A EFICIÊNCIA DO GASTO PÚBLICO EM SAÚDE NOS MUNICÍPIOS DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, EM 2011

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1 A EFICIÊNCIA DO GASTO PÚBLICO EM SAÚDE NOS MUNICÍPIOS DO ESTADO DO RIO GRANDE DO NORTE, EM 2011 Grupo temático: CRESCIMENTO ECONÔMICO COM JUSTIÇA SOCIAL E IGUALDADE DE OPORTUNIDADES Fredna Marta da Costa Morais Graduanda no curso de Ciências Econômicas da UFRN, Natal-RN fredna_marta@hotmail.com Jorge Luiz Mariano da Silva Professor do Departamento de Economia da UFRN, Natal-RN jdal@ufrnet.br RESUMO Este trabalho tem como objetivo avaliar os níveis de eficiência dos municípios do estado do Rio Grande do Norte na aplicação dos recursos na função de saúde, no ano de Para mensurar os níveis de eficiência foi utilizada, na metodologia, o modelo não paramétrico de análise de envoltória de dados (DEA), com retornos variáveis de escala de Banker et al (1984). As informações dos municípios foram obtidas nos portais do Ministério da saúde e do Tesouro Nacional. Os resultados encontrados mostram que os municípios eficientes na aplicação dos recursos, não necessariamente, destinaram uma maior despesa na saúde municipal. Apesar de uma menor despesa em saúde, por habitante, alguns municípios exibiram maiores oferta de serviços à população. Em termos gerais, notou-se, que a eficiência na aplicação dos recursos públicos em saúde não depende apenas do volume de recursos aplicados, mas, também, de uma administração pública eficaz. Palavras chave: Município, Eficiência, Saúde.

2 1. Introdução A qualidade dos serviços públicos de saúde é considerada uma das principais demandas de uma sociedade. Na interpretação de Fonseca e Ferreira (2009) a saúde, a educação e a liberdade são direitos fundamentais do ser humano, sendo considerada uma dimensão essencial para a qualidade de vida. A partir da constituição federal de 1988 transferiram-se as responsabilidades da gestão da saúde para os estados e os municípios. Conforme Fonseca e Ferreira (2009), após a descentralização das ações e serviços de saúde, os recursos passaram a ser transferidos do Ministério da Saúde para os fundos municipais, ficando a cargo do gestor municipal a administração dos recursos e a garantia de serviços de qualidade para a população. Entretanto, apesar de os municípios pertencerem ao mesmo ambiente institucional estadual, apresentam variados desempenhos em relação aos indicadores de saúde. Segundo Piola e Vianna (1995), mesmo com o crescimento dos recursos alocados para o setor de saúde, os municípios ainda apresentam uma baixa qualidade nos indicadores de saúde pública, principalmente no atendimento à demanda da população. Os municípios do estado do Rio Grande do Norte têm apresentado, em vários anos, diversos problemas na prestação dos serviços em saúde, entre outros: a insuficiência de médicos e de equipe técnica de profissionais, inadequadas condições estruturais, carência de leitos, impactando-se, nesse sentido, na superlotação das unidades de saúde e na longa espera no atendimento de serviços básicos e de emergência. Na tentativa de avaliar o desempenho na gestão dos recursos na função de saúde vários estudos foram desenvolvidos utilizando medidas de eficiência na gestão pública. Entre esses estudos destacam-se os trabalhos de Marinho (2003), Bueno (2007), Lapa et al (2008), Trompieri Neto et al. (2009), Fonseca e Ferreira (2009) e, particularmente, o trabalho de Queiroz et al. (2013), que procuraram mensurar a eficiência dos municípios do estado do Rio Grande do Norte na gestão dos recursos em saúde.

