A IMPORTÂNCIA DA AMAMENTAÇÃO EM CRIANÇAS COM FENDA LÁBIOPALATINA

Artigo apresentado no II Seminário de Pesquisas e TCC da FUG no semestre 2011-2 Coordenação, organização e formatação final: Prof. Dr. Rodrigo Irani Medeiros A IMPORTÂNCIA DA AMAMENTAÇÃO EM CRIANÇAS COM FENDA LÁBIOPALATINA Ataíres Freitas de Souza 1 Maria do Socorro Miranda Monteiro 1 Willians Rocha Medrado 1 Prof. Esp. Denise Pinheiro Marques 2 Enf. Mest. Diego Vieira Mattos 3 RESUMO: O estudo trata se de uma revisão bibliográfica tendo como objetivo discutir a amamentação de crianças portadoras de fenda palatina e lábio leporino, e como a intervenção da enfermagem pode amenizar o impacto dessa malformação para a criança e a mãe. Sobretudo não deixando de lado a amamentação natural, a qual é muito importante para o desenvolvimento da criança. Palavras-Chave: amamentação, fenda lábio palatal, enfermagem. ABSTRACT: The study is a literature review is aiming to discuss the feeding of children with cleft lip and cleft palate, and as a nursing intervention can lessen the impact of this malformation for the child and mother. Above all, leaving aside breastfeeding, which is very important for child development. Keywords: breastfeeding, cleft lip-palate, nursing. 1 Acadêmico do curso de Enfermagem da Faculdade União de Goyazes 2 Professora orientadora da Faculdade União de Goyazes 3 Enfermeiro co-orientador

2 1. INTRODUÇÃO A fissura lábio-palatino é uma malformação congênita que ocorre durante o desenvolvimento fetal entre a quarta e a décima primeira semana de gestação isso pode ocorre devido à falta de fusão dos ossos faciais. (RODRIGUES, et al, 2005). Nas crianças com fissuras lábio-palatinas, o aleitamento materno é mais difícil, pois além das complicações geradas pela ausência do palato, a fenda labial impede o posicionamento correto do bico e da aréola na boca da criança, dificultando ainda mais a extração do leite. A falta de pressão negativa dificulta a remoção do leite, posicionamento e a estabilidade do bico do seio (SANCHES, 2004). A amamentação recomendada para estas criança é o leite materno devido ao autovalor nutritivo e qualidade antibacteriana, o que poderá ajudar a combater diversas infecções (SILVA; F. D. N. 2005). O aleitamento materno deve ser estimulado logo após o nascimento da criança, ou quando possível. E deve ser acompanhado por uma equipe multiprofissional; com esses cuidados aumentam-se as chances de sucesso e o alcance de melhores condições de vida. A importância do aleitamento materno é amplamente reconhecida, assim como as dificuldades de sua efetivação em crianças que nascem com malformações craniofaciais como as fissuras labiopalatinas (PIRES, 2007). Durante a história da humanidade, houve uma média de 15% a 25% de mortes em crianças chegando a 90% quando as crianças eram órfãs e não tinham mãe substituta para a amamentação. Nessa fase foram criadas as mães de leite, onde esta substituía as mães quando não podiam amamentar seus filhos. (MALFATTI, 2009).

3 2. OBJETIVOS Determinar a importância do aleitamento materno para crianças com fissuras lábio palatinas, e a atuação da enfermagem diante dessa realidade. 3. MATERIAIS E MÉTODOS Trata-se de um estudo do tipo bibliográfico, descritivo com análise sistematizada. Pesquisa bibliográfica é aquela desenvolvida exclusivamente a partir de fontes já elaboradas livros, artigos científicos, publicações periódicas, as chamadas fontes de papel. Tem como vantagem cobrir uma ampla gama de fenômenos que o pesquisador não poderia contemplar diretamente. Um estudo descritivo é aquele que descreve as características de uma população ou de um fenômeno, ou ainda estabelece relações entre fenômenos (variáveis). Após a definição do tema foi feita uma busca em bases de dados virtuais em saúde, especificamente na Biblioteca Virtual de Saúde - Bireme. Foram utilizadas as palavras-chave: Amamentação, Fissura Palatina, e Enfermagem. O passo seguinte foi uma leitura exploratória das publicações apresentadas no Sistema Latino- Americano e do Caribe de informação em Ciências da Saúde - LILACS, National Library of Medicine MEDLINE, Scientific Electronic Library Online Scielo, web artigos, Ministério da Saúde no período de 1988 a 2011, caracterizando assim o estudo retrospectivo, em todos os idiomas, buscando as fontes virtuais, os anos, os periódicos, os idiomas, os métodos e os resultados comuns. Realizada a leitura exploratória e seleção do material, principiou a leitura analítica, por meio da leitura das obras selecionadas, que possibilitou a organização das idéias por ordem de importância e a sintetização destas que visou à fixação das idéias essenciais para a solução do problema da pesquisa. Após a leitura analítica, iniciou-se a leitura interpretativa que tratou do comentário feito pela ligação dos dados obtidos nas fontes ao problema da pesquisa e conhecimentos prévios. Na leitura interpretativa houve uma busca mais ampla de resultados, pois ajustaram o problema da pesquisa a possíveis soluções. Feita a

