Plano de saúde cobra R$ 140 mil de beneficiário após ser obrigado a reintegrá-lo oglobo.globo.com /economia/defesa-do-consumidor/plano-de-saude-cobra-140-mil-de-beneficiario-aposser-obrigado-reintegra-lo-21203761 por O Globo 17/04/2017 17/04/2017 11:00 / Atualizado 17/04/2017 11:02 Para operadoras, suspensão da venda de planos pela ANS é punição desproporcional - Reprodução RIO Mesmo pagando por um plano de saúde coletivo por dez anos o valor que cabia a ele e à empresa onde trabalhava, o contador aposentado Dorival Pereira de Sousa, de 65 anos, teve seu contrato suspenso pela antiga Marítima Seguros, hoje Sompo Saúde Seguros. O aposentado foi à Justiça, que expediu liminar obrigando a seguradora a reintegrá-lo ao quadro de beneficiários. Dorival, a esposa e o filho seus dependentes no plano, no entanto, nem tiveram tempo de comemorar a decisão judicial. Poucas semanas após voltar a ter o direito de utilizar o plano de saúde, a família foi surpreendida com a cobrança de R$ 140 mil. Foram enviados dois boletos no valor de R$ 70 mil cada um, com os valores retroativos. Sem condições de arcar com o custo, o aposentado voltou a recorrer aos tribunais. Outra liminar permitiu que Dorival pagasse apenas o valor cobrado pelo mercado, aproximadamente R$ 2 mil mensais. Entretanto, tão grave quanto a cobrança de um valor altíssimo sem qualquer justificativa ou explicação, é o rompimento unilateral de um contrato que, de acordo com a lei, tem caráter vitalício. Com a demissão do sr. Dorival, lhe foi oferecida a permanência no plano de saúde nos termos do artigo 31 da Lei 9.656/98. Essa lei garante a funcionários demitidos sem justa causa e aposentados que tenham contribuído por dez anos ou mais com o pagamento do plano de saúde a permanência vitalícia no plano, arcando, é claro, com as mensalidades atualizadas explica o advogado Rafael Robba, do escritório Vilhena Silva Advogados, especializado em direito à saúde. Notas de R$ 100 e R$ 50 Foto: 1/9
Como fica o pagamento após a demissão ou aposentadoria Ao optar pela permanência no plano de saúde de sua empresa, o exempregao deverá assumir integralmente o pagamento do plano. Durante o período em que se mantiver no plano, o ex-empregao não deixa de receber as vantagens obtidas pelos empregados provenientes de acordos coletivos de trabalho. Demitido ou exonerado sem justa causa Indepentemente do período que ficou vinculado ao planop da empresa, o exfuncionário poderá permanecer no plano o equivalente a 1/3 do tempo total de pagamento do plano de saúde, sendo o míinimo de seis meses e o máximo de dois anos. Demitido ou exonerado sem justa causa - exemplos Exemplo 1: Se o trabalhador pagou pelo plano por três meses, ele poderá permanecer por seis meses, pois a lei garantiu esse período como mínimo.exemplo 2: Cao o trabalhador tenha pago pelo plano por nove anos, ele poderia ficar por três anos (1/3 do tempo total de pagamento), mas a lei limitou ao período máximo de dois anos. Aposentado - menos de 10 anos De acordo com a ANS, a pessoa poderá permanecer no plano por um ano para cada ano em que ficou vinculado ao plano de saúde da empresa. Se o período que ficou vinculado for inferior a um ano, o direito será equivalente ao mesmo tempo em quie ficou vinculado e contribuindo para o pagamento do plano. Aposentado - menos de 10 anos - exemplos Exemplo 1: o trabalhador ficou cinco anos pagando pelo plano. Ele poderia ficar com o plano por cinco anos após se aposentar.exemplo 2: Já se o trabalhador ficou 10 meses pagando pelo plano, ele podera permanecer com o plano por 10 meses. Aposentado - 10 anos ou mais Ele poderá permanecer no plano indefinidamente, enquanto a empresa mantiver o plano de saúde para os empregados ativos 2/9
Como fica o pagamento após a demissão ou aposentadoria Ao optar pela permanência no plano de saúde de sua empresa, o exempregao deverá assumir integralmente o pagamento do plano. Durante o período em que se mantiver no plano, o ex-empregao não deixa de receber as vantagens obtidas pelos empregados provenientes de acordos coletivos de trabalho. Como ficam os dependentes O ex-empregado tem o direito de manter um ou todos os familiares vinculados ao plano de saúde antes do desligamento da empresa, desde que assum o pagamento correspondente. Também poderá incluir novos dependentes (novo cônjuge ou outros filhos). No caso de morte do aposentado ou demitido sem justa causa, os dependentes