DIALOGANDO SOBRE CÂNCER DE PULMÃO E MEDIDAS DE PREVENÇÃO: SUBSÍDIOS PARA A ENFERMAGEM NA PROMOÇÃO DA SAÚDE¹ CARMO, Dilce Rejane Peres do², FONSECA, Graziele Gorete Portella da³; NUNES, Simone 4 ; PARCIANELLO, Márcio Kist 5 ; ZAMBERLAN, Cláudia 6. 1 Estudo reflexivo. ² Enfermeira, Mestre em Enfermagem pela Universidade Federal de Santa Maria-RS (UFSM), membro do Grupo de Estudo e pesquisa: Gerenciamento Ecossistêmico na Enfermagem/Saúde (GEES). Professora convidada pelo Dep. De Enfermagem-UFSM no Projeto: Centro Regional de Referencia de Enfrentamento ao Crack e outras Drogas- (CRR). ³ Enfermeira. Especialista em Enfermagem do Trabalho pelo Sistema Educacional Galileu (SEG), e Pós-Graduanda em Gestão de Organização Pública em Saúde Pela Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Santa Maria, RS, Brasil. Membro do Grupo de Estudo e Pesquisa: Gerenciamento Ecossistêmico em Enfermagem/Saúde (GEES) da Universidade Federal do Rio Grande FURG/RS, Brasil. 4 Enfermeira, Mestre em Geomática pela Universidade Federal de Santa Maria. Docente do Curso de Enfermagem do centro Universitário Franciscano (UNIFRA), Santa Maria, RS, Brasil. 5 Enfermeiro. Membro do Grupo de Estudo e Pesquisa: Gerenciamento Ecossistêmico em Enfermagem/Saúde (GEES) da Universidade Federal do Rio Grande FURG/RS, Brasil.. E-mail: marciokpar@yahoo.com.br. 6 Enfermeira, Doutoranda em Enfermagem pela Universidade Federal do Rio Grande (FURG). Docente do curso de Enfermagem da UNIFRA, Enfermeira Assistencial da Unidade de Cardiologia Intensiva do Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM). Membro do Grupo de Estudo e Pesquisa: Gerenciamento Ecossistêmico em Enfermagem/Saúde (GEES) da Universidade Federal do Rio Grande FURG/RS, Brasil. RESUMO Trata-se de um artigo reflexivo sobre a incidência, aspectos epidemiológicos e funcionais do câncer de pulmão e o papel do enfermeiro na prevenção desse agravo, atrelada à promoção de saúde. Dessa forma, é possível contribuir com profissionais de saúde em geral, bem como oferecer subsídios à equipe de enfermagem na abordagem dos indivíduos, otimizando intervenções e ações desses profissionais para o controle do câncer. O câncer representa atualmente a segunda causa de morte no mundo. Assim, é indubitavelmente um problema de saúde pública. O enfermeiro não deve perder a oportunidade de abordar os indivíduos, aproveitando as situações cotidianas da assistência de enfermagem, na perspectiva da promoção da saúde e detecção precoce de agravos, no sentido de orientá-los sobre os fatores de risco e medidas de prevenção relativa ao câncer de pulmão. Assim como, identificar a presença ou não desses fatores e buscar sinais e sintomas que possam indicar alterações relacionadas. Palavras-chave: Neoplasias Pulmonares; Epidemiologia; Prevenção de doenças; Detecção Precoce de Câncer; Enfermagem. 1. INTRODUÇÃO O câncer representa atualmente a segunda causa de morte no mundo. Assim, é indubitavelmente um problema de saúde pública, tanto nos países desenvolvidos, como nos
países em desenvolvimento, principalmente porque a prevenção pode reduzir a ocorrência em 30% dos casos (INCA, 2010). A incidência do câncer cresce no Brasil, como em todo o mundo, decorrente de vários fatores, podendo ser genéticos, ambientais e de modos e hábitos de vida, como tabagismo, inatividade física, alimentação inadequada, excesso de peso, consumo excessivo de álcool, exposição a radiações ionizantes e a agentes infecciosos específicos (INCA, 2008). Dessa forma, a efetividade dos programas de prevenção atrelada à promoção de saúde é dependente de diversos fatores, como o conhecimento público do assunto, a disponibilidade de recursos financeiros e tecnológicos, mas o papel do profissional