4 leitura interpretativa se iniciou a tomada de apontamentos que se referiram a anotações que consideravam o problema da pesquisa, ressalvando as idéias principais e dados mais importantes. A seguir os dados apresentados foram submetidos à análise de conteúdo. Posteriormente, os resultados foram discutidos com o suporte de outros estudos provenientes de revistas científicas e livros, para a construção do relatório final e publicação do trabalho no formato Vancouver. 4. DESENVOLVIMENTO 4.1 Fisiologia da Lactação A mama é composta de aréola; mamilo; tecido adiposo, ducto lactífero, lóbulos e alvéolos. Desenvolvem-se a partir da puberdade, estimuladas pelo estrogênio, que promove o crescimento do estroma e do sistema de ductos onde há um depósito de gordura para dar volume a mama, durante a gravidez, é quando o tecido glandular se desenvolve preparando para a produção do leite (PARKER, WINSTON; 2007). A elevação do estrogênio que é secretado pela placenta além de hormônio do crescimento, glicocorticóide e a insulina, estimulam os ductos mamários ao crescimento. (KOEPPEN, STANTON; 2009) Após o nascimento da criança, há uma diminuição de estrogênio e de progesterona fazendo com que a prolactina da hipófise materna assuma seu papel natural de promoção da secreção de leite, e as mamas comecem progressivamente a secretar quantidade copiosa de leite, em lugar de colostro (SILVERTHORN et al 2003). O aleitamento não terá continuação se, as mamas perderem sua capacidade de produzir leite dentro de mais ou menos uma semana. E se a criança continuar sugando, a produção de leite continuará (GUYTON; HALL, 2002). Quando o lactente começa a mamar é que são inicialmente transmitidos os impulsos sensoriais pelos nervos somáticos dos mamilos para a medula espinhal da

5 mãe, de modo que os sinais nervosos promovem a secreção de ocitocina, e da prolactina. (KORPPEN; STANTON, 2009). 4.2 Aleitamento Materno Exclusivo Para a Organização Mundial de Saúde (OMS) aleitamento materno exclusivo (AME) é o aleitamento materno praticado até os seis meses de vida, iniciando-se nas primeiras horas, sem nenhuma adição de outro alimento ou líquido, nem água e sem o uso de chupetas ou mamadeiras e que seja por livre demanda, ou seja, todas as vezes que a criança quiser, durante o dia ou à noite (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). Sabe-se que o aleitamento materno é considerado um dos elementos essenciais ao crescimento físico, funcional e mental da criança, como também uma forma de diminuir o impacto das doenças e dos óbitos infantis, especialmente ao longo do primeiro ano de vida. O Ministério da Saúde preconiza que a amamentação seja exclusiva até os seis meses, e, somente depois deste período seja complementado com outro tipo de alimento e, se possível, mantido até o segundo ano de vida da criança (ADAMS; RODRIGUES, 2010). 4.3 Fenda Palatina e Lábio Leporino As fissuras labiopalatinas são malformações congênitas, que têm como característica erros de fusão dos processos faciais embrionários (PALADE; GUEDES, 2011). Fenda palatina é quando o palato não se fecha completamente, apresentando graus variados de intensidade, que vão desde uma pequena abertura do palato mole até a sua completa separação. Acomete o terço médio da face, sendo ocasionada pela não fusão dos ossos maxilares. Já o lábio leporino refere-se a uma abertura do lábio superior, entre a boca e o nariz, ocasionada pelo não fechamento do lábio (CYMROT; et al, 2010). As fissuras labiais, com comprometimento ou não do palato, afetam mais o sexo masculino e têm uma incidência variável entre os diferentes grupos étnicos,

