações ocorridas no período. Exames complementares necessários conforme função Demissional Mudança de função Retorno ao trabalho Todos os trabalhadores desligados da empresa Todo trabalhador que na transferência de função venha expor a risco diferente da função anterior. Todos trabalhadores que estiveram ausentes para tratamento de saúde, acidente do trabalho, ocupacional ou gestação por período acima de 30 dias. Por encaminhamento do setor de pessoal Por solicitação da gerência ou supervisores dos setores. Por encaminhamento do setor de pessoal Será realizado obrigatoriamente até a data de homologação, desde que o último exame médico ocupacional tenha sido realizado há mais de: 90 dias. Antes da mudança da função No primeiro dia do retorno Anamnese direcionada à queixa de possível doença ocupacional. Exame clínico geral. Exames complementares conforme função. Anamnese direcionada à detecção de doenças que possam ser agravadas pelo exercício da nova função. Ex. compl. Conforme a função. Anamnese dirigida à causa do afastamento do trabalho. Exame clínico geral. 9

10 7- ASO Atestado de Saúde Ocupacional. Para cada exame médico realizado, o médico emitirá o Atestado de Saúde Ocupacional (ASO) em duas vias: A primeira via do ASO ficará arquivada no local de trabalho do trabalhador, inclusive frente de trabalho ou canteiro de obra, à disposição da fiscalização do trabalho; A segunda via do ASO será obrigatoriamente entregue ao trabalhador, mediante recibo na primeira via O ASO deverá conter no mínimo: a) nome completo do trabalhador, o número de registro de sua identidade, e sua função; b) os riscos ocupacionais específicos existentes, ou a ausência delas, na atividade do empregado, conforme instruções técnicas expedidas pela Secretaria de Segurança e Saúde no Trabalho - SSST; c) indicação dos procedimentos médicos a que foi submetido o trabalhador, incluindo os exames complementares e a data em que forem realizados; d) o nome do médico coordenador, quando houver, com respectivo CRM; e) definição de apto ou inapto para a função específica que o malhador vai exercer, exerce ou exerceu; f) nome do médico encarregado do exame e endereço ou forma de contato; g) data e assinatura do médico encarregado do exame e carimbo contendo seu número de inscrição no Conselho Regional de Medicina Os dados obtidos nos exames médicos, incluindo avaliação clínica e exames complementares, as conclusões e as medidas aplicadas deverão ser registrados em prontuário clínico individual, que ficará sob a responsabilidade do médico coordenador do PCMSO Os registros a que se refere o item deverão ser mantidos pôr período mínimo de 20 (vinte) anos após o desligamento do trabalhador. 10

11 7.5 - Modelo do ASO ATESTADO DE SAÚDE Em cumprimento ao dispositivo no artigo 168 da CLT e na Norma regulamentada (NR) nº 07, aprovada pela portaria nº 24/12/94 e alterada pela portaria nº 08 de 08/05/96, da Secretária da Saúde e Segurança do trabalho: O Sr Registro RG Função Foi Submetido ao exame: ( ) Admissional ( ) Periódico ( ) demissional ( ) retorno ao Trabalho ( ) Mudança de setor Sendo Considerado: ( ) APTO ( ) INAPTO ( ) PARA FUNÇÃO FORAM REALIZADOS OS SEGUINTES EXAMES MÉDICOS/ LABORATÓRIAIS COMPLEMENTARES RISCO DATA EXAME OBSERVAÇÕES: MÉDICO COORDENADOR DO PCMSO NOME C.R.M MTE MÉDICO ENCARREGADO NOME ASSINATURA /TELEFONE COLABORADOR. RECEBI A SEGUNDA VIA CÓPIA DO ASO Manaus, de de

