Programa de Pós-Graduação em Medicina e Biomedicina

Programa de Pós-Graduação em Medicina e Biomedicina ESTUDO DOS CASOS DE PACIENTES COM NEUROCRIPTOCOCOSE ATENDIDOS NO HOSPITAL EDUARDO DE MENEZES NO PERÍODO DE 2007 À 2012 VALÉRIA DE MELLO PINCER BELO HORIZONTE 2012 i

ESTUDO DOS CASOS DE PACIENTES COM NEUROCRIPTOCOCOSE ATENDIDOS NO HOSPITAL EDUARDO DE MENEZES NO PERÍODO DE 2007 À 2012 Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina e Biomedicina, da Santa Casa de Belo Horizonte, como pré-requisito para obtenção de título de Mestre em Medicina e Biomedicina. Orientadora: Profa. Dra. Rachel Basques Caligiorne Co-orientador: Prof. Dr. Paulo Pereira Christo VALÉRIA DE MELLO PINCER BELO HORIZONTE 2012 ii

ESTUDO DOS CASOS DE PACIENTES COM NEUROCRIPTOCOCOSE ATENDIDOS NO HOSPITAL EDUARDO DE MENEZES NO PERÍODO DE 2007 À 2012. Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Medicina e Biomedicina, da Santa Casa de Belo Horizonte, em 26 de novembro de 2012. Banca Examinadora constituída pelos professores: Dra. Rachel Basques Caligiorne Orientadora (IEP/ Santa Casa BH) Dr. Paulo Pereira Christo Co-orientador (IEP/ Santa Casa BH) Dra. Carla Pataro Pesquisadora do Departamento de Microbiologia/ UFMG Dr. Luiz Ronaldo Alberti Professor/ Pesquisador (IEP/ Santa Casa BH) iii

DEDICATÓRIA Ao meu pai, João In Memorian e ao meu filho, Natan, A instrução é o maior legado que se pode receber ou deixar a alguém... iv

AGRADECIMENTOS Ao Prof. Dr.José Augusto Nogueira,Coordenador do Programa de Pós Graduaçao da Santa Casa pela oportunidade,aprendizado e amizade. A todos os professores do curso de Pós Graduação da Santa Casa, agradeço pelos ensinamentos, pela compreensão e amizade. À minha orientadora, Profa. Dra. Rachel Basques Caligiorne, muito obrigada pela sua compreensão, orientação e contribuição para a evolução do meu conhecimento científico. Obrigada por me mostrar que os grandes obstáculos do caminho podem ser ultrapassados com calma e persistência.obrigada por me ajudar a concluir este trabalho. Ao meu co-orientador, Prof. Dr. Paulo Pereira Christo, obrigada por me orientar na confecção do protocolo de pesquisa. Às secretárias do Programa de Pós Graduação, Zélia, Shirley e Carla e Aline pela agradável convivência e apoio técnico. À Patrícia Sanches, minha grande colega de mestrado, muito obrigada pelo apoio, incentivo, seus conhecimentos nos cálculos estatísticos, pela sua descontração e alegria e pela torcida para que tudo desse certo. À dedicada estagiária da iniciação científica da Santa Casa,Thelma, muito obrigada pelo carinho, atenção, disciplina, pela sua iniciativa e praticidade sempre disposta a me ajudar. Aos funcionários do SAME e do Laboratório de bioquímica do HEM; sem a ajuda deles esta pesquisa não seria possível. Aos pacientes que, por desventura sofreram desta doença; aos que ainda vivem e aos que já se foram, obrigada por contribuírem para a ciência. Ao acadêmico de medicina, Guilherme, obrigada pela atenção e disposição. A Deus, por me dar forças para continuar sempre, não desistir nunca e iluminar o meu caminho todos os dias de minha vida. Ao meu pai, João Pincer, que não se encontra mais neste plano, mas que sempre foi a razão das minhas lutas e conquistas, sempre me dando coragem para enfrentar os obstáculos e a alcançar os meus sonhos. Tenho certeza que ele deve estar muito feliz e orgulhoso vendo que galguei mais um degrau na minha história acadêmica, pois para ele a herança maior sempre foram os estudos. Ao meu filho, Natan, pessoa que mais amo nesta vida; desculpe-me por muitas vezes atarefada não te dar a devida atenção, desculpe-me as ausências, mas, obrigada pelo amor e carinho; obrigada por você existir... v

A minha mãe, Wilma Pincer,companheira incondicional que sempre presente sofre e torce por minhas conquistas. À minha querida irmã, Valeska Pincer, pela atenção, sugestão e idéias, além da imensa disposição em me ajudar na concretização deste trabalho. À minha grande amiga Juliana (Ju), que muito me incentivou a fazer este mestrado, muito obrigada pelo carinho, companheirismo, pelo estímulo, por todos os bons momentos e ainda por compartilhar as minhas preocupações, sofrimentos, angústias, incertezas, conquistas e alegrias. A todos que de uma forma ou de outra me ajudaram a concluir este trabalho. vi

DO ATRITO DE DUAS PEDRAS, CHISPAM FAÍSCAS; DAS FAÍSCAS VEM O FOGO; DO FOGO BROTA A LUZ... Vitor Hugo vii

RESUMO A criptococose é uma micose sistêmica, causada pela inalação de basidiósporos do fungo Cryptococcus neoformans. Esta doença apresenta uma grande distribuição epidemiológica mundial, podendo ser classificada em três formas clínicas, a pulmonar regressiva, pulmonar progressiva e disseminada. A mais frequente manifestação da forma disseminada é a neurocriptococose. O numero crescente de casos de neurocriptococose, associados ao uso de corticosteroides, à diabetes mellitus, aos transplantes e, a partir da década de 80, a Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), determina a esta doença um carácter oportunista. Atualmente, a neurocriptococose acomete cerca de 5 % dos portadores do vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). Testes diagnósticos rápidos e específicos para a criptococose são extremamente importantes para a eficácia no tratamento de pacientes infectados. Dentre eles, a coloração do liquor no exame à fresco pela tinta nanquim, a prova do látex e o cultivo em meio de cultura artificial para visualização do crescimento fúngico, são os métodos considerados para confirmação do diagnóstico da doença. O tratamento da doença para as formas exclusivamente pulmonares pode-se utilizar o antifúngico oral por seis meses ou mais, até a observação da cura. Nas formas disseminadas, inclusive na neurocriptococose, deve-se utilizar Anfotericina-B em associação com outros antifúngicos, como por exemplo, o Fluconazol ou a 5- Fluocitosina. Nestes casos o paciente precisa ser internado para acompanhamento médico constante. O presente trabalho teve como objetivo realizar um levantamento epidemiológico dos casos de neurocriptococose ocorridos no Hospital Eduardo de Menezes, durante o período de abril de 2007 a maio de 2012. Foi analisado um total de 109 prontuários de pacientes internados com neurocriptococose, usando os critérios de confirmação de diagnóstico o método de coloração à fresco do liquor pela tinta-nanquim e a cultura. Os resultados obtidos demonstraram uma maior prevalência desta doença nos portadores de HIV/AIDS, sendo 103 pacientes HIV positivos dentre os 109 analisados. A maioria foi do sexo masculino, 80% e na faixa etária de 36 anos. A maioria dos pacientes apresentou taxa de linfócitos CD4+ <120 cels/mm3. Diante dos dados levantados, foi possível concluir que a infecção pelo fungo Criptococcus neoformans está realmente associada à imunossupressão, tendo com a AIDS uma associação importante e frequente. Palavras chave: Cryptococcus neoformans, neurocriptococose, blastomicose européia, torulópsis, meningite fúngica, HIV, AIDS. viii