6 estando os asiáticos em maior risco. As fissuras palatinas sem o comprometimento labial apresentam incidência homogênea entre as etnias e ocorrem mais no sexo feminino (SILVA; et al,2008). Quanto à etiologia nota-se a existência de aspectos multifatoriais, tais como, hereditariedade, carência alimentar, influências psicológicas, doenças infecciosas, idade avançada dos genitores, drogas, radiação ionizante, diabetes materna e fumo. Contudo há um aumento de malformações congênitas associadas, bem como deficiência de aprendizagem secundária à deficiência da audição. (MENDES; LOPES, 2006) Quanto à classificação das fendas, a mais difundida em âmbito nacional, por ser simples e objetiva, que distingue os mecanismos independentes de formação das estruturas anteriores e posteriores ao forame Incisivo (ponto de referência). A esta classificação, para torná-la mais completa, pode-se acrescentar, no grupo da fenda transforame incisivo, são fissuras no lábio e a reborda do palato. Fissuras pré-forame incisivo: são as fissuras labiais unilateral, bilateral e mediana: Fissuras transforame incisivo: são as de maior gravidade, unilaterais ou bilaterais, atingindo lábio, arcada alveolar e todo o palato. Fissuras pós forame incisivo: são as palatinas, em geral medianas, que podem situar-se apenas a úvula, ou nas demais partes do palato duro, ou mole (CYMROT; et al ; 2010). É possível diagnosticar o lábio leporino ainda antes do nascimento, assim os pais podem ser preparados para receber a criança e também sobre o tratamento. Tão logo a criança complete 5 quilos, e apresentando boas condições de saúde a primeira cirurgia corretiva pode ser realizada. A cirurgia do palato, no entanto só pode ser realizada depois do primeiro ano de vida da criança (RODRIGUES, 2005). O tratamento da fissura labiopalatina visa alcançar uma função adequada do esfíncter velofaríngeo (quando falta tecido para estimular o fechamento do palato duro e palato mole) que permitirá um melhor desenvolvimento de fala, reduzindo a convexidade facial ao reposicionarem gradualmente a pré-maxila durante o crescimento craniofacial, 30% dos indivíduos podem continuar com alterações de fala (INGE, et al, 2009).

7 4.4 Amamentação em crianças portadoras de fissuras labiopalatinas O primeiro desafio que as crianças têm ao nascer com uma malformação congênita de fissura labiopalatina é de sofrer interferências em seu dia-a-dia (ARARUNA; R. C, 2000), O maior desafio é a dificuldade para alimentar-se, podendo ocasionar desnutrição, anemia, pneumonia aspirativa e infecções de repetição (RIBEIRO; E. M. 2005). O tratamento multidisciplinar é uma das condições para o sucesso na reabilitação dos pacientes com fenda lábio-palatino (FLP) (SILVA; et al., 2008). O relacionamento da família com os profissionais da saúde visa o desenvolvimento de estratégias que levem a criança com fissura conviver bem com a doença (SANTOS; DIAS, 2005). Desde o nascimento, as crianças portadoras de fissuras têm dificuldade para se alimentar como: ingestão insuficiente, sucção deficitária, escape nasal, deglutição de ar, vômitos abundantes, engasgamentos e asfixia, o grau de dificuldade relaciona se ao tipo de fissura, sendo que alguns bebês podem levar de dois a três meses para se tornarem eficazes na sucção ( CORRÊA, M. S. N. P, 1999). Para o bebê, a amamentação materna fornece alimentação adequada às suas necessidades nutricionais, auxilia no combate a infecções do ouvido médio e respiratórias. O ato da sucção permite o correto posicionamento da mandíbula para uma oclusão dentária normal e conseqüente mastigação correta, além de um equilíbrio neuromuscular dos tecidos que envolvem o aparelho mastigatório (MARQUES, M. I. V. M. MARTINELLI, A. J. 1992). O Aleitamento materno é uma forma de alimentação nutritiva para o recémnascido. A insegurança da mãe que têm uma criança com fissura labiopalatina é esperada, pois ela poderá se sentir insegura e frustrada diminuindo ou excluindo sua vontade de amamentar. Contudo é recomendável o aconselhamento a mãe que

