Hospital Dr. Hélio Angotti SERVIÇO DE HEMODINÂMICA E CARDIOLOGIA INTERVENCIONISTA ANATOMIA E FLUXO CORONARIANO Dr. Achilles Gustavo da Silva dr.achillesgustavo@gmail.com
CAUSA DE MORTE EM ADULTOS ( 1996 ) Doença Coronária 7.2 milhões Câncer 6.3 Doença Cerebrovascular 4.6 Infecções do Trato respiratório Inferior 3.9 Tuberculose 3.0 DPOC 2.9 Diarréia (incluindo disenteria) 2.5 Malária 2.1 AIDS 1.5 Hepatite B 1.2
PREVISÃO ALARMANTE
AVALIAÇÃO DA DOENÇA CORONARIANA
DIAGNÓSTICO
TRATAMENTO
TRATAMENTO
Galeno em 1551 ao escrever De Venarum et Arteriarum Dissectione Liber deu nome às artérias coronárias Histórico
Desde o século XVI devido aos trabalhos de Vesálio, Falopio e Riolan que se conhecem os troncos principais HISTÓRICO
HISTÓRICO Bons anfiteatros apareceram no século XVI Nessa época Jeronimo Fabricio de Acqua Pendendte ( 1537 1609) iniciou o ensino clássico de Anatomia Humana em Pádua com demonstração de cadáveres
Thebesius em 1716 parece ter sido o primeiro a registrar a existência de das duas artérias coronárias HISTÓRICO
Fim do século XVII e início do XVIII Frederick Ruysch usando injeções vasculares, conseguiu peças anatômicas excelentes HISTÓRICO
Inicialmente era realizado aortografia na raiz da aorta com grandes volumes de contraste 50-60ml Passou-se a injetar durante a diástole Em 1958 Arnulf tentou uma melhor injeção após parada cardíaca com acetilcolina Outros métodos foram tentados Até a cateterização seletiva conseguida por Mason Sones Jr em 1959 Mason Sones Jr
Histórico No Brasil José Eduardo M.R Sousa em Novembro de 1966 realizou a primeira coronariografia
INTRODUÇÃO Coração humano é irrigado pelas coronárias direita e esquerda Origem a 0,7 1 cm acima das cúspides aórticas Situam-se na superfície epicárdica e dão ramos para o interior do miocárdio Há 4000 capilares /mm2 Os esfíncteres exercem função reguladora
ANATOMIA E FISIOLOGIA CORONÁRIA FLUXO SANGUÍNEO E CONSUMO DE O 2 INDIVIDUO NORMAL AO REPOUSO ml/min/g ml/min %DC conso 2 ml/m conso 2 % CORAÇÃO 0,8 243 4 a 5% 27 11% CÉREBRO 0,5 795 12% 46 20% RINS 4,0 1188 18% 16 7% INTESTINO 0,3 1529 23% 58 25% MÚSCULOS 70 30% CORAÇÃO = 300 g 0,5% do peso corporal
ANATOMIA CORONARIANA 9,5-13,5 mm 9,8 cm 9,3 cm 14,7 cm CASS E BARI
ANATOMIA CORONARIANA
CORONÁRIA DIREITA Nasce no seio de Valsava direito ( 97% ) e acompanha o sulco atrioventricular direito Atravessa a crux cordis e se divide Dá origem a 4 5 ramos ventriculares Artéria do nó sinusal em 55% dos casos Irriga toda parede livre do VD, 1/3 posterior do septo, parede inferior do VE e todo átrio direito
CORONÁRIA DIREITA
Detalhes da coronária direita Frequentemente nasce nos terços superiores e médio do seio de valsava direito Em 23% dos casos há mais de um óstio no seio aórtico direito Artéria do cone nasce em óstio próprio em 20 a 50% dos casos Artéria sinusal geralmente é ramo da CD em 60% dos casos Ramos ventriculares 2 5 DP em 80 90% dos casos nasce da CD VP em número de 1 a 3 e irrigam a parede posterior do ventrículo esquerdo
CORONÁRIA ESQUERDA Constituída por curto segmento e depois se divide em DA e CX Irriga todo o átrio esquerdo, os 2/3 anteriores do septo, a margem esquerda da parede livre do VD e a parede anterior e lateral do VE
CORONÁRIA CIRCUNFLEXA Nasce na porção distal do TCE Forma um ângulo de 90 com DA Pode dar origem a DP Ramos atriais Ramos póstero-laterais Ramos pósteros-inferiores
Artéria Circunflexa e incidências
CORONÁRIA DESCENDENTE ANTERIOR Percorre todo o sulco interventricular anterior até o ápice Ramos perfurantes septais ( 3 a 6 ) Ramos diagonais ( 1 a 5 ) irrigando a parede ânterolateral do VE Podem apresentar ramos mais desenvolvido que podem ser confundidos com a DA
Descendente anterior e incidências
