Tentativas de suicídio com agentes tóxicos: análise estatística dos dados do CIT/SC (1994 a 2006)

SOCIEDADE BRASILEIRA DE TOXICOLOGIA Revista Brasileira de Toxicologia 22, n.1-2 (2009) 21-26 REVISTA BRASILEIRA DE TOXICOLOGIA BRAZILIAN JOURNAL OF TOXICOLOGY Tentativas de suicídio com agentes tóxicos: análise estatística dos dados do CIT/SC (1994 a 2006) Fernando Balvedi Damas 1 *, Marlene Zannin 2, Alan Índio Serrano 3 1 Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina, SC, Brasil. 2 Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina, SC, Brasil. 3 Centro de Pesquisas Oncológicas de Santa Catarina, SC, Brasil Abstract Suicide attempts with toxic agents: statistical analysis from de CIT/SC data (1994 a 2006) It has been recognized that toxic agents, such as prescribed medicines, pesticides or any other substances, are used as weapons to attempt suicide. The objective of this study is know statistic features about the toxic agents used in the suicide attempts recorded at the Toxicological Information Center of Santa Catarina (CIT-SC). Therefore, a descriptive study of quantitative data was used to access a historical serie (1994 a 2006). From 75.755 cases of intoxication registered, there were analyzed 10,310 cases of suicide attempt by toxic agents. In these 13 years, CIT- SC has been logging progressively more cases of suicide attempt, and that was largely due to acute single exposure, resulting in clinical intoxication. Medicines were responsible for 56% of cases, followed by pesticides, with 34%, and by industrial and domestic chemicals products. There was not proved an increase in the rate of suicide attempt, but there was a real growth in the use of medications for this objective, which may be due to multiple causes, from cultural to flaws in the prescription and dispensing. It suggested that policies of control of xenobiotics, especially about medicines and pesticides, need improvement of the rules and more accuracy in the use. Keywords: suicide, attempted, poisoning, Toxicological Information Center of Santa Catarina, toxic agents, toxicology, epidemiology of suicide Introdução O suicídio é mais que uma questão filosófica ou religiosa é um problema de saúde pública que em pelo menos 90% dos casos está relacionada a um problema de saúde mental. É responsável por 24 mortes diárias no Brasil e três mil no mundo. Em número de óbitos o Brasil está entre os dez países que mais registram o suicídio, e corresponde a uma mortalidade proporcional de 0,9% do total de óbitos do país, apesar da subnotificação (1). Segundo a OMS (2), o suicídio é uma das dez maiores causas de morte em todos os países, e uma das três maiores causas de morte na faixa etária de 15 a 35 anos em países desenvolvidos, cujas consequências colocam-no num pata- *Autor correspondente. Endereço para correspondência: E-mail: dr.fernandobd@gmail.com. (+5548) 3879-9379, (+5548) 8812-5531; Fax: (+5548) 3954-2000. Sociedade Brasileira de Toxicologia direitos reservados mar equivalente ao das guerras e homicídios. As taxas de mortalidade por suicídio mostram importantes variações regionais nos diversos países, e também no Brasil. Em geral, a Região Sul tem o maior coeficiente médio de suicídio, de 9,9 para cada 100 mil habitantes no triênio 2004-2006 (1). De acordo com Lovisi et al (2009), a taxa de mortalidade por suicídio aumentou 29,5% entre 1980 e 2006 no Brasil. (3) Em Psiquiatria, o suicídio é a morte intencional, auto-infligida, situação percebida pelo indivíduo como solução para seus problemas. Não é um ato aleatório ou sem finalidade; trata-se do escape do problema ou crise que está causando intenso sofrimento ao indivíduo (4). O comportamento suicida ocorre em atos nos quais um indivíduo causa lesão a si mesmo, qualquer que seja o grau de intenção letal e de conhecimento do verdadeiro motivo desse ato. Considerado também como o resultado do componente autodestrutivo presente em diversas condições (5). Apesar de ser um ato individual, o suicídio ocorre num contexto de uma determinada sociedade, e deve ser entendido como um problema amplo, que envolve também questões sócio-econômico-culturais. Homens tendem a usar métodos mais letais e, por isso, cometem suicídio numa taxa