12 8 Primeiros socorros Manter no estabelecimento material necessário a prestação de primeiros socorros considerando as características da atividade desenvolvida; manter esse material guardado em local adequado e aos cuidados de pessoas treinadas para esse fim. A titulo de sugestão, recomenda-se que a caixa de primeiros socorros não permaneça trancada, para facilidade de seu manuseio e que contenha: a) Instrumentos: Termômetro, tesoura e pinça. b) Material para curativo: Luvas, algodão hidrófilo, gaze esterilizada, esparadrapo, ataduras de crepe, caixa de curativo adesivo. c) Os Anti-Sépticos: Solução de iodo, solução de timerosal, água oxigenada 10 volumes, álcool, éter e água boricada. 9 - Programas de Prevenção 9.1 Programa de Conservação Auditiva PCA Um Programa de Conservação Auditiva (PCA) tem como principal objetivo proteger a saúde auditiva do trabalhador exposto ao nível de pressão sonora igual ou superiores a 80 db (A). No esforço de alcançar este objetivo, muitas ações devem ser organizadas e adequadamente planejadas e coordenadas. Como co-produtos deste objetivo, outras metas são alcançadas quando o PCA é eficiente e eficaz: satisfação e moral elevada dos trabalhadores; baixo risco de processos trabalhistas e cívis; melhoria da qualidade dos produtos e serviços; redução dos acidentes do trabalho; aumento da produtividade; harmonia trabalhista e sindical; etc. O PCA tem a sua estrutura baseada na identificação, na qualificação das perdas auditivas, visando sua prevenção e evitando o agravamento das já existentes, permitindo ainda o estabelecimento do nexo causal, que leva à identificação dos métodos de controle São elementos do PCA: o reconhecimento do risco, a avaliação dos trabalhadores, o controle da exposição e seu acompanhamento Controle das colaboradoras grávidas: Considerando a peculiaridade de riscos decorrentes de exposições ocupacionais de mulheres grávidas ou dos conceptos dessas empregadas a certas substâncias, compostos ou produtos químicos além de outros riscos físicos, biológicos e ergonômicos, o controle será individual 12

13 analisando-se caso a caso e tomando-se medidas necessárias na valorização do concepto e também na saúde da mãe Gerenciamentos das Lesões por Esforços Repetitivos (L.E.R.) e Distúrbios Osteomusculares Relacionados (D.O. R. T.) O gerenciamento será feito através da prevenção da doença abordando principalmente a ergonomia no trabalho. A nossa responsabilidade é junto ao trabalhador promovendo na medida do possível rodízio, mudança do horário, ginástica preparatória e compensatória, agrupamento de varias funções em células com ciclos mais longos prevenindo as lesões Portadores de Doenças Potencialmente Incapacitantes Reconhecendo que a preservação da saúde de todos passa por um rigoroso critério de disciplina e que atualmente se pode estabelecer um diagnóstico precoce de grande parte das patologias conhecidas, a empresa optou pelas seguintes doenças sistêmicas, para utilizar dentro do programa de incentivo à prevenção desses problemas. Hipertensão arterial sistêmica; Diabetes; Epilepsia; Asma brônquica; Câncer ginecológico; Patologia de coluna vertebral. A todas elas, o serviço médico da empresa, dedicará especial atenção, consideração ao aspecto preventivo. A fase de tratamento passa pela integração de cada paciente, como participante de um sistema comunitário de quem ele faz parte, como um dos elementos que, mais tarde, auxiliará na divulgação dos resultados de sua saúde, como forma de incentivo do programa. 13

14 Gestantes e Nutrizes As gestantes devem ter acompanhamento especializado durante a gestação (Pré Natal). Fica proibido o trabalho de gestante e nutrizes (amamentação) neste período de freqüentar locais insalubres, setores como: Raios-X, radiologias, centro cirúrgicos (no primeiro trimestre de gestação). 10 Comunicação de Acidente do Trabalho - CAT Sendo constatada a ocorrência ou agravamento de doenças profissionais, através de exames médicos que incluam os definidos na NR- 7; ou sendo verificadas alterações que revelam qualquer tipo de disfunção de órgão ou sistema biológico, através dos exames constantes dos quadros I (apenas aqueles com interpretação SC) e II, e do ltem da NR -7, mesmo sem sintomatologia, caberá ao médico coordenador ou encarregado: a) solicitar à empresa a emissão de Comunicação de Acidente do Trabalho - CAT; b) indicar, quando necessário, o afastamento do trabalhador da exposição ao risco, ou do trabalho; c) encaminhar o trabalhador à Previdência Social para estabelecimento de nexo causal, avaliação de incapacidade e definição da conduta previdenciária em relação ao trabalho. d) orientar o empregador quanto à necessidade - adoção de medidas de controle no ambiente de trabalho. 11 Relatório Anual do PCMSO O PCMSO deverá obedecer a um planejamento em que estejam previstas as ações de saúde a serem executadas durante o ano, devendo estas ser objeto de relatório anual O relatório anual deverá discriminar,o número, a natureza dos exames médicos, incluindo avaliações clínicas e exames complementares, estatísticas de resultados considerados anormais, assim como o planejamento para o próximo ano, tomando como base o modelo proposto no Quadro III da NR O O relatório anual deverá ser apresentado, discutido na CIPA, quando existente na empresa, de acordo com a NR-5, sendo sua cópia anexada no livro de atas daquela Comissão Poderá ser armazenado na forma de arquivo informatizado, desde que propicie o imediato acesso pôr parte do agente da inspeção do trabalho do MTE As empresas desobrigadas de indicarem medico coordenador ficam dispensadas de elaborar o relatório anual. 14

