Universidade Federal de Juiz de Fora Faculdade de Medicina Departamento de Fisioterapia. Isabelle Magalhães Guedes Freitas Taymara Moreira Torres

1 Universidade Federal de Juiz de Fora Faculdade de Medicina Departamento de Fisioterapia Isabelle Magalhães Guedes Freitas Taymara Moreira Torres ESTUDO DA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM MULHERES SADIAS COM IDADES ENTRE 20 E 59 ANOS Juiz de Fora 2009

2 Isabelle Magalhães Guedes Freitas Taymara Moreira Torres ESTUDO DA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM MULHERES SADIAS COM IDADES ENTRE 20 E 59 ANOS Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Juiz de Fora como requisito parcial à obtenção do título de Graduação em Fisioterapia. Orientadora: Prof a. Drª. Lílian Pinto da Silva Juiz de Fora 2009

3 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho aos meus pais, Irene e Ivam, aos meus irmãos Danielle e Jefferson e ao meu amor, Vinícius. Isabelle Magalhães Guedes Freitas Dedico este trabalho aos meus pais, Antônio e Conceição e ao meu irmão Leandro. Taymara Moreira Torres

4 AGRADECIMENTOS Agradeço aos meus amados pais, Irene e Ivam, por todos esses anos de dedicação, pelo amor incondicional, pelo carinho e zelo que tornaram possível essa conquista. Aos meus queridos irmãos, Danielle e Jefferson, que estiveram sempre presentes, ajudaram na minha formação e que hoje dividem comigo minhas vitórias. Ao meu amor Vinícius, que com cumplicidade e respeito esteve ao meu lado todo este tempo. O seu amor amenizou todas as dificuldades. À minha querida orientadora, Professora Lilian, exemplo de pessoa e profissional, sem a qual nada teria sido possível. Agradeço pela infinita paciência, pela confiança e pelo conhecimento oferecido durante todos esses anos. À minha dupla Taymara, que também viveu este trabalho. Presenciou as barreiras do nosso caminho e hoje comemora comigo esta vitória. À minha amiga Amanda, que sempre me ofereceu seu ombro nos momentos de desespero. Em quem pude confiar e buscar forças. Aos meus companheiros de faculdade Danilo, Beatriz, Camilla, Douglas, Jaqueline, Leonardo e Leandro, que dividiram comigo durante esses anos os tantos momentos divertidos e os tantos outros de incertezas. Aos Professores Jorge e Ronaldo, que contribuíram para o crescimento deste trabalho. Ao Professor Mateus, pela confiança depositada e pelas oportunidades de aprendizado oferecidas. À Gaby, pelo apoio e pela ajuda nesse momento final decisivo.

5 Às meninas da VFC, Camilla, Dalvani, Lilian e Juliana, que uniram forças e trabalho para realização desta pesquisa. Agradeço às voluntárias, que se disponibilizaram e contribuíram para nosso aprendizado e crescimento científico. E finalmente, a todos que participaram de alguma forma e possibilitaram esta conquista. Isabelle Magalhães Guedes Freitas.

6 AGRADECIMENTOS Diante de mais uma etapa concluída agradeço a todos que fizeram desta realização algo possível: Aos meus pais Antônio e Conceição, por serem essenciais na minha formação e respeitarem cada decisão minha. Ao meu irmão Leandro por ser meu exemplo de honestidade, e me apoiar sempre. Aos amigos de faculdade por terem divido momentos inesquecíveis. Em especial, agradeço à Camilla Assad, por ter sido indispensável ao longo desses anos, verdadeira amiga em que posso confiar qualquer que seja a situação. À minha orientadora Lilian, a qual admiro, por aceitar conduzir este trabalho com paciência, competência, contribuindo de forma primordial na minha formação acadêmica. À Isabelle, pelo agradável convívio, competência e grande empenho na realização deste trabalho. Aos professores Jorge Perrout e Ronaldo Bastos, pela disponibilidade de fazerem parte da banca. Às meninas do projeto Camilla, Dalvani, Lilian e Juliana que vivenciaram e contribuíram para a realização deste estudo. À Gabriela Trevizani pelo incentivo e doação de seus conhecimentos. Às voluntárias que disponibilizaram seu tempo para a realização do estudo. Enfim, agradeço a todos que contribuíram para minha formação. Taymara Moreira Torres

7 RESUMO A frequência cardíaca é tonicamente modulada pelos ramos simpático e vagal do sistema nervoso autonômico. Esta modulação pode ser investigada, de maneira não invasiva, por meio de medidas da variabilidade da freqüência cardíaca (VFC). O envelhecimento está associado à redução da VFC que contribui para o aumento da morbi-mortalidade na população idosa. Sendo assim, o objetivo do presente estudo foi avaliar o ritmo de redução da VFC em mulheres sadias de 20 a 59 anos de idade, divididas em faixas etárias crescentes. Foram estudadas 44 mulheres, não fumantes, sadias, com idades entre 20 e 59 anos, divididas em quatro faixas etárias: 20-29 anos, 30 39 anos, 40 49 anos e 50 59 anos. Os batimentos cardíacos foram coletados em repouso na posição supina, com manutenção de respiração espontânea. O estudo da VFC foi realizado por meio do cálculo de índices no domínio do tempo (MNN, SDNN, RMSSD e pnn50) e da análise espectral (bandas espectrais LF, HF e razão LF/HF). Todas as voluntárias responderam a um questionário para investigação do nível de atividade física regular, obtido a partir do cálculo do escore bruto esportivo (EBE). Os dados foram comparados por meio da análise de variância para amostras independentes e foram calculados os coeficientes de correlação de Pearson entre os valores do EBE e as medidas de VFC (p<0,05). Os índices SDNN e RMSSD apresentaram valores significativamente menores a partir da faixa de 40-49 anos quando comparados com a faixa de 20-29 anos. O índice pnn50 apresentou valor significativamente menor para a faixa de 50-59 anos em comparação a faixa de 20-29 anos. A análise no domínio da freqüência mostrou redução significativa da banda espectral de baixa freqüência (LF), na faixa de 50-59 anos em comparação a faixa de 20-29 anos, enquanto que a banda de alta freqüência (HF) apresentou redução significativa a partir da faixa de 40-49 anos em comparação com a faixa de 20-29 anos, sendo também observada diferença significativa entre as faixas etárias de 50-59 anos e 30-39 anos. Ainda no domínio da frequência, porém em unidades normalizadas, as bandas LF e HF não apresentaram diferenças significativas entre as faixas etárias estudadas, assim como a razão LF/HF. Os valores do EBE não foram diferentes entre as faixas etárias estudadas e, consequentemente, não correlacionaram significativamente com as medidas de VFC estudadas. O ritmo de redução da VFC, que reflete prejuízo no controle autonômico cardíaco em função da idade, foi mais acelerado antes dos 50 anos nas mulheres

8 investigadas. Além disso, foi observado que tal alteração não promoveu modificações no balanço simpato-vagal, o que sugere manutenção da contribuição de ambos os ramos do sistema autonômico para o controle dos batimentos cardíacos, preservando a interação entre estes ramos. Palavras-chaves: Sistema Nervoso Autônomo. Envelhecimento. Frequência cardíaca.

9 ABSTRACT Heart rate is tonically modulated by the sympathetic and vagal branches of the autonomic nervous system. This modulation can be investigated, noninvasively through measurements of heart rate variability (HRV). Aging associated with reduced HRV, contributes to increased morbidity and mortality in the elderly. Therefore, the objective of this study was to evaluate the rate of reduction of HRV in healthy in women 20 to 59 years old, divided into increasing age groups. We studied 44 women, nonsmokers, healthy, aged between 20 and 59 years old, divided into four age groups: 20-29 years old, 30-39 years old, 40-49 years old and 50-59 years old. The heartbeats were collected at rest in the supine position, with maintenance of spontaneous breathing. The study of HRV was performed by calculating the index in the time domain (MNN, SDNN, RMSSD and pnn50) and spectral analysis (spectral bands LF, HF and LF / HF ratio). All subjects answered a questionnaire to investigate the level of regular physical activity, obtained from the calculation of raw score sports (RSS). Data were compared using analysis of variance for independent samples were calculate for the Pearson correlation between the values of RSS and the measures of HRV (p<0,05). SDNN and RMSSD had significantly lower values from the 40-49 age group compared with the 20-29 age group. The pnn50 index was significantly lower for the 50-59 age group compared to the 20-29 age group. The spectral analysis showed significant reduction in the spectral band of low frequency (LF), were 50-59 age group compared to the 20-29 age group, while the band of high frequency (HF) decreased significantly from the 40-49 age group compared with the 20-29 age group and for significantly different between the 50-59 and 30-39 age groups. Still in the frequency domain, but in standard units, the LF and HF bands showed no significant differences between age groups, as well as the LF / HF ratio. The RSS values were not different between age groups and therefore did not correlate significantly with measures of HRV studied. The rate of reduction of HRV, which reflects impairment in cardiac autonomic control by age, was faster before the 50 years old in the women investigated. Moreover, it was noted that this does not promote changes in sympathetic-vagal balance, suggesting the action maintaining the both branches of the autonomic system on the heart, preserving the interaction between them. Keywords: Autonomic nervous system. Aging. Heart rate.

