Beleza do Sorriso 016

Beleza do Sorriso 016

Capítulo 01 HENRIQUE DE CASTRO E SOUZA PIRES ROGÉRIO LUIZ MARCONDES JHONATAN HENRIQUE BOCUTTI RESINA TERMICAMENTE MODIFICADA POSSIBILIDADES E APLICAÇÕES Capítulo 01 017

Beleza do Sorriso Resumo Restaurar - o significado desta palavra nunca mudou, mas a maneira como este ato é realizado já passou por inúmeras transformações. Na Odontologia, restaurar significa devolver saúde, forma e função a um elemento dental, de maneira que não altere e/ou recupere suas características estéticas. Desde a introdução dos princípios adesivos por Buonocore 1, em 1955, a Odontologia restauradora passa por uma contínua evolução. Devido a isso diversos materiais, técnicas e pesquisas científicas foram desenvolvidas, possibilitando o emprego de uma Odontologia mais segura, previsível e conservadora. Com certeza, toda essa evolução não irá parar por aqui; há muito a ser desenvolvido, aprimorado e descoberto. Talvez um dia existam materiais ou técnicas regenerativas com capacidade de reproduzir os tecidos dentais, assim seria possível restaurar de maneira perfeita o elemento dental comprometido. Neste capítulo iremos abordar uma técnica restauradora que utiliza um material amplamente empregado na Odontologia atual, a resina composta, com o objetivo de cimentar restaurações cerâmicas livres de metal e confeccionar restaurações de preenchimento. A técnica apresentada será a da Resina Termicamente Modificada (RTM). 018

Capítulo 01 Introdução Buonocore, através do princípio de condicionamento dos tecidos dentais 1, deu início à caminhada adesiva. Desde então, os horizontes da Odontologia restauradora foram vastamente ampliados. Graças a este conceito, é possível manter dois materiais, de natureza igual ou distinta, unidos, aderindo à superfície de contato de cada um 2. Atualmente, existem 2 tipos de restaurações adesivas: as restaurações diretas e as restaurações indiretas, sendo a direta realizada com resina composta, em uma única sessão. Já a técnica de restauração indireta pode ser realizada com resina composta ou cerâmica e, necessariamente, serão necessárias 2 etapas clínicas para que a restauração seja confeccionada fora da boca e posteriormente cimentada sobre o remanescente dental. A seleção do material que irá unir o trabalho protético ao dente deve ser bastante criteriosa, levando em consideração os seguintes aspectos: material em que a restauração foi confecionada, capacidade de condicionamento, potencial adesivo, espessura, assim como sua capacidade de transmissão de luz. Devemos nos preocupar também com o tipo de substrato no qual a restauração será aderida, com a capacidade do fotopolimerizador que será utilizado e, sempre muito importante, com a experiência do operador. Tudo isso visando ter sucesso durante a etapa mais criteriosa de uma restauração indireta, a cimentação. Se este procedimento for realizado de maneira errada, toda a restauração estará comprometida e a longevidade do tratamento será bastante duvidosa 3. 019

Beleza do Sorriso Hoje existem algumas alternativas para cimentar restaurações indiretas. Dentre elas, os cimentos resinosos tipo flow e os cimentos auto-adesivos são os mais utilizados. Mas não são as únicas, a resina composta micro-híbrida, utilizada nas restaurações do dia a dia de qualquer consultório, também pode ser empregada como agente cimentante. Para tanto é necessário alterar sua fluidez e viscosidade. Este processo pode ser realizado facilmente por meio de calor. A resina deve ser aquecida, até atingir uma temperatura entre 60 a 68 graus Celsius, assim ela estará em um estado de fluidez e viscosidade que permite sua utilização em camadas extremamente finas 4-6. Há uma procura por métodos alternativos de cimentação devido às comprovações científicas e clínicas de que o material resinoso, exposto ao meio bucal, sempre estará sujeito a absorção de água, degradação superficial e ao desgaste mecânico 7-9, que são fatores que levam à formação de espaços (gaps) na interface dente restauração, micro-infiltrações e, consequentemente, à descoloração marginal. Ou seja, problemas com a integridade do tratamento em longo prazo. Estas situações estão diretamente relacionadas às seguintes características de cada material resinoso: tipo e tamanho das partículas de carga, quantidade de matriz orgânica, grau de conversão de monômeros em polímeros e grau de porosidade 10-14. Outros fatores determinantes para o sucesso em longo prazo das restaurações indiretas são: adaptação marginal da peça e espessura do filme de cimento 15-18. Todos os procedimentos realizados durante a execução de uma prótese devem ter como objetivo otimizar a adaptação da restauração o que, consequentemente, irá proporcionar uma passividade na instalação da peça e diminuir a espessura do cimento. 020