15 11.6 Modelo do Relatório Anual Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional Estatística de Exames Estatística Anual de Exames - Período: 14/02/2010 até 14/01/2011 Empresa: Volume Resultados Resultados Percentuais Previsão Realizado Normais Anormais Anormais Próximo SETOR: Ano Exames Grupo Sanguíneo ABO VDRL Admissional Periódico Hemograma Completo EAS (Urina) EPF (Exame Parasitológico de Fezes). Total do Setor 15

16 12- Programação dos exames médicos ocupacionais PCMSO PROGRAMA DE CONTROLE MÉDICO E SAÚDE 2010/2011 Elaborado por: Dr. José Virgílio C. de Castro. Data do Mapa: 14/01/2010 Medico do Trabalho coordenador: Dr. José Virgilio C. de Castro Assinatura: SETOR/FUNÇÃO Nº. FUNC. RISCOS ADMISSIONAL ARMAZÉM Líder; ARMAZÉM Auxiliar de serviços gerais ADMINISTRAÇÃO Aux. de serviços gerais Ergonômico (postura inadequada) Químico (Removedor, Água Sanitária, Desinfetante, Álcool, Vidrex) Ergonômico (postura inadequada) Químico (Removedor, Água Sanitária, Desinfetante, Álcool, Vidrex Clinico Audiometria Sangue (Hemograma) ABO, VDRL EAS (urina) EPF (Parasitológico de Fezes) PERIODICO / MUDANÇA DE FUNÇÃO Clinico Sangue (Hemograma) EAS (urina) EPF (Parasitológico de Fezes) DEMISSIONAL Clinico Sangue (Hemograma) EAS (urina) EPF (Parasitológico de Fezes) RETORNO AO TRABALHO Clinico 16

17 SETOR/FUNÇÃO Nº. FUNC. RISCOS ADMISSIONAL PERIODICO / MUDANÇA DE FUNÇÃO DEMISSIONAL RETORNO AO TRABALHO ADMINISTRAÇÃO Arquivista EXTERNO Motoboy Ergonômico (postura inadequada) Acidente (queda, colisão, transito) Clinico Audiometria Sangue (Hemograma) ABO, VDRL EAS (urina) EPF (Parasitológico de Fezes) Clinico Sangue (Hemograma) EAS (urina) EPF (Parasitológico de Fezes) Clinico Sangue (Hemograma) EAS (urina) EPF (Parasitológico de Fezes) Clinico RECEPÇÃO Recepcionista 01 Ergonômico (postura inadequada) 17

18 13 Fluxogramas de Exames de Análise Clínica PERIÓDICO Normais Inconclusivos Anormais Comunicação ao Colaborador Repetir Exames Comunicação Ao Colaborador Registro no Dossiê Entregar ao Colaborador Início do trabalho Arquivo no Deptº Médico Inclusão no Programa Previsto No PCMSO 18

19 14- Cronograma de Atividades Descrição FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ JAN Exames Admissionais Exames Periódicos Exames de Mudança de Função Exames de Retorno ao Trabalho Exames Complementares Renovação PCMSO Relatório Anual do PCMSO Palestras / Educativas (DST AIDS) Anual Esporádico Clinico: Realizado no exame Admissional, Periódico, Demissional e Mudança de Função. O exame Clinico quando menor de 18 e maior de 45 anos deve ser realizado anualmente. A cada 2 anos quando for entre 18 e 45. Audiometria: O exame Audiometrico será realizado, no mínimo, no momento da admissão e no 6º mês após a mesma, depois anualmente. 19

20 15- Medidas Prevencionistas a serem adotadas. MEDIDAS PREVENCIONISTAS A SEREM ADOTADAS 2010 / Tornar obrigatório o uso de protetor auricular nos locais com níveis de Pressão Sonora acima de 85 db, quando possível 2- Fazer estudo no sentido de eliminar o desconforto térmico nos locais que este se faz presente; 3- Manter os órgãos governamentais informados conforme regem as NR`s dos funcionários portadores de lesão de esforços repetitivos; 4- Adequar ao posto de trabalho todos os funcionários portadores de necessidades especiais conforme decreto n. º 3.298, de 20 de dezembro de 1999; 5- Promover vigilância constante sobre os riscos de acidentes dos trabalhadores nas áreas de risco; 6- Promover palestras elucidativas quando se fizerem necessárias; 7- Fazer o levantamento ergonômico de toda a fabrica. 8- Adequar este PCMSO sempre que seja necessário com adaptações ou acréscimos mediante as necessidades que se fizerem presentes Manaus, 14 de Janeiro de Programa elaborado por Dr. José Virgílio C. de Castro CRM: 604 Reg. CRM: Responsável pela empresa 20