Corretora autorizada - Telefone: (11) 4215.8900 - Email: contato@planosdesaudetodosaqui.com.br - Site: https:/www.planosdesaudetodosaqui.com.br - Esta tabela é de caráter referencial, todos os dados estão sujeitos à alteração sem aviso prévio por parte da operadora. - Rede completa e mais informações em https://www.planosdesaudetodosaqui.com.br/plano/porto-seguro.index.htm TABELA DE VALORES Sem Mediservice de 05 a 09 Vidas - SEM Coparticipação Cristal VII Bronze VII Bronze III Prata VII Prata III Ouro III Ouro VII III VII XI 00 a 18 226,19 237,68 248,20 263,29 355,88 431,88 461,36 966,81 1035,23 1112,31 19 a 23 298,37 313,52 327,40 347,31 469,44 569,70 608,58 1275,31 1365,58 1467,25 24 a 28 353,81 371,78 388,24 411,85 556,66 675,55 721,66 1512,28 1619,31 1739,88 29 a 33 411,78 432,69 451,85 479,33 647,87 786,24 839,90 1760,07 1884,64 2024,97 34 a 38 463,29 486,81 508,37 539,28 728,91 884,58 944,96 1980,21 2120,37 2278,24 39 a 43 486,45 511,15 533,79 566,24 765,35 928,81 992,20 2079,21 2226,37 2392,14 44 a 48 554,17 582,31 608,10 645,07 871,90 1058,12 1130,33 2368,68 2536,32 2725,17 49 a 53 610,72 641,73 670,15 710,90 960,87 1166,09 1245,67 2610,38 2795,13 3003,25 54 a 58 678,58 713,03 744,61 789,88 1067,63 1295,65 1384,08 2900,42 3105,70 3336,94 59 ou + 1356,93 1425,83 1488,97 1579,51 2134,91 2590,87 2767,70 5799,87 6210,37 6672,77 Sem Mediservice de 05 a 09 Vidas - COM 20% de Coparticipação Bronze Prata IX Prata Ouro Ouro 00 a 18 209,23 219,85 229,59 239,60 323,85 397,33 424,45 889,46 952,41 1023,33 19 a 23 275,99 290,01 302,85 316,05 427,19 524,12 559,89 1173,29 1256,33 1349,87 24 a 28 327,28 343,89 359,12 374,78 506,56 621,51 663,93 1391,30 1489,77 1600,69 29 a 33 380,90 400,24 417,96 436,19 589,57 723,34 772,71 1619,27 1733,87 1862,97 34 a 38 428,54 450,30 470,24 490,75 663,31 813,82 869,36 1821,80 1950,74 2095,98 39 a 43 449,97 472,81 493,75 515,28 696,47 854,50 912,82 1912,88 2048,26 2200,77 44 a 48 512,61 538,64 562,49 587,02 793,43 973,47 1039,90 2179,18 2333,42 2507,15 49 a 53 564,92 593,60 619,89 646,92 874,39 1072,80 1146,02 2401,55 2571,52 2762,99 54 a 58 627,69 659,60 688,76 718,79 971,54 1192,00 1273,35 2668,39 2857,24 3069,98 59 ou + 1255,16 1318,89 1377,30 1437,35 1942,77 2383,60 2546,28 5335,88 5713,54 6138,94 Sem Mediservice de 05 a 09 Vidas - COM 30% de Coparticipação Bronze Prata IX Prata Ouro Ouro 00 a 18 201,31 211,53 220,90 231,70 313,17 384,38 410,61 860,46 921,36 989,96 19 a 23 265,55 279,03 291,39 305,63 413,11 507,03 541,64 1135,03 1215,36 1305,85 24 a 28 314,89 330,88 354,53 362,42 489,86 601,24 642,28 1345,93 1441,12 1548,49 