22 Damas F. B./Revista Brasileira de Toxicologia 22, n.1-2 (2009) três vezes maior que as mulheres. A religião é um fator de proteção contra o suicídio. Da mesma forma, casamento e presença de filhos também reduzem o risco. O suicídio é mais incidente em indivíduos com história familiar de suicídio ou de tentativa de suicídio, assim como naqueles socialmente isolados. A agregação do suicídio em famílias sugere um fator genético (1,4,5). Entretanto, seja qual for o problema que levou o indivíduo ao ato suicida, normalmente existe uma tríade de sentimentos envolvidos: desesperança, desamparo e desespero. O suicida também experimenta, em geral, três estados: ambivalência, rigidez de raciocínio e impulsividade (2). A maioria dos suicidas é ambivalente até morrer. Eles permanecem numa batalha interior entre o desejo de viver e o desejo de morrer. Também têm o pensamento, afeto e ações restritos, ou seja, seu raciocínio é dicotomizado, apresentando dificuldades para enxergar outras opções além do suicídio. A impulsividade é, enquanto um comportamento transitório, importante para a consumação do suicídio. Vários autores têm reconhecido o uso crescente de agentes tóxicos, usadas como armas para provocar dano auto-infligido (1,6,7). Dentre eles, ressalta-se a importância crescente dos medicamentos nas tentativas de suicídio, a exemplo do que ocorre na maioria dos países desenvolvidos. Segundo Bortoleto e Bochner, os medicamentos passaram a ocupar a primeira posição, também em nosso país, no quadro dos xenobióticos que mais causam intoxicações em seres humanos (6). Materiais e Métodos Foi realizado um estudo epidemiológico descritivo de uma série histórica, de abordagem quantitativa, com o objetivo de delinear o perfil das tentativas de suicídio por intoxicação. Os objetos da pesquisa foram todos os casos de intoxicação acompanhados pelo Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina (CIT/SC) de janeiro de 1994 a dezembro de 2006, registrados no banco de dados eletrônico como tentativa de suicídio. Não foi excluído nenhum caso dos 10.310 casos registrados neste intervalo. Foi utilizado o software Microsoft Excel 2003 para a alocação e tratamento dos dados, assim como na elaboração dos gráficos e tabelas. Os dados foram apresentados em: taxas e proporções. Foi realizada a análise estatística por meio de regressão linear simples, para avaliação da correlação entre os dados, fundamentando a tendência do comportamento das variáveis. As retas de regressão foram construídas através do Microsoft Excel 2003, assim como o valor de R2 (coeficiente de determinação). Resultados Estatísticas gerais Dos 75.755 casos atendidos ou acompanhados pelo CIT/ SC no período entre 1994 a 2006, 10.310 foram classificados como tentativas de suicídio. A Figura 1 demonstra que, tanto o número total de atendimentos prestados pelo CIT/SC, quanto os atendimentos em circunstância de tentativas de suicídio apresentaram crescimento progressivo no período entre 1994 e 2006. Entretanto, não parece haver um aumento real na proporção de tentativas de suicídio, segundo a as retas de tendência (Figura 1), cujo valor da regressão linear para o número de atendimentos foi 0,92, enquanto para as tentativas de suicídio, 0,89. O coeficiente de determinação, entre o número de atendimentos registrados anualmente e as tentativas de suicídio no período avaliado mostrou uma correlação de 0,95. Tipo de ocorrência e tipo de exposição O CIT/SC adota as conceituações do tipo de ocorrência e exposição de acordo com a orientação do Ministério da