3 Diante do exporto, e considerando os recursos recebidos para o setor de saúde, os municípios do estado do Rio Grande do Norte têm aplicado os recursos eficientemente na oferta de serviços na saúde municipal? A eficiência na gestão dos recursos em saúde está associada ao volume dos recursos? Esse trabalho tem como objetivo principal avaliar o desempenho dos municípios potiguares na gestão dos recursos em saúde. Para tanto, será utilizado a técnica de análise de dados, por meio do modelo DEA. O trabalho esta organizado em cinco seções, incluindo esta introdução. Na segunda seção, descrevem-se a metodologia e a base de dados utilizada. Na terceira, apresenta-se uma breve revisão de alguns trabalhos da literatura nacional aplicados na área da saúde pública, que fizeram uso da técnica de envoltória de dados do modelo DEA. Na quarta seção, destacam-se os resultados; e, finalmente, na quinta seção apresentam-se as considerações finais do estudo. 2. Metodologia Nesse estudo, a eficiência na utilização dos recursos em saúde pode ser entendida como a capacidade de os municípios transformarem os recursos financeiros em produtos, ou seja, em serviços de saúde disponibilizados à população. Os municípios que alcançarem os maiores indicadores da relação de produto por insumo são considerados eficientes no modelo DEA. A Figura 1, mostra a fronteira teórica de produção eficiente formada pelos municípios A, B e C. Os municípios ineficientes exibem indicadores de oferta de serviços em saúde abaixo da fronteira eficiente. A medida de eficiência produto orientada pode ser representada pela distância ente os pontos D e B, para um dado valor de recursos, ou seja, Eficiência = OD/OB. A medida de eficiência do município G pode ser realizada comparando-se o seu desempenho em relação àquele alcançado por um município virtual, construído com indicadores dos municípios eficientes de referência, B e C. A agregação dos indicadores do município virtual é realizada por pesos ( s ) dos municípios de referência, ou seja, V =B +C.

4 F ( ) = / (, ) B G V C Fronteira eficiente D A 0 Insumo - despesa em saúde Figura 1 Representação da fronteira de produção eficiente Fonte: Elaboração própria. As fronteiras de eficiência teóricas podem ser estimadas por técnicas de regressão, com aplicações das fronteiras determinísticas e estocásticas, ou por técnicas de programação matemática, com aplicações dos modelos de análise de envoltória de dados, DEA. Nesse estudo, para avaliar os níveis de eficiência dos municípios na aplicação dos recursos, utilizou-se o modelo DEA, com retornos variáveis de escala, proposto por Banker et al (1984). Esse modelo considera os municípios norte rio-grandenses como unidades tomadoras de decisões ou DMU'S (Decision Making Units). A medida de eficiência do modelo DEA varia no intervalo entre 0 e 1. Os municípios serão eficientes quando estiverem na fronteira eficiente da gestão dos recursos em saúde, e com escores igual a 1. Aqueles municípios com escores abaixo de 1 serão considerados ineficientes, pois os seus indicadores de oferta de serviços em saúde estarão abaixo da fronteira eficiente da gestão em saúde. Os níveis de eficiência de cada município foram mensurados por meio do Software Efficiency Measurement System EMS. O modelo DEA é uma técnica de programação matemática, que procura maximizar os níveis de produto para determinados níveis de insumos utilizados. Formalmente, a técnica tem a seguinte estrutura de programação matemática:

