2.1. Empreendimentos passíveis de licenciamento ambiental simplificado

Instrução Normativa nº. 08 (Versão Março/2015) Serviços de controle de vetores e pragas urbanas e/ou agrícolas 1. Objetivos Estabelecer o procedimento, a documentação necessária e critérios para apresentação dos projetos para os serviços de controle de vetores e pragas urbanas e/ou agrícolas com área útil de até 500 m², passíveis de Licenciamento Ambiental Simplificado, de acordo com a Resolução do CMMA n 01/2015. 2. Licenciamento ambiental simplificado Procedimento administrativo pelo qual o órgão ambiental competente licencia a operação de empreendimentos e atividades que utilizam recursos ambientais, consideradas com pequeno potencial de impacto ambiental. (Resolução CONAMA nº 237/97). 2.1. Empreendimentos passíveis de licenciamento ambiental simplificado Pessoas físicas ou jurídicas e as entidades das administrações públicas federal, estadual e municipal, cujas atividades utilizem recursos primários ou secundários e possam ser causadoras efetivas ou potenciais de poluição ou de degradação ambiental. 2.2. Etapas do processo de licenciamento ambiental simplificado O procedimento de cadastro ambiental obedecerá às seguintes etapas: Apresentar à : Formulário de Caracterização do Empreendimento Integrado FCEI (Anexo 1) e o Formulário de Empreendimento da (Anexo 2). No ato da entrega do Formulário de Caracterização do Empreendimento Integrado FCEI e Formulário de Empreendimento da, será emitido protocolo de abertura do processo, taxa referente a licença ambiental solicitada, conforme Lei Complementar Municipal n. 255/2013 e indicação dos documentos a serem apresentados, conforme esta Instrução Normativa. Entregar a os documentos solicitados no item 5. Análise pela dos documentos apresentados e a realização de vistorias técnicas. Solicitação de esclarecimentos e complementações pela, em decorrência da análise dos documentos apresentados, quando couber, podendo haver a reiteração da mesma solicitação caso os esclarecimentos e complementações não tenham sido satisfatórios. Emissão de parecer técnico conclusivo e, quando couber, parecer jurídico. Deferimento ou indeferimento do cadastramento solicitado. i. Não será aceita solicitação de licenciamento e entrega de documentação incompleta. Instrução Normativa nº. 08 Versão Março/2015 Pág. 1/19