Saúde et al. (8). Na Tabela 1 estão alocados os valores referentes a cada categoria nas tentativas de suicídio com agentes tóxicos registradas no CIT/SC nos anos estudados. Em relação ao tipo de ocorrência, as intoxicações foram maioria, responsáveis por 93,01% dos casos. Quanto ao tipo de exposição, observou-se um predomínio absoluto da exposição aguda única sobre as demais categorias, correspondendo a 96,41% dos atendimentos em tentativas de suicídio no período estudado (Tabela 1). Isto dimensiona o grau de toxicidade dos xenobióticos que são reportados ao CIT/SC, pois a grande maioria dos casos registrados resultou em quadro de intoxicação aguda única. O baixo índice de causas desconhecidas e ignoradas pressupõe um bom preenchimento das fichas de registro. Agente tóxico Neste estudo, foram analisadas grandes classes do principal agente tóxico envolvido (ou seja, o primeiro agente tóxico registrado em casos de ingestão de mais de uma substância). Os anorexígenos do subgrupo dos anfetamínicos foram classificados como drogas de abuso, enquanto barbitúricos e benzodiazepínicos foram mantidos dentro da classe de medicamentos. As classes raticidas e praguicidas foram unidas em uma grande classe, denominada praguicidas e raticidas. A Tabela 2 demonstra os valores encontrados. Nota-se que, em todo período, houve um predomínio de intoxicações por medicamentos, seguido por praguicidas e raticidas e então pelos produtos químicos domissanitários e industriais. A Figura 2 demonstra o percentual de cada classe de agente - os medicamentos foram responsáveis por 55,7% das tentativas de suicídio. Foram poucos os casos com agentes desconhecidos, ignorados ou indeterminados. Entre 1994 a 2002, as taxas de tentativas de suicídio com medicamentos e praguicidas foram semelhantes. Entretanto, o crescimento das taxas com medicamentos superou o de praguicidas, sendo que em 2006 o número de tentativas de suicídio com medicamentos foi mais que o dobro das com praguicidas. As tentativas de suicídio com outras substâncias permaneceram num patamar relativamente estável no período estudado (Figura 3).

Damas F. B./Revista Brasileira de Toxicologia 22, n.1-2 (2009) 23 Para avaliar se houve um real crescimento do uso de determinadas classes toxicantes, foram calculadas os índices de tentativas de suicídio em relação ao total de atendimentos prestados pelo CIT/SC nos anos estudados, conforme fórmula a seguir: A última coluna da Tabela 2 mostra a participação de cada classe do agente tóxico no total de atendimentos prestados pelo CIT/SC entre 1994 e 2006. Durante o período avaliado, os praguicidas e raticidas permaneceram num patamar estável, sendo que a representatividade média destes agentes nas tentativas de suicídio no período foi de 4,58%. As tentativas de suicídio com medicamentos continuaram mostrando um aumento progressivo, passando de 4,22% do total de atendimentos prestados pelo CIT/SC em 1994 para 12,34% em 2006, sendo a média no período de 7,58%. A Figura 3 ilustra este achado, mostrando a significância da linha de tendência para os medicamentos. As demais classes de agente tóxico não demonstraram variação significativa. Percentual de TS por classe = Tentativas de suicídio por classe no período Atendimentos prestados pelo CIT no período Figura 1. Tentativas de suicídio com agentes tóxicos e atendimentos prestados pelo CIT/SC, 1994-2006. Tentativas de suicídio x Atendimentos prestados 10000 9000 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 R² = 0,8937 R² = 0,9217 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Ano Atendimentos Tentativas de suicídio Figura 3. Proporção de tentativas de suicídio sobre os atendimentos prestados pelo CIT/SC segundo a classe do agente tóxico. CIT/SC, 1994-2006. Proporção de T.S. sobre os atendimentos prestados com medicamentos x com praguicidas 1200 1000 800 600 400 200 0 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 Ano Fonte: CIT/SC, 2007 Praguicidas Medicamentos Figura 2. Percentual dos agentes tóxicos, segundo a classe, utilizados nas tentativas de suicídio, CIT/SC, 1994-2006. Tabela 1. Tipos de ocorrência e exposição nas tentativas de suicídio com agentes tóxicos, CIT/SC, 1994-2006. 