29 a 33 366,49 385,10 402,15 421,81 570,13 699,76 747,52 1566,46 1677,33 1802,22 34 a 38 412,33 433,26 452,45 474,57 641,44 787,28 841,01 1762,39 1887,12 2027,63 39 a 43 432,94 454,92 475,07 498,29 673,51 826,64 883,06 1850,50 1981,47 2129,01 44 a 48 493,21 518,26 541,21 567,66 767,27 941,72 1005,99 2108,12 2257,33 2425,40 49 a 53 543,54 571,14 596,43 625,59 845,56 1037,82 1108,65 2323,24 2487,67 2672,89 54 a 58 603,94 634,60 662,70 695,10 939,52 1153,13 1231,83 2581,37 2764,07 2969,88 59 ou + 1207,67 1268,99 1325,18 1389,96 1878,72 2305,88 2463,25 5161,89 5527,22 5938,76 Com Mediservice de 05 a 09 Vidas - SEM Coparticipação 06/02/2018 10:39:07 Página 1 de 10
I VIII XII 00 a 18 966,81 1035,23 1112,31 19 a 23 1275,31 1365,58 1467,25 24 a 28 1512,28 1619,31 1739,88 29 a 33 1760,07 1884,64 2024,97 34 a 38 1980,21 2120,37 2278,24 39 a 43 2079,21 2226,37 2392,14 44 a 48 2368,68 2536,32 2725,17 49 a 53 2610,38 2795,13 3003,25 54 a 58 2900,42 3105,70 3336,94 59 ou + 5799,87 6210,37 6672,77 Com Mediservice de 05 a 09 Vidas - COM 20% Coparticipação VI X XI 00 a 18 889,46 952,41 1023,33 19 a 23 1173,29 1256,33 1349,87 24 a 28 1391,30 1489,77 1600,69 29 a 33 1619,27 1733,87 1862,97 34 a 38 1821,80 1950,74 2095,98 39 a 43 1912,88 2048,26 2200,77 44 a 48 2179,18 2333,42 2507,15 49 a 53 2401,55 2571,52 2762,99 54 a 58 2668,39 2857,24 3069,98 59 ou + 5335,88 5713,54 6138,94 Com Mediservice de 05 a 09 Vidas - COM 30% Coparticipação VI X XI 00 a 18 860,46 921,36 989,96 19 a 23 1135,03 1215,36 1305,85 24 a 28 1345,93 1441,19 1548,49 29 a 33 1566,46 1677,33 1802,22 34 a 38 1762,39 1887,12 2027,63 39 a 43 1850,50 1981,47 2129,01 44 a 48 2108,12 2257,33 2425,40 49 a 53 2323,24 2487,67 2672,89 54 a 58 2581,37 2764,07 2969,88 59 ou + 5161,89 5527,22 5938,76 Sem Mediservice de 10 a 19 Vidas - SEM Coparticipação Cristal VII Bronze VII Bronze III Prata VII Prata III Ouro III Ouro VII III VII XI 00 a 18 226,19 237,68 248,20 263,29 355,88 431,88 461,36 966,81 1035,23 1112,31 19 a 23 298,37 313,52 327,40 347,31 469,44 569,70 608,58 1275,31 1365,58 1467,25 24 a 28 353,81 371,78 388,24 411,85 556,66 675,55 721,66 1512,28 1619,31 1739,88 29 a 33 411,78 432,69 451,85 479,33 647,87 786,24 839,90 1760,07 1884,64 2024,97 34 a 38 463,29 486,81 508,37 539,28 728,91 884,58 944,96 1980,21 2120,37 2278,24 39 a 43 486,45 511,15 533,79 566,24 765,35 928,81 992,20 2079,21 2226,37 2392,14 44 a 48 554,17 582,31 608,10 645,07 871,90 1058,12 1130,33 2368,68 2536,32 2725,17 49 a 53 610,72 641,73 670,15 710,90 960,87 1166,09 1245,67 2610,38 2795,13 3003,25 54 a 58 678,58 713,03 744,61 789,88 