ABSTRACT Cryptococcosis is a systemic mycosis caused by the inhalation of basidiospores of the fungus Cryptococcus neoformans. This disease has a worldwide epidemiological distribution and can be classified into three clinical forms: the regressive pulmonary form, the progressive pulmonary form and the disseminated pulmonary form. For the last one, the most common manifestation is the neuromeningeal cryptococcosis. From the 80s, the growing number of cases of neuromeningeal cryptococcosis with corticosteroid use, diabetes mellitus, and AIDS, show us that it is an opportunistic disease. Nowadays, neuromeningeal cryptococcosis affects approximately 5% of people with HIV. Quick and specific diagnostic tests for cryptococcosis are extremely important for the treatment of affected patients to be effective. Among them, the direct coloration of the liquor by the India ink, the latex test and the culture in artificial media allowing the visualization of the fungal growth are the methods proposed for the confirmation of the diagnosis of the disease. Treatment with oral antifungal during 6 months or more should be used until observing the healing in order to cure only the pulmonary forms of the disease. For disseminated forms, amphotericin-b has to be used in combination with other antifungals such as fluconazole and 5-fluocytosine, neuromeningeal cryptococcosis included. For these cases, the patient should be hospitalized under constant medical supervision. This study aimed to carry out an epidemiological survey about neuromeningeal cryptococcosis cases in the Eduardo de Menezes hospital, Belo Horizonte, Brazil, between April 2007 and May 2012. 109 patient records were analyzed using the criteria for confirmation of diagnosis, the method of direct coloration of the liquor by India ink and culture in artificial media. The results showed a higher prevalence of this disease in HIV patients - 103 patients of the 109 tested were infected. 80% of patients were male and the average age was 36 years. Most patients showed a rate of CD4 + lymphocytes <120 cells/mm3. From the data collected, it was possible to conclude that the infection by the fungus cryptococcus neoformans is actually associated with immunosuppression, especially AIDS. Key Words: Cryptococcus neoformans, neurocryptococcosis, blastomicose européia, torulópsis, fungal meningitis, HIV, AIDS. ix

LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1: Esquema ilustrativo da infecção por Cryptococcus, causando a criptococose. Figura 2: Formas anátomo-clínicas da criptococose. Figura 3: Visualização ao microscópio ótico de leveduras típicas da espécie Cryptococus neoformans, coradas pela tinta nanquim. Figura 4: Cortes histológicos de cérebro apresentando a neurocriptococose. Figura 5: Cortes axiais de ressonância magnética cerebral. Figura 6: Visualização ao microscópio ótico de leveduras típicas da espécie Cryptococus neoformans, coradas Giemsa. Figura 7: Visualização ao microscópio ótico de leveduras típicas da espécie Cryptococus neoformans, coradas pela tinta nanquim. Figura 8: Indicações de profilaxia de infecções oportunistas para pacientes imunossuprimidos. Figura 9: Critérios para interrupção e reinício da profilaxia de infecções oportunistas. Figura 10: Curso da infecção pelo HIV. Figura 11: Critério para diagnóstico de infecção pelo HIV, segundo CDC adaptado. x

LISTA DE SIGLAS AIDS- Síndrome da imunodeficiência adquirida ANFO B Anfotericina B Cels- Células Clearance Clareamento DHE Distúrbio hidroeletrolítico DNA - ácido desoxirribonucleico ELISA- teste imunoenzimático 5-FCS- 5 Fluocitosina GM-CSF fator de estimulo de colônias de macrófagos granulócitos GXM- Glucuroxilomanana Gp43- Glicoproteína 43 HAART Terapia antiretroviral HAS Hipertensão arterial sistêmica HEM- Hospital Eduardo de Menezes HIC Hipertensão intracraniana HIV Vírus da imunodeficiência humana IL1 Interleucina 1 IFN-γ- Interferon-gamma IPC1 Inositol phosphoril ceramida synthase IRA Insuficiência renal aguda LCR Liquor cefalorraquidiano MATά e MATa - Mating type (tipo de reprodução sexuada) MyD88 Proteína MyD88 produzida pelo camundongo NK Células Natural-Killer xi

OMS: Organização Mundial de Saúde PCR Reação em Cadeia da Polimerase SAME - Serviço de arquivo médico e estatistica SRI Síndrome inflamatória de reconstituição imune TARV Terapia antiretroviral TCD4+ - Linfócitos T CD4+ TCD8 Linfócitos T CD8 TCD14 e T CD18 Linfócito T CD14 e linfócito T CD18 TH1 Linfócito T Help 1 TLR-2, TLR-4 Receptores tipo Toll-Like 2 e 4 TNF-α: fator alpha de necrose tumoral Var.- Variedade LISTA DE SÍMBOLOS mm 3 Milímetro cúbico > - maior mg- miligramas kda- kilodaltons xii