8 realize o aleitamento materno em seu bebê. O método da alimentação vai depender da complexidade da fissura e das condições da criança (MENDES, et al; 2009) Como as partes mais prejudicadas são os lábios e o palato, o aleitamento materno é muito prejudicado, e logo começam a aparecer muitas dificuldades na alimentação desta criança (RIBEIRO, MOREIRA, 2005). Há casos onde é utilizada a sonda nasogástrica como alternativa para a alimentação em crianças recém nascidas (RN) que é portador de fissura, mas nas primeiras horas de vida é aconselhável o aleitamento materno, pois é um período importante para adaptação do reflexo de alimentação. Assim, se a criança fissurada for bloqueada através do uso de sonda após o nascimento, os seus mecanismos para realizar os movimentos de sucção e deglutição serão prejudicados (RAMOS; et al; 2010). É imprescinível que o RN inicie sua alimentação oral, pois a sucção realizada no seio da mãe é capaz de ajudar a preparar a fase oral da digestão; a alimentação oferecida em intervalos regulares pela sonda nasogástrica não prioriza o controle da fome, da saciedade e do volume alimentar (SILVA, et al, 2005). Há os métodos da alimentação por xícaras e mamadeiras, onde é realizada a ordenha do leite materno e oferecido para a criança. Esses métodos não são descartados já que estimula a criança a desenvolver a sucção. Lembrando que nenhum método de alimentação substitui o aleitamento materno, tanto para a criança quanto para a mãe, por se tratar de um método natural e saudável (ADAMS; RODRIGUES; et al, 2010). 4.5 Assistência de Enfermagem A assistência prestada pela enfermagem visa à manutenção da lactação e sucesso no aleitamento. Nesse contexto, o enfermeiro exerce papel relevante nos momentos de promoção do cuidado ao binômio mãe-filho, precisando interagir com ambos para propor as intervenções necessárias para obter uma lactação efetiva e fortalecer o vínculo entre eles (BARROZZINO, et. al, 2010). As Campanhas visam informar as mães sobre os benefícios da amamentação exclusiva. Capacitando os profissionais de saúde para que atuem como

9 incentivadores dessa prática para que estejam aptos a oferecer suporte às mães que amamentam ou que se preparam para tal ( FRANÇA, et al; 2007). Os profissionais envolvidos no diagnóstico e tratamento dessa criança devem ser preparados para fazerem o comunicado a família e essa intervenção deverá ser de maneira compreensível, sem usar termos técnicos, em um lugar de privacidade aonde não poderão ser interrompidos, para que essa família possa se sentir amparado e orientado em relação aos cuidados necessários (SILVEIRA; WEISE, 2008). Portanto, a enfermagem juntamente com essa equipe multidisciplinar, é parte atuante no processo de reabilitação, tendo como objetivo integrar o paciente para assegurar a continuidade do tratamento (SPIRI; LEITE, 1999). A interação entre os profissionais da saúde torna-se indispensável, principalmente da enfermeira, que deve ter como metas: assistir a criança e sua família, estimular o desenvolvimento e incentivar a família para enfrentarem a trajetória que está por vir (SANTOS; DIAS, 2005). O enfermeiro tem qualificação para ajudar a família e a criança com fissura lábio palatina a se restabelecer, pois muitas vezes nesses momentos de interação e cuidado, ele consegue descobrir os medos, esperanças, pensamentos e desejos desses familiares (ANDRADE; ARGERAMI, 2001). 4.6 Cuidados de Enfermagem Fazer a limpeza oro - nasal antes e após cada mamada, embebido em água fervida ou filtrada com cotonete, procedimento indicado para evitar acumulo de alimento na cavidade oro nasal evitando proliferações de bactérias (SOUSA; FLORIO; KAWAMOTO, 2001). Estimular e orientar a mãe a tentar amamentação ao seio materno (SOUSA; FLORIO; KAWAMOTO, 2001). Orientar a mãe a manter a criança em posição semi sentada para dificultar a bronco aspiração (SOUSA; FLORIO; KAWAMOTO, 2001).