1067,63 1295,65 1384,08 2900,42 3105,70 3336,94 59 ou + 1356,93 1425,83 1488,97 1579,51 2134,91 2590,87 2767,70 5799,87 6210,37 6672,77 Sem Mediservice de 10 a 19 Vidas - COM 20% de Coparticipação Bronze Prata IX Prata Ouro Ouro 00 a 18 209,23 219,85 229,59 239,60 323,85 397,33 424,45 889,46 952,41 1023,33 19 a 23 275,99 290,01 302,85 316,05 427,19 524,12 559,89 1173,29 1256,33 1349,87 24 a 28 327,28 343,89 359,12 374,78 505,56 621,51 663,93 1391,30 1489,77 1600,69 29 a 33 380,90 400,24 417,96 436,19 589,57 723,34 772,71 1619,27 1733,87 1862,97 34 a 38 428,54 450,30 470,24 490,75 663,31 813,82 869,36 1821,80 1950,74 2095,98 06/02/2018 10:39:07 Página 2 de 10
39 a 43 449,97 472,81 493,75 515,28 696,47 854,50 912,82 1912,88 2048,26 2200,77 44 a 48 512,61 538,64 562,49 587,02 793,43 973,47 1039,90 2179,18 2333,42 2507,15 49 a 53 564,62 593,60 619,89 646,92 874,39 1072,80 1146,02 2401,55 2571,52 2762,99 54 a 58 627,69 659,56 688,76 718,79 971,54 1192,00 1273,35 2668,39 2857,24 3069,98 59 ou + 1255,16 1318,89 1377,30 1437,35 1942,77 2383,60 2546,28 5335,88 5713,54 6138,94 Sem Mediservice de 10 a 19 Vidas - COM 30% de Coparticipação Bronze Prata IX Prata Ouro Ouro 00 a 18 201,31 211,53 220,90 231,70 313,17 384,38 410,61 860,46 921,36 989,96 19 a 23 265,55 279,03 291,39 305,63 413,11 507,03 541,64 1135,03 1215,36 1305,85 24 a 28 314,89 330,88 354,53 362,42 489,86 601,24 642,28 1345,93 1441,19 1548,49 29 a 33 366,49 385,10 402,15 421,81 570,13 699,76 747,52 1566,46 1677,33 1802,22 34 a 38 412,33 433,26 452,45 474,57 641,44 787,28 841,01 1762,39 1887,12 2027,63 39 a 43 432,94 454,92 475,07 498,29 673,51 826,64 883,06 1850,50 1981,47 2129,01 44 a 48 493,21 518,26 541,21 567,66 767,27 941,72 1005,99 2108,12 2257,33 2425,40 49 a 53 543,54 571,14 596,43 625,59 845,56 1037,82 1108,65 2323,24 2487,67 2672,89 54 a 58 603,94 634,60 662,70 695,10 939,52 1153,13 1231,83 2581,37 2764,07 2969,88 59 ou + 1207,67 1268,99 1325,18 1389,96 1878,72 2305,88 2463,25 5161,89 5527,22 5938,76 Com Mediservice de 10 a 19 Vidas - SEM Coparticipação I VIII XII 00 a 18 966,81 1035,23 1112,31 19 a 23 1275,31 1365,58 1467,25 24 a 28 1512,28 1619,31 1739,88 29 a 33 1760,07 1884,64 2024,97 34 a 38 1980,21 2120,37 2278,24 39 a 43 2079,21 2226,37 2392,14 44 a 48 2368,68 2536,32 2725,17 49 a 53 2610,38 2795,13 3003,25 54 a 58 2900,42 3105,70 3336,94 59 ou + 5799,87 6210,37 6672,77 Com Mediservice de 10 a 19 Vidas - COM 20% Coparticipação VI X XI 00 a 18 889,46 952,41 1023,33 19 a 23 1173,29 1256,33 1349,87 24 a 28 1391,30 1489,77 1600,69 29 a 33 1619,27 1733,87 1862,97 34 a 38 1821,80 1950,74 