LISTA DE TABELAS Tabela 1. Indicação dos antifúngicos para tratamento da neurocriptococose Tabela 2. Distribuição de freqüências e médias das características sócio-demográficas e econômicas dos 103 pacientes portadores de HIV+ com neurocriptococose do Hospital Eduardo de Menezes, de 2007 a 2012. Tabela 3. Descrição das características laboratoriais dos pacientes portadores de HIV+ com neurocriptococose internados no Hospital Eduardo de Menezes entre 2007 a 2012. Tabela 4. Descrição das características clínicas dos pacientes portadores de HIV+ com neurocriptococose internados no Hospital Eduardo de Menezes entre 2007 a 2012. Tabela 5. Descrição das comorbidades apresentadas pelos pacientes com neurocriptococose internados no Hospital Eduardo de Menezes entre 2007 a 2012. Tabela 6. Descrição dos sintomas apresentados pelos pacientes com neurocriptococose internados no Hospital Eduardo de Menezes entre 2007 a 2012. Tabela 7. Análise das freqüências do uso de TARV entre os pacientes portadores de HIV+ com neurocriptococose internados no Hospital Eduardo de Menezes entre 2007 a 2012. Tabela 8. Análise das médias de CD4+ e da terapia antiretroviral, entre os pacientes portadores de HIV+ com neurocriptococose internados no Hospital Eduardo de Menezes entre 2007 a 2012. Tabela 9. Descrição das médias das doses acumulada de anfotericina B, dos pacientes internados no Hospital Eduardo de Menezes entre 2007 a 2012. Tabela 10. Descrição das médias das doses acumulada de anfotericina B e dos efeitos adversos apresentados pelos pacientes internados no Hospital Eduardo de Menezes entre 2007 a 2012. xiii

Tabela 11. Descrição das principais variáveis estudadas entre os pacientes que foram a óbito e os que sobreviveram a infecção no Hospital Eduardo de Menezes entre 2007 a 2012. Tabela 12. Descrição das principais variáveis estudadas entre os pacientes que apresentaram recidivas no Hospital Eduardo de Menezes entre 2007 a 2012. xiv

SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO 17 2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 19 2.1. Criptococose (torulose, blastomicose européia e doença de Busse-Buschke) 19 2.2. O fungo Cryptococcus neoformans 21 2.3. A relação fungo-hospedeiro 23 2.4. Neurocriptococose 26 2.5. Diagnóstico 28 2.6. Terapia antifúngica 31 2.7. A Epidemiologia do HIV/AIDS versus a neurocriptococose 33 3. JUSTIFICATIVA 37 4. OBJETIVOS 39 4.1. OBJETIVO GERAL 4.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 5. METODOLOGIA 5.1. Coleta de dados dos pacientes com neurocriptococose atendidos no HEM 40 5.2. Análise das características demográficas, clínicas e laboratoriais dos pacientes acometidos com esta micose no HEM 41 5.3. Pesquisa Bibliográfica 42 xv

6. RESULTADOS 6.1. Caracterização da amostra 43 7. DISCUSSÃO 44 a. Limitações 63 8. CONCLUSÃO 65 9. PROPOSIÇÕES 66 10. REFERÊNCIAS 67 11. APÊNDICES a. Protocolo de Pesquisa 73 b. Compilação dos dados 74 xvi

17 1. INTRODUÇÃO A criptococose é uma micose sistêmica, causada pela inalação de basidiosporos do fungo Cryptococcus neoformans, um basidiomiceto que se apresenta em sua forma parasitária como levedura anamorfa capsulada e que, após permanecer algum tempo nos pulmões, pode se disseminar para os tecidos extra-pulmonares, por via hematogênica, alojando-se principalmente no cérebro e nas meninges 1-2. Pode ocorrer também comprometimento ocular, ósseo, das supra renais e dos órgãos genitais especialmente da próstata 3. Focos residuais de infecções latentes podem reativar após anos, por ocasião de imunodepressão celular. Testes intradérmicos para inquéritos populacionais não são usados devido à inexistência de antígenos adequados, mas já existem evidências através de estudo sorológico de anticorpos, de que a infecção possa ocorrer desde a infância 4. Atualmente considerada uma micose oportunista, a criptococose começou a receber atenção especial a partir da década de 60, quando foi registrada a frequência de seus casos devido ao emprego de agressivas terapias imunossupressoras no tratamento de neoplasias e doenças autoimunes. Contudo, a doença realmente emergiu na década de 80 com a pandemia da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), acometendo atualmente cerca de 5 % dos portadores do vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) e figurando em quarto lugar dentre as causas de morte nesses pacientes 5-6. Certas doenças de base, como linfomas, leucemias crônicas, sarcoidose, transplantes de órgãos sólidos, lúpus eritematoso sistêmico (LES) e infecção por HIV são reconhecidas como principais fatores de risco para o desenvolvimento de criptococose meníngea e disseminada 52. A neurocriptococose está entre as doenças definidoras da AIDS. Em aproximadamente 45% dos casos, a micose foi relatada como a primeira doença que define a síndrome 7-9. A infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) é caracterizada pelo comprometimento insidioso do sistema imune, sendo o grau de

18 imunodeficiência definido pela manifestação de doenças oportunistas e a correlação da contagem de linfócitos T CD4+ 10-13. Pesquisas sobre a prevalência de doenças cutâneas em pacientes soropositivos para HIV demonstraram que 87% das doenças muco-cutâneas têm como agente etiológico os fungos 13-19. Nas últimas décadas, as doenças causadas por fungos tornaram-se de grande importância na saúde pública, devido ao uso indiscriminado de drogas antibacterianas e imunossupressoras. Pacientes que apresentam alteração da microbiota ou mecanismo de defesa comprometido, são mais susceptíveis a patologias de origem fúngica 20-25. Destacam-se entre as doenças fúngicas que estão associadas à AIDS e que apresentam alto índice de mortalidade no Brasil a candidíase, causada pelas espécies do gênero Candida, a paracoccidioidomicose, causada pelo Paracoccidiodis braziliensis e a neurocriptococose 22-24, 26. Estudos epidemiológicos sobre a neurocriptococose vêm confirmando a sua relação com a AIDS em todo o mundo 27. Desta forma, o presente trabalho visa avaliar a ocorrência da neurocriptococose no Hospital Eduardo de Menezes, que atende atualmente pacientes HIV+ provenientes de todo o Estado de Minas Gerais.