Capítulo 01 Por esses motivos, procuramos pelo material que possui as melhores propriedades e com o potencial de aumentar a longevidade dos trabalhos protéticos. Recentemente, diversos estudos mostraram os efeitos positivos na utilização da RTM e como seu uso pode aumentar a longevidade das restaurações indiretas. A resina, quando aquecida a uma temperatura de 55 a 68 graus Celsius, pode ser utilizada em espessuras extremamente finas devido à diminuição de sua viscosidade e ao aumento de fluidez 4-6. Além de excitar os monômeros resinosos, proporcionando um aumento no seu grau de conversão em polímeros, permitindo a polimerização em maior profundidade, com menor necessidade de intensidade de luz e com menos tempo de fotoativação 4-6,19-24. Desta maneira é possível utilizar a resina composta para cimentar laminados cerâmicos, coroas cerâmicas, inlays/onlays cerâmicas, todos os tipos de restauração em resina composta e qualquer material passível de ser aderido. Sendo assim, a RTM tornou-se uma opção frente aos cimentos resinosos. Quando comparamos as resina compostas com os cimentos adesivos, apesar de os dois materiais possuírem características químicas semelhantes, observamos uma melhor organização estrutural, melhores propriedades mecânicas e ópticas nas resinas compostas, em razão da maior quantidade de porção inorgânica presente, com partículas de carga presentes em maior número, sendo essas mais uniformes e regulares. Isso proporciona melhores propriedades mecânicas, ainda mais quando a resina é aquecida e sua conversão monomérica aumenta. Desta maneira, a dureza superficial, o módulo de resistência flexural, a resistência à fratura, a resistência á tração e a resistência ao desgaste superficial aumentam, elevando suas propriedades a um nível incapaz de ser atingido por qualquer tipo de cimento resinoso 20-28. 021

Beleza do Sorriso Clinicamente, a utilização da RTM como agente cimentante apresenta uma série de vantagens e benefícios quando comparada a outras técnicas de cimentação; entre elas as mais relevantes são: Aumenta o grau de conversão monomérica. Aumento da dureza superficial do material cimentante. Redução da degradação marginal e de micro-infiltrações. Redução da pigmentação nas margens restauradoras. Capacidade de polimerizar em maiores profundidades e com menos intensidade de luz. Redução do tempo de polimerização. Compatibilidade com todos os sistemas adesivos. Facilidade na instalação e adaptação do artefato restaurador. Estabilidade da peça em posição, durante seu manuseio. Facilidade para remover os excessos de cimento antes de polimerizar. Diminui os gastos com diversos tipos de cimentos resinosos. Esta técnica possui também uma grande aplicabilidade para confecção de restaurações diretas e núcleos de preenchimento. Seu aumento de fluidez permite uma adaptação excelente com o substrato e o aumento de suas propriedades mecânicas e de polimerização permitem a confecção de uma restauração com ótimas características e com um tempo menor de polimerização. Sua utilização deve ser sempre incremental, com incrementos de no máximo 2 mm, evitando a união de 2 paredes opostas e respeitando o Fator C de cada cavidade. 022

Capítulo 01 Cuidados e desvantagens Esta técnica não pode ser utilizada para cimentação de próteses com infraestrutura em metal pois a RTM necessita de luz para polimerizar. É necessário o investimento no aparelho termomodificador. A polimerização do material é extremamente fácil de acontecer com a luz do refletor, portanto, não deve ser usada iluminação direta sobre a área de trabalho. Sempre que uma nova técnica é aplicada no dia a dia de qualquer ser humano é necessário passar por uma curva de aprendizado até dominá-la. Aplicação clínica Para utilizar a técnica da RTM, inicialmente, é necessário selecionar uma resina composta. Todas as resinas modificam seu estado com o calor, porém as que apresentam melhores condições de trabalho são as micro-híbridas, de preferência a Z100 (3M ESPE, EUA), a Point 4 (Kerr, EUA) e a Esthet-X (Dentsply, EUA). Para aumentar a temperatura destes materiais, de maneira homogênea, é necessário um equipamento que troque calor com a resina e o mais utilizado atualmente é o CalSet (AdDent, EUA) (Figura 01). 01. Aparelho termo-modificador para resina composta CalSet (AdDent, EUA). 023

Beleza do Sorriso Para a resina ser aquecida, ela deve ser introduzida em cômpules para que através de um aplicador, do tipo Centrix (Centrix, EUA) ou Comax (AdDent, EUA), sua aplicação seja facilitada (Figuras 02A-E3). O aparelho termo-modificador CalSet possui três temperaturas: 37, 54 e 68 graus Celsius. A temperatura de 68 graus Celsius é a mais indicada pois garante uma mudança suficiente na viscosidade e fluidez da resina composta, proporcionando um bom tempo de trabalho intra-oral. O tempo necessário para resina ficar termo-modificada é de 10 a 15 minutos. O condicionamento do remanescente dental deve seguir os procedimentos adesivos convencionais, de acordo com o sistema adesivo de preferência, assim como as próteses, que devem ser condicionadas de acordo com o material que foram confeccionadas. A aplicação da resina pré-aquecida pode ser realizada tanto na superfície da peça protética quanto sobre o substrato dental. A escolha depende do tipo da restauração, do eixo de inserção e da experiência do profissional. A instalação do artefato restaurador deve ser realizada com cuidado e com leves movimentos vibratórios, até que esteja totalmente adaptada no preparo. Os excessos de resina irão escoar pelas bordas e serão facilmente removidos com o auxílio de um pincel ou de uma espátula. Após a remoção dos excessos presentes nas margens da restauração, a fotopolimerização deve ser realizada por 60 a 80 segundos em cada face, de preferência com um aparelho LED. 024