3. Instruções Gerais Toda atividade prevista na Listagem das Atividades Consideradas Potencialmente Causadoras de Degradação Ambiental, aprovada pela Resolução CONSEMA nº. 14/2012 ou na Resolução CMMA 01/2015 ou a que lhes sucederem, é passível de controle ambiental pela. A Autorização Ambiental, no caso de deferimento, deve ser expedida em, no máximo, 60 dias. O empreendedor e os profissionais que subscrevem os estudos necessários ao processo de Autorização Ambiental são responsáveis pelas informações apresentadas, sujeitando-se às sanções administrativas, civis e penais. Os estudos necessários ao processo de Autorização Ambiental devem ser realizados por profissionais legalmente habilitados, às expensas do empreendedor. O projeto, depois de aprovado, não pode ser alterado sem que as modificações propostas sejam apresentadas e devidamente aprovadas pela. Toda a documentação do processo de autorização ambiental, com exceção das plantas, deve ser apresentada em folha de formato A4 (210 mm x 297 mm), redigida em português. Os desenhos devem seguir as Normas Brasileiras (ABNT). As unidades adotadas devem ser as do Sistema Internacional de Unidades. A não assumirá qualquer responsabilidade pelo não cumprimento de contratos assinados entre o empreendedor e o projetista, nem aceita como justificativa qualquer problema decorrente desse inter-relacionamento. A coloca-se ao inteiro dispor dos interessados para dirimir possíveis dúvidas decorrentes desta instrução normativa. No selo das plantas devem constar às assinaturas do profissional habilitado e do proprietário, o endereço do imóvel, data de expedição da planta, escala, tipo de planta (finalidade), nome do profissional, registro profissional e nome do proprietário; O projeto das instalações de coleta e tratamento de efluentes deverá atender as diretrizes e padrões de lançamento de efluentes (líquidos, sólidos e gasosos), bem como a determinação da eficiência dos sistemas de controle ambiental dar-se-á através de laudos laboratoriais dos parâmetros pertinentes a atividade, segundo legislação vigente; As atividades geradoras de efluentes líquidos ficam obrigadas a instalar caixa de inspeção; As coletas para fins de caracterização da qualidade das águas superficiais e subterrâneas, dos resíduos sólidos, dos efluentes líquidos brutos e tratados e das emissões atmosféricas devem ser realizadas por profissional habilitado e são de responsabilidade do laboratório executor das análises, devendo estar expresso nos laudos pertinentes; O empreendedor deve expor, em local visível no próprio empreendimento, a autorização concedida; Deve ser avaliada a possibilidade de alterações nos processos que envolvem a atividade, visando à minimização da geração de efluentes líquidos, de emissões atmosféricas, de resíduos sólidos, de ruídos e vibrações. Simultaneamente a esta providência, o empreendedor deve promover a conscientização, o comprometimento e o treinamento do pessoal da área operacional, relativo às 5 questões ambientais, visando atingir os melhores resultados possíveis com a implementação dos Projetos de Controle Ambiental; A elaboração dos projetos e a operacionalização do empreendimento devem atender ao disposto nas Normas Brasileiras (ABNT) ou as que vierem a substituí-las e demais instruções específicas aceitas pela ; O empreendedor, durante a operação do empreendimento, deve comunicar à a identificação de impactos ambientais não descritos no processo de licenciamento ambiental simplificado, para as providências que se fizerem necessárias. Sempre que julgar necessário a solicitará informações, estudos ou documentos complementares. i. Não será aceita solicitação de licenciamento e entrega de documentação incompleta. Instrução Normativa nº. 08 Versão Março/2015 Pág. 2/19

4. Instruções Específicas O depósito dos produtos desinfetantes e afins deve apresentar no mínimo as seguintes características: Área compatível com o volume de produtos a serem estocados, observado o afastamento mínimo de 60cm e área de circulação interna; Cobertura com caimento adequado de modo a impedir qualquer tipo de infiltração; Paredes, inclusive as divisórias internas, em alvenaria rebocada internamente, com altura mínima de 2,5m, acabamento impermeável e pintura com tinta lavável não absorvente; Piso plano, impermeabilizado, com bacia de contenção de altura mínima de 30cm, cantos arredondados, com barreiras nas portas de acesso (rampa, lombada, mureta), de modo a servir de contenção em caso de vazamento ou derrame acidental; Ventilação facilitada por intermédio de aberturas executadas com elementos vazados, cerâmicos ou de concreto, localizadas nas porções inferiores e superiores das paredes. É admitido, como opção, a execução de telhados com ventilação (lanternin, telhado sobreposto, etc.) ou com emprego de ventilação forçada (exaustores de ar eólicos ou elétricos); Cobertura adequada de forma a isolar o depósito de outros ambientes; Aberturas protegidas com telas ou grades para impedir o acesso de animais e pessoas não autorizadas; Prateleiras, quando necessárias, de material não absorvente, metal pintado ou madeira pintada com tinta impermeável; Boa iluminação que permita a fácil leitura dos rótulos, podendo haver aporte de iluminação natural por telhas translúcidas; Portão ou porta com abertura para fora ou deslizante. Cerca em toda a sua extensão. A norma NR-23, da Proteção contra Incêndios, deve ser atendida na sua íntegra; Saídas de emergência e extintores de incêndio devem ser demarcados e seus acessos mantidos livres; Placas afixadas na porta do depósito devem conter os dizeres Perigo produtos perigosos, proibida a entrada de pessoas não autorizadas ; Placas de não fumar e de não portar ou consumir alimentos devem ser afixadas em locais visíveis, tanto no interior como no exterior do depósito; Areia, calcário, serragem e bombonas ou outros recipientes plásticos forrados com sacos plásticos devem estar à disposição para uso em eventuais vazamentos. Tais resíduos deverão ser devolvidos ao fabricante, conforme Decreto Federal no 4.074/02, após comunicação à ; Os responsáveis pela geração de resíduos sólidos ficam obrigados a elaborar o Plano de Gerenciamento de Resíduos Sólidos PGRS, de acordo com o estabelecido na Lei nº. 14.675/09, arts. 265. Modelo no Anexo 7. O depósito deve dispor de vestiário e armários individuais para Equipamento de Proteção Individual (EPI); O armazenamento dos produtos dentro dos depósitos de produtos deve seguir as orientações da NBR 9843:2004 da ABNT, respeitando a distância mínima de 1m do teto e 0,5m das paredes laterais para uma boa ventilação; O depósito de produtos desinfestantes deve ter um supervisor responsável técnico. Todos os funcionários deverão ter treinamento periódico e específico para as atividades previstas no local, inclusive para manejo dos produtos em eventuais acidentes de trabalho; Os funcionários deverão utilizar EPI nas operações de descarregamento, armazenamento e transporte; i. Não será aceita solicitação de licenciamento e entrega de documentação incompleta. Instrução Normativa nº. 08 Versão Março/2015 Pág. 3/19