enfermeiro é um dos principais determinantes do sucesso. Segundo Zamboni; Carvalho (2005), o principal agente etiológico do câncer de pulmão é o tabagismo, com um longo período de latência entre o início e o surgimento do câncer, em torno de trinta anos. Outros fatores etiológicos estão relacionados, como certos agentes químicos (como o arsênio, asbesto, berílio, cromo, radônio, níquel, cádmio, encontrados principalmente no ambiente ocupacional), fatores dietéticos (baixo consumo de frutas e verduras), doença pulmonar obstrutiva crônica (enfisema pulmonar e bronquite crônica), fatores genéticos e história familiar de câncer de pulmão. No Brasil, o tabagismo é considerado um problema de saúde pública, pois contribui para o aumento da incidência de câncer de pulmão, e outros tipos de câncer, tais como laringe, esôfago, boca e faringe (BRASIL, 2006). Câncer ou neoplasia maligna ou carcinoma é uma doença caracterizada por uma população de células que crescem e se dividem sem respeitar os limites normais, invadem e destroem tecidos adjacentes, e podem se espalhar para lugares distantes no corpo, através de um processo chamado metástase. Estas propriedades malignas do câncer o diferenciam dos tumores benignos, que são auto-limitados em seu crescimento e não invadem tecidos adjacentes (embora alguns tumores benignos sejam capazes de se tornarem malignos). O câncer pode afetar pessoas de todas as idades, mas o risco para a maioria dos tipos de câncer aumenta com o acréscimo da idade (WHO, 2009). O termo câncer é utilizado genericamente para representar um conjunto de mais de 100 doenças, incluindo tumores malignos de diferentes localizações. Importante causa de doença e morte no Brasil. Esse estudo justifica-se pelo fato de o câncer de pulmão ser a neoplasia mais incidente no mundo desde 1985, contando com 1,61 milhões de novos casos diagnosticados em 2008, o que representa 12,7% do total de casos novos. Em função de sua agressividade, também é a causa de morte por câncer mais comum, com 18,2% de óbitos entre todos os tipos de câncer em 2008. O número de casos novos de câncer do pulmão
estimado para o Brasil, no ano de 2012, foi 17.210 entre homens e 10.110 nas mulheres. Esses valores correspondem a um risco aproximado de 18 casos novos a cada 100 mil homens e 10 a cada 100 mil mulheres (INCA, 2011). Diante do exposto o propósito do presente estudo é apresentar uma reflexão sobre a incidência, aspectos epidemiológicos e funcionais do câncer de pulmão e o papel do enfermeiro na prevenção desse agravo, atrelada à promoção de saúde. Dessa forma, é possível contribuir com profissionais de saúde em geral, bem como oferecer subsídios à equipe de enfermagem na abordagem dos indivíduos, otimizando intervenções e ações desses profissionais para o controle do câncer. 2. METODOLOGIA O estudo trata-se de uma reflexão teórica, por meio de uma analogia com autores que trabalham e discutem o câncer de pulmão, incidência, aspectos epidemiológicos e funcionais e a prevenção desse agravo atrelada a promoção de saúde. Assim, foi possível problematizar como o enfermeiro carece otimizar sua assistência à saúde, num contexto ampliado. Nessa conjuntura salientou-se que, espaços de fomento à promoção da saúde podem ser promovidos em todos os âmbitos de atuação do profissional enfermeiro. O que é pertinente na abordagem aos indivíduos no sentido de orientá-los sobre os fatores de risco e medidas de prevenção relativas ao câncer de pulmão, além de identificar a presença ou não de sinais e sintomas que possam indicar alterações relacionadas à patologia. O estudo foi realizado no período de julho a agosto de 2012. 