10 LISTA DE FIGURAS Figura 1.A: Três ritmos distintos: alta frequência; baixa frequência e muito baixa frequência....20 Figura 1.B: Sinal complexo resultante da combinação dos fenômenos ondulatórios representados em 2A (equivalente à série temporal de inn)....20 Figura 1.C: Resultado da análise espectral representada em 2B, com identificação das três faixas de frequência...20 Figura 2.A: Ilustração de um sinal de eletrocardiograma com extração dos intervalos entre as ondas R (irr)....20 Figura 2.B: Construção da série temporal de inn (tacograma) utilizada para o cálculo dos índices do domínio do tempo... 20 Figura 2.C: Estimativa da função densidade espectral de potência (análise espectral) por método não paramétrico (transformada rápida de Fourier FFT)...20 Figura 3: Função densidade espectral de potência (PSD), estimada pela transformada rápida de Fourier (FFT), para uma série temporal de inn. As bandas de muito baixa frequência, baixa frequência e alta frequência presentes na PSD... 22 Figura 4.A: Série temporal de irr coletados durante 10 minutos...31 Figura 4.B: Série temporal de inn nos 5 minutos de menor variância selecionados automaticamente e que serão considerados para o cálculo das medidas de VFC...31 Figura 5: Interface do software Kubios HRV Analysis, versão 2.0...32 Figura 6.A: Boxplots dos valores da pressão arterial sistólica (PAS) de repouso...36

11 Figura 6.B: Boxplots dos valores da pressão arterial diastólica (PAD) de repouso em cada faixa etária estudada...36 Figura 7: Boxplots do EBE em cada faixa etária estudada...37 Figura 8.A: Boxplots do índice MNN em cada faixa etária estudada...38 Figura 8.B: Gráfico com os valores médios e intervalo de confiança 0,95 do índice MNN em cada faixa etária estudada...38 Figura 9.A: Boxplots do índice SDNN em cada faixa etária estudada...39 Figura 9.B: Gráfico com os valores médios e intervalo de confiança 0,95 do índice SDNN em cada faixa etária estudada...39 Figura 10.A: Boxplots do índice RMSSD em cada faixa etária estudada...40 Figura 10.B: Gráfico com os valores médios e intervalo de confiança 0,95 do índice RMSSD em cada faixa etária estudada...40 Figura 11: Boxplots do índice pnn50 em cada faixa etária estudada...41 Figura 12.A: Boxplots das componentes espectrais pertencentes à banda de baixa frequência (LF), expressas em potência absoluta (ms²), para cada faixa etária estudada...42 Figura 12.B: Gráfico com os valores médios e intervalo de confiança 0,95 das componentes espectrais pertencentes à banda de baixa frequência (LF), expressas em potência absoluta (ms²), para cada faixa etária estudada...42 Figura 13.A: Boxplots das componentes espectrais pertencentes à banda de alta frequência (HF), expressas em potência absoluta (m²), para cada faixa etária estudada...43

12 Figura 13.B: Gráfico com os valores médios e intervalo de confiança 0,95 das componentes espectrais pertencentes à banda de alta frequência (HF), expressas em potência absoluta (m²), para cada faixa etária estudada...43 Figura 14.A: Boxplots das componentes espectrais pertencentes à banda de baixa frequência (LF), expressas em potência normalizada (un), para cada faixa etária estudada...44 Figura 14.B: Gráfico com os valores médios e intervalo de confiança 0,95 das componentes espectrais pertencentes à banda de baixa frequência (LF), expressas em potência normalizada (un), para cada faixa etária estudada...44 Figura 15.A: Boxplots das componentes espectrais pertencentes à banda de alta frequência (HF), expressas em potência normalizada (un), para cada faixa etária estudada...45 Figura 15.B: Gráfico com os valores médios e intervalo de confiança 0,95 das componentes espectrais pertencentes à banda de alta frequência (HF), expressas em potência normalizada (un), para cada faixa etária estudada...45 Figura 16.A: Boxplots da razão entre as componentes espectrais pertencentes às bandas de baixa e de alta frequência (LF/HF) para cada faixa etária estudada...46 Figura 16.B: Gráfico com os valores médios e intervalo de confiança 0,95 da razão entre as componentes espectrais pertencentes às bandas de baixa e de alta frequência (LF/HF) para cada faixa etária estudada...46 Figura 17: Representação do comportamento do índice SDNN com o aumento da idade por uma função exponencial...49 Figura 18: Representação do comportamento do índice RMSSD com o aumento da idade por uma função exponencial... 50

13 Figura 19: Representação do comportamento das componentes espectrais pertencentes à banda de baixa frequência (LF), expressas em potência absoluta (ms²), com o aumento da idade por uma função exponencial...51 Figura 20: Representação do comportamento das componentes espectrais pertencentes à banda de alta frequência (HF), expressas em potência absoluta (ms²), com o aumento da idade por uma função exponencial...52 Figura 21: Representação do comportamento das componentes espectrais pertencentes à banda de baixa frequência (LF), expressas em potência normalizada (un), com o aumento da idade por uma função linear...53 Figura 22: Representação do comportamento das componentes espectrais pertencentes à banda de alta frequência (HF), expressas em potência normalizada (un), com o aumento da idade por uma função linear...54 Figura 23: Representação do comportamento da razão entre as componentes espectrais pertencentes às bandas de baixa e de alta frequência (LF/HF), com o aumento da idade por uma função exponencial...55

14 LISTA DE TABELAS Tabela 1: Descrição dos índices de VFC calculados no domínio do tempo e suas correspondentes atuações fisiológicas relacionadas à modulação autonômica cardíaca... 19 Tabela 2: Proporção do número de mulheres com idades entre 20 e 59 anos do município de Juiz de Fora, divididas em faixas etárias consideradas no presente estudo para composição da amostra... 29 Tabela 3: Valores de médias e erro padrão dos dados demográficos, antropométricos, pressóricos, da prática de exercícios físicos e de VFC... 35 Tabela 4: Correlação entre os valores de escore bruto esportivo e os valores obtidos para os índices de VFC no domínio do tempo nas faixas etárias investigadas. Valores dos escores descritos como média ± erro padrão...47 Tabela 5: Correlação entre os valores de escore bruto esportivo e os valores obtidos para as medidas de VFC no domínio da frequência nas faixas etárias investigadas. Valores dos escores descritos como média ± erro padrão...48

15 SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO... 16 1.1. Modulação autonômica cardíaca... 16 1.2. Variabilidade da frequência cardíaca... 18 1.3. O envelhecimento e a variabilidade da frequência cardíaca... 23 2. OBJETIVOS... 27 2.1. Geral... 27 2.2. Específicos... 27 3. MÉTODO... 28 3.1. Amostra... 28 3.2. Protocolo experimental e Análise da VFC... 29 3.3. Análise estatística... 33 4. RESULTADOS... 34 5. DISCUSSÃO... 56 6. CONCLUSÃO... 60 7. REFERÊNCIAS... 61 8. ANEXOS... 65 8.1. Termo de consentimento livre e esclarecido... 65 8.2. Parecer do CEP-UFJF... 67 8.3. Entrevista e avaliação física... 68 8.4. Questionário de atividade física habitual... 70

16 1. INTRODUÇÃO 1.1 Modulação autonômica cardíaca O Sistema Nervoso Autônomo (SNA), dividido em SNA simpático e SNA parassimpático (vagal), exerce controle sobre as vísceras com o objetivo de manter o equilíbrio das funções do organismo. Embora os dois sistemas tenham ações antagônicas, na maioria dos casos, estes colaboram e trabalham harmonicamente na coordenação visceral, adequando o funcionamento de cada órgão às diversas situações as quais o organismo é submetido. Grande parte dos órgãos apresenta inervação mista, ou seja, atuação tanto do simpático quanto do parassimpático. O coração é provido desta inervação mista (DÂNGELO; FATTINI, 2002). As fibras cardíacas têm a capacidade de auto-excitação, um processo que pode causar descarga automática rítmica e contração. As fibras do nódulo sinoatrial (SA) apresentam uma frequência de auto-excitação mais elevada em relação às demais fibras do sistema de condução cardíaca e, por essa razão, em condições normais o nódulo SA controla a frequência dos batimentos cardíacos, influenciado pelo SNA (GUYTON; HALL, 2002; BERNE et al., 2000). Os nervos vagos estão distribuídos principalmente nos nódulos SA, atrioventricular, em menor densidade na musculatura atrial e, em proporção menor ainda, na musculatura ventricular. Já os nervos simpáticos distribuem-se para todas as partes do coração, com grande presença no músculo ventricular. Esta configuração permite uma atuação autonômica sobre a frequência cardíaca, que modula a capacidade intrínseca de geração e condução rítmica dos impulsos que dão origem aos batimentos cardíacos (GUYTON; HALL, 2002). A estimulação dos nervos parassimpáticos provoca a liberação do neurotransmissor acetilcolina nas terminações vagais. A acetilcolina liberada gera uma hiperpolarização, tornando o tecido muito menos excitável. Assim, este neurotransmissor tem dois efeitos principais no coração: diminuição da frequência rítmica de despolarização do nódulo SA e diminuição da velocidade de transmissão do impulso cardíaco para os ventrículos (GUYTON; HALL, 2002). A estimulação dos nervos simpáticos libera o neurotransmissor noradrenalina nas terminações simpáticas. Esta estimulação causa, essencialmente, efeitos

