CÁRIE DENTAL ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS Prof. Dr. Cláudio Galuppo Diniz Cárie => decomposição lenta do dente resultante da perda de cristais de hidroxiapatita. Essa dissolução da matriz mineralizada reduz a integridade estrutural do dente. - A natureza bacteriana deste processo pode resultar numa infecção crônica do dente, com eventual perda do elemento dental e do suporte ósseo alveolar. A cárie apresenta uma etiologia bacteriana interdependente de: 1 Sistemas de defesa do hospedeiro; 2 Microrganismos cariogênicos 3 Fatores da dieta 4 - Tempo Prof. Cláudio 1
Fatores Primários - Tríade de Keyes, 1962 Microrganismos Cárie Substrato (dieta) Hospedeiro (dentes) Tempo (higiene bucal) Microrganismos Cárie Substrato (dieta) Hospedeiro (dentes) Etiopatogenia da Cárie concepção atual Prof. Cláudio 2
Fatores secundários - (Araújo, Figueredo, 1997) Saliva (fluxo de secreção salivar e capacidade tampão); Disponibilidade de flúor. Fatores Terciários - (ABOPREV Promoção de saúde, 2003) Sexo; Idade; Grau de escolaridade; Nível socioeconômico; Condições de saúde geral. Epidemiologia da Cárie no Mundo A cárie se distribui mundialmente, diferenciando, porém, a prevalência e severidade que variam de acordo com as populações. A industrialização e a disponibilidade de açúcar na alimentação fez com que esta doença acometesse principalmente as crianças e adultos jovens. Considerada hoje, como uma enfermidade associada aos hábitos da civilização. Durante o século XIX, o Mundo Ocidental enfrentou uma evolução crescente da cárie que perdurou até a primeira parte do século XX. Atualmente observa-se uma tendência ao declínio da prevalência da doença-cárie especialmente nos países desenvolvidos Causas para o declínio da cárie no mundo: Flúor: água e dentifrícios; Pogramas preventivos; Mudanças no consumo de açúcar; Educação em saúde Prof. Cláudio 3
Epidemiologia da Cárie no Brasil O Brasil apesar de também apresentar uma redução na prevalência da cárie dentária no tempo, ainda se encontra entre os países com os índices mais altos desta enfermidade (~ 10 a 15%). Relação entre a cárie dentária e desenvolvimento socioeconômico: maior prevalência de cárie nas categorias com pior condição socioeconômica. Pessoas com baixa renda familiar tendem a ingerir mais açúcar; Pessoas maior escolaridade tendem a escovar seus dentes mais vezes TIPOS DE CÁRIES: Esmalte Prof. Cláudio 4
Cárie de esmalte Cárie de superfície lisa Cárie de sulcos e fissuras Cárie de dentina Prof. Cláudio 5
Cárie de raiz ou radicular ou de cemento Grupo de lesões que afetam o cemento e a dentina da superfície radicular. Associadas à recessão gengival. As lesões parecem iniciar na junção cemento-esmalte e tem progressão lenta e suave na superfície radicular, se estendendo de modo geral lateralmente em vez de em profundidade. Etapas do desenvolvimento da cárie 1. Placa bacteriana: Desenvolve-se depois da ingestão dos alimentos, principalmente dos que contém açúcar. É uma película fina que pode ser removida pela escovação e pelo fio dental. 2. Cárie incipiente: Caracterizado por uma mancha branca que aparece no estágio inicial da cárie, antes que se forme uma cavidade propriamente dita. Este estágio é reversível, a lesão pode ser remineralizada sem restauração. Prof. Cláudio 6
Etapas do desenvolvimento da cárie 3. Cárie de esmalte: O ácido que é produzido pelas bactérias forma uma pequena cavidade no esmalte, que é indolor, pois o esmalte não apresenta terminações nervosas. 4. Cárie de dentina: Após atravessar o esmalte que é muito duro, a cárie penetra na dentina e existe a sensação de dor pois a dentina ao contrário do esmalte apresenta terminações nervosas. Etapas do desenvolvimento da cárie 5. Infecção pulpar: No último estágio, a cárie continua a sua penetração, até alcançar a polpa, podendo causar uma dor aguda ou comprometimentos crônicos perirradiculares. Prof. Cláudio 7