19 2. REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 2.1. Criptococose (torulose, blastomicose européia ou doença de Busse- Buschke) A criptococose é uma enfermidade fúngica grave, causada por espécies de leveduras encapsuladas do filo Basidiomiceto, o Cryptococcus neoformans 28. A infecção ocorre através da inalação de basidiósporos do fungo, que se encontram na natureza, como no solo, nos ocos das árvores, em excrementos de aves, principalmente pombos. Uma vez inalados se alojam no pulmão, aí permanecendo de forma latente durante anos, podendo nunca se manifestar ou apresentar os sintomas quando ocorrer uma queda ou desequilíbrio da imunidade celular (Figura 1). Os seres humanos imunocompetentes parecem ter uma notável resistência a esta doença 29. Esta micose pode apresentar-se sob três formas clínicas, a pulmonar regressiva, pulmonar progressiva e disseminada 4, 30. Figura 1: Esquema ilustrativo da infecção por Cryptococcus, causando a criptococose. Fonte: Hull & Heitman, 2002 31-32

20 Através da disseminação hematogênica o fungo pode atingir qualquer órgão ou sistema, podendo apresentar-se na forma unifocal cutânea, óssea ou sistêmica (Figura 2). A forma cutânea aparece em 10% a 15% dos casos e na maioria das vezes, precede a forma sistêmica, que se caracteriza por manifestações de lesões acneiformes, rash cutâneo, ulcerações ou massas cutâneas, que simulam tumores 3, 30. A forma sistêmica, geralmente aparece como uma meningite sub-aguda ou crônica, caracterizada por febre, fraqueza, cefaléia, náuseas e vômitos, sudorese noturna, dor no peito, confusão mental, alteração da visão e rigidez de nuca. Não há contágio inter-humano 33. Figura 2: Formas anátomo-clínicas da criptococose disseminada Fonte: Lacaz, 2002 (adaptado) 34. O primeiro caso de infecção humana causada por Cryptococcus neoformans foi relatado há aproximadamente 100 anos por Busse e Buschke, na Alemanha 4. Entretanto, a criptococose começou a receber atenção especial a partir da década de 60, quando foi registrada a frequência de seus casos devido ao emprego de agressivas terapias imunossupressoras no tratamento de neoplasias e doenças autoimunes. Contudo, a doença realmente emergiu na década de 80 com a pandemia da Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS), figurando em quarto lugar dentre as causas de morte nesses pacientes 5. A criptococose ocorre mais frequentemente em homens, adultos entre 30 e 60 anos, sendo raro o grupo pediátrico. A raridade da criptococose em crianças com AIDS é outra faceta inexplicável dessa micose e vem reforçar

21 a hipótese de que nos adultos o que ocorre é a reativação e não a infecção primária. Entre os casos de AIDS nos EUA, 6% desenvolvem meningite criptocóccica 33. A mortalidade por criptococose é estimada em 10% nos países desenvolvidos chegando a 43% nos países em desenvolvimento com um tempo médio de sobrevida de 14 dias 27. 2.2. O fungo Cryptococcus neoformans O fungo Cryptococcus neoformans é um basidiomiceto, que possui uma capsula de polissacarídeo (Figura 3). È um organismos sapróbio, ou seja, retira seus nutrientes da decomposição da matéria orgânica. É ubiquitário no meio ambiente, podendo ser encontrado no solo, árvores e fezes de pássaros, onde suas células são altamente resistentes à dessecação 3, 35. A espécie Cryptococcus neoformans é formada por duas variedades: Cryptococcus neoformans var neoformans (sorotipos A, D e AD) e Cryptococcus neoformans var gatii (sorotipos B e C). Figura 3: Visualização ao microscópio ótico da cápsula de leveduras típicas da espécie Cryptococus neoformans, coradas pela tinta nanquim. Aumento 400X. Fonte: SEVERO et al. (2009) 36

22 Uma nova variedade Cryptococcus neoformans var grubii foi proposta por Franzot e colaboradores 37, em 1999, com a reclassificação do sorotipo A, devido às diferenças moleculares e epidemiológicas encontradas entre os sorotipos A e D 32. Estas variedades (A e D) normalmente se apresentam em forma esférica leveduriforme, podendo em fase transitória serem encontradas em forma de hifa 4. Esta fase transitória miceliana que caracteriza o fungo como não dimórfico, se dá pela fusão de dois tipos celulares MATά e MATa (matingtype), originando hifas que em condições apropriadas se desenvolvem em basidiosporos viáveis para infecção 2, 38-39. A variedade neoformans tem distribuição mundial associada à contaminação do solo por dejetos de pássaros e geralmente é responsável pela criptococose em pacientes imunocomprometidos, particularmente em indivíduos infectados com HIV 3, 40-41. Por outro lado, C. neoformans var gattii é geograficamente restrito ao clima tropical e subtropical, comumente encontrado em associação com árvores das espécies Eucalyptos camaldulensis e E. tereticornis sendo associado à criptococose em indivíduos imunocompetentes 42-45. Áreas endêmicas da variedade gatii têm sido encontradas, na Califórnia (EUA), Austrália, Sudeste da Ásia e mais recentemente no Norte e Nordeste brasileiros (Pará, Piauí, Maranhão), sendo responsável por 71% dos casos diagnosticados de criptococose 5, 46-47. Estudo realizado por MOREIRA (2004) 48, na região do Triângulo Mineiro, demonstrou que, para esta micose, 92,7% dos casos foram identificados como sendo var neoformans e apenas 7,3% var gattii. A criptococose oportunista, cosmopolita, associada a condições de imunossupressão celular, é geralmente causada predominantemente pelo C. neoformans. A criptococose primária de hospedeiro aparentemente imunocompetente, endêmica em áreas tropicais e subtropicais é causada predominantemente pelo C. neoformans var gattii 30, 32. Estes fungos foram independentemente descobertos em 1895 por SANFELICE, em suco de pêra na Itália e por BUSSE e BUSCHCK em um paciente com lesões na tíbia na Alemanha 49-51. O pombo é o seu principal

23 hospedeiro, embora raramente se infecta, provavelmente por ser sua temperatura corpórea elevada, podendo inibir o crescimento do fungo 33, 52. Desta forma, microfocos relacionados ao habitat de aves, morcegos, madeira em decomposição, poeira domiciliar e outro animais, onde a concentração estável de matéria orgânica podem representar fontes ambientais potenciais para infecção. Distúrbios desses ambientes podem precipitar ou aumentar a dispersão aérea de formas infectantes 3. Até o momento não houve comprovação de surto ou epidemia por Cryptococcus neoformans, mas com relação à variedade do C. neoformans var gattii, há evidências recentes de que surtos e epidemias em animais e humanos possam ocorrer 4, 35. 2.3. A relação fungo-hospedeiro Após a inalação, o fungo pode permanecer algum tempo nos pulmões, na forma leveduriforme, o fungo pode se disseminar para os tecidos extras pulmonares, por via hematogênica, alojando-se principalmente no cérebro e nas meninges 1-2. Estudos recentes in vivo têm demonstrado que esse agente infeccioso é um patógeno intracelular facultativo. Estudos in vitro sugerem que para sobreviver em macrófagos, o fungo utiliza uma nova estratégia de parasitismo intracelular, com acumulação do polissacarídeo capsular em vesículas citoplasmáticas 3. Atualmente sabe-se que existe uma predileção do fungo pelo SNC, embora seja um tema ainda em especulação. São colocadas três possíveis hipóteses explicativas que poderiam fundamentar o neurotropismo do C. neoformans pelo SNC. Em primeiro lugar, pensa-se que o SNC seja rico em substratos específicos, favoráveis ao crescimento e proliferação do fungo. Em segundo lugar, o SNC pode permitir um local de escape à vigilância imunológica do hospedeiro. Em terceiro lugar, receptores específicos nas células neuronais podem atrair os Cryptococcus mais avidamente que os existentes nos restantes órgãos 53.