3. A INTERFCE DOS FATORES DE RISCO, ASPECTOS EPIDEMIOLÓGICOS E FUNCIONAIS DO CÂNCER DE PULMÃO Os cânceres de pulmão originam-se a partir de uma única célula epitelial, transformada nas vias áreas traqueobrônquicas. Um carcinógeno (fumaça de cigarro, gás radônio, outros agentes ocupacionais e ambientais) liga-se ao DNA de uma célula e a lesiona. Essa lesão resulta em alterações celulares, crescimento celular anormal e, mais adiante, em uma célula maligna. Como o DNA lesionado é transmitido para as células-filhas, o DNA sofre alterações adicionais e fica mais instável. Com o acúmulo de alterações genéticas, o epitélio pulmonar sofre transformação maligna a partir do epitélio normal para o carcinoma invasivo, mais adiante (SMELTZER et al., 2005). A classificação histológica do câncer de pulmão mais aceita pela literatura mundial é a da Organização Mundial de Saúde (OMS). Os quatro tipos histológicos principais que
abrangem 95% dos casos são: carcinoma espinocelular, adenocarcinoma, carcinoma indiferenciado de pequenas células e carcinoma indiferenciado de grandes células. O diagnóstico diferencial mais importante é distinguir o carcinoma indiferenciado de pequenas células dos outros três tipos, que são conhecidos como carcinoma de não pequenas células, pois diferem quanto, ao tipo de tratamento, de forma radical. Patologistas experientes podem fazer a distinção em 85 a 90% das vezes. Os tipos mais comuns de neoplasia de pulmão são o carcinoma espinocelular e o adenocarcinoma, representando 30 e 40%, respectivamente, o carcinoma indiferenciado de pequenas células varia de 15 a 20%, e o carcinoma indiferenciado de grandes células, aproximadamente 10%. Outros tipos histológicos incluem tumores mistos, tumores carcinóides, mesoteliomas e sarcomas (UEHARA; JAMNIK; SANTORO, 2000). Vários fatores foram associados ao desenvolvimento do câncer de pulmão, entre eles o tabagismo, tabagismo passivo, exposição ambiental e ocupacional, sexo, genética, déficits nutricionais. Outros fatores que foram associados ao câncer de pulmão incluem a predisposição genética e outras doenças respiratórias subjacentes, como a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) e a tuberculose. O risco de câncer de pulmão na população de fumantes é dezessete (17) vezes maiores nos homens e onze (11) vezes maiores nas mulheres, quando comparados com não fumantes. O método eficaz para redução da incidência da neoplasia de pulmão é estimular as pessoas não fumantes a continuarem não fumando e aos fumantes a pararem de fumar. O risco de câncer de pulmão diminui em ex-fumantes, sendo que, cinco anos após cessar o tabagismo, o risco cai pela metade, e, após dez (10) anos, cai a 1,4. Sabe-se que, mesmo quinze (15) anos após parar de fumar, o ex-fumante ainda tem um risco para câncer de pulmão de 1,4 e 4 vezes maior que o não fumante (RACHEL, 2010). O risco de não fumantes, expostos a fumaça de cigarro, para câncer de pulmão é de 1,2 a 1,5 maior que o do não fumante não exposto ao fumo dos seus pais ou cônjuges. A exposição de não fumantes à fumaça do tabaco, em ambiente de trabalho, é difícil de ser determinada (SMELTZER et al., 2005; UEHARA; JAMNIK; SANTORO, 2000; INCA, 2009). Diversos carcinógenos foram identificados na atmosfera, inclusive as emissões por veículos motorizados e poluentes originários de refinarias e indústrias. A evidência sugere que a incidência de câncer de pulmão é maior em áreas urbanas em consequência do acúmulo de poluentes (SMELTZER et al., 2005). Trabalhadores expostos ao asbesto têm risco quadruplicado para câncer de pulmão e mesotelioma, que é ainda maior, quando associado ao hábito tabágico. Outras substâncias químicas industriais, associadas ao câncer de pulmão, são: arsênico, berílio, cádmio, clorometila-éter, hidrocarbonetos, gás mostarda e níquel (INCA, 2009).