O material para atendimento de situações de acidente/emergência deve estar claramente identificado e em local de fácil acesso; O plano de emergência deverá ser afixado no quadro de avisos na entrada do depósito, contendo telefones de emergência, tais como do corpo de bombeiros, Centro de Informações Toxicológicas, hospital, médico e pronto socorro mais próximos, e do fabricante dos agrotóxicos comercializados e outras informações relevantes; As fichas de emergência e bulas dos produtos desinfestantes deverão estar em local de fácil acesso, para consulta em casos de acidentes; Os vazamentos desses produtos e afins deverão ser registrados em planilha, com especificação de data, tipo e quantidade de produto, por marca comercial e fabricante; Os resíduos decorrentes de eventuais vazamentos deverão ser devolvidos ao fabricante conforme Decreto Federal 4.074/02, art 53, 4, observado o competente licenciamento ambiental da empresa transportadora, bem como do empreendimento responsável pelo destino final dos resíduos; Os produtos desinfestantes são produtos perigosos, devendo ser transportados por veículos licenciados na FATMA; 5. Documentação necessária para a Autorização Ambiental a. Formulário de Caracterização do Empreendimento Integrado FCEI. Ver modelo Anexo 1. b. Formulário de Caracterização do Empreendimento da. Ver modelo Anexo 2. c. Requerimento de Autorização Ambiental AuA devidamente preenchido e confirmação de localização do empreendimento segundo suas coordenadas geográficas (latitude/longitude) ou planas (UTM). Ver modelo Anexo 3. d. Procuração, para representação do interessado, com firma reconhecida. Ver modelo Anexo 4. e. Registro Geral - RG e Cadastro de Pessoa Física - CPF do procurador, quando for o caso; f. RG e CPF, se pessoa física e CNPJ do requerente, se pessoa jurídica; g. Cópia do comprovante de quitação do Documento de Arrecadação expedido pela. h. Cópia da Ata da eleição da última diretoria quando se tratar de Sociedade ou do Contrato Social registrado quando se tratar de Sociedade de Quotas de Responsabilidade Limitada. i. Cópia da consulta de viabilidade expedida pelo município. Consultas de viabilidade sem prazo de validade são consideradas válidas até 90 dias após a data da emissão. j. Cópia da Transcrição ou Matrícula do Cartório de Registro de Imóveis atualizada (no máximo 90 dias). k. Contrato Social consolidado ou similar, se pessoa jurídica; l. Requerimento a Fundação solicitando vistoria para licenças (). Ver modelo Anexo 5; m. Cópia do Requerimento preenchido, conforme o modelo; n. Croqui de área útil do empreendimento; o. Licença ou cadastro válido dos prestadores de serviços ou fornecedores terceirizados das atividades consideradas potencialmente causadoras de degradação ambiental ou alvará de localização e funcionamento para aquelas atividades não passíveis de licenciamento; p. Contrato de prestação de serviços entre o requerente e seus terceiros; q. Cópia do(s) comprovante(s) de destinação do(s) resíduo(s) gerado(s) na atividade, acompanhado(s) por cópia do contrato de prestação de serviços com o aterro industrial para destinação dos resíduos, bem como as devidas licenças da empresa de destinação e do transportador; i. Não será aceita solicitação de licenciamento e entrega de documentação incompleta. Instrução Normativa nº. 08 Versão Março/2015 Pág. 4/19

