INTERVENÇÃO FISIOTERAPÊUTICA EM PACIENTE SUBMETIDA À MASTECTOMIA RADICAL: RELATO DE CASO INTRODUÇÃO Denise Moura Fé de Almeida* NOVAFAPI Karla Cristina Fianco* NOVAFAPI Vanessa Alves Calado* NOVAFAPI Carolina Meireles Rosa** NOVAFAPI O carcinoma mamário vem ocupando lugar de destaque, por apresentar incidência crescente e elevado índice de mortalidade. Não é apenas o mais comum entre as mulheres, mas também é o que mais mata (CANCÊR DE MAMA, 2005). A designação carcinoma mamário é uma patologia complexa e heterogênea, que consiste na formação de um tumor maligno a partir da multiplicação exagerada e desordenada de células anormais, podendo apresentar-se através de inúmeras formas clínicas e morfológicas, diferentes graus de agressividade tumoral e um importante potencial metastásico. (CAMARGO, 1994). Origina-se nas estruturas glandulares e nos ductos da mama, ao crescer no interior da mama, o carcinoma invade os linfáticos, e as células neoplásicas estando suscetíveis à metástase que irá se disseminar através da via linfática e pela corrente sanguínea, implantando-se em diferentes locais do organismo, como: ossos, pulmão, fígado, cérebro, ovários e estômago. A probabilidade de se desenvolver o câncer está intimamente ligada a fatores importantes como o sexo, a idade, bem como os fatores ambientais. A mastectomia é o procedimento cirúrgico que se caracteriza pela remoção da mama para não disseminação do câncer (MACHADO, 2003), ou seja, retirada total do tecido mamário, ela pode ser realizada de várias maneiras, comprometendo as funções da paciente a depender do quadro já instalado e do método cirúrgico utilizado como tratamento curativo, o que logo se encontram; Tumorectomia, Quadrantectomia, Mastectomia simples ou total, Mastectomia radical modificada e Mastectomia radical, que é a intervenção sofrida pelas as pacientes que consiste em retirada da mama, dos músculos do peito, todos os gânglios linfáticos da axila, alguma gordura em excesso e pele. Este tipo de cirurgia é raramente realizado; somente é aplicado em tumores maiores. (American Câncer Society et al., 2003). Dentre as complicações no pós-operatório encontra-se a presença de edema devido à remoção da rede linfática e a perda da comunicação linfovenosa técnica, resultando no acúmulo de líquidos extravasculares e extracelulares no membro onde foi realizado a mastectomia(guirro & GUIRRO, 2004). Dados estatísticos, demonstram que cerca de 25% das mulheres submetidas ao tratamento do câncer de mama desenvolverão linfedema secundário do membro superior após um período variável de tempo e com gravidade também variável (SCHUNEMANN & WILLICH, 1997). O linfedema que consiste no acúmulo anormal de proteínas e líquidos no espaço intersticial, edema e inflamação crônica, estando relacionado principalmente com as extremidades (GUIRRO & GUIRRO, 2004). Desencadeia uma condição de problemas significantes, incluindo desconforto, dor e dificuldade funcional da extremidade afetada, e a sua descoberta precoce pode poupá-las de um atraso na implementação do tratamento (BRENNAM; DEPOMPOLO & GARDEN, 1996). O grau de linfedema depende da quantidade de linfonodos e de vasos linfáticos retirados, quando a ressecção for muito extensa, como na mastectomia radical, não haverá regeneração e a drenagem linfática estará seriamente comprometida. Nesse caso o linfedema é desencadeado devido à insuficiência do sistema linfático e tecido fibrótico (BARROS, 2001). É importante salientar que nem todas pacientes apresentam linfedema após a mastectomia. Se ele aparece, geralmente é devido a uma lesão de pele como erisipela ou linfangite. Estas lesões
geralmente aparecem muito tempo depois da operação e geralmente coincidem com o abandono dos cuidados com a pele do braço e da mama orientados na época da operação. O exercício da Fisioterapia tem notável importância na assistência à reabilitação física da mulher mastectomizada prevenindo ou reduzindo os efeitos das complicações. Dessa forma o objetivo deste estudo é apresentar os resultados positivos da intervenção fisioterapêutica no tratamento de paciente submetida à mastectomia radical na redução de linfedema secundário e manutenção de amplitude de movimentos dos membros superiores, comprovando os dados estatísticos que indicam a predisposição de pacientes mastectomizadas desenvolverem linfedema secundário em longo prazo. É uma situação anormal, e pode surgir em qualquer época após a operação. O ideal é que seja evitado, pois pode se tornar uma doença