Desafios e Dificuldades Relacionados à Documentação Técnica de Manutenção no Âmbito da Força Aérea Brasileira

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ROTEIRO Introdução Acidentes Motivadores Considerações e estudo relacionado Pesquisa e resultados obtidos Propostas diante das dificuldades encontradas Conclusão - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 388 de 868 - - - -

INTRODUÇÃO Abrangência e complexidade da atividade aérea Recursos humanos, gerência de informações estratégicas, plano de operações, instrução e doutrina, gerência de segurança operacional, gerência de material aeronáutico, são algumas das atividades que suportam o voo de uma aeronave - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 389 de 868 - - - -

INTRODUÇÃO De acordo com o MCA 66-7 (Manual de Doutrina, Processos e Documentação de Manutenção), pode-se definir manutenção como, dentre outras, [...] o conjunto de ações ou medidas necessárias à preservação do material, para mantê-lo em serviço, restituir suas condições de utilização, prover a máxima segurança em sua operação e estender sua vida útil tanto quanto seja desejável e viável técnica e economicamente Importância das atividades de manutenção para que atividade de todo o complexo da aviação possa existir, e existir com a máxima segurança - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 390 de 868 - - - -

INTRODUÇÃO A atividade de manutenção como um possível fator de risco Preocupação de segurança nas atividades de manutenção tem fundamental importância - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 391 de 868 - - - -

INTRODUÇÃO Ponto de partida do trabalho: análise dos acidentes da aviação militar no período de 2000 a 2009 Resumo de Relatórios Finais Acidentes da Aviação Militar (CENIPA 2000 a 2009) Passo seguinte: aplicação de questionário a técnicos e inspetores de manutenção aeronáutica A análise limitou-se aos acidentes da Força Aérea Brasileira FAB Dados da análise Fator Manutenção foi contribuinte ou potencial contribuinte em 28,4% dos acidentes envolvendo aeronaves da FAB Desses, 25% estão diretamente relacionados com as publicações técnicas de manutenção Relevância da pesquisa - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 392 de 868 - - - -

INTRODUÇÃO Objetivo do artigo: traçar um panorama dos desafios presentes nos serviços diários de manutenção de aeronaves da FAB, no tocante à utilização de documentação técnica. Após: propor soluções ante aos desafios e dificuldades encontrados - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 393 de 868 - - - -

Aeronave AT-26 / Falha do motor em Voo / 2000 A partir de um determinado momento da aproximação para o pouso, o motor da aeronave não correspondia aos movimentos da manete de potência realizados pelo piloto Os pilotos optaram pela ejeção, uma vez que julgaram não ser possível conduzir a aeronave até um aeródromo próximo O piloto do assento traseiro sobreviveu. O piloto do assento dianteiro não obteve sucesso na ejeção, vindo a falecer em decorrência do impacto da aeronave com a água (mar) Relação com a documentação técnica: investigação constatou que as inspeções dos assentos ejetáveis não estavam sendo realizadas conforme a publicação de manutenção pertinente, no tocante aos valores de resistência dos punhos de acionamento dos assentos - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 395 de 868 - - - -

Aeronave AT -26 /Perda de Controle em voo/ 2000 Durante o voo, a asa da aeronave soltou-se, ocasionando a perda de controle. Constatou-se falha estrutural devido a fadiga de material, visto que o fator de carga empregado no momento da ruptura (3g) era inferior ao valor de limite estrutural (7,5g) A falta de cumprimento de um determinado boletim de manutenção influenciou o acidente, pois o seu cumprimento possibilitaria a identificação da falha antes do acidente - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 396 de 868 - - - -

Aeronave VU-35/Falha do Trem de Pouso/ 2008 Foi verificado pela tripulação o aviso de não travamento das portas do trem de pouso, o qual permaneceu após realização de ciclos de extensão e recolhimento do trem. Diante disso prosseguiu-se para o pouso de precaução. Na aproximação final, havia a indicação de trem travado embaixo e do não travamento da porta do trem principal esquerdo. Após o pouso, o trem esquerdo cedeu (moveu-se para trás), a aeronave saiu da pista e deslocou-se por mais 100m. Concluiu-se que o procedimento de montagem da perna de força do trem de pouso não foi realizado de acordo com o previsto em manual de manutenção, fato que contribuiu para a ocorrência. - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 397 de 868 - - - -

CONSIDERAÇÕES Publicações Técnicas: comunicação entre o fabricante e o operador Determinação de procedimentos visando o bom funcionamento e a operação dentro dos padrões de segurança Exatidão: preocupação do fabricante Informação na quantidade e formato corretos, nas mãos certas no tempo e lugar certo. Técnicos e inspetores: devem ser capazes de entender e cumprir corretamente os passos previstos - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 399 de 868 - - - -