r. Se o sistema de tratamento de efluentes sanitários for composto por Fossa Séptica/ Filtro Anaeróbio, cópia do comprovante de limpeza e de destinação final emitido por empresas devidamente licenciadas; s. Alvará da construção; t. Fatura de água no endereço alvo do licenciamento, emitida no máximo nos últimos 60 dias; u. Descritivo dos sistemas de controle ambiental, para atividades geradoras de resíduos sólidos, efluentes líquidos, emissões atmosféricas, ruídos, vibrações e outros passivos ambientais; v. Registro fotográfico de todos os equipamentos de controle ambiental, bem como do processo produtivo, quando indústria; w. No caso de gerar efluentes líquidos deverá apresentar relatório de ensaio físico-químico emitido, no máximo, nos últimos 30 dias antes da data de protocolo do processo. x. Anotação de Responsabilidade Técnica - ART (com período de quatro anos); y. Declaração de Conformidade Ambiental (com período de quatro anos). Ver modelo Anexo 6. i. Não será aceita solicitação de licenciamento e entrega de documentação incompleta. Instrução Normativa nº. 08 Versão Março/2015 Pág. 5/19

Anexo 1 FORMULÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO DO EMPREENDIMENTO 1. DADOS DO EMPREENDOR CNPJ/CPF: Razão Social/Nome: Logradouro: N : Complemento: Bairro: CEP: Município: UF: Caixa Postal: Contatos Telefone: Fax: Celular: Email: 2. DADOS DO EMPREENDIMENTO CNPJ/CPF: Razão Social/Nome: Nome Fantasia: Registro do Imóvel: Logradouro: N : Complemento: Bairro: CEP: Município: UF: Caixa Postal: DADOS PARA CORRESPONDÊNCIA CNPJ/CPF: Nome: Logradouro: N : Complemento: Bairro: CEP: Município: UF: Caixa Postal: COORDENADAS DE LOCALIZAÇÃO Coordenadas Plana UTM (x,y): Coordenadas Geográficas (latitude/longitude) x: y: (S): g: m: s: (W): g: m: s: Outros Municípios Área do empreendimento abrange mais municípios? ()Não ()Sim Municípios: Contatos Telefone: Fax: Celular: Email: 3. CARACTERIZAÇÃO DO LICENCIAMENTO AMBIENTAL Código da atividade segundo Resolução CONSEMA 014/12 CMMA 01/2015:.. ( ) Atividade não constante da Resolução CONSEMA 14/2012 ou CMMA 01/2015. ( ) Isento de pagamento Licenciamento Ambiental segundo: Lei n 14.262 de 21/12/2007. ( ) Termo de ajustamento de conduta - TAC PARÂMETROS TÉCNICOS DA ATIVIDADE SEGUNDO RESOLUÇÃO CONSEMA 14/2012 Área edificada AE: m² Comprimento - L: km Produção anual ROM-PA: m³/ano Área inundada AI: ha Faixa Rádio Frequencia FR: khz Prod. Mensal ROM-PM: m³/mês Área útil AU: ha Matéria Prima MP: ton/safra Prod. Mensal PM(2): m² Área útil titulada DNPM AU(1): ha N de cabeças NC: Quant. De Resíduos QT: ton/dia Capacidade Máx. cabeças: N de leitos NL: Tensão V: KV Capacidade Máx. matrizes: N de unidades habitacionais NH: Vazão Bombeamento Q(1): m³/h Capacidade nominal equip: ton/h N de veículos NV: Vazão Máxima Prevista Q: l/s Capacidade de produção mensal: Potência instalada P: MW Volume Dragado VD: m³ Volume coletado : ton/dia Vazão de projeto QP: m³/s Volume do tanque VT: m³ Volume útil do forno: m³ FASE DO OBJETO REQUERIDO ()LAP ()LAI ()LAO () Renovação LAO () Renovação AuA ()LAO Corretiva ()Ampliação LAP ()Ampliação LAI ()Ampliação LAO Informação complementar da atividade objeto do licenciamento: 3.1 CARACTERIZAÇÃO DA EXPLORAÇÃO FLORESTAL Reposição Florestal: () Não () Sim: recuperação de cobertura vegetal com espécie nativa () Área urbana m² () Sim: plantio florestal monoespecífico (exótica e/ou nativa) () Área rural ha Supressão da vegetação: () Não () Sim: Nativa () Sim: nativa plantada () Sim: Exótica em APP () Área urbana m² () Área rural ha Averbação de reserva legal: () Não () Sim: Propriedade com até 50 ha ()Sim: Propriedade com área acima de 50 ha Área a ser averbada = ha Informação complementar da atividade objeto do requerimento da Exploração Florestal: Declaro, sob as penas da Lei, que as informações prestadas acima são verdadeiras. Braço do Norte, / / Data Nome legível do empreendedor ou responsável pelo preenchimento do FCEI Assinatura Vinculo com o empreendedor Fundação do Meio Ambiente de Braço do Norte Frederico Kuerten Centro Braço do Norte/SC 88750-000 Telefone: 3658-5110 email: funbama@bracodonorte.sc.gov.br Homepage: www.funbama.sc.gov.br Não é aceito o formulário com insuficiência ou incorreção de dados. Para alterar informações prestadas preencha novo FCEI Instrução Normativa nº. 08 Versão Março/2015 Pág. 6/19