1,4% 1,7% 3,7% 3,8% 55,7% 33,7% Tipo de ocorrência Total Percentual Intoxicação 9589 93,01% Exposição somente 655 6,35% Diagnóstico Diferencial 31 0,30% Ignorado / outros 35 0,34% Praguicidas Produtos Químicos Domissanitários Drogas de Abuso Medicamentos Produtos Químicos Industriais Outros* * Desconhecido, indeterminado, ignorado, diagnóstico diferencial, cosméticos, produtos de higiene e perfumes, plantas, produtos veterinários, metais, peixes e outros. Tipo de exposição Aguda única 9940 96,41% Aguda repetida 149 1,45% Aguda sobre crônica 188 1,82% Ignoradas/desconhecidas/crônicas 33 0,32% Total 10310 100%

24 Damas F. B./Revista Brasileira de Toxicologia 22, n.1-2 (2009) Tabela 2. Classe do agente tóxico usado nas tentativas de suicídio, CIT/SC, 1994-2006. Classe do Agente Tóxico Total % das tentativas de suicídio (CIT/ SC) % dos atendimentos do CIT/SC Praguicidas e Raticidas 3.472 33,68% 4,58% Medicamentos 5.742 55,69% 7,58% Produtos Químicos Domissanitários 395 3,83% 0,52% Produtos Químicos Industriais 143 1,39% 0,19% Drogas de Abuso 172 1,67% 0,23% Cosméticos, Prod. de Higiene e Perfumes 29 0,28% 0,04% Plantas 26 0,25% 0,03% Produtos Veterinários 74 0,72% 0,10% Metais 5 0,05% 0,01% Outros* 252 2,44% 0,33% Total (tentativa de suicídio) 10.310 100% 13,61% * Desconhecido, indeterminado, ignorado, diagnóstico diferencial, peixes venenosos e outros. Discussão e Conclusões Este estudo mostrou que: 1. O CIT/SC tem registrado progressivamente mais casos de tentativas de suicídio com agentes tóxicos; 2. Grande parte (mais de 90%) dos casos de tentativas de suicídio com agentes tóxicos é decorrente de exposição aguda única e resultam em quadro de intoxicação; 3. Os medicamentos superaram as demais classes de agentes tóxicos em número de tentativas de suicídio, sendo responsáveis por 56% dos casos. Os praguicidas vêm em segundo lugar, com 34% dos casos, seguidos por produtos químicos industriais e domissanitários. Foi encontrada uma tendência de aumento progressivo no uso de medicamentos nas tentativas de suicídio registradas no CIT/SC no período estudado; 4. O perfil dos atendimentos de tentativas de suicídio avaliados neste estudo se mostrou similar as estatísticas apresentadas por outros Centros de Informação e Atendimento Toxicológicos, como por exemplo, o TOXCEN do Espírito Santo, onde as classes mais registradas nas tentativas de suicídio neste serviço são os medicamentos, produtos agrícolas e produtos domésticos (sanitários), nesta ordem (9). Bortoletto e Bochner encontraram um percentual de 62% das intoxicações relacionadas ao suicídio atribuídas ao uso de medicamentos entre os anos de 1993 e 1996 no Brasil (6); 5. A análise do crescimento percentual de cada agente tóxico mostrou um crescimento significativo da participação dos medicamentos como armas para auto-aniquilação. As hipóteses levantadas para explicar para esta tendência: a) maior disponibilidade destes agentes, principalmente na rede pública; b) falta de critérios nas prescrições de medicamentos, como, por exemplo, a prescrições em grande quantidade ou sem indicações claras; c) falhas no controle da dispensação de medicamentos pelas farmácias; d) a banalização do suicídio entre a população; e) a medicalização do ser humano, seja ela com referência de vida ou de morte. Também pode ser reflexo do padrão de consumo de medicamentos na população brasileira, que é caracterizado, em geral, por elevados níveis de uso de drogas sintomáticas e pela automedicação, aliado à facilidade na aquisição de medicamentos para uso, abuso, dependência e mesmo tentativa de suicídio (7).