Descendente anterior e incidências
DOMINÂNCIA CORONARIANA Dominância CD : 85% casos - ultrapassa o crux cordis e dá origem a Descendente posterior e Ventricular posterior Dominância CX : 8% casos Descendente posterior e ventriculares posteriores da porção distal da CX. (CD não envia sangue para VE ) Codominância CD : 7% casos Coronária direita dá a DP e a CX dá a VP e eventualmente pode dar origem a outra DP
DOMINÂNCIA DIREITA
DOMINÂNCIA ESQUERDA
PADRÃO BALANCEADO
DRENAGEM VENOSA Veias de Tebhésius : ( menor) drenam diretamente para VD e AD ( pouca importância ) Veias cardíacas direitas: drenam quase todo sangue que irriga o VD ( para o AD ) Seio Venoso : veias superficiais drenam para grande e pequena veia cardíaca anterior, que desembocam no seio coronário
Drenagem venosa
Drenagem venosa
CIRCULAÇÃO COLATERAL Circulação que se estabelece entre dois vasos sem rede capilar intermediária Intracoronária ou intercoronária Condições normais 40 micro mas nas DAC são visíveis pela angiografia e valor funcional considerável
CIRCULAÇÃO COLATERAL Obstrução de 90% ou mais induzem rápido aumento das colaterais Podem desaparecer com restauração do fluxo Fluxo pode variar de 8 a 36% do fluxo normal 28 50% das oclusões não têm déficit mecânico ventricular Na DA sempre há isquemia com oclusão do vaso Para ser protetora deve estar presente antes da oclusão
CIRCULAÇÃO COLATERAL Grau 0 ausente Grau 1 CC precária : vaso ocluído com leve opacificação Grau 2 CC moderada : vaso ocluído opacificado incompletamente Grau 3 CC importante : vaso ocluído opacificado até ponto estenótico Capacidade manter necessidades metabólicas ao repouso manter viabilidade miocárdica pós-obstrução Baroldi 44% pacientes com 1 a 2 vasos ocluídos sem evidência IAM CIRCULAÇÃO COLATERAL MÁXIMA EQUIVALE A OBSTRUÇÃO 75%
FLUXO CORONARIANO No homem é em média 225ml/min 70 90ml/100g/min Representa 4 5 % do DC Equivale a 0,8ml / g de miocárdio Consumo é 8 10ml/100g/min Alta extração de oxigênio Ssv 30% e PO2 de 18 20mmHg Capaz de aumentar o fluxo em 5-6 vezes
FLUXO CORONARIANO
ASPECTOS ANÁTOMO-FUNCIONAIS Artérias epicárdicas com ramos para miocárdio Rede de arteríolas e capilares Esfíncteres pré-capilares que regulam o fluxo sanguíneo 3500 capilares mm2 1/3 encontra-se aberta
RESISTÊNCIA Arteríolas 60% Capilares 15% Veias 15% Artéria epicárdicas 10%
RESISTÊNCIA CORONARIANA
FLUXO CORONARIANO
DETERMINANTES DO FSC FSC = PAo PAD RESISTÊNCIA R = L X N PI x R4 L= DISTÂNCIA N= VISCOSIDADE PI= 3,14 R= RAIO
DIÂMETRO DAS LESÕES
FLUXO CORONARIANO Relação entre gradiente de pressão e resistência Variação principal relacionada ao calibre do vaso Influenciado por vários fatores Variação durante o ciclo cardíaco FSC = PAo PAD RESISTÊNCIA
RESERVA CORONÁRIA Capacidade da circulação coronária em fornecer, quando necessário, uma quantidade de fluxo adicional de sangue oxigenado
DIÂMETRO X FLUXO
REGULAÇÃO DO FLUXO CORONÁRIO Depende da diferença de pressão e da resistência das coronárias Influenciado por fatores extrínsecos e intrínsecos
REGULAÇÃO DO FLUXO CORONÁRIO Fatores neuro humorais Fatores metabólicos
REGULAÇÃO DO FLUXO CORONARIANO RECEPTORES CAROTÍDEOS METABÓLITOS ATIVOS ACETILCOLINA ALFA E BETA-2 PO2 PCO2 ÁCIDO LÁTICO HISTAMINA BETA-1 Angiotensina II ELETRÓLITOS HORMÔNIO TIREOIDEANO ADENOSINA
Referências bibliográficas 1. Hemodinâmica e Angiocardiografia: obtenção de dados, interpretação e aplicações clínicas/ Leslie Aloan - São Paulo: Editora Atheneu, 1990. 2. Hemodinâmica e Angiocardiografia : interpretação clínica/ Wilson A. Pimentel São Paulo: Sarvier, 1988 3. Cardiac catheterization, angiography, and intervention/ Grossman s: 7ª edição 2006 4. Tratado de Doenças Cardiovasculares/ Braunwald 7ª edição. Elsevier, 2006