5 Maximizar i Sujeito a X X k, Y i -Y 0 =1 (1) As informações sobre os produtos e os insumos estão representadas, respectivamente, pelas matrizes Y e X. Nesse estudo, foram analisados,114 municípios, com 5 produtos e 1 insumo (despesa per capita em saúde). O vetor de pesos é representado por, enquanto é um escalar, que permite avaliar a distância dos níveis de produção alcançado pelos municípios em relação à fronteira eficiente. Considerando que o modelo é orientado ao produto, os níveis de eficiência de cada município são obtidos invertendo-se o valor de, ou seja, 1/ Foram considerados os seguintes indicadores de resultados, Y i, em saúde: a cobertura de vacinação, o número de equipes do Programa Saúde da Família (PSF), o número de médicos, o número de enfermeiros com nível superior e técnico e o total de leitos de internações. O insumo utilizado por cada município, X k está representado pelas despesas realizadas na função saúde. Todos os dados são referentes ao de 2011, coletados do banco de dados do Sistema Único de Saúde (DATASUS), do Ministério da Saúde. Pela ausência de algumas informações, de um total de 167 municípios potiguares, foram selecionados, apenas, 114 municípios. A Cobertura Vacinal é o percentual de pessoas vacinadas e potencialmente protegidas contra as seguintes doenças: hepatite B, sarampo, rubéola, caxumba, difteria, tétano, coqueluche, pneumonia e poliomielite. Essa variável constitui uma medida para prevenção de doença nos primeiros anos de vida. O número de equipes de saúde da família/per capita é o número de equipes do Programa Saúde da Família, por população e, ela funciona como uns dos primeiros contatos dos usuários com o Sistema Único de Saúde (SUS). Os médicos são os profissionais com nível superior presente nas unidades básicas de saúde. O número de enfermeiros constitui o número de profissionais enfermeiros com nível superior e técnico. O número de leitos de

6 internação capita é a quantidade de leitos existentes do Sistema Único de saúde (SUS). As despesas na saúde municipal são aquelas realizada pelos municípios na função de saúde. As informações de despesa e de produtos foram normalizadas pela população. 3. Aplicações do modelo DEA na função da saúde: uma breve revisão de estudos empíricos. O modelo DEA (Data Envelopment Analysis) é uma técnica, não paramétrica, de análise de dados, que nos últimos anos vem sendo muito utilizada no campo das políticas públicas, principalmente, na área da saúde. Queiroz et al (2013), analisaram a eficiência do gasto público em saúde nos municípios do Rio Grande do Norte. As variáveis de produtos foram: número de leitos efetivo, número d famílias atendidas pelo Programa Saúde da Família (PSF), número de pessoa atendida pelos procedimentos ambulatoriais, cobertura de vacinação e, o dispêndio público em saúde. Entre os resultados os autores verificaram baixo nível de eficiência na aplicação dos recursos com apenas 31 municípios uma gestão eficiente no setor de saúde. Trompieri Neto et al (2009) por sua vez, analisaram os determinantes da eficiência dos gastos públicos municipais em educação e saúde, no estado do Ceará. Nesse estudo, com relação a função saúde, os insumos são entendidos como recursos financeiros alocados para saúde e, a variáveis utilizada foi o gasto com saúde per capita. Os indicadores de produto foram selecionados quatro: número de unidades de saúde, número de profissionais de saúde com nível superior, número de agentes comunitários de saúde, taxa de cobertura do Programa Saúde da Família (PSF). Os resultados indicaram que os municípios que apresentaram ser eficientes em transformar insumo em produto não são necessariamente eficientes na transformação de insumo em resultado, e viceversa. Lapa, Casconeto e Calvo (2008) também utilizaram a técnica de envoltória de dados para analisar a eficiência produtiva de 112 hospitais do Sistema Único de Saúde (SUS) do Estado de Santa Catarina. Para a construção do modelo empírico foram utilizadas as variáveis representativas para os recursos humanos (número de medico e número de profissionais da