17 opostos aos da estimulação vagal sobre o coração: aumento da frequência das descargas do nódulo SA, aumento da velocidade de condução e do nível de excitabilidade das fibras de todas as regiões do coração, além de aumentar a força de contração de toda a musculatura cardíaca (GUYTON; HALL, 2002). A acetilcolina ativa rapidamente canais especiais de potássio, cuja abertura não necessita da atividade intracelular de segundos mensageiros, propiciando um curto período de latência da atividade vagal sobre o coração, que varia de 50 a 100 milissegundos. Além disso, os nódulos sinoatrial e átrio-ventricular são ricos em colinesterase, uma enzima que degrada a acetilcolina, ocasionando um rápido enfraquecimento da reposta ao estímulo vagal. Esses dois fatores permitem que o nervo vago promova resposta logo no primeiro ou segundo batimento após o estímulo, o que caracteriza um controle batimento a batimento sobre o ritmo cardíaco. Por outro lado, o estímulo simpático tem um período longo de latência, superior a cinco segundos, devido, principalmente, à lenta liberação de noradrenalina pelas terminações simpáticas e à participação de segundos mensageiros para a sua atuação nas células cardíacas. O enfraquecimento da resposta ao estímulo simpático ocorre de maneira gradual, pois a noradrenalina liberada tem que ser recapturada pelas terminações nervosas ou removida pela corrente sanguínea, o que leva à alterações mais lentas e duradouras dos batimentos cardíacos em comparação a atuação vagal (BERNE et al.,2000). Dessa forma, a atividade simpática altera o ritmo cardíaco mais vagarosamente do que a atividade vagal (BERNE et al., 2000; MALIK; CAMM, 1995). A ocorrência de doenças cardiovasculares está intimamente relacionada às alterações da modulação autonômica sobre o coração, que podem ser decorrentes da diminuição da atuação vagal, do incremento da atuação simpática ou da combinação de ambos os fatores (DE MEERSMAN; STEIN, 2007; MOULOPOULOS, 2005).

18 1.2 Variabilidade da frequência cardíaca A variabilidade da frequência cardíaca (VFC) é uma ferramenta não-invasiva utilizada para quantificar a modulação autonômica sobre o coração (BONNEMEIER et al., 2003; KUO et al., 1999; PASCHOAL et al., 2006; YERAGANI et al., 1997; ZHANG, 2007) e é definida como a variação entre batimentos cardíacos sucessivos, de origem sinoatrial, que são influenciados continuamente pelo SNA, tanto pela atuação simpática quanto pela atuação vagal (TASK FORCE, 1996). A medida da VFC é alcançada através da interpretação das oscilações presentes nos intervalos entre batimentos cardíacos sucessivos de origem sinoatrial (intervalos RR), como também das oscilações entre os valores sucessivos de freqüência cardíaca instantânea (TASK FORCE, 1996). De acordo com a recomendação das Sociedades Européia e Americana de Cardiologia, os estudos da VFC podem ser realizados a partir da análise de séries temporais de intervalos RR de curta duração, 5 minutos, que podem ser captados por monitores de frequência cardíaca, ou de séries temporais de longa duração que são obtidas através do exame eletrocardiográfico de 24 horas (Holter). A VFC é estudada em dois domínios: o domínio do tempo, que utiliza medidas estatísticas, e o domínio da frequência, que identifica os diferentes componentes de frequência presentes nos intervalos RR normais (inn) por meio da análise espectral (TASK FORCE, 1996). No domínio do tempo, são calculados os índices descritos na Tabela 1, os quais são obtidos a partir de séries temporais de inn.

19 Tabela 1: Descrição dos índices de VFC calculados no domínio do tempo e suas correspondentes interpretações fisiológicas relacionadas à modulação autonômica cardíaca. Índice Descrição Interpretação Fisiológica MNN SDNN RMSSD NN50 pnn50 Duração média dos intervalos RR normais (inn) Desvio padrão dos inn Raiz média quadrática das diferenças entre batimentos sucessivos Contador do número de vezes que inn sucessivos apresentam diferença de duração superior a 50 ms NN50/n Inversamente proporcional à frequência cardíaca Reflete a modulação simpática e vagal sobre o coração Reflete a modulação vagal sobre o coração Reflete a modulação vagal sobre o coração Reflete a modulação vagal sobre o coração n = número total de inn da série temporal analisada. No domínio da frequência, a série temporal de inn é decomposta em seus componentes de frequência, como exemplificado na Figura 1, dando origem à função densidade espectral de potência ou espectro de potência, conforme ilustra a Figura 2.

20 Figura 1: A) Três ritmos distintos: alta frequência em verde (15 ciclos/min ou 0,25 Hz); baixa frequência em amarelo (6 ciclos/min ou 0,01 Hz) e muito baixa frequência em vermelho (1 ciclo/min ou 0,016 Hz). B) Sinal complexo resultante da combinação dos fenômenos ondulatórios (equivalente à série temporal de inn). C) resultado da análise espectral, com identificação das três faixas de frequência. Fonte: www.cardios.com.br/jornais/jornal-20/metodos%20diagnosticos.htm Figura 2: A) Ilustração de um sinal de eletrocardiograma com extração dos intervalos entre as ondas R (irr). B) Construção da série temporal de inn (tacograma) utilizada para o cálculo das variáveis do domínio do tempo. C) Estimativa da função densidade espectral de potência (análise espectral) por método não paramétrico (transformada rápida de Fourier FFT). (Modificado de TREVIZANI, 2009).

21 A partir do espectro de potência, estimado a partir de séries temporais de curta duração, são definidas três bandas espectrais de frequência (Figura 3). Porém, para a análise da VFC são consideradas apenas duas destas bandas: a de baixa frequência (LF), relacionada aos mecanismos barorreflexos e que reflete a modulação predominantemente simpática, e a de alta freqüência (HF), relacionada à respiração e que reflete a modulação vagal (CENSI; CALCAGNINI; CERUTTI, 2002; PAGANI et al., 1986). O cálculo da razão entre as bandas espectrais LF e HF (LF/HF) reflete o balanço simpato-vagal. (PAGANI et al., 1986) As amplitudes de frequência podem ser medidas em valores absolutos de potência (ms 2 ), em valores relativos (%) ou em unidades normalizadas (u.n.) (TASK FORCE, 1996). As medidas em unidades normalizadas representam o valor relativo da amplitude das componentes de frequência, presentes nas bandas LF e HF, em proporção à potência total do espectro (TP) sem a interferência da banda VLF, variando entre 0 e 100, conforme descrito nas equações 1 e 2 (TASK FORCE, 1996; LONGO; FERREIRA; CORREIA, 1995). 2 LF( ms ) LF ( u. n.) = 100 2 TP VLF( ms ) (1) 2 HF( ms ) HF ( u. n.) = 100 2 TP VLF( ms ) (2)

22 Figura 3: Função densidade espectral de potência (PSD), estimada pela transformada rápida de Fourier (FFT), para uma série temporal de inn. As bandas de muito baixa frequência (VLF; 0,003-0,04 Hz), baixa frequência (LF; 0,04-0,15 Hz) e alta frequência (HF; 0,15-0,4 Hz) presentes na PSD estão representadas nas cores preta, cinza e branca, respectivamente. Na tabela estão descritos os valores estimados para a potência pico e os componentes de frequência (potência absoluta, potência relativa e unidade normalizada) para cada banda, e a razão LF/HF. Sendo assim, a representação das componentes espectrais das bandas de baixa e alta frequência, em unidades normalizadas, revela a atuação balanceada dos dois ramos do sistema nervoso autônomo no controle dos batimentos cardíacos (TASK FORCE, 1996). A existência de uma relação linear entre as mudanças da banda LF, expressa em unidades normalizadas, e da frequência cardíaca durante testes incrementais de manobra postural ortostática (0 a 80 o ) já foi demonstrada, fortalecendo a idéia de que acréscimos nos valores espectrais da banda LF, em unidades normalizadas, indicam aumento da atuação simpática, em detrimento da atuação vagal, sobre o coração (BOOTSMA; SWENNE; BOLHUIS, 1994). Os valores absolutos de potência das componentes espectrais de alta frequência são, razoavelmente, correlacionados com os índices RMSSD, NN50 e pnn50 calculados no domínio do tempo, enquanto a variável SDNN correlaciona-se

23 com a potência total do espectro de potência (TASK FORCE, 1996; LONGO; FERREIRA; CORREIA, 1995). A importância clínica da VFC ficou evidente no final de 1980 quando foi confirmado seu forte e independente poder preditor para mortalidade cardiovascular (TASK FORCE, 1996). Embora ainda não existam valores de referência para as medidas de VFC, o seu decréscimo está associado com aumento do risco de mortalidade por todas as causas e morte súbita (BRITTON et al., 2007; KLEIGER et al., 1987). 1.3 O envelhecimento e a variabilidade da frequência cardíaca Nos últimos anos, tem ocorrido aumento da expectativa de vida da população mundial em decorrência de avanços tecnológicos, como o advento de novos medicamentos, modernização dos métodos diagnósticos e o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas mais eficientes, permitindo a otimização do controle de doenças infecto-contagiosas e crônico-degenerativas (NÓBREGA, 1999). O processo natural de envelhecimento do ser humano leva, progressivamente, a uma série de mudanças funcionais em todos os sistemas orgânicos. No sistema cardiovascular, ocorrem alterações estruturais e funcionais que podem comprometer suas respostas adaptativas e prejudicar a eficácia das respostas efetoras às ativações centrais ou reflexas, com o avançar da idade (FOLKOW; SVANBORG, 1993). As alterações funcionais que ocorrem no coração e nos vasos sanguíneos com o envelhecimento podem ser causadas por mudanças nos mecanismos intrínsecos de variáveis cardiovasculares, como a frequência cardíaca, a força de contração miocárdica, o tônus vascular entre outras, e ou na modulação exercida pelo sistema nervoso autonômico sobre elas (DOCHERTY, 1990; FERRARI; RADAELLI; CENTOLA, 2003). Por outro lado, a manutenção de um estilo de vida ativo e saudável parece retardar as alterações morfofuncionais que ocorrem com o avançar da idade (NÓBREGA, 1999; MEERSMAN; STEIN, 2007). Segundo Paschoal et al. (2006), quanto maior a idade menor o valor da VFC. Tal achado foi resultante de estudo conduzido por este autor, no qual foram investigados sinais de batimentos cardíacos de curta duração de 40 indivíduos de