permanecem no plano pelo tempo Se o ex-empregado se aposentar, mas continuar trabalhando? Se, ao se aposentar, o ex-empregao continuar trabalhando na mesma empresa, poderá usufruir do plano de saúde como ex-empregado aposentado. Seus dependentes já vinculados ao plano poderão usufruir desse plano, mesmo em caso de falecimento do titular antes do desligamento da empresa. Planos de saúde são responsáveis por milhares de reclamações Foto: Laura Marques Como fica o plano em caso de mudanças de operadoras? O empregado pode ter contratado planos de diferentes operadoras ao longo do tempo. Ao optar por usufruir do plano como ex-empregado, serão considerados os períodos de tempo em que ele contribuiu para o pagamento do seu plano de saúde em cada uma das operadoras. 3/9
Mas atenção!!!! Se a empresa tiver planos diferentes para empregados ativos e para os ex-empregados demitidos e aposentados, ambos deverão ser da mesma operadora. Quando acaba o direito de permanecer no plano: A permanência de ex-empregados em plano de saúde coletivo empresarial pode acabar se o beneficiário for admitido em novo emprego que possibilite o ingresso em um novo plano de saúde; quando terminarem os prazos de permanência no plano como demitido ou aposentado; ou se o ex-empregador cancelar o benef[icio do plano de saúde de todos os empregados ou ex-empregados. Portabilidade de carências Se o ex-funcionário optar pelo plano de saúde após a demissão ou aposentadoria, ele tem até 60 dias antes do término dos prazos de permanência no plano como exempregao para exercer a portabilidade de carências para um plano de saúde individual ou familiar ou coletivo por adesão. Consultada pela reportagem, a Sompo Saúde Seguros esclarece que o direito de permanência do plano do segurado foi observado enquanto seu exempregador manteve vínculo contratual com a seguradora, conforme preconiza a legislação vigente, mas que este foi rompido entre as partes. Portanto, diz a seguradora, o cancelamento da condição de segurado em um plano empresarial observou decisão proferida pelo Poder Judiciário e o valor praticado quando de sua migração para plano individual se deu em consonância com os devidos cálculos técnicos atuariais, sendo certo que, em momento algum, houve rompimento unilateral do contrato. Vale considerar que o Tribunal de Justiça de São Paulo entendeu não haver a obrigação de a Seguradora manter o plano do segurado nas mesmas condições, tendo em vista o cancelamento do contrato com a seguradora pela empresa ex-empregadora do Sr. Sousa. Tendo em vista a decisão proferida pelo Tribunal de Justiça, o segurado foi migrado para plano individual, segundo as tabelas de preços comercializadas à época, diz a empresa, em nota, reiterando sua política de transparência e respeito ao consumidor e às normas determinadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), órgão que regulamenta o segmento. Robba diz que já teve acesso a casos semelhantes e que, nos últimos anos, percebeu-se uma crescente demanda de aposentados que sofrem aumentos em suas mensalidades de forma desproporcional aos aumentos praticados para os funcionários da ativa. Para os beneficiários de plano de saúde que se deparem com situações semelhantes, o especialista aconselha que devem sempre exigir da sua empregadora todos os detalhes do plano e cópia do contrato, principalmente para verificar as condições que serão impostas a eles após a aposentadoria. Caso o beneficiário do plano, após a aposentadoria, perceba que suas condições são diferentes das condições dos funcionários da ativa, poderá buscar a Justiça para que não haja discriminação quanto ao valor cobrado e condições de cobertura. Plano coletivo empresarial Esta modalidade é dirigida a grupo de pessoas vinculado à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária. A cobrança é feita à empresa e esta, ou uma administradora, cobra do beneficiário, 4/9