Anexo 2 FORMULÁRIO DE CARACTERIZAÇÃO DO EMPREENDIMENTO IDENTIFICAÇÃO DO EMPREENDIMENTO Razão Social: Nome Fantasia: Inscrição estadual: Endereço da unidade a ser licenciada: CNPJ: Bairro: CEP: Município: Telefone: E-mail: Fax n : Código da Atividade (Resolução CONSEMA 014/2012 Anexo III e CMMA) INFORMAÇÕES SOBRE A ÁREA DO EMPREENDIMENTO Localização de acordo com Legislação Municipal: (De acordo com Consulta prévia emitida pela Prefeitura Municipal de Criciúma - PMC): ( ) Zona Urbana: ( ) Residencial ( ) Comercial ( )Mista ( )Outra Especificar: ( ) Zona Rural Coordenadas Geográficas e UTM Latitude: Longitude: UTM (x): UTM(y): CARACTERÍSTICAS DA ÁREA Tipo e característica do solo (referencial teórico): Descrição topográfica do terreno: Susceptibilidade do Terreno a Processos Erosivos: Recursos hídricos: Instrução Normativa nº. 08 Versão Março/2015 Pág. 7/19

Cobertura Vegetal (Identificar áreas de interesse ambiental mais próximo, Reservas, APA, Parques) Acesso (saída desta até a chegada ao referido endereço a ser licenciado condições de tráfego): Características do entorno (usos do solo, residências, área de interesse ambiental): INFORMAÇÕE GERAIS SOBRE A ATIVIDADE Área do terreno (m²): Área útil* (m²): *Área útil: (área construída, área de estocagem, estacionamento, pátio, inclusive estações de tratamento, etc.) Número de funcionários: Regime de Funcionamento: Hora/dia: Dias/mês: Meses/ano: Fonte de abastecimento de água Consumo de água m³/h: m³/dia: m³/mês: Fonte de energia elétrica: Consumo de energia mensal: ATIVIDADE DO EMPREENDIMENTO Descrição da atividade principal: (descrever o fluxograma do processo, indicadores de porte, produção, quantidade de insumos, produtos e subprodutos, mão-de-obra, equipamentos, instalações físicas, efluentes/resíduos/emissões atmosféricas geradas no processo). Instrução Normativa nº. 08 Versão Março/2015 Pág. 8/19