24 ambos os gêneros, com idades entre 20 e 60 anos, divididos em quatro faixas etárias crescentes. Stein et al. (1997), também encontraram redução da VFC com o aumento da idade analisando sinais de longa duração. Estes pesquisadores investigaram 60 indivíduos de ambos os gêneros, divididos em dois grupos com média de idades de 67 ± 3 anos e 33 ± 4 anos. Os menores valores de VFC foram obtidos no grupo de maior faixa etária. Entretanto, os dois estudos supracitados não determinaram uma faixa etária específica correlacionada a redução mais significativa da VFC e a influência do gênero neste processo. O estudo de Bonnemeier et al. (2003) mostraram decréscimo da VFC relacionado ao aumento da idade, que foi mais acentuado entre a segunda e terceira décadas de vida. Neste estudo, foram analisadas séries temporais de intervalos RR de longa duração de 166 indivíduos (81 homens e 85 mulheres) de 20 a 70 anos, divididos em cinco faixas etárias crescentes. Enquanto que Antelmi et al. (2004), demonstraram que este decréscimo significativo da VFC com o envelhecimento é observado até a quarta década de vida, não ocorrendo reduções adicionais após esta faixa etária. Neste estudo foram investigados sinais de longa duração de 653 indivíduos (292 homens - 45%, e 361 mulheres - 55%) de 14 a 82 anos, divididos em seis faixas etárias. Um estudo conduzido por Stein, Kleiger e Rottman (1997) revelou que a modulação autonômica cardíaca apresenta comportamento diferente em mulheres quando comparadas aos homens. A VFC é notavelmente semelhante em mulheres e homens de meia-idade, porém, na faixa etária mais jovem os homens apresentaram maiores valores para as variáveis de VFC no domínio do tempo. De acordo com o estudo de Ramaekers et al. (1998), a atuação autonômica cardíaca apresenta diferença mais evidente entre mulheres e homens jovens, sendo que sujeitos do gênero masculino apresentam maior modulação simpática cardíaca. Segundo os autores, tal diferença está reduzida e tende a desaparecer entre a faixa etária de 40 a 50 anos, período freqüentemente relacionado ao climatério, sugerindo uma ação protetora do hormônio estrogênio. Neste estudo foram analisadas séries temporais de longa duração de 276 indivíduos saudáveis (141 homens e 135 mulheres). Todas as variáveis de VFC apresentaram declínio com o aumento da idade, sendo que para todas as variáveis calculadas os homens apresentaram maiores valores. Porém, para as variáveis que refletem a modulação vagal (pnn50, RMSSD e HF) as

25 diferenças entre os gêneros não foram estatisticamente significativas, indicando predomínio simpático na modulação cardíaca de homens, o que confere a eles um maior risco de doenças cardiovasculares. Neves et al. (2007) também demonstraram que há decréscimo da VFC com o envelhecimento em mulheres, porém tal redução é atenuada naquelas que utilizam a terapia de reposição hormonal (TRH), confirmando a manutenção do efeito cardioprotetor do hormônio estrogênio. Neste trabalho, foram estudadas séries temporais de curta duração (8 minutos) em três grupos de mulheres (13 jovens, 10 pós-menopausa sem TRH e 14 pós-menopausa sob uso de TRH). Foram investigadas medidas de VFC no domínio do tempo e da freqüência. A análise no domínio do tempo mostrou que o grupo de mulheres jovens apresentou valores significativamente maiores para os índices SDNN e RMSSD em comparação com os grupos pós-menopausa. Entretanto o índice RMSSD, que reflete a modulação vagal sobre o coração, só apresentou diferença estatisticamente significativa em relação às mulheres pós-menopausa que não utilizavam estrogênio. Na análise do domínio da frequência, o grupo pós-menopausa não submetido à terapia hormonal apresentou valores mais baixos da banda HF(un) e mais altos da banda LF(un) e razão LF/HF quando comparado ao grupo de mulheres jovens. Outro aspecto que pode influenciar a VFC é o nível de atividade física Ribeiro et al. (2001), estudaram 20 mulheres sedentárias, sendo 10 jovens e 10 pósmenopausa. Neste trabalho, foi encontrado que os índices SDNN e RMSSD estavam significativamente reduzidos nas mulheres pós-menopausa, refletindo a influência da idade, possivelmente associada com inatividade física e produção hormonal deficiente. Por outro lado, Myslivecek et al. (2002) mostraram que um programa de treinamento aeróbio de curta duração (12 semanas) foi capaz de aumentar a modulação vagal e diminuir a modulação simpática cardíaca em mulheres de meia-idade, sendo que não houve diferença significativa entre o grupo pré e pós-menopausa. Apesar dos conhecimentos expostos acima, ainda são necessários muitos estudos sobre a VFC e sua configuração ao longo do envelhecimento. Valores de referência para as medidas de VFC ainda não são bem definidos de acordo com a idade. Sem limites estabelecidos, as alterações ficam ainda mais difíceis de serem detectadas (ZHANG, 2007). Além disso, o estilo de vida pode contribuir para a

26 preservação da função autonômica cardíaca, fornecendo índices mais satisfatórios de VFC (NÓBREGA, 1999; MEERSMAN; STEIN, 2007). Um trabalho realizado por nosso grupo de pesquisa (MIRANDA et al., 2009), analisando sinais de curta duração em 52 homens sadios, não fumantes, de 20 a 74 anos, divididos em seis faixas etárias crescentes encontrou redução significativa da VFC nas faixas de 40-49 anos e 50-59 anos em comparação com a de 20-29 anos. Estes dados indicaram redução da VFC com o aumento da idade. Além disto, neste mesmo trabalho, o nível de atividade física foi avaliado de maneira indireta pela aplicação de um questionário, porém os resultados não mostraram relação entre os escores de Atividade Física Habitual obtidos e os dados de VFC. Diante disso, a justificativa para o presente estudo é investigar, utilizando séries temporais de curta duração de intervalos RR, como é o ritmo de redução da VFC em mulheres sadias e se tal comportamento pode ser influenciado pela prática regular de exercícios físicos. A partir daí, pretende-se contribuir para a obtenção de valores de referência para as medidas de VFC de acordo com a idade e auxiliar na formação de estratégias futuras que possam diminuir ou mesmo retardar os prejuízos do envelhecimento, contribuindo para a manutenção da qualidade de vida.

27 2 - OBJETIVOS 2.1 Geral Estudar o ritmo de redução da VFC em mulheres sadias, de 20 a 59 anos de idade, divididas em faixas etárias crescentes. 2.2 Específicos 1) Investigar se existe influência da prática regular de atividades físicas sobre a redução da VFC com o avançar da idade. 2) Contribuir para o estabelecimento de valores de referência para as medidas de VFC de acordo com a idade em mulheres.

28 3 MÉTODO 3.1 Amostra Participaram do estudo quarenta e quatro voluntárias sadias, não fumantes ou ex-fumantes há mais de um ano, do gênero feminino, com idades entre 20 e 59 anos, no município de Juiz de Fora. Destas voluntárias, quatorze encontravam-se na pós-menopausa, sendo cinco na faixa etária de 40 49 anos e nove na faixa de 50 59 anos. A inclusão de voluntárias, em cada uma das faixas etárias investigadas, respeitou a proporção de mulheres encontrada na população do município de Juiz de Fora, segundo dados do ano de 2009 disponibilizados pelo DATASUS (Tabela 2). Homens não foram incluídos na amostra, pois as medidas de VFC diferem em relação ao gênero e não existiu interesse em explorar tais diferenças no presente estudo. Foram excluídas as mulheres sob Terapia de Reposição Hormonal ou sob tratamento farmacológico com drogas que pudessem influenciar a modulação do SNA sobre o coração (ex.: betabloqueadores) ou que evidenciaram sinais de alterações no funcionamento do sistema cardiovascular. As voluntárias desta pesquisa foram esclarecidas e orientadas a respeito dos procedimentos utilizados para a investigação e o caráter não invasivo dos mesmos. Foram familiarizadas com o ambiente onde ocorreram os experimentos, bem como com os pesquisadores envolvidos; foram esclarecidas, ainda, de que poderiam desistir de participar do estudo a qualquer momento. Após concordarem, assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido elaborado de acordo com a resolução n o 196/96 do Conselho Nacional de Saúde (Anexo 1) e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UFJF - parecer n o. 203/2008 (Anexo 2).