24 O neurotropismo é em parte explicado devido às propriedades singulares do cérebro e barreira hematoencefálica (BHE), tornando esta localização privilegiada ao escape imunológico, comparativamente aos outros órgãos. O C. neoformans atravessa a BHE e entra no SNC e, como não está 4, 33, sob uma resposta imunológica tão vigorosa, vai se proliferando e crescendo 52. Estão propostas três vias principais através das quais se acredita que este micro-organismo patogênico penetre o SNC. Um dos mecanismos propostos envolve a migração transcelular através das células endoteliais dos microvasos da BHE ou através das células epiteliais do plexo coróide. Neste caso, o agente patogênico pode facilitar a sua própria absorção pela codificação de moléculas de superfície que ajudam na ligação aos receptores do endotélio ou epitélio 35. O C. neoformans pode também migrar entre as células endoteliais e as células epiteliais da BHE através da interrupção da formação de tightjunctions 33, 52. Por fim, pode migrar através da BHE no interior dos leucócitos, tais como monócitos e possivelmente linfócitos T usando um mecanismo denominado Cavalo de Tróia 33, 52. Diferentes fatores de virulência têm sido implicados na patogenicidade desse fungo. Os três principais são termotolerância a 37 0 C, síntese de melanina através de uma Lacase e presença de cápsula. Sob este último aspecto, o componente polissacarídeo capsular atua de maneira similar a bactérias capsuladas, como Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza e Neisseria meningitidis. Uma vez instalados no sistema nervoso central, tanto C. neoformans quanto às mencionadas bactérias produzem meningoencefalite extremamente grave. Polissacarídeos capsulares inibem a fagocitose, consomem complemento, absorvem e neutralizam opsoninas e outros anticorpos protetores 33, 52. Em alta concentração, os polissacarídeos bloqueiam a quimiotaxia de neutrófilos e monócitos e inibem a síntese de anticorpos 30. Alguns fatores de virulência, tais como a presença de cápsula, os produtos secretados (manoproteinas), a produção de melanina, manitol e outros potenciais, tais como superóxido desmutase, proteases, fosfolipase B e lipofosfolipase,

25 aumentam o grau de patogenicidade desse microrganismo 1. O ácido siálico, demonstrado no envoltório celular do C. neoformans contribui para a carga negativa de superfície desse agente e tem papel antifagocítico 30. A regulação dos fatores de virulência pode ser mediada por proteínas como Calcinerium, Proteínas G e App1, e ainda como demonstrado recentemente por fosfolipídeos e esfingolipídeos 3, 54-55. LUBERTO, 2001 56 em seus estudos demonstra que a Ipc1, uma enzima essencial que regula os esfingolipídeos, regula não somente a formação da melanina, como também, a habilidade das células fúngicas de crescerem dentro de macrófagos. Os macrófagos por sua vez, respondem ao C. neoformans com a produção de quimiocinas e IL1, regulando a proliferação e ativação de linfócitos T, que são importantes mediadores do clearance pulmonar 57-58. Depois de inalado, o fungo poderá ser eliminado completamente ou se restringir aos pulmões dentro de granulomas, podendo persistir em estado latente indefinidamente, ou expressar-se clinicamente na vigência de imunodeficiência, também poderá disseminar-se para órgãos do sistema nervoso central, pelo qual possui afinidade. Macrófagos e células dendríticas são as principais células para uma resposta efetiva a este fungo. Estas células participam no reconhecimento, fagocitose, apresentação antigênica e ativação da resposta do hospedeiro. O fungo e seus produtos secretados são reconhecidos por receptores celulares incluindo receptores de manose, TCD14, TLR-2, TLR-4 e TCD18 59-60. Camundongos deficientes dos genes das proteínas envolvidas no processo de reconhecimento destes produtos e também muito importantes no desenvolvimento de uma resposta imune contra este patógeno como a proteína MyD88, uma proteína adaptadora associada ao TLR, demonstram suceptibilidade muito maior a criptococose 61. Produtos derivados desse patógeno são utilizados como mecanismos de escape do sistema imune, diminuindo a função de neutrófilos inibindo sua adesão ao endotélio e limitando o seu influxo para os tecidos infectados 62-63. A imunidade protetora está associada a um perfil de resposta TH1. In vitro linfócitos T CD4 e CD8 inibem diretamente o crescimento fúngico por adesão a superfície da célula criptocócica 64. Entretanto, C. neoformans pode

26 diminuir a produção de GM-CSF e TNF-α por células NK, associada à manutenção do maior componente polissacaridico capsular Glucuronoxilomanana (GXM), afetando a atividade fagocítica, causando danos à resposta imune 65-66. Estudos sugerem que a administração de células dendríticas ativadas induz uma resposta imune com perfil TH1 contra patógenos fúngicos podendo ser utilizadas como um aumento da imunidade efetiva ou vacina 67. 2.4. Neurocriptococose O fungo pode se alojar em qualquer órgão ou sistema, porém quando acomete o SNC, se manifesta mais comumente como meningoencefalite, ocorrendo em mais de 80% dos casos, quer sob a forma isolada ou associada ao acometimento pulmonar. O quadro neurológico por Cryptococcus neoformans é semelhante nos diferentes grupos de risco e consiste de: febre, alteração do estado mental, cefaléia e sinais de hipertensão intracraniana (HIC), que ocorrem em mais de 50% dos pacientes 9. A neurocriptococose apresenta-se em duas formas: meníngea e parenquimatosa. Meningite é a manifestação primária mais comum. O envolvimento do parênquima pode ser na forma de criptococomas ou torulomas, espaços de Virchow Robin dilatados (pseudocistos), múltiplos nódulos corticais e formas mistas, que são observados nos indivíduos imunocompetentes (Figura 4). O comprometimento mais comum da forma parenquimatosa ocorre no mesencéfalo e nos núcleos da base. Na ressonância magnética, o realce pelo contraste pode estar ausente pela imunossupressão. A hidrocefalia pode se desenvolver devido à estenose do canal ventricular (Figura 5) 4, 52. A criptococose é a infecção fúngica mais comum do SNC. Ela é uma das mais importantes infecções do SNC em pacientes com AIDS, depois da infecção neurológica causada pelo próprio HIV e da toxoplasmose. Afeta 5% dos pacientes HIV positivos 68-69. Sua incidência foi reduzida ao longo dos anos 90, primeiramente pela introdução dos azóis e seguidamente pela introdução

