Monitorização Neurofisiológica Intra-Operatória por EMG Dr. Carlo Domênico Marrone Porto Alegre / RS
A monitoração neurofisiológica intra-operatória é baseada em métodos neurofisiológicos que avaliam e monitoram a função das estruturas do sistema nervoso central e periférico sob risco em uma determinada cirurgia
MNIO Sítios a serem monitorizados / mapeados Córtex e Áreas Subcorticais Tronco Cerebral Medula e Canal Espinhal Raízes Nervosas Plexos Nervos: cranianos / periféricos
Para proteção das estruturas nervosas sob risco, utilizam-se múltiplas técnicas neurofisiológicas, dependendo do tipo de cirurgia, da sua abordagem e dos locais a serem operados PEM PESS PEATC EMG Livre EMG Estimulada EEG Etc.. Multimodalidade
Anestesia: Indução: Propofol (1-2 mg/kg) e Fentanil 5-10 ug/kg. Contínuo:Propofol ( 75-125ug/kg/h) Analgesia:Fentanil / Remifentanil. Bloqueadores neuromusculares: Entubação.» Não mais usar relaxantes musculares após esse período Fundamental!!!!!!!!!!!
MNIO e EMG EMG Livre e EMG Estimulada Objetivos Utilizar os mesmos princípios da EMG convencional com algumas modificações para Mapear Identificação raízes nervosas, nervos cranianos ou periféricos) Monitorar Contínua avaliação on line da integridade funcional das vias neurais
EMG Livre - Potenciais Neurotônicos Descargas rápidas, por surtos ( bursts ) Irregulares ou não Duração de milissegundos a segundos Frequências baixas até mais de 300 Hz Relacionadas a tração, aumento de temperaturas, deslocamento mecânico ou irritabilidade metabólica da membrana nervosa
Estruturas que podem ser avaliadas Nervos Cranianos VII III, IV, VI IX, X, XI*, XII * Dificuldade com relaxamento Nervos Periféricos Laringeo recorrente Etc. Raízes Nervosas Ex. Rizotomias, Lipomas, Medula Presa (Filum Teminale)
Eletrodo estimulador tipo saca-rolha Exemplos: Estimuladores: Probes ou Sonda Eletrodo de agulha pareada (captação) Captador Dragon-Fly
NEURINOMA DO VESTIBULAR Tumor Ângulo Ponto-Cerebelar
FACIAL VESTIBULAR
Meningeoma
FACIAL
Espículas: ACHADOS NA EMG FREE RUN Bi e trifásicas com pico grande ( 2000uV), surgem e desaparecem abruptamente Podem já existir antes do início da cirurgia, assim como podem perpetuar-se durante a cirurgia. Por si só não representam fator prognóstico desfavorável!!! Tumor Ângulo Ponto-Cerebelar
ACHADOS NA EMG FREE RUN Surtos: Complexos isolados de espículas superpostas (polifasia). Geralmente com início e desaparecimento mais lentos. Significado semelhante a Espículas, podendo chegar a 5000uV. Romstöck, Strauss, Fahlbusch. J Neurosurgery 93:586-593,2000
ACHADOS NA EMG FREE RUN Tumor Ângulo Ponto-Cerebelar Trem: Período sustentado de atividade EMG. Trens de ondas A, Bs, Bb e C: Trem de Onda A MUITO PERIGOSO!!! Romstöck, Strauss, Fahlbusch. J Neurosurgery 93:586-593,2000
EMG Estimulada
EMG ESTIMULDA Raiz Estimula-se desde colocação do probe até o final da colocação do parafuso PF no pedículo = Sem presença de potencial!
EMG ESTIMULDA Raiz L3 esq
PF T12 Dir EMG ESTIMULDA Raizes (Canal) PF CANAL EMG EST mostra várias raízes
L1 EMG ESTIMULDA Raiz
aorta medula pedículo
ESPASTICIDADE Aumento velocidade dependente no reflexo do estiramento que se traduz clinicamente em resistência exacerbada ao movimento passivo. Perda da inibição supraespinhal descendente das sinapses segmentares na medula Há aumento anormal da resposta segmentar reflexa aos estímulos sensitivos Resultando em resposta motora e tônus muscular aumentados (espasticidade)
Objetivo da MNIO na Rizotomia Dorsal Seletiva Através de estudo neurofisiológico identificar raízes nervosas sensitivas entre as motoras e selecionar as radicelas sensitivas que mais contribuem para manter a espasticidade, auxiliando o cirurgião tomar decisão de qual (is) seccionar.
Preparação para MNIO Anestesia sem relaxante muscular (exceto entubação se necessário)
L1 L2 L3 L4 L5 //// Set Up Captação S1-S2 S3 S4 /// / ////
Set Up Estimulação Limiar Tetânica
Avaliação Limiar Estimulação raiz motora (0,1 0,4 ma) Limiar baixo Estimulação raiz sensitiva ( 3 a 10 xs mais alto) Limiar alto
Limiar motor em 0,2 ma
Esquerda Direita Limiar em L5 DIR MOTORA (0,24 ma)
Esquerda Direita Limiar sensitivo L3 dir à 3,4 ma
Avaliação Tetânica Estimulação raiz sensitiva (estimulação tetânica 50 Hz) e avaliação em relação à captação de potenciais motores em outras raízes SDR Reflex Grading Criteria
Tetânica L4 dir classificação 3+ 50 Hz Esquerda Direita Estim: em L4 Captação: nível, acima e 2 abaixo e L1-L2
Tetânica L5 dir classificação 4+ 50 Hz Esquerda Direita Estimulação em L5 e captação em nível acima e baixo e em L1-L2 ipsilateral e contralateral
Medula Presa
Estimulação Monopolar do Filum Terminale
L5
E agora???
Raiz de S1 Tumor Filum Terminale
Homenagem ao meu pai Grande Cirurgião