ressalvadas as hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998 (aposentados e demitidos), das operadoras na modalidade de autogestão e dos entes da administração pública direta ou indireta. A participação de uma administradora também é facultativa. Plano individual ou familiar Qualquer pessoa pode contratá-lo e a cobrança é feita diretamente ao beneficiário, pela operadora. Não há participação de administradoras. Plano individual ou familiar/carência Há carência de até 24 horas para urgência e emergência. Nos demais casos, como procedimentos e internações, esta é de 180 dias. Já para parto a termo, o prazo é de 300 dias. Plano individual ou familiar/cobertura parcial temporária Em caso de doença ou lesão preexistente (DLP), pode haver suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos por 24 meses. Plano individual ou familiar/rescisão imotivada pela operadora A rescisão só pode se dar por fraude ou não pagamento da mensalidade por período superior a 60 dias consecutivos ou não, nos últimos 12 meses de vigência do contrato, desde que o consumidor seja comprovadamente notificado até o quinquagésimo dia de inadimplência. Plano coletivo por adesão Pode ser contratado por pessoa que mantenha vínculo com determinada pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial. A participação de administradora é facultativa. A cobrança é feita à pessoa jurídica, e esta ou uma administradora cobra do beneficiário. Ressalvadas as operadoras na modalidade de autogestão. Plano coletivo por adesão/carência Se o beneficiário ingressar no plano em até 30 dias da celebração do contrato coletivo ou do aniversário, para os novos filiados, não há carência. Plano coletivo por adesão/cobertura parcial temporária Em caso de doença ou lesão preexistente (DLP), pode haver suspensão da cobertura de Procedimentos de Alta Complexidade (PAC), leitos de alta tecnologia e procedimentos cirúrgicos por 24 meses. Plano coletivo por adesão/rescisão imotivada pela operadora Pode haver rescisão desde que haja previsão em contrato e que seja para o contrato coletivo como um todo. A pessoa jurídica deve ser notificada com pelo menos 60 dias de antecedência. Plano coletivo empresarial Esta modalidade é dirigida a grupo de pessoas vinculado à pessoa jurídica por relação empregatícia ou estatutária. A cobrança é feita à empresa e esta, ou uma administradora, cobra do beneficiário, ressalvadas as hipóteses previstas nos artigos 30 e 31 da Lei nº 9.656, de 1998 (aposentados e demitidos), das operadoras na modalidade de autogestão e dos entes da administração pública direta ou indireta. A participação de uma administradora também é facultativa. 5/9
Plano coletivo empresarial/carência Se o número de pessoas for igual ou superior a 30 beneficiários, e o ingresso no plano se dê em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à pessoa jurídica, não há carência. Plano coletivo empresarial/cobertura parcial temporária Não pode haver desde que o número de participantes for igual ou superior a 30 beneficiários, e que o beneficiário ingresse no plano em até 30 dias da celebração do contrato ou da vinculação à empresa. Plano coletivo empresarial/rescisão imotivada pela operadora A rescisão pode acontecer desde que haja previsão em contrato e que seja para o contrato coletivo como um todo. A empresa deve ser notificada com pelo menos 60 dias de antecedência. Para Dorival Pereira de Sousa, os prejuízos causados pela atitude da empresa responsável pelo plano de saúde foram mais que financeiros. A preocupação com a possibilidade de ficar sem cobertura médica foi muito grande. Já tive alguns problemas de saúde, então, a expectativa sobre se ficaria ou não impedido de usar o plano foi estressante conta. Segundo pesquisa divulgada pela USP no ano passado, a rescisão unilateral do contrato está entre as queixas que mais levaram o consumidor brasileiro aos tribunais. O levantamento foi feito com base na análise de 4.059 ações judiciais proferidas pelo TJ-SP em segunda instância contra planos coletivos entre 2013 e 2014. O que diz a lei Para quem ficou sem plano de saúde porque se aposentou ou foi demitido, a Lei dos Planos de Saúde garante a permanência no plano coletivo por um determinado período, desde que o trabalhador tenha contribuído mensalmente para pagar o plano e arque integralmente com a parcela antes parcialmente bancada pelo empregador. Contribuições esporádicas vinculadas à realização de consultas ou procedimentos médicos não são consideradas contribuição, e sim coparticipação. No caso dos demitidos sem justa causa que contribuíam para o plano coletivo, o período de permanência é de um terço do tempo trabalhado na empresa, limitado a um mínimo de seis meses e o máximo de dois anos. Vale inclusive para os dependentes segurados antes. Empregados que pedem demissão perdem esse direito, bem como os demitidos que arranjam novo emprego. Se a pessoa foi demitida sem