2095,98 39 a 43 1912,88 2048,26 2200,77 44 a 48 2179,18 2333,42 2507,15 49 a 53 2401,55 2571,52 2762,99 54 a 58 2668,39 2857,24 3069,98 59 ou + 5335,88 5713,54 6138,94 Com Mediservice de 10 a 19 Vidas - COM 30% Coparticipação VI X XI 00 a 18 860,46 921,36 989,96 19 a 23 1135,03 1215,36 1305,85 24 a 28 1345,93 1441,19 1548,49 29 a 33 1566,46 1677,33 1802,22 34 a 38 1762,39 1887,12 2027,63 39 a 43 1850,50 1981,47 2129,01 44 a 48 2108,12 2257,33 2425,40 49 a 53 2323,24 2487,67 2672,89 54 a 58 2581,37 2764,07 2969,88 59 ou + 5161,89 5527,22 5938,76 Sem Mediservice de 20 a 29 Vidas - SEM Coparticipação 06/02/2018 10:39:07 Página 3 de 10
Cristal VII Bronze VII Bronze III Prata VII Prata III Ouro III Ouro VII III VII XI 00 a 18 204,74 215,14 224,67 238,33 322,13 390,93 417,61 875,13 937,06 1006,84 19 a 23 270,08 283,79 296,36 314,38 424,92 515,67 550,87 1154,38 1236,08 1328,12 24 a 28 320,26 336,52 351,42 372,79 503,88 611,49 653,23 1368,87 14656,76 1574,89 29 a 33 372,74 391,66 409,01 433,87 586,44 711,69 760,27 1593,17 1705,93 1832,94 34 a 38 419,36 440,65 460,16 488,14 659,79 800,70 855,35 1792,43 1919,30 2062,20 39 a 43 440,32 462,68 483,17 512,55 692,77 840,73 898,11 1882,05 2015,25 2165,30 44 a 48 501,62 527,09 550,43 583,90 789,22 957,78 1023,14 2144,06 2295,81 2466,75 49 a 53 552,81 580,88 606,60 643,48 868,75 1055,51 1127,55 2362,84 2530,07 2718,45 54 a 58 614,23 645,42 674,00 714,98 966,39 1172,79 1252,83 2625,38 2811,19 3020,51 59 ou + 1228,26 1290,62 1347,77 1429,72 1932,46 2345,18 2505,24 5249,89 5621,45 6040,00 Sem Mediservice de 20 a 29 Vidas - COM 20% de Coparticipação Bronze Prata IX Prata Ouro Ouro 00 a 18 189,39 199,00 207,82 216,88 293,14 359,65 384,20 805,12 862,10 926,29 19 a 23 249,82 262,51 274,13 286,08 386,68 474,42 506,80 1062,03 1137,20 1221,87 24 a 28 296,24 311,28 325,07 339,24 458,53 562,57 600,97 1259,36 1348,50 1448,90 29 a 33 344,78 362,29 378,33 394,83 533,66 654,75 699,44 1465,72 1569,45 1686,31 34 a 38 387,90 407,60 425,65 444,21 600,41 736,65 786,92 1649,04 1765,75 1897,22 39 a 43 407,30 427,98 446,93 466,42 630,42 773,47 826,26 1731,48 1854,03 1992,08 44 a 48 464,00 487,56 509,15 531,35 718,19 881,15 941,29 1972,54 2112,14 2269,41 49 a 53 511,35 537,31 561,10 585,57 791,47 971,07 1037,34 2173,82 2327,67 2500,98 54 a 58 568,16 597,01 623,45 650,63 879,42 1078,96 1152,60 2415,35 2586,30 2778,86 59 ou + 1136,14 1193,82 1246,69 1301,05 1758,54 2157,57 2304,82 4829,90 5171,74 5556,80 Sem Mediservice de 20 a 29 Vidas - COM 30% de Coparticipação Bronze Prata IX Prata Ouro Ouro 00 a 18 182,22 191,47 199,95 209,73 283,47 347,93 