27 da TARV 70. Porém, com o aumento da sobrevida dos pacientes transplantados, uso de quimioterápicos, e na presença de doenças que afetam a imunidade tornaram-se prevalentes. A B C Figura 4: Imagens de cortes histológicos de cérebro apresentando a neurocriptococose. Em A: espessamento da leptomeninge do hemisfério cerebral, tanto na convexidade como na fase medial, notando-se material de aspecto gelatinoso preenchendo os sulcos. Em B e C: notamse sulcos do córtex cerebral distendidos por material gelatinoso que no exame microscópico, demonstra ser constituído por numerosos fungos da espécie cryptococcus neoformans. O grande número de parasitas alarga os sulcos e também distende os espaços de Virchow- Robin, ou seja, os prolongamentos do espaço subaracnóideo que acompanham os vasos logo que penetram no tecido nervoso. Estes espaços, que normalmente são diminutos ou microscópicos, tornam-se visíveis macroscopicamente na forma de pequenos cistos no interior do parênquima. Fonte: HTTP://anatpat.unicamp.br 71 A B C Figura 5: Imagens de cortes axiais de ressonância magnética cerebral. A- corte axial T2: lesões com intenso hipersinal, indicando alto grau de hidratação. B: aspecto macroscópico correspondente à imagem acima da ressonância magnética. C: aspectos histológicos na criptococose cerebral. Os fungos crescem abundantemente na leptomeninge. Neste caso há reação inflamatória linfocitária perivascular discreta, mas mesmo esta pode faltar. A partir do espaço subaracnóideo os fungos penetram nos espaços de Virchow-Robin (espaços perivasculares dentro do tecido nervoso) formando pequenos cistos cheios de fungos. Os vasos podem ser comprimidos, resultando isquemia e edema cerebral. Os parasitas ficam separados entre si pelas cápsulas. O crescimento é por brotamento simples. Fonte: HTTP://anatpat.unicamp.br 71

28 Sua principal forma de apresentação é com cefaléia atípica refratária a medicações, às vezes com piora ao deitar, podendo vir com febre desde o início. Evolui tipicamente com sinais de hipertensão intracraniana, vômitos, borramento visual e sonolência. O exame neurológico, em geral, mostra sinais de irritação meníngea, podendo ser observados papiledema e, mais raramente, sinais motores focais 72. Os diagnósticos diferenciais são: toxoplasmose, citomegalovírus, tuberculoma, abscessos, linfoma e metástase 34. 2.5. Diagnóstico O diagnóstico da criptococose é essencialmente clínico e laboratorial, sendo fundamental o estudo do LCR em se tratando de criptococose meníngea. O LCR pode evidenciar pleocitose (polimorfonucleares e células mononucleadas), hiperproteinorraquia e hipoglicorraquia. Nos doentes com AIDS o líquor apresenta um baixo conteúdo celular, o qual é um indicador de mau prognóstico 73. Como diagnóstico laboratorial, realiza-se a pesquisa do fungo com a presença de cápsula espessa em espécimes como LCR, lavado brônquico, secreção de lesões cutâneo-mucosas, urina, macerados de tecidos obtidos por biópsia e punção de medula óssea (Figura 6). O Padrão Ouro do diagnóstico é a visualização das estruturas típicas do fungo no exame direto e sua confirmação, como crescimento da colônia em meio de cultura 35. Figura 6: Visualização ao microscópio ótico de leveduras típicas da espécie Cryptococus neoformans, coradas Giemsa. Aumento 400X. Fonte: www.doctorfungus.com 74

29 O exame direto no líquor através da coloração com tinta nanquim mostra a presença de estruturas arredondadas com membrana birrefringente, encapsuladas e em gemulação característica do Cryptococcus spp (Figura 7). Porém, em alguns casos só a cultura revela a presença do fungo 35. A pesquisa do antígeno criptocóccico pela técnica do látex-aglutinação é útil, especialmente quando realizada concomitantemente no líquor e no soro. O método do látex quantitativo apresenta maior valor para o diagnóstico, sendo também importante para seguimento após tratamento 73. Figura 7:Visualização ao microscópio ótico de leveduras típicas da espécie Cryptococus neoformans, coradas pela tinta nanquim. Aumento 400X. Fonte: www.doctorfungus.com 74 Vários meios de cultura podem ser utilizados, como o Agar-Sabourand, Ágar-niger, Ágar L-dopa ou dopamina. A cultura positiva de urina pode ser indicativa de criptococose disseminada, mesmo na ausência de sinais clínicos envolvendo o trato urinário, especialmente de pacientes portadores de imunodeficiências severas 75-76. Testes sorológicos podem ser utilizados para auxiliar no diagnóstico da criptococose, como os testes de aglutinação com partículas de látex, para pesquisa de antígeno polissacarídico deste fungo; sendo capazes de detectar antígenos no soro ou no líquor dos doentes infectados em 99% dos casos 75, 77. Altos títulos de antígeno geralmente se correlacionam com gravidade e, da mesma maneira, diminuição corresponde a bom prognóstico. Reações falsopositivas podem ocorrer, relacionadas com fator reumatóide, doenças causadas por Trichosporon beigelii e bacilos Gram-negativos 78.