TEORIAS DA CÁRIE Teoria Ácida => algumas evidências experimentais têm suportado a teoria de que os ácidos produzidos pelas bactérias da placa resultam na desmineralização do esmalte: 1. O ph da placa cai para menos de 5,5 durante grandes períodos após a produção de ácidos orgânicos pelas bactérias. 2. A medida do ph é menor na lesão cariosa do que nos tecidos circunvizinhos. 3. A incidência de cárie correlaciona-se com a presença de Streptococcus mutans e Lactobacillus, ambos capazes de produzir ácidos orgânicos após o consumo de carboidratos fermentáveis. 4. Em ratos germ-free, as bactérias orais capazes de produzir ácidos sem capacidade proteolítica podem induzir a cárie. Evidências in vivo e in vitro demonstraram que as cáries só ocorrem se houver microrganismos Teoria Quimioparasitária de Miller - 1884 MICRORGANISMOS CARBOIDRATOS ÁCIDO CÁRIE Prof. Cláudio 8
TEORIAS DA CÁRIE Teoria da Proteólise-Quelação => desmineralização pode ocorrer sem presença de ácidos, se agentes complexantes (como lactato) diminuírem os íons cálcio em volta dos cristais de esmalte. Teoria Proteolítica => considera que o início da cárie seja provocado por enzimas proteolíticas da placa que destruiríam o material orgânico e desestabilizariam os cristais de esmalte. Teoria da Fosfoproteína => placa bacteriana produz enzimas capazes de remover o fosfato das fosfoproteínas do esmalte. EVOLUÇÃO DA CÁRIE Os ácidos não-ionizados interagem com a hidroxiapatita Pequenas aberturas se desenvolvem A lesão se torna mais porosa devido à dissolução crescente de hidroxiapatita Os poros são preenchidos com fluidos levando a translucência clínica do esmalte O esmalte enfraquecido facilita o ingresso bacteriano Caso não haja ingresso bacteriano há possibilidade do esmalte se remineralizar e a cárie não progredir. Quando a cárie chega à dentina ela rapidamente se espalha. Prof. Cláudio 9
FORMAÇÃO DA PLACA A produção de ácidos pelas bactérias da placa e a subseqüente formação da cárie dental são o ápice de um processo altamente seletivo de aderência e colonização bacteriana na superfície dental. A película do esmalte forma-se dentro de poucos minutos depois da exposição à saliva, seguida em poucas horas pelos estágios iniciais da aderência bacteriana. Estreptococos => colonizadores primários, apresentam um tempo de geração curto (2 h). Após 24 horas da aderência inicial, há uma colonização bacteriana bem definida, que cobre as superfícies do esmalte expostas como uma fina camada de placa. Expressam enzimas do tipo tranferases, capazes de converter dissacarídeos, (sacarose) em polissacarídeos de cadeia longa: Glicanas (formados por unidades de glicose) Levanas (formadas por unidades de frutose). BIOQUÍMICA DA PLACA Glicanas => componentes estruturais da matriz exopolissacarídica da placa. São verdadeiras colas biológicas, agregando a massa da placa e permitindo a aderência da placa à superfície do dente. Levanas (e também as glicanas) => servem como reserva alimentar de carboidratos, que é rapidamente disponibilizada nos períodos de falta (jejum). Outros dissacarídeos com glicose, como a maltose e a lactose não são utilizados pelas transferases e, portanto, não produzem glicanas. Prof. Cláudio 10
FATORES DO HOSPEDEIRO E CÁRIE Existem fatores do hospedeiro que favorecem a formação da cárie e mecanismos que inibem seu desenvolvimento. A) Fatores do hospedeiro que favorecem a formação da cárie: Contornos anatômicos dos dentes e a forma da arcada Dieta do hospedeiro => a dieta também é importante na etiologia da cárie dental. FATORES DO HOSPEDEIRO E CÁRIE - Após alguns minutos de lavagem da cavidade oral com açúcar há uma queda rápida e acentuada do ph bucal para aproximadamente 5,0 levando a desmineralização do esmalte. Essa queda dura cerca de 20 min. e leva cerca de 40 min. para retornar ao nivel anterior. (curva de Stephan, 1944) - Lavagens múltiplas com sacarose mostram que várias exposições aumentam e acentuam a produção de ácido pela placa. - Estudos mostram que carboidratos pegajosos e adesivos atrasam o tempo de remoção de ácido da cavidade oral e aumentavam o risco a cárie. Prof. Cláudio 11