crônica, inclusive, com necessidade de tratamento e manutenção constantes. A atuação fisioterapêutica se dá através da associação multidisplinar de drenagem linfática manual, exercícios isométricos, exercícios metabólicos e uso de braçadeira. Segundo Leduc, a drenagem linfática manual tratá-se de uma técnica que drena os líquidos excedentes que banham as células, mantendo dessa forma, o equilíbrio hídrico dos espaços intersticiais. A mesma pode ser realizada de duas formas captação e evacuação onde a captação é realizada no mesmo nível da infiltração e a evacuação técnica realizada na paciente é a transferência dos líquidos captados longe da zona de captação. Box et al. (2002) referem que as mulheres que se submetem a exercícios supervisionados têm recuperação significante maior na amplitude de movimento quando comparadas com mulheres que não se submeteram a um programa de fisioterapia. Por isso é importante salientar que a amplitude de movimento foi medida por meio de um bom alinhamento postural na posição ortostática de acordo com a funcionabilidade articular nas AVD s mesmo com as alterações posturais visíveis é mais preciso essa verificação do ganho de amplitude devido às posições funcionais. METODOLOGIA De acordo com estudo de caso de S.G.R.H. B, sexo feminino, 47 anos, casada, psicóloga, brasileira, procurou tratamento fisioterapêutico, em 07 de Março de 2006, na Clínica-Escola da Faculdade de Saúde, Ciências Humanas e Tecnológicas do Piauí NOVAFAPI, com a queixa de edema no membro superior direito, paciente relata que realizou mastectomia radical em 2002 para a retirada da mama direita, em 2004 apresentou metástase pulmonar e submeteu-se ao tratamento quimioterápico. Logo após o tratamento, surgiu um edema na região posterior do braço e antebraço direito. Informou-nos também que no ato da mastectomia foi colocado um expansor, mas que houve rejeição seis meses depois e que teve sepsemia em 2004, quando fez quimioterapia. Ao exame físico observou-se ausência de alteração na coloração da pele, presença de edema com aspecto firme no membro superior direito, presença de cicatriz atrófica e sem aderências na região mastectomizada. Na perimetria realizada obteve-se no braço região distal 34 cm, medial 33,5 cm, proximal 35 cm; antebraço distal 22 cm, medial 27 cm e proximal 31 cm. Lesões mal definidas, policíclicas, agrupadas, generalizadas e assimétricas. Os dados relacionados à goniometria não foram quantificados neste estudo, pois a paciente possuía amplitude de movimento dentro dos padrões normais. Sendo atendida três vezes por semana, submetida à drenagem linfática manual, exercícios metabólicos, exercícios isométricos e uso diário de braçadeira. Durante os atendimentos a paciente permanece na posição de decúbito dorsal onde inicialmente é realizado a perimetria do membro superior com uma fita métrica, tomando-se como ponto inicial de referência o processo estilóide da ulna para marcar a região distal, daí em diante medindo-se 5 cm para região intermediária e mais 5 cm para proximal. No braço, toma-se como referencia a prega do cotovelo para marcar o ponto distal, daí em diante marcando-se 5 cm para o medial e com mais 5 cm o ponto proximal. Em seguida inicia-se a drenagem linfática manual no membro superior esquerdo, pois de acordo com GUIRRO, deve-se iniciar a técnica por regiões distantes da área afetada para aumentar a atividade linfocinética preparando as regiões não afetadas para receber a linfa das regiões
bloqueadas, a técnica consiste em pressões com movimentos circulares na região do gânglio ulnar e radial (10x) seguido da drenagem em forma de bracelete até o gânglio cubital que será drenado (10x), seguido do deslizamento em forma de bracelete até o gânglio axilar que será drenado (10x). Essa técnica é repetida (10x) em cada membro. Ao finalizar a desobstrução dos gânglios do lado esquerdo, iniciam-se a drenagem linfática simultânea de ambos os membros superiores. A drenagem linfática do lado direito consiste inicialmente na drenagem (10x) com movimentos circulares nos gânglios ulnar e radial descendo em forma de bracelete ate o gânglio cubital que será desobstruído, após a desobstrução a drenagem procede em forma de bracelete onde a linfa é levada com a mão deslizando sobre a região infraclavicular até o gânglio axilar do braço esquerdo onde o mesmo será drenado (10x). Ao final do atendimento realizam-se exercícios metabólicos de abertura e fechamento das mãos (10x) com membro elevado objetivando um aumento da