Damas F. B./Revista Brasileira de Toxicologia 22, n.1-2 (2009) 25 Uma das ações políticas para prevenção do suicídio está relacionada à forma como os praguicidas são disponibilizados à população. Apesar de o receituário agronômico estar em vigor há mais de quinze anos, ainda não foi implantado um sistema oficial que informatize e disponibilize os dados do receituário em nenhum estado brasileiro. Outro aspecto importante como fonte oficial de registros de intoxicações é o SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação). Enquanto não há consenso sobre onde deveriam ser notificados todos os casos de intoxicação identificados na rede pública, na prática observa-se que os registros têm sido escassos em todo o Brasil. É sugerido que sejam revistas as políticas de fiscalização e controle de substâncias tóxicas no mercado, sejam praguicidas, medicamentos, produtos de limpeza ou qualquer xenobiótico que possa estar implicado com suicídio. Do mesmo modo, é também de extrema importância o incremento da fiscalização da circulação de substâncias tóxicas legais ou ilegais, sejam medicamentos, drogas de abuso ou outras substâncias químicas. Os dados do SINITOX são de grande importância no fornecimento de dados para pesquisas científicas em Toxicologia. Há críticas aos sistemas oficiais de informação que notificam os casos de intoxicação, de que os mesmos não responderiam adequadamente ao papel de sistema de vigilância, e que, na prática, só registram os casos agudos e mais graves. Entretanto, é reconhecida a enorme importância do SINITOX no suporte toxicológico aos profissionais de serviços de urgência, que prestam assistência aos casos agudos de intoxicação (10). Apesar da amostragem do presente estudo ser oriunda de demanda espontânea, deve-se considerar a abrangência do CIT/SC em dar suporte a este tipo de ocorrência, não só em nível estadual, como também a outros estados e até outros países. Sendo, portanto, possível assumir a possibilidade de que alguns desses resultados possam ser generalizados, principalmente aqueles que são similares aos demais centros. Uma hipótese para o aumento da participação das tentativas de suicídio nos atendimentos prestados pelo CIT/ SC é a divulgação do serviço prestado pelo CIT/SC, que progressivamente foi ganhando maior espaço e importância na área da Toxicologia. Entretanto, não foi encontrada uma base estatística que sustente a hipótese de um aumento nas tentativas de suicídio com agentes tóxicos através deste estudo. A interpretação dos resultados mostra que um maior número de tentativas de suicídio foi levado a serviços de saúde e que estes serviços reportaram os dados ao CIT/SC. O estudo evidenciou também um bom preenchimento de dados nos parâmetros sobre o agente tóxico, tipo de ocorrência e tipo de exposição, que mostraram um baixo número de dados ignorados ou desconhecidos. É possível que os praguicidas apresentem maior letalidade em comparação aos medicamentos. Conforme Bortoletto e Bochner (6), supõe-se a seguinte ordem de letalidade dos xenobióticos: pesticidas agropecuários, raticidas, produtos químicos industriais, medicamentos (6). Entretanto, devido à sua maior disponibilidade, os medicamentos atualmente são responsáveis pela maioria das tentativas de suicídio por intoxicações. Não obstante, além das políticas de controle de circulação de xenobióticos, o tratamento apropriado de um transtorno mental reduz significativamente o risco de suicídio. Cerca de dois terços dos pacientes que cometem suicídio buscaram ajuda médica até um mês antes do ato ou estiveram hospitalizados. Preconiza-seque a educação e treinamento de agentes de saúde podem reduzir significativamente as taxas de suicídio, principalmente se associada a medidas de limitação a meios letais (11). Agradecimentos Aos preceptores do curso de residência em Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina (IPq/SC); professores da Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC). Dr. Walter F. Oliveira, Dra. Eleonora D Orsi, componentes da banca de apresentação da monografia-fonte deste artigo, Dr. Antônio Fernando Boing, professor do Departamento de Epidemiologia da UFSC; estagiários e plantonistas do CIT/SC, colegas do curso de medicina da UFSC e da residência médica do IPq/SC. Ética A