Relato de Acidente DADOS DO ACIDENTE Data: 13/12/2011 Hora: 01:00 Área: XXXXXXX Empresa: XXX Função: Técnico de Manutenção PL Idade: 34 anos Tempo na função: 05 anos e 06 meses Nome Acidentado: XXXXXXXXXXX Classificação do acidente: Nível 04
DESCRIÇÃO DA OCORRÊNCIA: O funcionário foi acionado em seu primeiro dia de folga para ajudar na partida da fábrica, chegando no trabalho por volta de 20:00 horas do dia 12/12/2011, onde começou a realizar as atividades de área. Por volta de 01:00 horas do dia 13/12/2011, foi acionado pelo Operador de Painel para identificar uma falha na alimentação do motor elétrico na sala elétrica. Chegando ao local identificou falha do relé de proteção, realizou a desenergização do equipamento onde iria trabalhar (parte superior do painel), posicionando-se lateralmente no local de trabalho e iniciando a intervenção de substituição do relé. Durante a atividade de substituição do relé de proteção, um chaveiro (molho de chave de abertura das portas das salas elétricas da fábrica e equipamentos em geral) que estava preso na presilha de sua calça do lado direto (fora do bolso), encostou no fusível de alimentação de um transformador de comando (440 V) que estava energizado (Estes ficam na altura pouca abaixo da cintura e estavam sem proteção contra toque e o chaveiro preso a calça foi quem encostou nos fusíveis provocando o curto circuito, pois, estava lateralmente a eles devido a posição do relé que estava substituindo), ocasionando o fechamento de curto circuito, provocando queimaduras de 2º e 3º grau (não profundo) na perna direita área lateral externa, na altura da cintura até o joelho.
INFORMAÇÕES RELEVANTES O painel elétrico que ocorreu o arco elétrico, há pontos energizados com tensões de 220/440 V. Não havia no painel dispositivo de segurança contra toque acidental nas partes energizadas do equipamento. O ponto energizado que ocorreu o arco elétrico estava exposto e próximo a porta do painel. O funcionário no momento do acidente estava utilizando em seu bolso direito da calça um molho de chave (material metálico) que ao encostar acidentalmente fechou um curto circuito nas garras dos fusíveis de alimentação do transformador de comando (440 V). O funcionário acidentado estava utilizando as vestimentas retardante de chama (risco 02) que possibilitou que o arco voltaico não atingisse outras partes do corpo. Calça com ATPV 12,4 cal/cm 2 e camisa com ATPV 8,7 cal/cm 2. O funcionário estava utilizando uma jaqueta de frio no momento do acidente, sendo que o tecido da jaqueta não era retardante de chama. A jaqueta não pegou fogo, mas não é adequada para a atividade na área de elétrica. Existe o mapeamento dos paineis elétricos que necessitam de proteção contra toque acidental, elaborado pela CONTRATADA que foi entregue no mês de outubro de 2011 ao CLIENTE
CCM Relé de Proteção SMP3 que estava sendo realizado a manutenção. Local do curto circuito, onde o molho de chave encostou acidentalmente nos fusíveis energizados. O local não possuía sistema de proteção contra toque. Local com uma altura de aproximadamente 1,00 metro Altura da cintura.
Fusíveis danificados após abertura do arco elétrico. Molho de chave que encostou acidentalmente no fusível energizado.
Simulação
ÁRVORE DE CAUSAS: 1 2 Utilização de acessórios inadequados durante a realização da atividade (molho de chave) Falha no painel elétrico existente nesta área, (falta de proteção contra toque acidental) Habitualidade do uso das chaves durante as atividades (ex. abertura das salas elétricas, painéis de pontes rolantes, entre outros) Painel com pontos energizados sem proteção contra toque e de fácil acesso a esses pontos Uso de acessório metálico preso a cintura da calça durante intervenção com eletricidade Contato acidental do molho de chave que estava pendurado na presilha da calça Abertura de arco elétrico Queimadura na coxa direita Legenda CAUSA RAIZ CAUSAS IMEDIATAS EFEITO
PLANO DE AÇÃO Causa Raiz Ação Responsável Falha no painel elétrico existente nesta área, (falta de proteção contra toque acidental) Utilização de acessórios inadequados durante a realização da atividade (molho de chave) Realizar planejamento de instalação de proteção contra toque acidental nos locais identificados no mapeamento realizado pela CONTRATADA, fazendo a abrangência do tipo de painel da ocorrência. Realizar reunião com todos os funcionários da CONTRATADA relatando o acidente e os riscos envolvidos na ocorrência do acidente. Identificar os painéis que contém os mesmos riscos do que estava envolvido no acidente. Implantação das bolsas para guarda e transporte de materiais diversos (equipamentos, ferramentas, chaves, entre outros) para os eletricistas. Realizar DDS com todas as equipes de área da CONTRATADA, para divulgação da análise do acidente. Realizar revisão da ART, inserindo a proibição do uso de adornos e objetos metálicos. CLIENTE GERÊNCIA SUPERVISÃO SUPERVISÃO SSO SSO