7 equipe auxiliar de enfermagem); materiais (número de leitos conveniados ao SUS); financeiros (valor total das Autorizações de Internação Hospitalar) e, para os produtos (outputs): número de altas geradas pelo hospital para pacientes do SUS. Os resultados mostraram 23 hospitais eficientes, além de apontar para cada unidade avaliada às metas de produção eficientes. De acordo com o modelo empírico adotado, o número de altas hospitalares poderia ser aumentado em 15%, o número de leitos poderia ser reduzindo para 17%, os valores de AIH (Autorizações de Internação Hospitalar) poderiam ser reduzidos para 13% e, o número de médicos, técnicos de enfermagem e auxiliares de enfermagem poderia ter uma redução de 25%, de acordo com o modelo DEA. Ferreira e Pitta (2008), analisaram a avaliação da eficiência técnica na utilização dos recursos do SUS (Sistema Único de Saúde) na produção ambulatorial dos 645 municípios de São Paulo por meio da aplicação de dois modelos DEA: o modelo CCR (Charnes, Cooper e Rhodes) e o de BCC (Banker, Charnes e Cooper). Os autores utilizaram os seguintes indicadores: gastos totais em saúde, o total da produção ambulatorial de média e alta complexidade e o total do atendimento básico. Os resultados mostram que apenas sete direções regionais de Saúde apresentaram ser globalmente eficientes. Marinho (2003), avaliou a eficiência técnica nos serviços ambulatórias e hospitalares em 74 municípios do Estado do Rio de Janeiro. As variáveis usadas como recursos foram: total de leitos contratados em hospitais, total de hospitais credenciados, total da capacidade ambulatorial instalada, valor médio da internação, valor médio dos procedimentos ambulatoriais e, as variáveis dos serviços (outputs) foram: o total de internações em hospitais credenciados e o total de procedimentos ambulatoriais. Foram utilizados dois indicadores, de qualidade (taxa de mortalidade) e de utilização (prazo médio de permanência). Os resultados apresentaram duas conclusões, a primeira diz que existem grandes diferenças de desempenho nos atendimentos aos usuários do Sistema Único de Saúde (SUS) nos municípios do Rio de Janeiro no período estudado e, a segunda conclusão diz que o gestor local não controle no desempenho dos atendimentos, pois se forem eficientes, não serão efetivos, já que municípios

8 Gasto per capita em saúde Acari Alexandria Angicos Areia Branca Bento Fernandes Caiçara do Rio Canguaretama Carnaubais Coronel João Doutor Extremoz Frutuoso Gomes Itaú Janduís Jardim de José da Penha Lagoa de Velhos Lajes Pintadas Macaíba Marcelino Vieira Montanhas Natal Ouro Branco Parelhas Patu Pendências Portalegre Riacho da Cruz Santa Cruz Santo Antônio São João do São José do São Paulo do São Vicente Serrinha dos Tangará Touros Upanema que têm uma boa estrutura nos serviços da saúde atraem os casos mais graves das regiões vizinhas. 4. Análises dos resultados O Gráfico 1 mostra a distribuição dos municípios por despesa per capita em saúde para o estado do Rio Grande do Norte, no ano de Nota-se, que a maioria dos municípios gastaram menos de R$ 600,00 por habitantes. O município de Viçosa foi o que mais realizou despesa nessa função, com um recurso de R$ 1.047,51, por habitante. Outros quatro municípios, que efetuaram despesas acima de R$ 700, por habitante, foram: Ipueira, Lagoa de Velhos, Pilões e Santana do Seridó Ipueira 754,21 Lagoa de Velhos 790,87 Pilões 764,79 Santana do Seridó 741,81 Viçosa 1.047,51 Municípios Gráfico 1 Distribuição dos municípios por gasto per capita em saúde Fonte: DATASUS. Elaboração própria. O Gráfico 2 mostra a distribuição dos municípios, por escore de eficiência, no gasto público em saúde, de acordo com os resultados do modelo DEA. Do total de 114 municípios avaliados, apenas Alexandria, Angicos, Apodi, Bom Jesus, Caicó, Currais Novos, Frutuoso Gomes, Lajes, Lucrécia, Macau, Montanhas, Nova Cruz, Olho d'agua do Borges, Pau dos Ferros, Portalegre, Ruy Barbosa, Santo Antônio, São Gonçalo do Amarante, São Paulo do Potengi, Triunfo Potiguar e Viçosa apresentaram os melhores índices de eficiência no gasto em saúde. Entre os municípios que apresentaram os mais baixos níveis de ineficientes na aplicação dos recursos estão Extremoz e Parnamirim. Outros, quatorze municípios, chegaram próximos a eficiência, pois apresentaram escore acima de 0,95. Foram eles: Japi, Umarizal, Caiçara do Rio do Vento,