371,67 778,86 833,99 896,08 19 a 23 240,37 252,57 263,76 276,65 373,93 458,95 490,27 1027,40 1100,11 1182,02 24 a 28 285,03 299,50 312,77 328,06 443,41 544,23 581,37 1218,30 1304,52 1401,65 29 a 33 331,74 348,58 364,01 381,81 516,07 633,40 676,63 1417,92 1518,27 1631,32 34 a 38 373,23 392,18 409,54 429,56 580,61 712,62 761,26 1595,27 1708,17 1835,36 39 a 43 391,89 411,78 430,02 451,04 609,64 748,25 799,32 1675,02 1793,57 1927,12 44 a 48 446,44 469,11 489,89 513,83 694,51 852,42 910,60 1908,21 2043,27 2195,40 49 a 53 492,00 516,98 539,87 566,27 765,38 939,40 1003,52 2102,93 2251,77 2419,42 54 a 58 546,67 574,42 599,86 629,18 850,42 1043,78 1115,02 2336,59 2591,96 2688,25 59 ou + 1093,15 1148,65 1199,52 1258,16 1700,56 2087,21 2229,67 4672,40 5003,09 5375,60 Com Mediservice de 20 a 29 Vidas - SEM Coparticipação Prata VIII Prata I Ouro I Ouro VIII I VIII XII 00 a 18 238,33 322,13 390,93 417,61 875,13 937,06 1006,84 19 a 23 314,38 424,92 515,67 550,87 1154,38 1236,08 1328,12 24 a 28 372,79 503,88 611,49 653,23 1368,87 1465,76 1574,89 29 a 33 433,87 586,44 711,69 760,27 1593,17 1705,93 1832,94 34 a 38 488,14 659,79 800,70 855,35 1792,43 1919,30 2062,20 39 a 43 512,55 692,77 840,73 898,11 1882,05 2015,25 2165,30 44 a 48 583,90 789,22 957,78 1023,14 2144,06 2295,81 2466,75 49 a 53 643,48 868,75 1055,51 1127,55 2362,84 2530,07 2718,45 54 a 58 714,98 966,39 1172,79 1252,83 2625,38 2811,19 3020,51 59 ou + 1429,72 1932,46 2345,18 2505,24 5249,89 5621,45 6040,00 Com Mediservice de 20 a 29 Vidas - COM 20% de Coparticipação Prata X Prata VI Ouro VI Ouro X VI X XIV 00 a 18 216,88 293,14 359,65 384,20 805,12 862,10 926,29 06/02/2018 10:39:07 Página 4 de 10
19 a 23 286,08 386,68 474,42 506,80 1062,03 1137,20 1221,87 24 a 28 339,24 458,53 562,57 600,97 1259,36 1348,50 1448,90 29 a 33 394,83 533,66 654,75 699,44 1465,72 1569,45 1686,31 34 a 38 444,21 600,41 736,65 786,26 1649,04 1765,75 1897,22 39 a 43 466,42 630,42 773,47 826,26 1731,48 1854,03 1992,08 44 a 48 531,35 718,19 881,15 941,29 1972,54 2112,14 2269,41 49 a 53 585,57 791,47 971,07 1037,34 2173,82 2327,67 2500,98 54 a 58 650,63 879,42 1078,96 1152,60 2415,35 2586,30 2778,86 59 ou + 1301,05 1758,54 2157,57 2304,82 4829,90 5171,74 5556,80 Com Mediservice de 20 a 29 Vidas - COM 30% de Coparticipação Prata X Prata VI Ouro VI Ouro X VI X XIV 00 a 18 209,73 283,47 347,93 371,67 778,86 833,99 896,08 19 a 23 276,65 373,93 458,95 490,27 1027,40 1100,11 1182,02 24 a 28 328,06 443,41 544,23 581,37 1218,30 1304,52 1401,65 29 a 33 381,81 516,07 633,40 676,63 1417,92 1518,27 1631,32 34 a 38 429,56 580,61 712,62 761,26 1595,27 