ESTUDO RELACIONADO Seminário da Federal Aviation Administration em 2012 Fabricantes de aeronaves, empresas de transporte aéreo, empresas de manutenção, autoridades da área de segurança da aviação, cientistas e provedores de gerenciamento de dados. Discutiram problemas relacionados às documentações técnicas de manutenção no âmbito da aviação americana. Propostas para resolução - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 400 de 868 - - - -

DADOS DO SEMINÁRIO FAA (2012) Dos problemas reportados: 48% relacionados à produção e sustentação de publicações de qualidade; 28% : técnico se depara com publicação de baixa qualidade; 24%: características organizacionais que influenciam questões envolvendo as publicações. Quase sempre: informações espalhadas, obrigando a consulta a vários manuais, boletins. Falhas no cumprimento de procedimentos: devido ao fato de serem confusos ou conflitantes entre si Outros erros comuns: uso de documentação inadequada; falhas na compreensão e na execução - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 401 de 868 - - - -

CONSIDERAÇÕES Melhorias buscadas: proporcionar visão ao técnico para que ele saiba ONDE olhar, o QUÊ remover e COMO realizar o procedimento Ligar ferramentas visuais aos manuais escritos - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 402 de 868 - - - -

DESENVOLVIMENTO E ENTREGA DE PUBLICAÇÕES Processos: utilização da tecnologia para melhoria do produto final, visando aumentar a consciência do técnico acerca do procedimento Fatores Humanos: navegação intuitiva, dicas de treinamento, linguagem adequada aos técnicos e inspetores Fontes de informação: fabricante deve buscar o feedback do operador, visando melhoria contínua - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 403 de 868 - - - -

PESQUISA Questionário aplicado a 223 militares, de diversas unidades da FAB de 10 localidades Primeira parte: questão com onze opções para serem assinaladas, visa identificar as seguintes características das documentações técnicas: grau de organização e eficiência da informação, qualidade do texto e da documentação como um todo, possíveis falhas na confecção e abrangência. Uma questão: aspecto da capacitação do mantenedor para interpretar as publicações. Segunda parte: traços de cultura organizacional Prioridade: cinco problemas mais reportados pelos respondentes - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 405 de 868 - - - -

Figura 1 - Você já sentiu dificuldades durante a consulta às publicações técnicas de manutenção? - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 406 de 868 - - - -

Cinco problemas mais reportados A descrição da tarefa não era clara: 39% Dificuldade em entender o idioma no qual foi escrito a publicação: 52% Instruções pouco ou muito detalhadas: 42% Necessidade da consulta de várias publicações diferentes para o cumprimento de apenas uma tarefa: 35% Dificuldades em encontrar o assunto pretendido: 33% - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 407 de 868 - - - -

A descrição da tarefa não era clara : 39% Técnico leu e não entendeu por completo Pode levar à suposição do procedimento Pode resultar no cumprimento de forma errônea Probabilidade de ter sido empregada linguagem inadequada, múltipla interpretação, erros gramaticais, etc. - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 408 de 868 - - - -

Dificuldade em entender o idioma no qual foi escrito a publicação : 52% Técnico possui o conhecimento básico porem não o domina; ou Nunca teve contato com o idioma - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 409 de 868 - - - -

Instruções pouco ou muito detalhadas : 42% Possível falha na confecção Alguns respondentes grifaram a palavra pouco : pode gerar suposição, erro na execução e insegurança por parte do técnico - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 410 de 868 - - - -

Necessidade da consulta de várias publicações diferentes para o cumprimento de apenas uma tarefa : 35% Deficiente organização Resultado de falha na conexão de procedimentos relacionados entre si Ocasiona confusão, pois há a necessidade de assimilação de várias fontes de informação. Pode também gerar erro de execução - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 411 de 868 - - - -

Dificuldades em encontrar o assunto pretendido : 33% Nova falha na organização Falta de mecanismo de busca apropriado - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 412 de 868 - - - -

CULTURA ORGANIZACIONAL Figura 3 - Você já foi orientado a cumprir um procedimento não previsto em publicação? - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 414 de 868 - - - -

CULTURA ORGANIZACIONAL 44% realizaram procedimentos não previstos em publicações e 43% já os cumpriram parcialmente. Considerável tendência de desvio do previsto nas publicações (mesmo não sendo a maioria) - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 416 de 868 - - - -

CULTURA ORGANIZACIONAL Figura 4 - Você já sentiu que o procedimento que você realizou pôde representar ou gerar uma condição insegura para a operação da aeronave? Por quê? - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 417 de 868 - - - -