30 As lecitinas são uma classe de glicoproteínas de origem não imune que se liga especificamente, de forma não covalente e reversível a carboidratos. Estas glicoproteinas têm sido utilizadas para tipagem sanguínea, indução a produção de citocinas, isolamento e caracterização de glicoconjugados como proteínas constitutivas e excretadas pelo C. neoformans e outros patógenos, que são utilizadas para o desenvolvimento de marcadores específicos para diagnóstico e vacinação 3. A jacalina, uma lecitina obtida a partir da semente de Artocarpus integrifolia, tem sido utilizada para isolar glicoproteínas devido a sua capacidade de se ligar especificamente a resíduos de D-galactose 79. Antígenos glicosilados têm sido reconhecidos com papel crucial em diferentes patologias, particularmente entre os fungos patogênicos, nos quais têm se destacado altamente imunogênicos a gp43, principal glicoproteína de Paracoccidioides brasiliensis 80 ; o componente de 105 kda de Cryptococcus neoformans, manoproteína envolvida na resposta imune mediada por a células, glicoproteína de 70 kda de Histoplasma capsulatum, apresentando correlação entre antigenemia e terapia 81 ;. Testes imunoenzimáticos têm sido utilizados para pesquisa e avaliação da reatividade de antígenos e apresentam alta sensibilidade e especificidade 35. Os ensaios utilizam um sistema de captura policlonal e um sistema monoclonal de detecção, não necessitando de tratamento prévio das amostras de LCR com enzimas ou outros reagentes. O teste imunoenzimático ELISA (Enzime-Linked Immunosorbent Assays) para a detecção de antígenos de C. neoformans tem sido descrito 3 82-83. Este apresenta muitas vantagens, incluindo uma clara discriminação entre resultados positivos e negativos, informações quantitativas e alta sensibilidade 84. Com o emprego da biologia molecular tem sido possível desenvolver novas técnicas para diagnóstico e identificação de sorotipos de Cryptococcus spp 35. As vantagens destas metodologias se constituem na sua alta sensibilidade e a possibilidade de identificação de sorotipos a partir de materiais biológicos, sem necessariamente cultivar o fungo. Além da rapidez na caracterização do fungo, as técnicas de biologia molecular, como a PCR (Reação em cadeia da polimerase), têm apresentado redução dos custos a cada ano, tornando uma das ferramentas de melhor relação custo/beneficio.

31 Paschoal et al. (2004) 70, otimizaram a técnica de PCR (reação de cadeia polimerase), com o objetivo de aplicação no diagnóstico em laboratório clínico da criptococose, sendo que a técnica demonstrou níveis de sensibilidade e especificidade superiores à cultura e ao exame direto pela tinta da china. Os resultados da pesquisa de DNA em líquor de paciente com meningite criptocóccica têm correlacionado com melhora clínica durante o tratamento. Leal et al. (2006) 32, padronizaram um método de PCR multiplex que permite a diferenciação entre C. neoformans var. neoformans e var. gatti, facilitando sobremaneira o diagnóstico e tornando-o mais seguro e ágil. Para o diagnóstico por imagem no caso da neurocriptococose são utilizados o exame de ressonância nuclear magnética e a tomografia computadorizada do crânio, que podem produzir imagens como pseudocistos com aspecto gelatinoso que se estendem ao longo dos espaços perivasculares dilatados, particularmente nos núcleos da base ou apresentarem achados compatíveis com a normalidade ou ainda alterações inespecíficas como atrofia cortical. Os diagnósticos diferenciais são: toxoplasmose, citomegalovírus, tuberculose, abscessos, linfoma e metástases 4, 52. 2.6. Terapia antifúngica Para o tratamento da criptococose nas formas exclusivamente pulmonares, pode-se utilizar o antifúngico oral, como o Itraconazol, 200 a 400 mg/dia, por seis meses ou mais, até a confirmação da cura. Nas formas disseminadas, inclusive na neurocriptococose, a droga de escolha é a Anfotericina B na dose de 0,5mg a 1,0mg /kg/dia,ev, geralmente até a negativação das culturas ou até a dose total de 2,5g 3 (Tabela 1). A associação da 5-flucitosina com a Anfotericina B, embora mostre melhores resultados em pacientes não infectados pelo HIV, pode aumentar a frequência de efeitos adversos nos pacientes com HIV/AIDS 6. A Figura 8 demonstra alguns esquemas de profilaxia da neurocriptococose em pacientes imunossuprimidos.

32 C. neoformans Anfotericina B EV 0,7 a 1 mg/kg/dia Figura 8: Indicações de profilaxia de infecções oportunistas para pacientes imunossuprimidos Fonte: Ministério da Saúde (2008) 72 Tabela 1. Indicação dos antifúngicos para tratamento da neurocriptococose Tratamento em pacientes HIV+ Terapia de indução Anfotericina B deoxycolato 0,7 1 mg/kg/dia + Fluocitosina 100mg/kg/dia p.o., por 2 semanas ou Anfotericina B complexo lipídico, 5mg/kg i.v. diário + Fluocitosina 100mg/kg diário por 2 semanas Terapia de consolidação Fluconazol 400mg/dia p.o por 8 semanas Terapia de manutenção Fluconazol 200mg/dia p.o Fonte: Adaptado de IDSA Management guidelines (2012) 85 Nas formas graves, principalmente no SNC, seja o paciente infectado ou não pelo HIV, a fase de indução tem por objetivo negativação ou redução efetiva de carga fúngica, tendo como período mínimo de tratamento duas semanas. A fase de consolidação compreende manutenção de negativação micológica e normalização de parâmetros clínicos e laboratoriais por pelo menos oito semanas. Segue-se a fase de supressão também chamada de manutenção por no mínimo um ano com tempo adicional variando de acordo com a condição do estado imune do hospedeiro 6, 72. A terapia de manutenção tem sido preconizada pelo alto risco de recaída nos pacientes com acentuada imunossupressão e em pacientes com AIDS, enquanto os linfócitos TCD4+ estiverem em níveis inferiores a 100 cels/mm 3. Após a estabilização TCD4+> que 100 e 200 cels/mm 3 por mais de seis meses em pacientes aderentes a TARV, pode-se considerar a suspensão da terapia antifúngica de manutenção. Após duas semanas com terapia de indução com sucesso com o uso de Anfotericina B + 5- Flucitosina (hoje não mais disponível no Brasil) recomenda-se seguir o fluxo terapêutico com Fluconazol 400mg/dia,