1708,17 1835,36 39 a 43 451,04 609,64 748,25 799,32 1675,02 1793,57 1927,12 44 a 48 513,83 694,51 852,42 910,60 1908,21 2043,27 2195,40 49 a 53 566,27 765,38 939,40 1003,52 2102,93 2251,77 2419,42 54 a 58 629,18 850,42 1043,78 1115,02 2336,59 2501,96 2688,25 59 ou + 1258,16 1700,56 2087,21 2229,67 4672,40 5003,09 5375,60 Sem Mediservice de 30 a 99 Vidas - SEM Coparticipação Cristal VII Bronze VII Bronze III Prata VII Prata III Ouro III Ouro VII III VII XI 00 a 18 194,99 204,89 213,97 226,98 306,79 372,31 397,72 833,45 892,44 958,89 19 a 23 257,22 270,28 282,25 299,41 404,69 491,12 524,64 1099,41 1177,22 1264,87 24 a 28 305,01 320,50 334,69 355,04 479,88 582,37 622,12 1303,69 1395,96 1499,90 29 a 33 354,99 373,01 389,53 413,21 558,51 677,80 724,06 1517,30 1624,69 1745,66 34 a 38 399,39 419,66 438,25 464,90 628,37 762,57 814,62 1707,08 1827,90 1964,00 39 a 43 419,35 440,65 460,16 488,14 659,78 800,70 855,34 1792,43 1919,29 2062,19 44 a 48 477,74 501,99 524,22 556,10 751,64 912,17 974,42 2041,96 2186,48 2349,28 49 a 53 526,48 553,22 577,71 612,84 828,33 1005,25 1073,85 2250,33 2409,59 2589,00 54 a 58 584,98 614,68 641,90 680,93 920,37 1116,94 1193,17 2500,36 2677,33 2876,67 59 ou + 1169,77 1229,16 1283,59 1361,64 1840,44 2233,51 2385,94 4999,89 5353,76 5752,38 Sem Mediservice de 30 a 99 Vidas - COM 20% de Coparticipação Bronze Prata IX Prata Ouro Ouro 00 a 18 180,37 189,53 197,92 206,55 279,18 342,53 365,91 766,78 821,05 882,18 19 a 23 237,93 250,01 261,08 272,46 368,27 451,83 482,67 1011,46 1083,04 1163,68 24 a 28 282,13 296,46 309,59 323,09 436,69 535,78 572,35 1199,39 1284,28 1379,90 29 a 33 328,36 345,03 360,31 376,02 508,25 623,57 666,13 1395,92 1494,72 1606,01 34 a 38 369,43 388,19 405,38 423,06 571,82 701,57 749,45 1570,51 1681,67 1806,88 39 a 43 387,90 407,60 425,65 444,21 600,40 736,64 786,92 1649,03 1765,74 1897,21 44 a 48 441,91 464,34 484,91 506,05 683,99 839,19 896,47 1878,61 2011,57 2161,34 49 a 53 487,00 511,72 534,39 557,69 753,78 924,83 987,95 2070,30 2216,83 2381,88 54 a 58 541,11 568,58 593,76 619,65 837,54 1027,59 1097,72 2300,33 2463,14 2646,54 59 ou + 1082,04 1136,98 1187,33 1239,09 1674,80 2054,83 2195,07 4599,90 4925,46 5292,19 Sem Mediservice de 30 a 99 Vidas - COM 30% de Coparticipação Bronze Prata IX Prata Ouro Ouro 00 a 18 173,54 182,36 190,43 199,74 269,98 331,36 353,97 741,77 794,27 853,41 19 a 23 228,92 240,55 251,20 263,48 356,13 437,10 466,93 978,47 1047,73 1125,74 24 a 28 271,46 285,24 297,87 312,43 422,30 518,31 553,69 1160,28 1242,40 1334,91 29 a 33 315,94 331,98 246,68 363,63 491,49 603,24 644,41 1350,40 1445,98 1553,64 34 a 38 355,45 373,50 390,04 409,11 552,96 678,69 725,01 1519,30 1626,83 1747,96 39 a 43 373,23 392,18 409,54 429,56 580,61 712,62 761,26 1595,26 1708,17 1835,35 06/02/2018 10:39:07 Página 5 de 10