29 Tabela 2: Proporção do número de mulheres com idades entre 20 e 59 anos do município de Juiz de Fora, divididas nas faixas etárias que foram consideradas no presente estudo para a composição da amostra. População por Faixa Etária Porcentagem da População Total Amostra por Faixa etária 20 a 29 anos 30 a 39 anos 40 a 49 anos 50 a 59 anos População Total (20 a 59 anos) 46.843 41.413 40.717 33.411 162.384 29% 25% 25% 21% 100% 13 11 11 9 44 3.2 Protocolo Experimental e Análise da VFC A fim de minimizar interferências externas sobre a modulação autonômica cardíaca, todas as voluntárias foram orientadas a ingerir uma refeição leve até uma hora antes da coleta dos batimentos cardíacos, a não ingerir café ou bebidas alcoólicas e a não praticar atividade física vigorosa nas 24 horas que antecederam os experimentos (DIETRICH et al., 2006). Antes da coleta foi questionado se a voluntária teve sono reparador na noite anterior e, quando a resposta foi negativa o experimento foi agendado para outro dia. As voluntárias passaram por uma entrevista e um exame físico direcionado, descrito no Anexo 3, para investigação de seus hábitos de vida, história de doenças, presença de fatores de risco para doenças do sistema cardiovascular. A pressão arterial foi aferida em repouso na posição supina pelo método auscultatório, utilizando-se um esfigmomanômetro de coluna de mercúrio calibrado (Takaoka ) e um estetoscópio duo sonic (Littmann ), com o manguito posicionado no braço direito. As fases I e V dos sons de KorotKoff foram adotadas para identificação das pressões sistólica e diastólica, respectivamente. Foram realizadas duas aferições:

30 uma antes e outra após a coleta dos batimentos cardíacos. O valor da média aritmética das medidas obtidas nestas duas aferições foi considerado como a pressão arterial de repouso. Todas as voluntárias responderam ainda a um questionário, já validado (FLORINDO; LATORRE, 2003), para investigação de seus níveis de atividade física habitual (AFH) (Anexo 4). Sendo que, no presente estudo, foi considerado para análise apenas a pontuação obtida no escore bruto do domínio exercício físico/esporte (EBE) que diz respeito a prática de exercícios físicos regulares independente dos exercícios praticados em atividades de locomoção, lazer e ocupacionais. Os batimentos cardíacos foram coletados durante dez minutos respirando espontaneamente, em repouso e na posição supina, no mesmo período do dia no Ambulatório de Fisioterapia do Centro de Atenção à Saúde da Universidade Federal de Juiz de Fora HU/CAS, por meio de um monitor de frequência cardíaca (Polar, modelo S810i). Os valores pontuais dos intervalos entre cada batimento cardíaco (irr) coletados foram direcionados a um microcomputador, pela transmissão de dados do receptor de pulso para o software Polar Precision Performance, utilizando-se uma interface de emissão de sinais infravermelhos. A fim de utilizar séries temporais estacionárias, conforme recomendado pelas Sociedades Européia e Americana de Cardiologia, esses dados foram transferidos para o aplicativo Matlab, versão 6.0, para seleção automática dos cinco minutos de menor variância que foram utilizados para o cálculo da VFC (Figura 4), por meio de uma rotina previamente implementada (LOPES et al., 2007). Na presença de intervalos oriundos de batimentos cardíacos prematuros, estes foram excluídos e substituídos por uma interpolação linear a fim de garantir que a série temporal de irr contivesse apenas batimentos cardíacos considerados normais (inn). As séries temporais com duração de cinco minutos selecionadas foram transferidas para o software Kubios HRV Analysis, versão 2.0 (TARVAINEN; NISKANEN, 2008), cuja interface com o usuário encontra-se reproduzida na Figura 6. Neste aplicativo foi realizada a correção de artefatos utilizando o filtro de nível médio do software e foram calculados os índices de VFC no domínio do tempo (MNN, SDNN, RMSSD, pnn50). Para a estimativa da função densidade espectral de potência, pelo método não paramétrico da transformada rápida de Fourier (MALIK;

31 CAMM, 1995; SHIAVI, 1999), efetuou-se a remoção da componente de tendência (detrend) da série temporal, pelo método de suavização a priori (TARVEINEN; RANTA-AHO; KARJALAINEN, 2002), e a decimação em uma frequência de 4Hz utilizando interpolação por spline cúbica. Para a análise espectral da VFC foram consideradas as bandas de baixa (LF) e alta frequência (HF) do espectro de potência, expressas em potência absoluta e em unidades normalizadas, além da razão LF/HF. Figura 4: A) Série temporal de irr coletados durante 10 minutos; B) Série temporal de irr normais (inn) nos 5 minutos de menor variância selecionados automaticamente e que foram considerados para o cálculo das medidas de VFC.

Figura 5: Interface do software Kubios HRV Analysis, versão 2.0 32

33 3.3 Análise estatística Inicialmente, foi realizada uma análise exploratória de todos os dados por meio de boxplots. Para verificar se as variáveis investigadas apresentavam distribuição normal, foi realizado o teste de Shapiro-Wilk. Os dados de VFC no domínio da frequência, expressos em potência absoluta, assim como a razão LF/HF não apresentaram distribuição normal. Sendo assim, optou-se pela utilização do logaritmo natural destes dados a fim de permitir que métodos paramétricos de análise estatística pudessem ser empregados. (GLANTZ, 1997). Para a comparação de médias entre as diferentes faixas etárias estudadas (20-29, 30-39, 40-49 e 50-59), foi utilizada a análise de variância (ANOVA), seguida do teste post-hoc de Tukey. Os dados que não apresentaram distribuição normal foram analisados pelo teste de Kruskal-Wallis, seguido do teste post-hoc de Tukey. As medidas de VFC foram correlacionadas com os escores brutos esportivos, obtidos no questionário de Baecke, em cada faixa investigada. Foram estimadas curvas para a representação do comportamento das medidas de VFC em função do aumento da idade, sendo escolhida aquela que apresentou o maior R² e que, concomitantemente, pudesse representar um comportamento fisiologicamente possível. As análises foram realizadas nos softwares Statistica (versão 6.0), Matlab (versão 6.0) e SPSS (versão 10). Para todos os testes estatísticos utilizados, foi adotado o nível de significância de α = 0,05.

34 4 - RESULTADOS Na Tabela 3, estão apresentados os dados demográficos, antropométricos, pressóricos, da prática de exercícios físicos e de VFC. Com relação à massa corporal, observou se diferença estatisticamente significativa entre as faixas de 50 59 anos e 20 29 anos. Já a variável estatura não apresentou valores estatisticamente diferentes entre as quatro faixas de idade investigadas. O índice de massa corporal (IMC) aumentou ao longo das faixas etárias estudadas, sendo que foi observada diferença significativa entre todas elas quando comparadas à faixa de 20 29 anos. As pressões arteriais sistólica (PAS) e diastólica (PAD) de repouso não apresentaram diferença estatisticamente significativa entre as faixas etárias estudadas (Tabela 3 e Figura 6).

35 Tabela 3: Valores de médias ± erro padrão dos dados demográficos, antropométricos, pressóricos, da prática de exercícios físicos (EBE) e de VFC. Faixas Etárias Variáveis 20 a 29 anos (n = 13) 30 a 39 anos (n = 11) 40 a 49 anos (n = 11) 50 a 59 anos (n = 9) Idade (anos) 22,85 ± 0,25 33,00 ± 0,89 45,82 ± 0,83 55,78 ± 1,24 Massa Corporal (kg) 53,99 ± 1,93 61,65 ± 2,72 61,85 ± 2,16 63,14 ± 1,83* Estatura (m) 1,62 ± 0,01 1,60 ± 0,01 1,58 ± 0,01 1,57 ± 0,02 IMC (kg/m²) 20,65 ± 0,65 23,91 ± 0,82* 24,91 ± 0,79* 25,57 ± 0,66* PAS (mmhg) 107,00±2,79 112,55±3,27 115,00±5,02 121,28±3,95 PAD (mmhg) 64,31 ± 1,76 69,27 ± 2,43 71,82 ± 2,96 69,94 ± 5,23 EBE 2,78 ± 0,58 2,28 ± 0,80 3,62 ± 0,72 1,65 ± 0,80 MNN (ms) 789,13±23,44 855,15±33,62 863,12±25,49 847,64±46,22 SDNN (ms) 47,15 ± 6,52 31,94 ± 4,65 26,84±3,45* 18,01 ± 2,34* RMSSD (ms) 44,37 ± 5,92 35,38 ± 4,93 25,37±3,40* 16,76 ± 2,18 * pnn50 (%) 22,55 ± 5,34 13,25 ± 4,63 7,72 ± 2,75 1,36 ± 0,72* lnlf (ms²) 6,59 ± 0,27 5,70 ± 0,36 5,70 ± 0,35 5,03 ± 0,29* lnhf (ms²) 6,88 ± 0,23 5,96 ± 0,25 5,24 ± 0,36* 4,65 ± 0,29* # LF (un) 43,45 ± 3,35 43,69 ± 6,22 59,60 ± 6,13 58,81 ± 4,71 HF (un) 56,55 ± 3,35 56,31 ± 6,22 40,40 ± 6,13 41,19 ± 4,71 lnlf/hf -0,12 ± 0,06-0,26 ± 0,28 0,20 ± 0,13 0,16 ± 0,09 * Diferença estatisticamente significativa em relação à faixa etária 20 29 anos; # diferença estatisticamente significativa em relação à faixa etária 30 39 anos.

36 160 150 A 140 PAS (mmhg) 130 120 110 100 90 80 20-29 30-39 40-49 50-59 Idade (anos) 100 90 B 80 PAD (mmhg) 70 60 50 40 30 20-29 30-39 40-49 50-59 Idade (anos) Figura 6: A) Boxplots dos valores da pressão arterial sistólica de repouso (PAS) e B) Boxplots dos valores da pressão arterial diastólica (PAD) de repouso. Em cada faixa etária estudada. Cada caixa representa os valores mínimo, 1º e 3º quartis e máximo, com a mediana ilustrada pela linha horizontal mais espessa no interior da caixa e os outliers representados por um círculo. Valor de p (ANOVA) = 0,0828 (PAS); 0,3114 (PAD).