circulação local e redução do edema. se realiza exercícios isométricos de flexão e extensão do cotovelo e flexão, extensão, rotação interna e rotação externa do ombro e uso diário de braçadeira Venosan /40 mmhg, para manter o membros superior direito com o menor volume possível. Após a drenagem linfática manual é realizado a perimetria final utilizaram-se as mesmas referências de marcação da perimetria inicial e registrando os achados na ficha de evolução, onde se calcula a soma das medidas distal, medial e proximal do antes e depois e dividiu-se o valor encontrado por três, obtendo uma média individual para casa segmento. Essa média encontrada no antes será subtraída pela média do depois, o resultado obtido é o valor referente à diminuição ou aumento do edema pós drenagem linfática manual. RESULTADOS A análise dos resultados mostra que a paciente obteve redução na perimetria do braço e antebraço direito e esquerdo. GRÁFICO-1 MÉDIA DA PERIMETRIA REALIZADA NO ANTEBRAÇO DIREITO E ESQUERDO DURANTE O MÊS DE MARÇO DE 2006 ANTES E DEPOIS DO ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO 26,96 26,09 25 20 21,33 21,17 15 10 5 0 Direit o
GRÁFICO-2 MÉDIA DA PERIMETRIA REALIZADA NO BRAÇO DIREITO E ESQUERDO DURANTE O MÊS DE MARÇO DE 2006 ANTES E DEPOIS DO ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO 34 33 33,37 33,04 32 31 29,58 29,21 29 28 27 Direit o Através dos gráficos 1 e 2 obtivemos os seguintes achados: redução de 0,87 cm no antebraço direito e 0,16 no antebraço esquerdo. No braço direito a redução foi de 0,33 cm e no esquerdo 0,37cm. GRÁFICO-3 MÉDIA DA PERIMETRIA REALIZADA NO ANTEBRAÇO DIREITO E ESQUERDO DURANTE O MÊS DE SETEMBRO DE 2006 ANTES E DEPOIS DO ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO 25 25,82 24,89 21,44 21,2 20 15 10 5 0 Direito
GRÁFICO-4 MÉDIA DA PERIMETRIA REALIZADA NO BRAÇO DIREITO E ESQUERDO DURANTE O MÊS DE SETEMBRO DE 2006 ANTES E DEPOIS DO ATENDIMENTO FISIOTERAPÊUTICO 34 33 33,32 32,9 32 31 29 29,56 29,42 28 27 Direito Através dos gráficos 3 e 4 obtivemos os seguintes achados: redução de 0,93 cm no antebraço direito e 0,24 cm no antebraço esquerdo. No braço direito a redução foi de 0,42 cm e no esquerdo 0,14cm. CONSIDERAÇÕES FINAIS O protocolo de tratamento fisioterapêutico apresentado neste estudo mostrou-se eficaz e significativo na redução de linfedema secundário em paciente submetida à mastectomia radical, atuando na redução de linfedema e manutenção de amplitude de movimento nos membros superiores através de recursos fisioterapêuticos associados como drenagem linfática manual, elevação do membro, exercícios metabólicos, exercícios isométricos e braçadeira. Num contexto geral, a Fisioterapia facilita integração ao lado operada ao resto do corpo, facilitando o retorno da sua rotina, finalmente auxiliando na prevenção de outras complicações comuns na paciente operada do câncer de mama. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AMERICAN CÂNCER SOCIETY Câncer de Mama Avançado. Rev.Oncologia Atual, vol.8, nº6, jul./2003 BARROS, M.H., Fisioterapia : drenagem linfática manual, São Paulo-SP, Robe Editorial, 2001. BRENNAM, MJ, DEPOMPOLO RW, GARDEN FH. Focused review: postmastectomy lymphedema. Arch Phys Med Rehabil 1996. BOX, R.C et al. Shoulder movement after breast cancer surgery: results of randomized controlled study of postoperative physiotherapy. Breast cancer Res Treat, 2002.
CAMARGO, M.C; MARX, A.G; Reabilitação no câncer de mama. São Paulo: Manole; 1994 CANCÊR DE MAMA Rev. Brasileira de Cancerologia, vol.51,n 2, abril/maio/junho/2005 GUIRRO, E. C. O; GUIRRO, R.R.J. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos, patologias. 3ªed. Ver. E ampliada editora Barueri, SP: Manole,2004. LEDUC, A; LEDUC, O. Drenagem linfática: teoria e prática. 2ed. São Paulo: editora Manole, 2001. MACHADO, K. C. Ginecologia e Obstetrícia. São Paulo: Manole, 2003. SCHUNEMANN H, WILLICH N. Lymphodeme nach mammarkarzinom. Eine studie uber falle. Deutsch Med Wschr 1997. Palavras-chave: Fisioterapia, câncer de mama, mastectomia radical. Relatora: Denise Moura Fé de Almeida, End. Rua José do Patrocínio N 2346 Bairro Piçarra Residencial Jardim do Sul bloco 4 apartamento 104 CEP: 64017-040, e-mail: denisemfa_8@hotmail.com * Discentes do curso de Fisioterapia da NOVAFAPI e autoras do projeto, e-mail: karlafianco@yahoo.com.br,vanessacalado@hotmail.com, denisemfa_8@hotmail.com ** Docente do curso de Fisioterapia da NOVAFAPI e orientadora do projeto, e-mail: carolinameireles25@yahoo.com.br