39 a 43 373,23 392,18 409,54 429,56 580,61 712,62 761,26 1595,26 1708,17 1835,35 44 a 48 425,18 446,77 466,56 489,37 661,44 811,83 867,24 1817,35 1945,97 2090,86 49 a 53 468,57 492,36 514,17 539,30 728,93 894,67 955,73 2002,79 2144,54 2304,21 54 a 58 520,63 547,07 571,29 599,22 809,93 994,08 1061,92 2225,32 2382,82 2560,24 59 ou + 1041,10 1093,95 1142,40 1198,25 1619,58 1987,82 2123,49 4449,90 4764,85 5119,62 Com Mediservice de 30 a 99 Vidas - SEM Coparticipação Prata VIII Prata I Ouro I Ouro VIII I VIII XII 00 a 18 226,98 306,79 372,31 397,72 833,45 892,44 958,89 19 a 23 299,41 404,69 491,12 524,64 1099,41 1177,22 1264,87 24 a 28 355,04 479,88 582,37 622,12 1303,69 1395,96 1499,90 29 a 33 413,21 558,51 677,80 724,06 1517,30 1624,69 1745,66 34 a 38 464,90 628,37 762,57 814,62 1707,08 1827,90 1964,00 39 a 43 488,14 659,78 800,70 855,34 1792,43 1919,29 2062,19 44 a 48 556,10 751,64 912,17 974,42 2041,96 2186,48 2349,28 49 a 53 612,84 828,33 1005,25 1073,85 2250,36 2409,59 2589,00 54 a 58 680,93 920,37 1116,94 1193,17 2500,36 2677,33 2876,67 59 ou + 1316,64 1840,44 2233,51 2385,94 4999,89 5353,76 5752,38 Com Mediservice de 30 a 99 Vidas - COM 20% de Coparticipação Prata X Prata VI Ouro VI Ouro X VI X XIV 00 a 18 206,55 279,18 342,53 365,91 766,78 821,05 882,18 19 a 23 272,46 368,27 451,83 482,67 1011,46 1083,04 1163,68 24 a 28 323,09 436,69 535,78 572,35 1199,39 1284,28 1379,90 29 a 33 376,02 508,25 623,57 666,13 1395,92 1494,72 1606,01 34 a 38 423,06 571,82 701,57 749,45 1570,51 1681,67 1806,88 39 a 43 444,21 600,40 736,64 786,92 1649,03 1765,74 1897,21 44 a 48 506,05 683,99 839,19 896,47 1878,61 2011,57 2161,34 49 a 53 557,69 753,78 924,83 987,95 2070,30 2216,83 2381,88 54 a 58 619,65 837,54 1027,59 1097,72 2300,33 2463,14 2646,54 59 ou + 1239,09 1674,80 2054,83 2195,07 4599,90 4925,46 5292,19 Com Mediservice de 30 a 99 Vidas - COM 30% de Coparticipação Prata X Prata VI Ouro VI Ouro X VI X XIV 00 a 18 199,74 269,98 331,36 353,97 741,77 794,27 853,41 19 a 23 263,48 356,13 437,10 466,93 978,47 1047,73 1125,74 24 a 28 312,43 422,30 518,31 553,69 1160,28 1242,40 1334,91 29 a 33 363,63 491,49 603,24 644,41 1350,40 1445,98 1553,64 34 a 38 409,11 552,96 678,69 725,01 1519,30 1626,83 1747,96 39 a 43 429,56 580,61 712,62 761,26 1595,26 1708,17 1835,35 44 a 48 489,37 661,44 811,83 867,24 1817,35 1945,97 2090,86 49 a 53 539,30 728,93 894,67 955,73 2002,79 2144,54 