O risco pessoal para câncer de pulmão é aumentado mais que cinco (5) vezes, se pelo menos um dos pais morreu de câncer de pulmão. Tal susceptibilidade pode ser dependente da interação gene-enzima competitiva, que afeta a ativação de pró-oncogenes e níveis de formação de apresentação do DNA. Observa-se polimorfismo do DNA no citocromo P450A1, relacionado ao carcinoma espinocelular, e pessoas com esta susceptibilidade genotípica tiveram risco relativo de 7,3, após ajuste para sua história tabágica. Algumas pesquisas demonstram que os fumantes que ingerem uma dieta pobre em frutas e vegetais tem risco aumentado para desenvolver o câncer de pulmão. Ainda não foram determinados os agentes ativos reais em uma dieta rica em frutas e vegetais. Considera-se a hipótese de que os carotenoides, principalmente, o caroteno e a vitamina A, podem ser importantes (SMELTZER et al., 2005; INCA, 2009; ZAMBONI; CARVALHO, 2005). Como mais de 85% dos pacientes com câncer de pulmão morrem nos primeiros cinco anos pós-diagnóstico, a importância do diagnóstico precoce, em estádio inicial, onde a sobrevivência é de 60 a 90% com o tratamento cirúrgico, deve ser realçada. A presença de sintomas é sinal de mau prognóstico. Observa-se 25% de sobrevida em cinco (5) anos para pacientes com neoplasia de pulmão, sintomáticos, enquanto que foi de 56% para os assintomáticos. Em teoria, um indivíduo com câncer de pulmão começa com uma única célula maligna e a divisão celular se segue em uma razão constante de duplicação. Assim, um (1) centímetro do tumor representa trinta (30) duplicações e um (1) bilhão de células. A identificação, neste volume celular, é difícil, porque Rx de tórax, raramente, detecta tumores com menos de um (1) centímetro. Portanto, no estágio inicial da doença, raramente o indivíduo apresentará sintomas (SMELTZER et al., 2005; INCA, 2009). A presença de sintomas na época do diagnóstico varia de 40% a 98%, podendo ser causados por extensão local, metástases e efeitos paraneoplásicos ou sistêmicos (INCA, 2009). Os sintomas mais comuns são: tosse, hemoptise, dor torácica, sibilos e dispneia. Neste estudo (INCA, 2009) 54% dos pacientes referiram a tosse como sendo a manifestação inicial. A incidência de hemoptise está entre 27 a 57%. A hemoptise maciça é pouco frequente, mas foi observada que em alguns casos 20% tem carcinoma broncogênico e destes 50% morrem, estes óbitos foram atribuídos à asfixia. A dor torácica está presente em 27% a 49% dos casos de neoplasias de pulmão. O tipo de dor é frequente do lado do tumor, observa-se neste caso a persistência da dor devido à extensão para mediastino, pleura ou parede torácica. Sibilos localizados sugerem obstrução do brônquio, enquanto que grande obstrução da via aérea produz estridor. A dispneia precoce ou desconforto respiratório, neste caso são acometidos 60% dos pacientes no momento do diagnóstico. As
causas da dispneia estão relacionadas com obstrução da grande via aérea como doença pulmonar obstrutiva crônica e insuficiência cardíaca. 4. O PAPEL DO ENFERMEIRO NA PREVENÇÃO DO CÃNCER DE PULMÃO A prevenção do câncer de pulmão deve ser prioritária pelo combate ao tabagismo e adoção de dieta rica em vegetais verdes e frutas, bem como redução do consumo de álcool e a prática de atividades físicas regulares (BARROS, 2006). Para prevenir o câncer a população deve ser informada pelos profissionais de saúde sobre os comportamentos de risco, os sinais de alerta e a frequência de prevenção. Mas, além disto, é importante a capacitação dos recursos humanos que atuam nesta área, buscando uma reorientação para a cultura do câncer e consequentemente mudanças na práxis destes profissionais (INCA, 2011). Nesse sentido, entende-se que o alcance da equidade depende não apenas do conhecimento da população sobre o tema, ou do papel do enfermeiro como elemento mediador da prevenção do câncer, mas, sobretudo de uma gestão empenhada em dispor dos recursos humanos, financeiros e tecnológicos, além da responsabilização dos gestores pelos resultados. Torna-se imprescindível, em relação ao câncer de pulmão, que o enfermeiro informe corretamente a medida preventiva comprovadamente eficaz, que é a cessação do tabagismo. Meredith et al. (2005) realizaram estudo que avaliou a atitude dos tabagistas frente à cessação do tabagismo no cenário de atenção primária. Os autores constataram que a taxa de sucesso na cessação do hábito é diretamente proporcional à consistência e à frequência em que os profissionais de saúde recomendam a cessação. O aconselhamento verbal sem a utilização de medicamentos é a maneira mais utilizada de incentivo à cessação do tabagismo. Entretanto, as evidências apontam para maior eficácia com o uso concomitante de medicação no abandono do tabagismo. Assim, torna-se cada vez mais evidente que os patamares já alcançados e os desafios ainda a serem enfrentados dependem do envolvimento de todos os atores sociais, governamentais e não-governamentais, pois o tabagismo é uma doença cujo controle não depende da existência de vacinas, antibióticos ou quimioterápicos, e sim da vontade e envolvimento de toda a sociedade. O profissional de saúde precisa ter em mente que a prevenção refere-se a toda e qualquer ação voltada para a redução da exposição da população a fatores de risco da doença, tendo como objetivo reduzir a sua ocorrência, por meio da promoção da saúde e proteção específica.