CULTURA ORGANIZACIONAL 82% detectaram que os procedimentos por eles realizados não representavam condições de risco para a operação da aeronave - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 418 de 868 - - - -

CULTURA ORGANIZACIONAL Figura 5 - Ao cumprir o procedimento previsto na publicação você já foi alvo de crítica negativa vinda de seus companheiros de trabalho? - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 419 de 868 - - - -

CULTURA ORGANIZACIONAL 41 % : já foram alvo de crítica negativa por parte de seus companheiros por terem cumprido um procedimento previsto em publicação Apesar de não representar a maioria das respostas, indica deficiência na cultura de segurança; o técnico pode passar por constrangimento - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 420 de 868 - - - -

CULTURA ORGANIZACIONAL Figura 6 - Em alguma ocasião você já verificou alguma situação na qual a segurança da operação de uma aeronave foi comprometida pela falha ou negligência no cumprimento de um procedimento previsto em publicação técnica? - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 421 de 868 - - - -

CULTURA ORGANIZACIONAL 42% responderam que a falha ou negligência no cumprimento de procedimentos previstos em publicações representaram condição de risco para a operação de uma aeronave Evidencia a relação existente entre os procedimentos previstos e a manutenção da segurança - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 422 de 868 - - - -

DIFICULDADES DE ACESSO ÀS PUBLICAÇÕES Mais recorrente: demora nas atualizações de manuais e boletins Falta de computadores para acesso de publicações em mídia digital Alguns: existem computadores porem não possuem programas instalados adequados Distância entre bibliotecas técnicas e locais de realização dos serviços - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 424 de 868 - - - -

Confecção e Organização das publicações Comunicação: chave para a resolução Informação da discrepância na cadeia da manutenção : chefia do setor de material, comando da unidade, parque central Esgotados os recursos na FAB: reporte ao fabricante Reporte ao fabricante: realidade das oficinas, perfil dos técnicos e eventuais restrições Participação da chefia do setor de material/manutenção: incentivo ao reporte para gerar fluxo de informações ao fabricante Utilização da FCDD Ficha de Coleta de Dados de Defeito - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 426 de 868 - - - -

Dificuldades com o idioma Dificuldades de interpretação: mesmo em língua portuguesa Avaliação da qualidade do curso de idioma ministrado ao mantenedor Levantamento estatístico da capacitação dos técnicos: subsídios para gestão de capacitação Tradução de manuais existentes e determinação, em contrato, de emissão de manual em língua portuguesa Tempo, recursos humanos e financeiros - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 427 de 868 - - - -

Atualizações e equipamentos adequados Acompanhamento dos parques centrais junto aos Centros de Distribuição e Controle de Publicações e bibliotecas técnicas, com vistas a identificar dificuldades no processo Adequação de equipamentos: verificação junto ao fabricante dos requisitos mínimos para que o acesso às publicações por ele veiculadas seja de qualidade - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 428 de 868 - - - -

Cultura Organizacional Necessário levantamento dos motivos pelos quais existe tendência de desvio: ameaça à segurança de voo Possível constrangimento de pessoas que cumprem procedimentos previstos: contorna-se pela conscientização e pela valorização da cultura de segurança Mudança de cultura organizacional: grande desafio para a liderança. Fundamental a existência de militares ou setores focados na segurança de voo nas atividades de manutenção. Liderança: capacitação - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 429 de 868 - - - -

CONCLUSÃO Importância da manutenção para as atividades da aviação. Acidentes analisados permitem concluir tal fato Principais dificuldades encontradas durante a pesquisa: domínio do idioma no qual foi escrita a publicação e confecção e organização da mesma. Sugestões apresentadas Os problemas que atentam quanto à segurança de voo em manutenção devem ser alvo dos programas de prevenção de acidentes aeronáuticos das unidades - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 431 de 868 - - - -

CONCLUSÃO Problemas específicos relacionados a documentações técnicas: essencial que se reúna informações para assessorar as autoridades competentes Parques centrais: reunir informações junto aos seus operadores subordinados e levá-las ao conhecimento do fabricante, solicitando providências e proporcionando melhorias - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 432 de 868 - - - -

ROTEIRO Introdução Acidentes Motivadores Considerações e estudo relacionado Pesquisa e resultados obtidos Propostas diante das dificuldades encontradas Conclusão - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 433 de 868 - - - -

Desafios e Dificuldades Relacionados à Documentação Técnica de Manutenção no Âmbito da Força Aérea Brasileira - - - - Anais do 8º Simpósio de Segurança de Voo (SSV 2015) - Direitos Reservados - Página 434 de 868 - - - -