FORMULÁRIO DE INSCRIÇÃO DE CHAPA PARA ELEIÇÕES DE MEMBROS DOS CONSELHOS DELIBERATIVO E FISCAL DA CAMED 2014 À Camed Nesta Fortaleza, de de 2014 Senhor Presidente do Conselho Deliberativo, Eleições 2014 - Em cumprimento aos dispositivos estatuários da Camed, apresentamos para o devido registro de chapa os nomes dos candidatos aos cargos de Conselheiro Deliberativo e Conselheiro Fiscal com seus respectivos suplentes, bem como as propostas da chapa, currículo dos candidatos e fotos. Encaminhamos anexo os documentos comprobatórios para os cargos de conselheiro deliberativo constando a formação de nível superior e cargo de direção exercido pelo prazo mínimo de 2 anos ou função de assessoramento em empresa do setor de saúde pelo prazo mínimo de 3 anos. A chapa tem a seguinte composição: Conselheiro Deliberativo o Titular Nome do titular: Número do cartão Camed: Associado: ( ) Aposentado ( ) Ativa Endereço: Bairro: CEP: - Telefone fixo: ( ) Celular: ( ) e-mail: Página 1 de 12
o Suplente Nome do titular: Número do cartão Camed: Associado: ( ) Aposentado ( ) Ativa Endereço: Bairro: CEP: - Telefone fixo: ( ) Celular: ( ) e-mail: o Titular Nome do titular: Número do cartão Camed: Associado: ( ) Aposentado ( ) Ativa Endereço: Bairro: CEP: - Telefone fixo: ( ) Celular: ( ) e-mail: o Suplente Nome do titular: Número do cartão Camed: Associado: ( ) Aposentado ( ) Ativa Endereço: Bairro: CEP: - Telefone fixo: ( ) Celular: ( ) e-mail: Página 2 de 12
Conselheiro Fiscal o Titular Nome do titular: Número do cartão Camed: Associado: ( ) Aposentado ( ) Ativa Endereço: Bairro: CEP: - Telefone fixo: ( ) Celular: ( ) e-mail: o Suplente Nome do titular: Número do cartão Camed: Associado: ( ) Aposentado ( ) Ativa Endereço: Bairro: CEP: - Telefone fixo: ( ) Celular: ( ) e-mail: 1. Declaramos ainda, conforme previsto no Estatuto Social da Camed, no Art. 22, que: a) não possuímos laços de parentesco até o terceiro grau com membros de qualquer dos órgãos estatutários, exceto o Corpo Social; b) não sofremos penalidade administrativa por infração à legislação dos planos de saúde ou que tenham contra nós condenação criminal transitada em julgado, enquanto perdurarem os efeitos legais; Página 3 de 12
c) não somos administradores, empregados, sócios, procuradores ou participamos do capital de empresas com as quais a Camed mantenha relações contratuais ou comerciais para fornecimento de mercadorias ou serviços. d) De acordo com o Art. 31 e 43, temos 5 (cinco) anos como associados da Camed. 2. Declaramos, na condição de candidato ao cargo de conselheiro fiscal, que atendemos a prerrogativa do Art. 46 do Estatuto Social da Camed. 3. Documentos a serem anexados: Documentos comprobatórios de cargo de direção (diretor ou presidente) exercido pelo prazo mínimo de 2 anos ou função de assessoramento em empresa do setor de saúde pelo prazo mínimo de 3 anos; Formulário de Inscrição da Chapa e Currículo dos Candidatos. 4. Conforme Art. 31, 4, apresentamos qualificação dos pré-requisitos para inscrição a candidato a Conselheiro Deliberativo, titular e suplente: Pré-requisitos para Conselheiro Deliberativo: 1ª CANDIDATURA Formação de nível superior; Informar o Curso e Instituição Titular Informar o Curso e Instituição Suplente Página 4 de 12
Exercício de função de direção no período mínimo de dois anos, em entidades públicas, privadas ou em órgãos de administração pública federal, estadual ou municipal; ou Informar a entidade/órgão e período - Titular Informar a entidade/órgão e período - Suplente Desempenho, pelo prazo mínimo de três anos, de função de assessoramento em empresas do setor de saúde. Informar a empresa e período - Titular Informar a empresa e período - Suplente 2ª CANDIDATURA Formação de nível superior; Informar o Curso e Instituição Titular Página 5 de 12
Informar o Curso e Instituição Suplente Exercício de função de direção no período mínimo de dois anos, em entidades públicas, privadas ou em órgãos de administração pública federal, estadual ou municipal; ou Informar a entidade/órgão e período - Titular Informar a entidade/órgão e período - Suplente Desempenho, pelo prazo mínimo de três anos, de função de assessoramento em empresas do setor de saúde. Informar a empresa e período - Titular Informar a empresa e período - Suplente Página 6 de 12
Pré-requisitos para Conselheiro Fiscal: Se formação de nível superior; Informar o Curso e Instituição Titular Informar o Curso e Instituição Suplente Experiências Profissionais Informar a entidade/órgão e período - titular Informar a entidade/órgão e período - Suplente Página 7 de 12
PROPOSTAS DA CHAPA E CURRÍCULO DOS CANDIDATOS Candidatura para mandato: 2015-2018 Nome da chapa (para fins de divulgação): Propostas da chapa (descrever de forma objetiva para fins de divulgação): Página 8 de 12
Nome do candidato a Conselheiro Deliberativo - Titular: Currículo resumido (para fins de divulgação): Anexar Foto Nome do candidato a Suplente do Conselheiro Deliberativo - Suplente: Currículo resumido (para fins de divulgação): Anexar Foto Página 9 de 12
Nome do candidato a Conselheiro Deliberativo - Titular: Currículo resumido (para fins de divulgação): Anexar Foto Nome do candidato a Suplente do Conselheiro Deliberativo - Suplente: Currículo resumido (para fins de divulgação): Anexar Foto Página 10 de 12
Nome do candidato a Conselheiro Fiscal - Titular: Currículo resumido (para fins de divulgação): Anexar Foto Nome do candidato a Suplente do Conselheiro Fiscal - Suplente: Currículo resumido (para fins de divulgação): Anexar Foto Página 11 de 12
Local e data: Assinatura do candidato a Conselheiro Deliberativo Assinatura do candidato a Suplente do Conselheiro Deliberativo Assinatura do candidato a Conselheiro Deliberativo Assinatura do candidato a Suplente do Conselheiro Deliberativo Assinatura do candidato a Conselheiro Fiscal Assinatura do candidato a Suplente do Conselheiro Fiscal Página 12 de 12