Controle Ambiental (alternativas para tratamento dos poluentes gerados, procedimentos adotados pela empresa para os devidos controles ambientais propostos pelo responsável técnico). CARACTERISTICAS DA ATIVIDADE Principais matérias-primas e insumos no processo produtivo Matérias- Primas Quantidade/Unidade Estado Físico Acondicionamento Estocagem Principais Produtos e Subprodutos Comercializados/Fabricados Produtos Quantidade/Unidade Estado Físico Acondicionament o Estocagem Instrução Normativa nº. 08 Versão Março/2015 Pág. 9/19

CARACTERIZAÇÃO DOS EFLUENTES Efluentes líquidos Caracterização e vazão dos efluentes líquidos (sanitário e industrial) Sistema de tratamento de efluentes líquidos (sanitário e industrial) EMISSOES ATMOSFÉRICAS Caracterização das emissões atmosféricas RESÍDUOS SÓLIDOS Caracterização dos resíduos sólidos (tipo, quantidade/unidade, classe do resíduo, acondicionamento, estocamento, tratamento, destino final) POLUIÇÃO SONORA Instrução Normativa nº. 08 Versão Março/2015 Pág. 10/19

DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE Declaro, sob as penas da Lei, a veracidade das informações prestadas na presente Instrução Normativa. Braço do Norte, de de. Assinatura Responsável Técnico Assinatura Proprietário Instrução Normativa nº. 08 Versão Março/2015 Pág. 11/19

Anexo 3 REQUERIMENTO À Fundação do Meio Ambiente de Braço do Norte 1. Identificação 1.1 Empreendedor/ Requerente: Razão Social/ Pessoa Física: Nome Fantasia: CPF/CNPJ: Endereço do Requerente: Bairro: Município: CEP: Estado: Telefone: 2. Requerimento para: ( ) Obtenção ( ) Licença Ambiental Prévia - LAP ( ) Renovação ( ) Licença Ambiental de Instalação LAI ( ) Licença Ambiental de Operação - LAO ( ) Certidão Ambiental ( ) Autorização Ambiental 3. Empreendimento: Nome do Empreendimento: Área total terreno (m²): _ Área útil (m²): Atividade: Endereço: Acesso principal: Bairro: Município: CEP: Estado: Telefone: 4. Enquadramento: (Resolução CONSEMA 014/2012 Anexo III ou CMMA 001/2015): Código atividade: Nestes termos, pede deferimento. Braço do Norte, de de. ASSINATURA DO (A) REQUERENTE TÉCNICO ASSINATURA DO (A) RESPONSÁVEL Instrução Normativa nº. 08 Versão Março/2015 Pág. 12/19

Anexo 4 PROCURAÇÃO Pelo presente instrumento particular o (a) outorgante abaixo qualificado (a), nomeia e constitui seu bastante procurador (a) para representá-lo (a) junto a Fundação do Meio Ambiente de Braço do Norte no processo de: 1. Dados do Outorgante: Razão social/nome: _ CNPJ/CPF: Endereço: Número: Complemento: Município: CEP: Bairro: Estado: 2. Dados do Outorgado: Razão social/nome: _ CNPJ/CPF: Endereço: Número: Complemento: Município: CEP: Município: Estado: Anotação de Responsabilidade Técnica: 3. Dados da Área do Empreendimento/Atividade: Empreendimento/Atividade: CNPJ/CPF: Logradouro: Número: Complemento: Bairro: CEP: Município: Estado: Nestes termos, pede deferimento. Braço do Norte, de de. Assinatura autenticada - outorgante e outorgado. Instrução Normativa nº. 08 Versão Março/2015 Pág. 13/19