9 Escore de eficiência Riacho de Santana, Grossos, Santa Cruz, Encanto, Coronel João Pessoa, Acari, São José de Mipibu, Taboleiro Grande, Cerro Corá, Afonso Bezerra e Santana do Matos. Nota-se, que a maioria dos municípios apresentaram escore de eficiência entre 0,6 e 0,9. Como foi dito, Extremoz e Parnamirim foram os municípios que apresentaram escore de eficiência baixo. Porém, vale ressaltar, que estes municípios gastaram mais em saúde que o município de Angicos, que foi considerado eficiente. Isto mostra, que os recursos são necessários, mas não se pode considera-los suficientes para uma boa gestão. 1,20 1,00 0,80 0,60 0,40 0,20 0,00 Extremoz 0.63 Parnamirim Municípios (DMUs) Gráfico 2 Distribuição dos municípios por escore de eficiência na aplicação das despesas na função de saúde. Fonte: DATASUS. Elaboração própria. No Gráfico 3 são apresentas as ordenações dos municípios por despesas e níveis de eficiência alcançadas na aplicação desses recursos. Percebe-se, que a classificação descendente dos municípios por níveis de eficiência está associada à uma tendência ascendente da classificação dos municípios por despesas realizadas. Embora baixa, a correlação entre essas ordenações correl(rankefic;rankdessaúde) = indica uma relação inversa entre as classificações dos municípios quanto aos seus níveis de eficiência e recursos efetuados, sugerindo-se, portanto, que os municípios que aplicaram mais recursos não necessariamente foram os mais eficientes na sua gestão.

10 Parnamirim São Bento do Macaíba Carnaubais São Pedro Riacho da Cruz Mossoró Cruzeta Rafael Fernandes Antônio Martins São José do Santana do Messias Targino Carnaúba dos Passa e Fica Poço Branco Monte Alegre São José do Jucurutu Pilões Afonso Bezerra Acari Grossos Japi Apodi Frutuoso Gomes Montanhas Portalegre Triunfo Potiguar Ranks dos municípios y = 0,0859x + 52,562 Rank eficiência Rank Despesa Saúde Linear (Rank Despesa Saúde) Gráfico 3 Distribuição dos ranks municípios por escore de eficiência e despesas em saúde. Fonte: DATASUS. Elaboração própria. A Tabela 1, mostra um exemplo da comparação de um município ineficiente com um município de virtual, formado a partir dos pesos dos municípios eficientes de referência ou benchmark. Para esse exemplo, os municípios de Alexandria, Macau, Caicó e São Paulo do Potengi, foram eficientes na aplicação da despesa em saúde, e serviram para formação de um município virtual, sendo este comparado com o município de Parnamirim, que foi ineficiente na aplicação da despesa em saúde. Com a mesma despesa realizada em saúde, o município de Parnamirim deveria ter apresentado uma taxa de cobertura vacinal de 109,4, ter contratado um maior número de médicos 4 médicos por mil habitantes, ter a disponibilidade de 3 leitos por mil habitantes, ter um maior número de enfermeiros e de equipe de saúde da família. Tabela 1 Informações dos municípios eficientes, município virtual, Benchmark e o município ineficiente. Eficiência Cobertura Vacinal Médicos Enfermeiros Leitos Equipe Saúde da Família Despesa Saúde Alexandria Macau Caicó São Paulo do Potengi Município virtual Parnamirim Metas Parnamirim (em mil pessoas) Fonte: Resultado da pesquisa. *Dados per capita. Elaboração própria.