37 O escore bruto esportivo (EBE) e a duração média dos intervalos entre os batimentos cardíacos (MNN) não apresentaram diferença significativa entre as faixas etárias estudadas (Figuras 7 e 8). 8 7 6 5 EBE 4 3 2 1 0-1 20-29 30-39 40-49 50-59 Idade (anos) Figura 7: Boxplots do EBE em cada faixa etária estudada. Cada caixa representa os valores mínimo, 1º e 3º quartis e máximo, com a mediana ilustrada pela horizontal mais espessa no interior da caixa. Valor de p (teste de Kruskal-Wallis) = 0,3312. Os índices SDNN e RMSSD apresentaram valores significativamente menores a partir da faixa de 40-49 anos quando comparados com a faixa de 20-29 anos (Figuras 9 e 10). Por outro lado, o índice pnn50 apresentou valores significativamente menores para a faixa de 50-59 anos em comparação a faixa de 20-29 anos (Figura 11).

38 1050 1000 A 950 900 MNN (ms) 850 800 750 700 650 600 20-29 30-39 40-49 50-59 Idade (anos) MNN (ms) 960 940 920 900 880 860 840 820 800 780 760 740 720 700 20-29 30-39 40-49 50-59 Idade (anos) B Figura 8: A) Boxplots do índice MNN em cada faixa etária estudada. Cada caixa representa os valores mínimo, 1º e 3º quartis e máximo, com a mediana ilustrada pela horizontal mais espessa no interior da caixa. B) Gráfico com os valores médios (círculo) e intervalo de confiança 0,95 (barras verticais) do índice MNN em cada faixa etária estudada. Valor de p (ANOVA) = 0,2932.

39 120 100 A 80 SDNN (ms) 60 40 * * 20 0 20-29 30-39 40-49 50-59 Idade (anos) 65 60 55 B 50 SDNN (ms) 45 40 35 30 25 * * 20 15 10 5 0 20-29 30-39 40-49 50-59 Idade (anos) Figura 9: A) Boxplots do índice SDNN em cada faixa etária estudada. Cada caixa representa os valores mínimo, 1º e 3º quartis e máximo, com a mediana ilustrada pela horizontal mais espessa no interior da caixa e os outliers representados por um círculo. B) Gráfico com os valores médios (círculo) e intervalo de confiança 0,95 (barras verticais) do índice SDNN em cada faixa etária estudada. Valor de p (ANOVA) = 0,0014. * Diferença estatisticamente significativa em relação à faixa de 20 29 anos.

40 100 90 A 80 70 RMSSD (ms) 60 50 40 30 * * 20 10 0 20-29 30-39 40-49 50-59 Idade (anos) 60 55 B 50 45 40 * RMSSD (ms) 35 30 25 * 20 15 10 5 0 20-29 30-39 40-49 50-59 Idade (anos) Figura 10: A) Boxplots do índice RMSSD em cada faixa etária estudada. Cada caixa representa os valores mínimo, 1º e 3º quartis e máximo, com a mediana ilustrada pela horizontal mais espessa no interior da caixa e os outliers representados por um círculo. B) Gráfico com os valores médios (círculo) e intervalo de confiança 0,95 (barras verticais) do índice RMSSD em cada faixa etária estudada. Valor de p (ANOVA) = 0,0012. * Diferença estatisticamente significativa em relação à faixa de 20-29 anos.

41 70 60 50 40 pnn50 (%) 30 20 10 * 0-10 20-29 30-39 40-49 50-59 Idade (anos) Figura 11: Boxplots do índice pnn50 em cada faixa etária estudada. Cada caixa representa os valores mínimo, 1º e 3º quartis e máximo, com a mediana ilustrada pela horizontal mais espessa no interior da caixa e os outliers representados por um círculo. Valor de p (teste de Kruskal-Wallis) = 0,0017. No domínio da frequência, as componentes espectrais de baixa frequência (LF), expressas em potência absoluta, apresentaram redução significativa na faixa de 50-59 anos em comparação a faixa de 20-29 anos (Figura 12), enquanto que, as componentes espectrais de alta frequência (HF), apresentaram redução significativa a partir da faixa de 40-49 anos em comparação com a faixa de 20-29 anos, sendo que também foi observada diferença significativa entre as faixas etárias de 50-59 anos e 30-39 anos (Figura 13). Ainda no domínio da frequência, porém em unidades normalizadas, as bandas LF e HF não apresentaram diferenças significativas entre as faixas etárias estudadas, assim como a razão LF/HF (Figuras 14 a 16).

42 9 8 A lnlf (potência absoluta - ms²) 7 6 5 * 4 3 20-29 30-39 40-49 50-59 Idade (anos) 7,5 7,0 B lnlf (potência absoluta - ms²) 6,5 6,0 5,5 5,0 * 4,5 4,0 20-29 30-39 40-49 50-59 Idade (anos) Figura 12: A) Boxplots das componentes espectrais pertencentes à baixa frequência (LF), expressas em potência absoluta (ms²), para cada faixa etária estudada. Cada caixa representa os valores mínimo, 1º e 3º quartis e máximo, com a mediana ilustrada pela horizontal mais espessa no interior da caixa e os outliers representados por um círculo. B) Gráfico com os valores médios e intervalo de confiança 0,95 das componentes espectrais pertencentes à banda de baixa frequência (LF), expressas em potência absoluta (ms²), para cada faixa etária estudada. Valor de p (ANOVA) = 0,0125. * Diferença estatisticamente significativa em relação à faixa de 20 29 anos.

43 9 8 A lnhf (potência absoluta - ms²) 7 6 5 4 * * # 3 2 20-29 30-39 40-49 50-59 Idades (anos) 8,0 7,5 B lnhf (potência absoluta - ms²) 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 4,5 * * # 4,0 3,5 20-29 30-39 40-49 50-59 Idade (anos) Figura 13: A) Boxplots das componentes espectrais pertencentes à banda de alta frequência (HF), expressas em potência absoluta (ms²), para cada faixa etária estudada. Cada caixa representa os valores mínimo, 1º e 3º quartis e máximo, com a mediana ilustrada pela horizontal vermelha no interior da caixa e os outliers representados por um círculo. B) Gráfico com os valores médios e intervalo de confiança 0,95 das componentes espectrais pertencentes à banda de alta frequência (HF), expressas em potência absoluta (ms²), para cada faixa etária estudada. Valor de p (ANOVA) = 0,00002. * Diferença estatisticamente significativa em relação à faixa de 20 29 anos. # Diferença estatisticamente significativa em relação à faixa de 30 39 anos.

44 100 90 A LF (potência normalizada - un) 80 70 60 50 40 30 20 10 20-29 30-39 40-49 50-59 Idade (anos) 75 70 B LF (potência normalizada - un) 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20-29 30-39 40-49 50-59 Idade (anos) Figura 14: A) Boxplots das componentes espectrais pertencentes à banda de baixa frequência (LF), expressas em potência normalizada (un), para cada faixa etária estudada. Cada caixa representa os valores mínimo, 1º e 3º quartis e máximo, com a mediana ilustrada pela horizontal mais espessa no interior da caixa. B) Gráfico com os valores médios e intervalo de confiança 0,95 das componentes espectrais pertencentes à banda de baixa frequência (LF), expressas em potência normalizada (un), para cada faixa etária estudada. Valor de p (ANOVA) = 0,0392; post-hoc de Tukey não significativo.

45 90 80 A HF (potência normalizada - un) 70 60 50 40 30 20 10 0 20-29 30-39 40-49 50-59 Idade (anos) 75 70 B HF (potência normalizada -un) 65 60 55 50 45 40 35 30 25 20-29 30-39 40-49 50-59 Idade (anos) Figura 15: A) Boxplots das componentes espectrais pertencentes à banda de alta frequência (HF), expressas em potência normalizada (un), para cada faixa etária estudada. Cada caixa representa os valores mínimo, 1º e 3º quartis e máximo, com a mediana ilustrada pela horizontal mais espessa no interior da caixa. B) Gráfico com os valores médios e intervalo de confiança 0,95 das componentes espectrais pertencentes à banda de alta frequência (HF), expressas em potência normalizada (un), para cada faixa etária estudada. Valor de p (ANOVA) = 0,0392; post-hoc de Tukey não significativo.

46 2,0 1,5 A 1,0 lnlf/hf 0,5 0,0-0,5-1,0-1,5 20-29 30-39 40-49 50-59 Idade (anos) 0,8 0,6 B 0,4 0,2 lnlf/hf 0,0-0,2-0,4-0,6-0,8 20-29 30-39 40-49 50-59 Idade (anos) Figura 16: A) Boxplots da razão entre as componentes espectrais pertencentes às bandas de baixa e de alta frequência (LF/HF), para cada faixa etária estudada. Cada caixa representa os valores mínimo, 1º e 3º quartis e máximo, com a mediana ilustrada pela horizontal mais espessa no interior da caixa. B) Gráfico com os valores médios e intervalo de confiança 0,95 da razão entre as componentes espectrais pertencentes às bandas de baixa e de alta frequência (LF/HF) para cada faixa etária estudada. Valor de p (ANOVA) = 0,1605.