Anexo 5 Requerimento de Vistoria Solicito junto a, a vistoria no estabelecimento abaixo especificado, com o intuito de (especificar o motivo do requerimento de vistoria). PROCESSO Nº: RAZÃO SOCIAL: NOME FANTASIA / TIPO DE IMÓVEL: CNPJ/CPF: PRINCIPAL ATIVIDADE: ENDEREÇO: Nº: BAIRRO: CEP: MUNICÍPIO: FONE: PONTO DE REFERÊNCIA: BRAÇO DO NORTE, DE DE. REQUERENTE Instrução Normativa nº. 08 Versão Março/2015 Pág. 14/19

Anexo 6 DECLARAÇÃO DE CONFORMIDADE AMBIENTAL O (a) declarante, abaixo identificado (a) de conformidade com o disposto na Resolução CONSEMA n 014/2012 e CMMA nº 01/2015 e ciente das aplicações relativas à legislação administrativa, civil e penal, declara que para fins de comprovação junto à Fundação do Meio Ambiente que o empreendimento abaixo está localizado de acordo com as diretrizes municipais de uso do solo e legislação ambiental e florestal vigente, que trata de forma adequada seus efluentes líquidos e resíduos sólidos e que possui Reserva Legal averbada (se for imóvel em área rural). O declarante se responsabiliza ainda pelo monitoramento da atividade durante o período de validade desta declaração. 1. Identificação do (a) Responsável Técnico (a): NOME: CNPJ/CPF: PROFISSÃO: NUMERO REGISTRO CONSELHO: 2. Identificação do (a) Empreendedor: NOME/RAZÃO SOCIAL: 3. Dados do empreendimento/atividade: NOME/RAZÃO SOCIAL: LOGRADOURO: CEP: COMPLEMENTO: BAIRRO: MUNICÍPIO: UF: ATIVIDADE PRINCIPAL: Esta *declaração possui validade por 04 anos, contados a partir da data de sua emissão e deve ser renovada previamente ao seu vencimento. *Declaração de Conformidade Ambiental está vinculada com a Anotação de Responsabilidade Técnica - ART, sendo assim, a data de validade da ART deverá possuir a mesma validade desta declaração. Nestes termos, pede deferimento. Braço do Norte, de de. Assinatura do (a) Responsável Técnico (a) Instrução Normativa nº. 08 Versão Março/2015 Pág. 15/19

Anexo 7 PROJETO SIMPLIFICADO DE GERENCIAMENTO DE RESÍDUOS 1 IDENTIFICAÇÃO DO ESTABELECIMENTO RAZÃO SOCIAL: NOME FANTASIA: ATIVIDADE EXERCIDA: CNPJ: DATA DO INÍCIO DE FUNCIONAMENTO (ou previsão): / / ÁREA ÚTIL: NÚMERO DE FUNCIONÁRIOS: 2 LOCALIZAÇÃO DO ESTABELECIMENTO ENDEREÇO COMPLETO: BAIRRO: TELEFONE: CEP: E-MAIL: 3 IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL LEGAL PELO ESTABELECIMENTO NOME: ENDEREÇO COMPLETO: BAIRRO: TELEFONE: CEP: E-MAIL: 4 IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO DO PGRS NOME: ENDEREÇO COMPLETO: BAIRRO: TELEFONE: IDENTIFICAÇÃO PROFISSIONAL: CEP: E-MAIL: 5 DADOS SOBRE A GERAÇÃO E O ARMAZENAMENTO DE RESÍDUOS QUANTIDADE TOTAL DE RESÍDUOS GERADOS POR MÊS: QUILOGRAMAS/MÊS OU M³/MÊS Instrução Normativa nº. 08 Versão Março/2015 Pág. 16/19