FATORES DO HOSPEDEIRO E CÁRIE B) Fatores do hospedeiro que inibem a formação da cárie: Fatores da dieta do hospedeiro Sugere-se que os fosfatos orgânicos oriundos da dieta apresentem propriedades cariostáticas, mas os mecanismos dessas atividades ainda são desconhecidos. Lipídios Outro componente anticárie da dieta. Extratos de plantas Podem agir como aglutininas bacterianas específicas. Elementos traços Bário, vanádio, estrôncio, selênio e molibdênio podem influenciar a cárie dental. A adsorção destes íons ao esmalte pode alterar as suas características superficiais, alterando a formação da placa. Prof. Cláudio 12
B) Fatores do hospedeiro que inibem a formação da cárie: Secreção da saliva FATORES DO HOSPEDEIRO E CÁRIE => a saliva contém grande variedade de substâncias que agem em união como defesa primária contra a cárie dental. Os componentes salivares podem ser divididos em dois tipos: 1. Componentes salivares ativos => várias enzimas isoladas da cavidade oral possuem atividade antimicrobiana. - lisozima, lactoperoxidase e lactoferrina: enzimas que interferem no crescimento bacteriano. 2. Componentes salivares passivos -Tampões salivares => sistema bicarbonato-carbonato, que neutraliza os ácidos fortes a um ph por volta de 6.1, sendo eficaz contra os ácidos lático e acético produzidos pelas bactérias da placa. O tampão fosfato também pode funcionar, embora seja menos importante. - Imunoglobulinas => a saliva contém imunoglobulinas, sendo a IgA secretora a principal, e serve para aglutinar bactérias orais específicas, bloqueando sua adesão aos tecidos. - Glicoproteínas salivares => atuam como aglutininas bacterianas específicas. CONTROLE E PREVENÇÃO DA CÁRIE Existem grandes avanços na prevenção da doença, principalmente com a fluoretação das águas. Mais recentemente, as atenções se voltaram para a possibilidade de uma vacina contra cárie. Prof. Cláudio 13
Hipóteses propostas para o efeito anticárie dos fluoretos: A substituição dos íons hidroxil por fluoretos na apatita resulta em uma menor solubilização do cristal em baixo ph o esmalte torna-se mais resistente à desmineralização. O fluoreto ocupa alguns espaços vazios criados pelo empilhamento impróprio do grupo hidroxil resultando na estabilização da estrutura. Os fluoretos influenciam na solubilidade de proteínas da matriz do esmalte durante o desenvolvimento da hidroxiapatita resultando em uma lenta formação do do cristal e aumento da sua estabilidade. Fluoretos podem competir pelo íon carbonato que torna o cristal menor e auxilia na sua dissolução. Podem agir como antibacteriano - em concentrações > 30ppm inibem a via glicolítica bacteriana na placa. Durante o desenvolvimento dos dentes, fluoretos sistêmicos podem alterar a formação dos dentes. O dente pode ficar menor e os sulcos e fissuras serem mais unidos nos dentes posteriores. Fatores relevantes na avaliação do risco de desenvolvimento de cárie: A determinação do risco de cárie do paciente é considerada uma importante fase do plano de tratamento a avaliação de risco dos pacientes deve ser realizada na rotina do cirurgião dentista: Determinar o tratamento preventivo efetivo de acordo com o grupo de risco; Allertar o paciente do próprio risco de cárie, de maneira que o mesmo possa seguir as sugestões de prevenção; Estimar o intervalo de consultas e os retorno periódicos do paciente; Alertar o paciente de que o risco de cárie pode mudar em função do tempo e dos hábitos Prof. Cláudio 14
Fatores relevantes na avaliação do risco de desenvolvimento de cárie: Prof. Cláudio 15