Capítulo 01 B A D C 02. A-E Cômpule cinza para o Sistema Centrix (Centrix, EUA) (A). A resina deve ser inserida dentro da cômpule (B,C). A cômpule deve ser fechada com o êmbolo (D). Pistola CoMax (AdDent EUA) utilizada para aplicar a resina termicamente modificada (E). E 025

Beleza do Sorriso Casos clínicos Caso clínico I: Utilização da RTM para cimentação de laminados cerâmicos Paciente do sexo masculino, 27 anos de idade, procurou atendimento odontológico devido a um trauma sofrido no elemento 21 (Figuras 03A,B). O planejamento foi realizar uma faceta personalizada em cerâmica feldspática. Após o atendimento emergencial (Figuras 03C,D), foram realizadas moldagens para o enceramento diagnóstico (Figura 03E). Com base neste enceramento, o preparo do remanescente dental foi confeccionado (Figuras 03F,G). 03. A-G Documentação fotográfica inicial, vista do sorriso, elemento 21 fraturado (A). Documentação fotográfica inicial, vista inicial interna (B). Fragmento dental fraturado (C). Tratamento emergencial, colagem do fragmento (D). Enceramento diagnóstico (E). Preparo realizado de acordo com o enceramento diagnóstico (F,G). Muralha sagital (F). Muralha palatina (G). A B 026

Capítulo 01 C D E F G 027

Beleza do Sorriso Como se tratava de um dente vital e fraturado, todo o cuidado com a integridade pulpar foi necessário. Para tanto, o selamento imediato da dentina foi realizado com OptiBond FL (Kerr, EUA) (Figura 04A-F) e uma pequena proteção A B C D E F 028

Capítulo 01 pulpar na borda incisal foi realizada com ionômero de vidro (Maxxion R, FGM, Brasil). O preparo foi polido e as margens em esmalte delimitadas para realizar a moldagem (Figura 04G,H). 04. A-H Selamento Imediato da Dentina (SID). Aplicação do ácido fosfórico sobre a dentina, por 15 segundos (A,B). Aplicação de clorexidina a 2% (FGM, Brasil) (C). Aplicação do primer, sistema adesivo OptiBond FL (Kerr, EUA) (D). Aplicação do adesivo do sistema utilizado (E). Fotopolimerização por 60 segundos (F). Delimitação das margens, remoção do adesivo polimerizado sobre o esmalte (G). Polimento do preparo previamente à moldagem (H). G H 029

Beleza do Sorriso A restauração cerâmica foi confeccionada com a cerâmica feldspática Creation CC (Creation Willi Geller) sobre refratário, seguindo a técnica de 2 queimas (Figuras 05A-E) 29. Após a remoção do provisório, a peça foi provada. Neste caso, foi realizado um teste de cor com o try-in (Vitique, DMG, EUA) (Figuras 06A-C) para, então, realizar a cimentação. A B C D 05. A-E Confecção da restauração cerâmica, seguindo a técnica de duas queimas. Primeira queima (A). Segunda queima (B). Texturização (C). Aplicação do glaze (D). Laminado cerâmico finalizado e adaptado sobre o modelo sólido (E). E 030

Capítulo 01 06. A-C Restauração provisória, confeccionada com Protemp 4 (3M ESPE, EUA) (A). Remanescente após a remoção da restauração prévia (B). Prova da cerâmica; neste caso foi utilizado o try-in Bleach (Vitique, DMG, EUA) (C). A B C 031

Beleza do Sorriso Inicialmente o preparo foi limpo, em seguida os tecidos dentais condicionados e o sistema adesivo de 3 passos OptiBondFL (Kerr, EUA) foi aplicado, mas não polimerizado (Figuras 07A-H). A B C D E 032

Capítulo 01 07. A-H Preparo para cimentação. Isolamento absoluto modificado (A). Limpeza do remanescente com ultrassom (B). Profilaxia com micro escova de Robson embebida de pedra pomes com clorexidina a 2% (C). Condicionamento dos tecidos dentais com ácido fosfórico a 37% (Condac 37, FGM, Brasil) (D,E). Aplicação da clorexidina a 2%(FGM, Brasil) (F). Aplicação do primer do sistema adesivo OptiBond FL (Kerr, EUA) (G). Aplicação do adesivo do sistema OptiBond FL (H). F G H 033

ISBN 978-85-60842-61-2