CLASSE (NBR 10004/2004) TIPO DE RESÍDUO FORMA DE ACONDICIONAMENTO CLASSE I PERIGOSO ( ) ÓLEO LUBRIFICANTE ( ) ÓLEO LUBRIFICANTE USADO ( ) ÓLEO QUEIMADO ( ) FILTROS DE ÓLEO USADOS ( ) SERRAGEM, ESTOPA, PANO OU PAPELÃO CONTAMINADOS POR ÓLEO CLASSE (NBR 10004/2004) CLASSE I PERIGOSO CLASSE II- A NÃO INERTES TIPO DE RESÍDUO ( ) RESÍDUO DE CAIXA SEPARADORA DE ÁGUA E ÓLEO ( ) EMBALAGENS PLÁSTICAS DE ÓLEO ( ) BATERIAS DE CHUMBO ÁCIDO/NÍQUEL CÁDMIO/MERCÚRIO ( ) PILHAS ( ) LÂMPADAS ( ) PRODUTOS QUÍMICOS ( ) TINTAS ( ) SOLVENTES/VERNIZES/CORANTES/LACAS ( ) LATAS DE TINTAS E SOLVENTES ( ) GRAXAS ( ) THINNER ( ) EMBALAGENS DE AGROQUÍMICOS (AGROTÓXICOS) ( ) OUTROS. ESPECIFICAR: ( ) RESÍDUOS ORGÂNICOS ( ) PAPEL/PAPELÃO ( ) METAL ( ) OUTROS. ESPECIFICAR: FORMA DE ACONDICIONAMENTO Instrução Normativa nº. 08 Versão Março/2015 Pág. 17/19

CLASSE II- B INERTES ( ) TIJOLO/ENTULHO ( ) VIDRO ( ) PLÁSTICO ( ) OUTROS. ESPECIFICAR: POSSUI ÁREA INTERNA DE ACONDICIONAMENTO DE RESÍDUOS ( ) Sim ( ) Não Descrever: POSSUI ÁREA EXTERNA DE ACONDICIONAMENTO DE RESÍDUOS ( ) Sim ( ) Não Descrever: 6. INFORMAÇÕES SOBRE A EMPRESA DE COLETA DOS RESÍDUOS 1 - RAZÃO SOCIAL: NÚMERO LICENÇA AMBIENTAL: TIPO DE RESÍDUO: 2 - RAZÃO SOCIAL: NÚMERO LICENÇA AMBIENTAL: TIPO DE RESÍDUO: 3 - RAZÃO SOCIAL: NÚMERO LICENÇA AMBIENTAL: TIPO DE RESÍDUO: 7 INFORMAÇÕES SOBRE A EMPRESA DE TRATAMENTO/DISPOSIÇÃO FINAL DOS RESÍDUOS 1 - RAZÃO SOCIAL: NÚMERO LICENÇA AMBIENTAL: TIPO DE RESÍDUO: 2 - RAZÃO SOCIAL: NÚMERO LICENÇA AMBIENTAL: TIPO DE RESÍDUO: 3 - RAZÃO SOCIAL: NÚMERO LICENÇA AMBIENTAL: TIPO DE RESÍDUO: Instrução Normativa nº. 08 Versão Março/2015 Pág. 18/19

8 ANEXOS (documentação que deve estar em anexo para apreciação) - CÓPIA DO(S) CONTRATO(S) DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇO DAS EMPRESAS RESPONSÁVEIS PELA COLETA E DESTINAÇÃO FINAL DOS RESÍDUOS OU COMPROVANTE(S) DE RECOLHIMENTO DOS RESÍDUOS SÓLIDOS; - CÓPIA DA(S) LICENÇA(S) AMBIENTAL(IS) DE OPERAÇÃO DAS EMPRESAS RESPONSÁVEIS PELA COLETA E DESTINAÇÃO FINAL DOS RESÍDUOS; - CÓPIA DO(S) CONTRATO(S) DE TERCEIRIZAÇÃO DE SERVIÇOS (COLETA E DESTINAÇÃO FINAL DOS RESÍDUOS), QUANDO PERTINENTE. DECLARO, SOB AS PENAS DA LEI, QUE AS INFORMAÇÕES PRESTADAS ACIMA SÃO VERDADEIRAS / / DATA ASSINATURA DO RESPONSÁVEL LEGAL DA EMPRESA ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELO PREENCHIMENTO DO PGRS ASSINATURA DO RESPONSÁVEL PELA EXECUÇÃO DO PGRS Instrução Normativa nº. 08 Versão Março/2015 Pág. 19/19