No entanto, a prevenção consiste nas ações de promoção da saúde e nas ações de proteção específicas contra fatores de risco para o câncer, sendo que a promoção da saúde se relaciona às medidas inespecíficas da prevenção como: luta contra o tabagismo, orientações sobre uma dieta saudável e proteção solar, enquanto que proteção específica refere-se às ações mais diretas, como a vacinação, e exames (MISER, 2007). Logo, o Instituto Nacional do Câncer (2010) considera a prevenção como a melhor alternativa quando comparada ao diagnóstico ou mesmo ao tratamento do câncer. Visto que apesar de os profissionais serem incapazes de mudar a predisposição genética, pode-se ter a possibilidade de intervenção para prevenir exposições e os fatores causais do câncer. 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS Enfim, frente ao estudo apresentado acredita-se que o enfermeiro não deve perder a oportunidade de abordar os indivíduos, aproveitando as situações cotidianas da assistência de enfermagem, na perspectiva da promoção da saúde e detecção precoce de agravos, no sentido de orientá-los sobre os fatores de risco e medidas de prevenção relativas ao câncer de pulmão. Assim como, identificar a presença ou não desses fatores e buscar sinais e sintomas que possam indicar alterações relacionadas. Considera-se que para haver uma redução do número de casos novos e dos óbitos causados pelo câncer de pulmão, será necessário o desenvolvimento de programas eficazes, para o controle do tabagismo e campanhas de incentivo para que a população tenha uma alimentação saudável, e dessa forma, é possível ter um controle dos fatores de risco que levam a progressão acelerada da incidência do câncer e sua mortalidade. Diante do exposto, sugere-se que os profissionais de saúde, nos diferentes ambientes de cuidado incentivem a população a aderir, cada vez mais, hábitos saudáveis, bem como à adesão de programas de promoção da saúde e prevenção do câncer. REFERÊNCIAS BARROS, A. J. et al. Diagnóstico precoce do câncer de pulmão: o grande desafio. Variáveis epidemiológicas e clínicas, estadiamento e tratamento. J. Bras. Pneumologia. São Paulo, v. 32, n. 3, Maio/Jun, 2006. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Ações de enfermagem para o controle do câncer: uma proposta de integração ensino-serviço. 3ª ed. Rio de Janeiro: INCA, 2008. Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2010: incidência de câncer no Brasil / Instituto Nacional de Câncer. Rio de Janeiro: INCA, 2009.
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Vigitel Brasil 2006. Vigilância de fatores de risco e proteção para doenças crônicas por inquérito telefônico. Brasília, 2007. Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva. Estimativa 2012: incidência de câncer no Brasil. Rio de Janeiro: INCA, 2011. MEREDITH, L. S. et al. Primary care provider attitudes are associated with smoking cessation counseling and referral. Med. Care. V. 43, n. 9, September, 2005. BRASIL. Ministério da Saúde. Instituto Nacional de Câncer. Estimativa 2010: Incidência de Câncer no Brasil: Introdução. Rio de Janeiro: INCA, 2010. MISER, W. F. Cancer screening in the primary care setting: the role of the primary care physician in screening for breast, cervical, colorectal, lung, ovarian, and prostate cancers. Prim Care. V. 34, n. 1, Março, 2007. UEHARA, C.; JAMNIK, S.; SANTORO, I. Câncer de pulmão. Medicina. Ribeirão Preto, v. 31, n. 1, 2000. RACHEL, M.; M.; RAMOS, S. G. Carcinoma epidermoide: variante pequenas células VS. carcinoma de pequenas células do pulmão: Diagnóstico diferencial em material de biópsia. J. Bras. Patol.Med. Lab. Rio de Janeiro, v.46, n. 2, Abril, 2010. SMELTZER, S. et al. Tratado de enfermagem medico-cirúrgica. 10. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2005. TONANI, M.; CARVALHO, E. C. Cancer Risk and preventive behavior: persuasion as an intervention strategy. Rev. Lat. Am. Enfermagem. São Paulo, v.16, n. 5, Set./Out, 2008. World Health Organiztion. World Cancer Report, 2008. Lyon: International Agency for Research on Câncer, 2009. ZAMBONI, M.; CARVALHO, W. Câncer de pulmão. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 2005.