10 Ajudar a mãe na amamentação, posicionar e estabilizar o mamilo na cavidade oral de modo que a língua se movimente facilmente e facilite a sucção do leite (WONG, 1999) Tentar alimentar a criança com bico para ajudar na necessidade de sucção e promover o desenvolvimento dos músculos para a fala (WONG, 1999). Posicionar o bico entre a língua e o palato existente para facilitar a compreensão do lactente e colocar o alimento na parte de traz da língua para o fluxo ser ajustado, de acordo com a deglutição do leite, evitando a aspiração (WONG, 1999). Estimular o eructar (quantidade de ar deglutido) (WONG, 1999). Avaliar a quantidade de alimento a ser oferecido a essa criança para que seja feito o monitoramento (WONG, 1999). o hábito de chupar chupeta ou dedo (RIBEIRO; MOREIRA, 2005). 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS O aleitamento materno é essencial para o desenvolvimento da criança. E para a criança portadora de fissura labiopalatina ele é mais importante ainda. Não é fácil o aleitamento materno em crianças com fissura labiopalatina, pois alem das complicações geradas pela falta do palato, a fenda labial impede a extração adequada do leite. É possível diagnosticar a fissura labiopalatina ainda na gestação, facilitando com isso a aceitação da família. E cabe ao profissional da saúde que assiste a essa família, orientá-lo de forma adequada explicando suas limitações para alimentar-se. Os profissionais da saúde, principalmente o enfermeiro deve estar sempre se preparando para prestar uma assistência de qualidade e diferenciada, ao binômio mãe- filho os quais merecem um atendimento humanizado. A enfermagem é uma área que esta qualificando cada vez mais e é uma peça fundamental na assistência a criança portadora de fissura labiopalatina, e na orientação ao aleitamento materno feito de forma correta.

11 6. BIBLIOGRAFIA ABRÃO, A. C. F. V. Aleitamento materno. In: BARROS, S. M. O. (Org.). Enfermagem no Ciclo Gravídico-Puerperal. São Paulo: Manole, 2006. Cap. 15, p. 223-236. ADAMS, F.; RODRIQUES, F. C. P. Promoção e apoio ao aleitamento materno: um desafio para enfermagem. Vivencia: Revista eletrônica de extensão de URI. Vol.06 nº09, Maio, 2010. Disponível em: http://www.reitoria.uri.br/~vivencias/numero_009/artigos/artigos_vivencias_09/n9_16.pdf. Acessado em: 15-03-2011 ALMEIDA, L. O. S. Conhecimento das puérperas acerca da importância do aleitamento materno exclusivo nos primeiros seis meses de vida da criança na usf viu. Disponível em: http://www.webartigos.com/artigos/conhecimento-das-puerperasacerca-da-importancia-do-aleitamento-materno-exclusivo-nos-primeiros-seis-mesesde-vida-da-crianca-na-usf-vi/66631/ Acessado em: 02-08-11 ANDRADE, D.; ARGERAMI, E. L. S. A auto-estima em adolescentes com e sem fissuras de lábio e/ou de palato. Revista Latino-Americana de Enfermagem, Ribeirão Preto, v. 9, n. 6,19. nov. 2001. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rlae/v9n6/7824.pdf>. Acesso em: 12 mar. 2010. Acessado em: 20-08-11 ARARUNA, R. C.; VENDRÚSCOLO, D. M. S. Alimentação da criança com fissura de lábioe/ou palato- um estudo bibliográfico. Revista Latino-America de enfermagem, Ribeirão Preto, v. 8, n. 2, abr. 2000. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/rlae/v8n2/12424.pdf>.acessado em: 07-10-11 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Política de Saúde. Organização Pan Americana da Saúde. Guia alimentar para crianças menores de dois anos / Secretaria de Políticas de Saúde, Organização Pan Americana da Saúde. Brasília: Ministério da Saúde, 2002. Disponível em: http://www.fiocruz.br/redeblh/media/guiaaliment.pdf Acessado em: 07-10-11