47 Considerando-se que não houve uma correlação significativa entre os valores do EBE e as medidas de VFC, calculadas tanto no domínio do tempo quanto no domínio da freqüência, estes dados não foram estratificados quanto ao nível de EBE (Tabelas 4 e 5). Tabela 4: Correlação entre os valores de escore bruto esportivo e os valores obtidos para os índices de VFC no domínio do tempo nas faixas etárias investigadas. Valores dos escores descritos como média ± erro padrão. Faixas Etárias EBE 20 29 anos 2,78 ± 0,58 30 39 anos 2,28 ± 0,80 40 49 anos 3,62 ± 0,72 50 59 anos 1,65 ± 0,80 Todos 2,64 ± 0,36 MNN (ms) 0,198 p = 0,515 0,416 p = 0,203-0,135 p = 0,692 0,401 p = 0,284 0,228 p = 0,137 Coeficientes de Correlação entre o EBE e a VFC SDNN (ms) -0,080 p = 0,794-0,211 p = 0,533-0,371 p = 0,260-0,359 p = 0,343-0,094 p = 0,543 RMSSD (ms) -0,023 p = 0,939-0,236 p = 0,484-0,462 p = 0,152-0,059 p = 0,879-0,091 p = 0,553 pnn50 (%) -0,079 p = 0,796-0,279 p = 0,406-0,422 p = 0,196-0,287 p = 0,452-0,120 p = 0,437

48 Tabela 5: Correlação entre os valores de escore bruto esportivo e os valores obtidos para as medidas de VFC no domínio da frequência nas faixas etárias investigadas. Valores dos escores descritos como média ± erro padrão. Faixas Etárias EBE 20 29 anos 2,78 ± 0,58 30 39 anos 2,28 ± 0,80 40 49 anos 3,62 ± 0,72 50 59 anos 1,65 ± 0,80 Todos 2,64 ± 0,36 Coeficientes de Correlação entre o EBE e a VFC lnlfabs (ms²) -0,064 p = 0,834-0,073 p = 0,831-0,174 p = 0,609-0,535 p = 0,138-0,082 p = 0,596 lnhfabs (ms²) -0,182 p = 0,550-0,291 p = 0,385-0,465 p = 0,149-0,089 p = 0,819-0,152 p = 0,324 LF (u.n.) 0,180 p = 0,555 0,175 p = 0,606 0,398 p = 0,225-0,650 p = 0,058 0,109 p = 0,479 HF (u.n.) -0,180 p = 0,555-0,175 p = 0,606-0,398 p = 0,225 0,650 p = 0,058-0,109 p = 0,479 lnlf/hf 0,192 p = 0,529 0,164 p = 0,628 0,362 p = 0,237-0,649 p = 0,058 0,125 p = 0,417 A função exponencial foi a que melhor representou o comportamento das medidas de VFC, SDNN, RMSSD, LF e HF (expressas em potência absoluta) (Figuras 17 a 20), bem como razão LF/HF (Figura 23) em relação à idade. Para representar o comportamento das bandas espectrais LF e HF (expressas em potência normalizada), a curva que melhor se ajustou foi a linear (Figura 21 e 22). Os parâmetros das funções ajustadas para os índices SDNN, RMSSD, bandas espectrais LF e HF, expressas em potência absoluta, assim como para a banda espectral HF, expressa em unidades normalizadas, indicaram uma queda destas medidas em função da idade. O comportamento inverso foi observado para a banda espectral LF, em potência normalizada, e razão LF/HF, cujos parâmetros indicaram incremento em função da idade.

49 120 100 SDNN (ms) 80 60 40 20 Observado 0 Exponencial 20 30 40 50 60 Idade (anos) Figura 17: Representação do comportamento do índice SDNN com o aumento da idade por uma função exponencial. R² = 0,427; β 0 = 79,00; β 1 = - 0,02; F = 30,05; significância F < 0,01.

50 100 80 RMSSD (ms) 60 40 20 Observado 0 Exponencial 20 30 40 50 60 Idade (anos) Figura 18: Representação do comportamento do índice RMSSD com o aumento da idade por uma função exponencial. R² = 0,422; β 0 = 81,80; β 1 = - 0,02; F = 30,69; significância F < 0,01.

51 6000 LF (potência absoluta - ms²) 5000 4000 3000 2000 1000 0 Observado -1000 Exponencial 20 30 40 50 60 Idade (anos) Figura 19: Representação do comportamento dos componentes espectrais pertencentes à banda de baixa freqüência (LF), expressas em potência absoluta (ms²), com o aumento da idade por uma função exponencial. R² = 0,248; β 0 = 1887,90; β 1 = - 0,0453; F = 13,85; significância F < 0,01.

52 6000 HF (potência absoluta - ms²) 5000 4000 3000 2000 1000 0 Observado -1000 Exponencial 20 30 40 50 60 Idade (anos) Figura 20: Representação do comportamento dos componentes espectrais pertencentes à banda de alta freqüência (HF), expressas em potência absoluta (ms²), com o aumento da idade por uma função exponencial. R² = 0,480; β 0 = 4193,28; β 1 = - 0,0675; F = 38,76; significância F < 0,01.

53 100 LF (potência normalizada - un) 80 60 40 20 Observado 0 Linear 20 30 40 50 60 Idade (anos) Figura 21: Representação do comportamento dos componentes espectrais pertencentes à banda de baixa freqüência (LF), expressas em potência normalizada (un), com o aumento da idade por uma função linear. R² = 0,125; β 0 = 31,5759; β 1 = 0,5048; F = 5,99; significância F = 0,02.

54 100 HF (potência normalizada - un) 80 60 40 20 Observado 0 Linear 20 30 40 50 60 Idade (anos) Figura 22: Representação do comportamento dos componentes espectrais pertencentes à banda de alta freqüência (HF), expressas em potência normalizada (un), com o aumento da idade por uma função linear. R² = 0,125; β 0 = 68,4241; β 1 = - 0,5048; F = 5,99; significância F = 0,02.

55 10 8 LF/HF 6 4 2 Observado 0 Exponencial 20 30 40 50 60 Idade (anos) Figura 23: Representação do comportamento da razão entre os componentes espectrais pertencentes às bandas de baixa e alta freqüência (LF/HF), com o aumento da idade por uma função exponencial. R² = 0,114; β 0 = 0,4546; β 1 = 0,0220; F = 5,40; significância F = 0,02.

56 5 DISCUSSÃO As pressões arteriais sistólica (PAS) e diastólica (PAD) de repouso não apresentaram diferença estatisticamente significativa entre as faixas etárias estudadas, mas observou-se uma elevação dos níveis pressóricos com o aumento das faixas de idade investigadas. Este comportamento da pressão arterial pode estar relacionado às mudanças estruturais associadas ao envelhecimento arterial e ao prejuízo do relaxamento do tônus vascular, desencadeado pela estimulação β- adrenérgica ou pela ação endotelial, levando ao aumento da rigidez e à diminuição da distensibilidade da parede arterial, o que contribui para a redução da sensibilidade barorreflexa e discreta elevação da pressão arterial em repouso (LAKATTA, 2002). O aumento significativo do IMC ao longo das faixas estudadas pode estar relacionado ao processo de envelhecimento no qual se observa uma degeneração das unidades funcionais musculares (sarcômeros), caracterizando uma perda progressiva da massa muscular corporal (sarcopenia). Associadas a este processo, alterações endócrinas podem favorecer a um declínio das taxas metabólicas, provocando um maior acúmulo de gordura corporal, principalmente na região abdominal (MCARDLE; KATCH; KATCH, 2008). Levando-se em consideração que tais processos são características fisiológicas do processo de envelhecimento, podemos inferir que o comportamento da variável IMC no presente estudo reproduz os achados descritos na literatura. Nossos resultados foram semelhantes aos obtidos por outros trabalhos que utilizaram registros de ECG de 24 horas. Antelmi et al. (2004), estudaram 653 indivíduos com idades entre 14 e 82 anos, divididos em seis faixas etárias; Bonnemeier et al. (2003) investigaram 166 indivíduos de 20 a 70 anos, divididos em cinco faixas etárias; e Umetani et al. (1998) estudaram 260 pessoas saudáveis de 10 a 99 anos de idade. Os dois estudos supracitados foram concordantes em mostrar redução da VFC com o avançar da idade. O mesmo comportamento da VFC foi verificado no trabalho de Paschoal et al. (2006) que estudaram registros de curta duração em diferentes faixas etárias. A variável MNN não apresentou diferença estatisticamente significativa entre as faixas etárias estudadas, indicando ausência de modificação da freqüência