11 5. Considerações finais O debate sobre a eficiência na gestão dos recursos aplicados para oferta de serviços em saúde a população é um tema de grande discussão entre acadêmicos, gestores públicos e a sociedade em geral, principalmente depois da descentralização dos recursos promovidos pela Constituição Federal de 1988, que transferiu as responsabilidades da gestão em saúde para os estados e municípios. Entretanto, tem-se percebido que apesar dos municípios pertencerem ao mesmo ambiente institucional, eles mostram variados desempenhos em relação aos indicadores de saúde. Diante do exporto, pôde-se investigar as seguintes questões: Considerando os recursos recebidos para o setor de saúde, os municípios do estado do Rio Grande do Norte os aplicaram eficientemente na oferta de serviços para essa função? A eficiência na gestão dos recursos em saúde está associada ao volume dos recursos? Isto é, mais recursos é sinônimo de mais eficiência? Nesse estudo, procurou-se realizou uma avaliação na alocação dos recursos destinados a saúde nos municípios do Estado do Rio Grande do Norte, a partir do método de análise de envoltória de dados, DEA. Os resultados mostram que dos 114 municípios avaliados, apenas 21 apresentaram ser eficientes, ou seja, capazes de transformar o recurso financeiro em bens e serviços disponibilizados à população. Os municípios que apresentaram os níveis mais baixos de eficiência foram Extremoz e Parnamirim. Esses municípios, apesar de efetuaram uma despesa mais alta apresentaram menores resultados da oferta de serviços à população. Percebeu-se que que a eficiência na alocação dos recursos em saúde é uma questão de gestão municipal e, que, nem sempre, o fato de o município apresentar mais recursos significa que ele será mais eficiente na sua gestão. Nesse sentido, os gestores municipais devem ter como meta uma política de maior eficiência dos recursos em saúde, permitindo, dessa maneira, que a população tenha a disposição uma maior oferta de serviços e uma melhor qualidade de atendimento.

12 REFERENCIAS BANKER, R. D.; CHARNES, A.; COOPER, W. W. Some models for estimating technical and scale inefficiencies in data envelopment analysis. Management Science, v. 30, n.9, BUENO, Ricardo Luiz Pereira. Eficiência técnica e gestão de hospitais públicos do estado de São Paulo. Revista do Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, Centro Brasileiro de Estudos de Saúde, CEBES n. 37.p , DATASUS. Banco de dados do Sistema Único de Saúde. Disponível em: < Acesso: jun FERREIRA, Maria Paula; PITTA, Marcelo Trindade. Avaliação da eficiência técnica na utilização dos recursos do sistema único de saúde na produção ambulatorial. São Paulo em perspectiva. v. 22, n. 2, p , FONSECA, P. C. e FERREIRA, M. A. M. Investigação dos Níveis de Eficiência na Utilização de Recursos no Setor de Saúde: uma análise das microrregiões de Minas Gerais. Saúde Soc. São Paulo, v.18, n.2, p , 2009 LAPA, J. S.; CASCONETO, A; CALVO, M. C. M. Avaliação da eficiência produtiva de hospitais do SUS de Santa Catarina, Brasil. Caderno Saúde Pública, Rio de Janeiro, v. 24, n. 10, p , MARINHO, Alexandre. Avaliação da eficiência técnica nos serviços de saúde nos municípios do Estado do Rio de Janeiro. Revista Brasileira de Economia, Rio de Janeiro, v. 57, n. 3, PIOLA, S. F.; VIANNA, S. M. Economia da saúde: conceito e contribuição para a gestão da saúde. Brasília: IPEA, QUEIROZ, Maria de F. M. A eficiência do gasto e da qualidade da saúde pública: uma análise nos municípios de estado do Rio Grande do Norte (2004 e 2008). Dissertação (Mestrado) Departamento de Economia, UFRN, NATAL, QUEIROZ, Maria de F. M et al. Eficiência no Gasto Público com Saúde: Uma Análise nos Municípios do Rio Grande do Norte. Revista Econômica do Nordeste, Fortaleza, v. 44, n. 3, p , jul.-set TROMPIERI NETO, N. et al. Determinantes da eficiência dos gastos públicos municipais em educação e saúde: o caso do Ceará. In: CARVALHO, Eveline Barbosa Silva. Economia do Ceará em Debate. Fortaleza: IPECE, p