justa causa, ela pode ficar um tempo máximo de dois anos dentro do plano de saúde da empresa, mas terá de pagar a mensalidade integral. Para quem se aposenta, se a pessoa contribuiu, por exemplo, com plano coletivo por pelo menos dez anos, terá direito a permanecer como cliente pelo tempo que quiser, desde que pague a mensalidade total. Quem contribuiu para o plano empresarial por um prazo mais curto poderá se manter associado pelo mesmo número de anos que ficou pela empresa. Ou seja: um aposentado que tenha ficado seis anos na empresa contando com plano de saúde terá direito a continuar como cliente por mais seis anos. A partir do momento em que ocorre a demissão ou a aposentadoria, a empresa tem de comunicar por escrito o direito de ele manter o plano. O cliente tem 30 dias para decidir se quer ou não permanecer no plano. Segundo os especialistas, muitas operadoras transferem o cliente aposentado para uma carteira formada só por pensionistas, em vez de mantê-lo na carteira da empresa na qual trabalhava. Com isso, o cliente acaba migrando para um plano com benefícios e cobrança diferentes do que tinha anteriormente. A medida, ilegal, deve ser notificada ao Procon ou à ANS. 6/9
O que são Os planos com coparticipação ou franquia são aqueles em que o usuário paga, além do valor mensal, uma taxa a cada vez que passa por consulta ou faz exame. Como no plano tradicional, a coparticipação oferece as mesmas coberturas. Só que, no primeiro, não é preciso pagar por procedimentos, enquanto, no segundo, se paga parte da despesa. O que são Os planos com coparticipação ou franquia são aqueles em que o usuário paga, além do valor mensal, uma taxa a cada vez que passa por consulta ou faz exame. Como no plano tradicional, a coparticipação oferece as mesmas coberturas. Só que, no primeiro, não é preciso pagar por procedimentos, enquanto, no segundo, se paga parte da despesa. Percentuais das taxas Essa taxa varia de uma operadora para outra, e pode ser cobrada por meio de um valor fixo ou um percentual, o que é determinado pelo próprio plano, conforme previsto em contrato. Uma consulta pode custar R$ 20 ou 20% do valor previsto na tabela da prestadora. De acordo com a ANS, a operadora só está proibida de cobrar o valor integral do procedimento. Planos de saúde são responsáveis por milhares de reclamações Foto: Laura Marques Escolha do prestador do serviço Segundo as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar, a coparticipação não pode implicar no desvirtuamento da livre escolha do consumidor, por exemplo: operadoras que colocam esta modalidade somente para prestadores credenciados aos planos e não aqueles integrantes da rede própria. Nova norma amplia a transparência da informação e garante aos beneficiários de planos de saúde dados relevantes sobre serviços utilizados Foto: Arquivo Quando há a coparticipação Os contratos com coparticipação são comumente oferecidos nos planos coletivos empresariais e também 7/9
entre os individuais/ familiares e coletivos por adesão - aqueles fornecidos por associação ou sindicato. No caso da coparticipação em internação, os valores devem ser prefixados e não poderão sofrer indexação por procedimentos ou patologias. Governo central tem o pior déficit nominal em 18 anos no mês de novembro: R$ 21,27 bilhões Foto: Reprodução / Agência O Globo Para o barato não sair caro Como o consumidor paga uma tarifa pelo procedimento avulso, a mensalidade de planos tende a ser mais barata do que a de planos similares. A dica para quem pretende contratar essa modalidade é estudar se ela realmente vale a pena, levando em consideração algumas necessidades do usuário, como a frequência de consultas e exames mensais. Atenção ao contrato Ao optar por esse tipo de plano devese observar o que dispõe o contrato, principalmente, em relação ao repasse de valores e reajustes. A operadora deve informar no documento, de forma clara, a tabela utilizada como base para o cálculo do valor de consultas, exames etc. E em caso de alteração, o usuário deve ser previamente informado. Extrato dos procedimentos utilizados A empresa deve disponibilizar um canal que possibilite o acompanhamento do uso do plano por meio de extrato, com data do procedimento, descrição do serviço e prestador responsável. Caso a operadora não esclareça as condições do serviço e o consumidor pode reclamar à ANS, ao Procon e, em último caso, acionar a Justiça. 8/9
9/9