57 cardíaca de repouso a despeito da modificação da modulação autonômica sobre o nódulo sinoatrial. A redução das variáveis SDNN e LF (em potência absoluta) com o envelhecimento, observada no presente estudo, sinaliza uma diminuição progressiva da contribuição de todos os componentes rítmicos responsáveis pela variabilidade da freqüência cardíaca, caracterizando uma deterioração da modulação autonômica cardíaca com o aumento da idade. Em nosso trabalho, observamos que a variável SDNN apresentou decréscimo mais acentuado a partir da quarta década de vida, divergindo dos achados de Antelmi et al. (2004) que mostraram que tal redução foi significativa a partir da terceira década e de Paschoal et al. (2006) que verificaram diferença significativa a partir da quinta década. Este mesmo estudo constatou que a banda LF (em potência absoluta) também apresentou redução ao longo das idades, sendo estatisticamente significativa a partir dos 50 anos, o que está de acordo com nossos resultados. A redução das variáveis RMSSD, pnn50 e HF (em potência absoluta) está associada a uma diminuição progressiva da modulação vagal sobre o coração com o envelhecimento. No trabalho de Paschoal et al. (2006), estas variáveis foram significativamente menores para a faixa de 51 60 anos quando comparada às faixas mais jovens. Diferentemente, Antelmi et al. (2004) observaram que tais reduções foram significativas até a quarta década de vida. Apesar de as duas variáveis supracitadas (RMSSD e pnn50) terem a mesma interpretação fisiológica, no presente estudo elas apresentaram resultados um pouco diferentes. Verificamos decréscimo destas variáveis ao longo das faixas investigadas, sendo que para a variável RMSSD este foi mais acentuado a partir da quarta década e para a variável pnn50 a partir da quinta década de vida. Considerando os índices SDNN e RMSSD, observamos que as mulheres mais velhas apresentaram valores inferiores em comparação com as mais jovens. Tal achado está de acordo com os resultados obtidos por Neves et al. (2007) e Ribeiro et al. (2001). Segundo Ribeiro et al. (2001), esta redução foi significativa em mulheres pós-menopausa (média de idade igual a 58,3 anos). No entanto, no presente estudo foram encontrados valores significativamente menores a partir da quarta década de vida e nem todas as mulheres incluídas estavam na menopausa. Neves et al. (2007), mostraram que a modulação vagal (RMSSD) encontrava-se reduzida nas mulheres pós-menopausa, porém de maneira significativa apenas

58 naquelas que não utilizavam TRH, indicando que o hormônio estrogênio poderia contribuir para um efeito cardioprotetor. No domínio da freqüência, foi observada uma redução das bandas espectrais LF e HF, em potência absoluta, sinalizando uma diminuição global da modulação autonômica com o aumento da idade. Para a banda de baixa freqüência (LF) foi encontrada diferença, estatisticamente significativa, entre as faixas de 50 a 59 anos e 20 a 29 anos. A banda de alta freqüência (HF) apresentou redução estatisticamente significativa a partir da quarta década de vida, sendo que também houve diferença significativa entre as faixas etárias de 50 a 59 anos e 30 a 39 anos. Essa divergência no comportamento das bandas espectrais ao longo da idade pode ser devido ao fato de a banda LF representar a modulação de ambos os ramos do sistema nervoso autônomo (predominantemente o simpático) e de a banda HF representar somente a modulação cardíaca vagal. Assim, em nosso estudo, foi observada uma redução vagal mais evidente, considerando-se que o decréscimo da banda HF foi mais acelerado antes do 40 anos em contrapartida ao decréscimo da banda LF que ocorreu de maneira mais acelerada antes dos 50 anos. Apesar de ter sido observado decréscimo significativo das bandas espectrais, em potência absoluta, ao longo das faixas estudadas, nossos resultados não apresentaram diferença estatisticamente significativa para as medidas em unidades normalizadas, indicando que houve uma redução da modulação autonômica global sem uma alteração do balanço simpato-vagal. Desta forma, nossos achados estão de acordo com os obtidos por Paschoal et al. (2006). Outros trabalhos mostram que esta diminuição da modulação autonômica cardíaca está associada ao desequilíbrio das atuações entre os dois ramos do SNA, divergindo dos achados do presente estudo (MIRANDA et al., 2009; NEVES et al., 2007). As divergências entre os vários estudos que investigaram o comportamento da VFC com o envelhecimento devem estar relacionadas principalmente às diferenças étnicas, de gênero, número de indivíduos em cada faixa etária, estilo de vida dos participantes e métodos utilizados para análise da VFC. Existem poucos trabalhos que avaliaram o comportamento das variáveis de VFC com o envelhecimento, utilizando varias faixas etárias. O presente estudo apresentou como limitações: o tamanho reduzido da amostra e a ausência de uma avaliação mais específica do nível de atividade física das voluntárias. Novos estudos devem ser conduzidos, utilizando um número maior

59 de participantes e uma ferramenta objetiva para avaliação dos níveis de atividade física, para esclarecer a relação existente entre VFC, exercício físico e envelhecimento.

60 6 CONCLUSÃO De acordo com os resultados do presente estudo, o ritmo de redução da VFC, que reflete prejuízo no controle autonômico cardíaco em função da idade, foi mais acelerado antes dos 50 anos nas mulheres investigadas. Além disso, foi observado que tal alteração não promoveu modificações no balanço simpato-vagal, o que sugere manutenção da contribuição de ambos os ramos do sistema autonômico para o controle dos batimentos cardíacos, preservando a interação entre estes ramos.

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65 8 - ANEXOS ANEXO 1 TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Titulo da pesquisa: Estudo da variabilidade da frequência cardíaca em indivíduos com idades entre 20 e 80 anos. Responsáveis: Prof a Lilian Pinto da Silva (orientadora) Acadêmicas: Isabelle Magalhães Guedes Freitas Taymara Moreira Torres Comitê de Ética: Universidade Federal de Juiz de Fora, Pró-reitoria de Pesquisa, Campus Universitário s/n. Tel: 3229.3788. E-mail: cep.ufjf@gmail.com Site: http://www.propesq.ufjf.br/comites/humanos/envia_comite/comite.htm Endereços e telefones da pesquisadora resposável: Prof a Lilian Pinto da Silva Rua Min. Amarílio Lopes Salgado, 50 / apto 102, Cascatinha. Tels. (32) 3217.9493 / 9103.5053 Informações ao participante: 1. O presente termo tem por finalidade esclarecer que você fará parte de um projeto de pesquisa destinado a um estudo sobre as mudanças da atuação do sistema nervoso sobre o coração ao longo do envelhecimento. 2. A pesquisa será baseada numa entrevista para conhecer alguns dos seus hábitos de vida e história de doenças que você apresenta ou já apresentou. Além disso, será realizada uma breve avaliação física com verificação do seu peso e estatura corporal e a coleta dos seus batimentos cardíacos para o estudo indireto da atuação do sistema nervoso sobre o seu coração. Todos estes procedimentos serão realizados uma única vez no Ambulatório de Fisioterapia do Centro de Atenção à Saúde da UFJF HU/CAS. 3. A coleta dos batimentos cardíacos será realizada por meio do uso de uma cinta torácica que emite dados para um relógio de pulso que funciona como receptor (monitor de frequência cardíaca). Estes dados serão coletados em repouso, na posição deitada, durante aproximadamente trinta minutos, num horário a ser combinado previamente com a pesquisadora. 4. A sua participação não implicará em receber bônus, como também não terá ônus. Caso o tenha, se comprovado for, será ressarcido pela pesquisadora.

66 5. Você poderá perguntar aos pesquisadores todas as dúvidas que tiver a respeito da pesquisa e dos procedimentos aos quais será submetido. As suas dúvidas serão prontamente esclarecidas pelos mesmos. 6. Você pode desistir de participar da pesquisa em qualquer momento, não havendo penalizações para tal. 7. Os dados obtidos na pesquisa serão armazenados em total sigilo, sua identidade não será revelada em hipótese alguma e os dados coletados serão de uso exclusivo dos pesquisadores para a divulgação científica dos resultados da pesquisa. Eu,, portador do RG nº, residente à na cidade de -, tel: certifico que, tendo lido as informações prévias e sido suficientemente esclarecido pelos responsáveis sobre todos os itens, estou plenamente de acordo com a realização do estudo, autorizando a minha participação no mesmo, como voluntário. Juiz de Fora, de de. Voluntário Acadêmica Pesquisadora responsável / Prof a. Lilian Pinto da Silva 1ª via voluntário da pesquisa / 2ª via arquivamento com os pesquisadores

ANEXO 2 67

68 ANEXO 3 ENTREVISTA E AVALIAÇÃO FÍSICA Projeto de Pesquisa: "ESTUDO DA VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM INDIVÍDUOS COM IDADES ENTRE 20 E 80 ANOS". Data: / / 1) Identificação: Nome: Data nascimento: / / Endereço: Bairro: Cidade: UF: Telefone(s): Profissão: 2) Hábitos de Vida Sono: ( ) Reparador ( ) Não Reparador ( ) Não fumante ( ) Ex fumante: há quanto tempo parou de fumar? Etilista: ( ) Sim ( ) Não Qual(is) bebida(s) faz uso: Quantidade semanal: Bebe café ou chá: xícaras/dia Já foi atleta? Sim ( ) Não ( ) Há quanto tempo: Modalidade: 3) Fatores de Risco para Doença Aterosclerótica Coronariana Hipertensão arterial: Sim ( ) Não ( ) Diabetes: Sim ( ) Não ( ) Obesidade: Sim ( ) Não ( ) Dislipidemia: Sim ( ) Não ( ) Estresse: Sim ( ) Não ( ) 4) Sinais e Sintomas Relacionados com Alterações do Sistema Cardiovascular Lipotímia: ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo: Síncope: ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo: Palpitação: ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo: Dor Precordial: ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo: Dispnéia: ( ) Sim ( ) Não Há quanto tempo:

69 5) Doenças Cardiovasculares: ( ) Sim ( ) Não Qual (is) 6) História Patológica Pregressa: 7) Climatério: Sim ( ) Não ( ) Reposição Hormonal: Sim ( ) Não ( ) 8) Medicações em uso Descrição Concentração Posologia 9) Avaliação física Massa corporal: Kg Estatura: m IMC: Kg/m 2 PA 1 : / mmhg PA 2 : / mmhg 10) O voluntário está apto para participar do estudo? ( ) Sim ( ) Não Justificativa: Aluno (a) Prof a Lilian Pinto da Silva Pesquisadora Responsável

Anexo 4 70

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