realização da pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisas Humanas da Universidade Federal de Santa Catarina, protocolo número 0247/07. Todos os procedimentos realizados foram declarados no projeto submetido a este órgão. Houve consentimento do local da pesquisa (CIT/SC) para a realização deste estudo, assim como ciência da Comissão Interna da Residência Médica em Psiquiatria do Instituto de Psiquiatria de Santa Catarina (IPQ/SC). O presente artigo é fruto do trabalho de conclusão da Residência Médica em Psiquiatria pela Secretaria de Estado da Saúde de Santa Catarina. Não houve patrocínio financeiro de qualquer espécie na realização deste trabalho. Não há conflito de interesses com qualquer indústria do ramo farmacêutico, agropecuário, ou qualquer outro produto que possa ser objeto de estudo deste trabalho. RESUMO Atualmente se reconhece que os agentes tóxicos sejam eles medicamentos prescritos, praguicidas ou qualquer outra substância, são utilizados como armas para tentativas de suicídio. O objetivo deste estudo é conhecer dados estatísticos dos agentes tóxicos usados nas tentativas de suicídio registradas no Centro de Informações Toxicológicas de Santa Catarina (CIT/SC). Para isso, utilizou-se um estudo descritivo de dados quantitativos de uma série histórica (1994 a 2006). De um total de 75.755 casos de intoxicação registrados no período, foram analisados os 10.310 casos de tentativas de suicídio por agentes tóxicos. Nestes 13 anos, o CIT/SC vem registrando

26 Damas F. B./Revista Brasileira de Toxicologia 22, n.1-2 (2009) progressivamente mais casos de tentativas de suicídio, sendo grande parte decorrente de exposição aguda única, resultando em quadro de intoxicação. Os medicamentos foram responsáveis por 56% dos casos, seguidos pelos praguicidas, com 34%, e por produtos químicos industriais e domissanitários. Não foi comprovado um aumento nas taxas de tentativas de suicídio, mas observou-se um real crescimento no uso de medicamentos para esta finalidade, cujas causas podem ser múltiplas, desde culturais até falhas na prescrição e dispensação. Sugerindo assim, que as políticas de controle dos xenobióticos, em especial os praguicidas e medicamentos, requerem aprimoramento de normas e mais rigor no uso prático. Palavras-chave: tentativa de suicídio, envenenamento, centro de informações toxicológicas de Santa Catarina (CIT/ SC), agentes tóxicos, toxicologia, epidemiologia do suicídio Referências Bibliográficas 1. Botega N, Bertolote JM, Hetem LA, Bessa MA. Prevenção do suicídio. Debates Psiquiatria Hoje. Rio de Janeiro, a2, n1, p. 10-20, jan./fev. 2010. 2. OMS (Organização Mundial de Saúde). Prevenção do Suicídio: Um manual para médicos e clínicos gerais. Genebra, 2000. 18p. 3. Lovisi GM, Santos AS, Legay L, Abelha L, Valencia E. Análise epidemiológica do suicídio no Brasil entre 1980 e 2006. Rev Bras Psiquiatr. 2009. 31(supl. II): 83-93. 4. Kaplan HI, Sadock BJ, Greb JA. Compêndio de Psiquiatria. Ciências do Comportamento e Psiquiatria. Clínica. 7th ed. Porto Alegre: Artmed; 1997. 1170p. 5. Botega, ANJ. Suicídio e Tentativa de Suicídio. In: Lafer B et al. (org). Depressão no ciclo da vida. Porto Alegre: Artmed. 2000. 157-165. 6. Bortoletto MA, Bochner R. Impacto dos medicamentos nas intoxicações humanas no Brasil. Rio de Janeiro: Cad. Saúde Pública. 1999. 15(4):859-869. 7. Corrêa RC et al. Tentativa de Suicídio e Emergência Clínica. In: Neto AC, Gauer GJC, Furtado NR (org): Psiquiatria para Estudantes de Medicina. Porto Alegre: EDIPUCRS, 2003, p. 678-681. 8 Brasil. Ministério da Saúde. FIOCRUZ. CICT. SINITOX. Manual de Preenchimento da Ficha de Notificação e de Atendimento. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 2001.19p 9. Campos IF - org. Vidas Interrompidas. I e II Fórum Estadual sobre Prevenção do Suicídio. TOXCEN Centro de Atendimento Toxicológico. Vitória: Imprensa Oficial/ES, 2009. 10. Farias NMX, Fassa AG, Facchini LA. Intoxicações por Agrotóxicos no Brasil: os Sistemas Oficiais de Informação e Desafios para Realização de Estudos Epidemiológicos. Cienc Saúde Coletiva. 2007. 12(1):25-38. 11. Oliveira MP, Diaz CN, Pisoli H, Toyfuku T, Sakki R, Kahtalian LL, Duailib K, Crunivel Neto GA. O suicídio como emergência psiquiátrica. Rev Bras Psiquiatr. 2009. 31(supl. esp.).