33 por no mínimo oito semanas ou até que as culturas do LCR se tornem negativas 35, 72. O Fluconazol deverá ser iniciado na fase de consolidação quando o paciente apresentar melhora clínica definida por: melhora do status mental, febre, cefaléia, sinais meníngeos e/ou negativação da cultura do LCR na segunda semana 4. Um risco adicional do uso de Fluconazol é a indução de resistência, embora rara, por ser fungistático e não induzir à esterilização precoce do LCR, por isso não é recomendável para terapêutica de ataque e sim preferencialmente para manutenção 6. Como a concentração da Anfo B no líquor é baixa, tem sido feita uma tentativa de sua administração intratecal, em casos graves e refratários. Porém devido a vários efeitos colaterais, o seu uso deve ser reservado apenas para os casos refratários e graves que não responderam aos esquemas habituais. Apesar do tratamento adequado, pode ocorrer falência terapêutica, que se traduz pela manutenção da cultura positiva do líquor e deteriorização do estado clínico, ou seja, manutenção da pressão intracraniana elevada, falta de melhora dos sinais e sintomas clínicos após duas semanas de terapia antifúngica apropriada ou recaída após terapêutica inicial 4. O melhor tratamento nesta condição não está determinado, podendo ser usado doses mais altas de Fluconazol (800 a 2000mg/dia) 6, 72. A TARV deve ser instituída em todos os pacientes com criptococose e infecção pelo HIV. Entretanto não há melhor definição do momento, em virtude da possibilidade da toxicidade pelo uso de várias drogas, além da ocorrência da síndrome inflamatória de reconstituição imune 72. 2.7. A Epidemiologia do HIV/AIDS versus a neurocriptococose A síndrome da imunodeficiência humana adquirida (AIDS/SIDA) foi reconhecida como nova entidade clínica, oficialmente, em junho de 1981 nos Estados Unidos. Em 1984, demonstrou-se que esta patologia estava associada a uma infecção por retrovírus, linfotrópico para células T CD4+, denominado de vírus da imunodeficiência humana (HIV) 86-88.

0,6%. 89 No Brasil, de 1980 a 2010, foram notificados 592.914 casos de infecção 34 Após o surgimento da infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV) nos Estados Unidos, esta doença tornou-se um problema de saúde mundial, sendo notificados, até o ano de 2010, 34 milhões de pessoas portadoras do HIV no mundo 11. Apesar do quadro descrito, ainda foram diagnosticados 2,7 milhões de novas infecções no mundo 89. A prevalência da infecção pelo HIV, na América Latina, segundo o último relatório da UNAIDS/ONUSIDA é de 0,4% em adultos, mas no Brasil essa taxa é de pelo vírus. No ano de 2009, a taxa de incidência de AIDS no Brasil foi de 20,1 casos por 100.000 habitantes. Até 2007, a Região Sudeste contribuía de forma mais expressiva para os valores elevados das taxas de incidência no país; porém, a Região Sul tem contribuído de forma mais significativa para esse valor a partir de 2007 (figura 9). A estabilização da taxa de AIDS no Brasil está diretamente relacionada com a diminuição dos casos na Região Sudeste 89. O número crescente de casos de infecção pelo HIV reflete a elevada incidência de infecção pelo vírus, mas também o efeito benéfico das novas TARVs que permitem o prolongamento da vida destes doentes. Estima-se que, em todo o mundo, aproximadamente 2 milhões de pessoas morram por doenças relacionadas a AIDS, anualmente. Com a AIDS, os casos de criptococose começaram a ser registrados com maior frequência, em cerca de um terço dos pacientes 34. Figura 9: Taxa de incidência (por 100.000 hab.) dos casos de AIDS segundo região de residência e ano de diagnóstico. Brasil, 1997-2009. Fonte: Boletim Epidemiológico 2010 89

35 Ao entrar no organismo humano, esse vírus pode ficar silencioso e incubado por muitos anos. Esta fase denomina-se assintomática e relaciona-se ao quadro em que uma pessoa infectada não apresenta nenhum sintoma ou sinal da doença. O período entre a infecção pelo HIV e a manifestação dos primeiros sintomas da AIDS irá depender, principalmente, do estado de saúde da pessoa. O HIV age no interior das células do sistema imunológico e, ao entrar na célula, o HIV passa a fazer parte de seu código genético.as células do sistema imunológico mais atingidas pelo vírus são os linfócitos TCD4+, usados pelo HIV para fazer cópias de si mesmo 90. Durante a fase aguda da infecção, a maioria das células T CD4+ do trato gastrointestinal são perdidas, como resultado da intervenção direta do vírus. Esta perda mantém-se durante todo o curso da infecção representando, assim, um violento "ataque" ao sistema imunitário. Contudo, a contagem das células TCD4+ do sangue periférico não apresenta um declínio tão acentuado. A enteropatia, que pode ocorrer desde a fase aguda até a fase mais avançada da infecção, envolve sintomas como diarréia, aumento da inflamação no trato gastrointestinal, aumento da permeabilidade intestinal e má absorção 90. O que leva o indivíduo a um quadro debilitante, consumptivo progressivo com perda ponderal, anemia, desidratação e conseqüente desnutrição severa, favorecendo às diversas infecções oportunistas como exemplo a neurocriptococose. O diagnóstico da infecção pode passar despercebido, uma vez que a infecção possui caráter clínico não específico, ou mesmo ausência de sintomas 92, portanto são necessários exames de identificação de antígenos específicos para o diagnóstico. A duração do quadro clínico pode variar bastante de uma a dez semanas. No início a infecção se assemelha a mononucleose infecciosa, evoluindo para uma viremia plasmática elevada e queda transitória de TCD4+ 90. Para estimar o prognóstico e avaliar a indicação de início de terapia antiretroviral monitora-se a evolução da contagem de linfócitos T CD4+ e a quantificação plasmática da carga viral do HIV. A contagem de linfócitos TCD4+ é utilizada internacionalmente como padrão para monitoramento do

36 estado imunológico dos indivíduos 93-94. O fluxograma do diagnóstico utilizado no Brasil encontra-se na figura 10. Figura 10: Critério para diagnóstico de infecção pelo HIV, segundo CDC adaptado Fonte: BRASIL (2008) 93 Deve-se ressaltar que apenas a contagem de linfócitos TCD4+ não é o suficiente para o diagnóstico, é necessário ainda confirmação com dados clínicos característicos da doença, já que outras condições causadas por diversos agentes podem levar a um quadro semelhante 93. A quantificação da carga viral serve como um marcador de risco futuro da diminuição dos linfócitos TCD4+. Assim, quanto mais alta a carga viral mais rápida será a queda dos níveis de linfócitos TCD4+ 93. Os indivíduos com baixo nível de linfócitos TCD4+ passam a apresentar uma alta predisposição à infecção pelo Cryptococcus spp. Atualmente, a neurocriptococose acomete em torno de 5% dos indivíduos soropositivos 6. A neurocriptococose está entre as doenças definidoras da AIDS. Em aproximadamente 45% dos casos, a micose foi relatada como a primeira doença que define a síndrome 7-9. Em se considerando os inúmeros casos de neurocriptococose ocorridos sem notificação, podemos imaginar que o número de pacientes acometidos com esta doença pode ser subestimado. Desta forma, os estudos de levantamento dos casos de meningite fúngica são de grande valor, pois ajudam a avaliar as manifestações clínicas e a evolução da doença, assim como considerar a necessidade do diagnóstico diferencial, principalmente em pacientes HIV/AIDS.