12 BORROZZINO, N.F; ET AL. Assistência de enfermagem ao binômio mãe - filho prematuro relacionamento à amamentação. Ciência ET Práxis, [ on line], v.03; nº 06; 2010. Disponível em: http://www.fip.fespmg.edu.br/ojs/index. php/scientae/article/viewfile/232/110. Acessado em; 20-10-113 CIAMPO; L. A. D; et al. Aleitamento materno exclusivo: discurso de pediatria. Disponível em: http://www.pediatriasaopaulo.usp.br/upload/pdf/1247.pdf. Acessado em: 20-10-11 CYMROT, M.; et al. Prevalência dos tipos de fissura em pacientes com fissuras labiopalatinas atendidos em um Hospital Pediátrico do Nordeste brasileiro. Disponível em: http://biblioteca.universia.net/searchkeyword.do?q=fissura%20palatina. Acessado em: 25-10-11 FRANCA, Gi. V. A.; et al.determinantes da amamentação no primeiro ano de vida em Cuiabá, Mato Grosso. Rev. Saúde Pública, São Paulo, v. 41, N. 5, out. 2007. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0034-89102007000500004 Acessado em: 25-11-11 GOSS, C. M. Anatomia. 29ª edição. Rio de Janeiro. Editora Guanabara, 1988 GUYTON, A. C.; HALL, J. E.Tratado de Fisiologia Médica 10ª Edição.Editora Guanabara Koogan. pag.882-88418. INGE, E.K.; et AL. Assessment of Internal Nasal Dimensions and Speech Resonance in Individuals With Repaired Unilateral Cleft Lip and Palate After Rhinoseptoplasty. Journal of Craniofacial Surgery. 2009; 20(2): 308-14. ISAACSON, L.J. Steps successfully breastfeed the premature infant. Journal Article: Review, USA, v. 25, n.2, p. 77-86, mar-abr. 2006. KOLPPEN, B. M.; STANTON, B. A. Berne e Levy fisiologia, 6ª edição.rio de Janeiro. Editora Eliservier, 2009. KOUTSOUKOS; S. S. M. Amas mercenárias': o discurso dos doutores em medicina e os retratos de amas - Brasil, segunda metade do século XIX. História, Ciências, Saúde-Manguinhos.Hist. Cienc. Saude-Manguinhos vol.16 nº. 2 Rio de Janeiro Apr./June. 2009. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s0104-59702009000200002 Acessado em: 25-11-11

13 MAGNO,.M.; et al, A importância do aleitamento materno. Disponível em :http://www.webartigos.com/articles/52052/1/a-importancia-do-aleitamento- Materno/pagina1.htm. Acessado em: 20-10-11 MALFATTI, C. R. M.;et. A história do aleitamento materno: dos povos primitivos até a atualidade. Revista Digital - Buenos Aires - Año 13 - Nº 129 - Febrero de 2009.Disponível em: http://www.efdeportes.com/efd129/a-historia-do-aleitamentomaterno.htm. Acessado em: 12-11-11 MARQUES, M.I.V.M., MARTINELLI, A. J. A alimentação das crianças portadoras de fissuras congênitas lábio-palatais nos dois primeiros anos de vida. Jornal de pediatria, v. 68, n. 3/4, 1992. MENDES; K. R. R.et al. Amamentação da criança portadora de fissura labiopalatina. Minas Gerais. 2009. Disponível em: http://srvwebbib.univale.br/pergamum/tcc/amamentacaodacriancaportadoradefissura labiopalatina.pdf. Acessado em: 12-11-11 OLIVA M.; Salgado, M. - Aleitamento materno aspectos práticos. Saúde Infantil. Abr 2005; Coimbra /1; Nº27; 11-20. PALANDI, B. B. N; GUEDES, Z. C. F. Aspectos da fala de indivíduos com fissura palatina e labial, corrigida em diferentes idades. Rev. CEFAC vol.13 nº. 1 São Paulo Jan./Feb. 2011 Epub Feb 25, 2011. 03(1): 8-16, jan-fev-2011. Ilus. tab. Disponível em:http://bases.bireme.br/cgibin/wxislind.exe/iah/online/?isisscript=iah/iah.xis&src=google&base=lilacs&lang=p &nextaction=lnk&exprsearch=576220&indexsearch=id.acessado em: 15-12-11 PARKER, Stevem; Winston, Robert. O livro do corpo Humano. Editora cultural, 2007 PENIDO F. A.; et al. Correlação entre os achados do teste de emissão de ar nasal e da nasofaringoscopia em pacientes com fissura labiopalatina operada. Rev. soc. bras. Fonoaudiol. 2007; 12(2): 126-34. PIRES, C.; RABAÇA, P.; SANTOS, L. LEITE MATERNO. Ultima publicação, 2010. Disponível em: http://www.leitematerno.org/porque.htm. Acessado em: 15-12-11 RAMOS; et al. Prevalência do Aleitamento Materno Exclusivo e os fatores a ele associados em crianças nascidas nos Hospitais Amigos da Criança de Teresina- Piauí. 2010. Disponível em:

14 http://scielo.iec.pa.gov.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=s1679-49742010000200004&lng=pt&nrm=iss Acessado em: 18-10-11 RIBEIRO, E. M.; MOREIRA, A. S. C. G. Atualização sobre o tratamento multidisciplinar das fissuras labiais e palatinas. Revista Brasileira em Promoção da Saúde. Fortaleza, v. 18, nº. 1, 2005. Disponível em:<http://200.253.187.1/joomla/joomla/joomla/images/pdfs/pdfs_notitia/432.pdf>. Acessado em: 07-10-11 RODRIGUES; M. R; et al. Fissura completa bilateral: características morfológicas. Rev. de Odontologia da UNESP [online]. Vol. 34, n. 2, p. 67-72, 2005. SANTOS, R. S.; DIAS, I. M. V. Refletindo sobre a malformação congênita. Revista Brasileira de Enfermagem. Brasília, v. 58, n. 5, set./out. 2005. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reben/v58n5/a17v58n5.pdf>. Acessado em: 20-09-11 SILVEIRA, J. L. G. C.; WEISE, C. M. Representações sociais das mães de crianças portadoras de fissuras labiopalatinas sobre aleitamento. Pesquisa Brasileira em Odontopediatria e Clínica Integrada, João Pessoa, v. 8, n. 2, maio./ago, 2008. Disponível em: <http://revista.uepb.edu.br/index.php/pboci/article/view/297/215>. Acesso em: 10 jul. 2010.Acessado em: 26-10-11 SIMON, V. G. N.; et al. Pratica e duração do aleitamento materno de crianças matriculadas em escolas particulares do município de são Paulo. Rev. Brasileira Do Crescimento E Desenvolvimento Humano, 2009; 19(3): 403-411. Disponível Em Http://Www.Revistasusp.Sibi.Usp.Br/Pdf/Rbcdh/V19n3/06.Pdf. Acessado em: 12-11- 11 SILVA, D. P.; et al. Aspectos patofisiológicos do esfíncter velofaríngeo nas fissuras palatinas. Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia, São Paulo, v. 12, n. 3, ago. 2008. Disponível em: <http://www.arquivosdeorl.org.br/conteudo/pdfforl/551.pdf>. Acessado em: 22-10-11 SILVERTHORN, D. U. ; OBER, W. C.; GARRISON, C. W. Fisiologia humana: uma abordagem integrada. 2ª edição. São Paulo. Editora Manole, 2003. SOUSA, A. L. T.; FLORIO, A.; KAWAMOTO, E. E. O neonato, a criança e o adolescente. São Paulo: EPU, 2001. Disponível em; http://www.inesul.edu.br/revista/arquivos/arq-idvol_14_1310156005.pdf. Acessado em: 23-10-11

15 SPIRI, W. C.; LEITE, M. M. J. Convivendo com o portador de fissura lábio-palatal: o vivencial da enfermeira. Revista Escola de Enfermagem USP, São Paulo, v. 33, n. 1, mar. 1999. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/reeusp/v33n1/v33n1a08.pdf Acessado em: 13-12-11 TAKUSHI, S. A. M.; et al.motivação de gestantes para o aleitamento materno. Rev. Nutr., Campinas, v. 21, n. 5, out. 2008. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=s1415-52732008000500002&script=sci_arttext. Acessado em: 15-10-11 WALKER, M. Breastfeeding the late preterm infant. Journal Article; Review USA, v. 37, n. 6, p. 692-701, nov-dez. 2008.31 WONG, D. L. Whaley & Wong enfermagem prática - elementos essenciais à intervenção efetiva. 5. Ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1999. Disponível em; http://www.inesul.edu.br/revista/arquivos/arq-idvol_14_1310156005.pdf. Acessado em: 22-12-11