2304,21 54 a 58 599,22 809,93 994,08 1061,92 2225,32 2382,82 2560,24 59 ou + 1198,25 1619,58 1987,82 2123,49 4449,90 4764,85 5119,62 REDE CREDENCIADA Centro H Igesp H Sta Isabel Zona Leste Day H Erm Matarazzo H 8 de Maio H Cema Zona Leste Cristal IX, Cristal VII ABCD Benef Port - SCS - SP Benef Port - Sto Andre - SP H ABC II - Sto Andre - SP H Bartira - Sto Andre - SP H Central - SCS - SP H Innova - Diadema - SP H Sao Bernardo Baeta Neves - SBC - SP (PS Ofot,H Esp) Interior H Albert Sabin - Atibaia - SP (M,PSG) H Novo Atibaia - Atibaia - SP H Paulo Sacramento - Jundiai - SP H Pitangueiras - Jundiai - SP H Sta Elisa - Jundiai - SP Laboratórios (PSP,HP) Lab CDB, Lab Crya, Lab Lavoisier, Lab Nova Imagem - SP, 06/02/2018 10:39:07 Página 6 de 10
H Central Guaianazes H IBCC - Oncologia H Montemagno H Sta Marcelina Zona Norte H Joao Evangelista H Nipo Brasileiro H Presidente H San Paolo H Vera Cruz Zona Oeste Casa Saúde e H Psiq N S de Fatima Fund Fac Medicina H Albert Sabin Lapa H Metropolitano - Butanta H Portinari Zona Sul Graacc (H O) H Rim e Hipertensao (PSNU,H Esp) H Ruben Berta (PS Ot,H Ot) H Sta Rita Grande SP - Leste (H O,PS Onc) H Biocor - Mogi das Cruzes - SP H Ipiranga - Aruja - SP H N S Aparecida - Mogi das Cruzes - SP Grande SP - Norte (H Psiq) H Bom Clima - Guarulhos - SP H Carlos Chagas - Guarulhos - SP Grande SP - Oeste (H Psiq) H Alpha Med - Carapicuiba - SP H Cruzeiro do Sul - Osasco - SP (H Psiq) Grande SP - Sul H Nova Vida - Cotia - SP H Sao Francisco - Cotia - SP Litoral Benef Port - Santos - SP H do Gonzaga - Santos - SP H Sao Lucas - Santos - SP (HP,PSI) Lab Schmillevitch, Lab Dimedi, Lab Mello, Lab Nasa, Lab Sonolayer, Lab Luiz Scoppeta, Lab Presecor, Lab Cedimen, Lab Hermes Pardini - SP, Lab Radioclinica Tadao Mori, Lab Cesar & Kan, Lab Ecoimagem, Lab Medical, Lab GS Imagem, Lab Bioclinica, Radioclínica - Bragança Paulista - SP, Bronze VII, Bronze V, Bronze III ABCD Benef Port - Sto Andre - SP H Christovao da Gama - Sto Andre - SP Litoral Casa Saude - Santos - SP H Stella Maris - Caraguatatuba - SP Interior Campinas Day H - Campinas - SP H Madre Theodora - Campinas - SP H Sta Tereza - Campinas - SP Laboratórios Lab Fleming, Lab Allmed, Lab Lapacor (HG) Prata IX, Prata X, Prata VII, Prata VIII Zona Oeste H Incor (PSC,H Car) Grande SP - Oeste H Sino Brasileiro - Osasco - SP Interior Inst Penido Burnier - Campinas - SP (PS Oft,H Of) Zona Sul H Sta Cruz ABCD H São Luiz - Unid Brasil - Sto Andre - SP (PS,H Car) (M,HG) Litoral H Ana Costa - Unid Guaruja (PS) H Ana Costa Dr Eduardo Martinelli - Santos - SP (M,P,HG) Laboratórios Lab A+ Med, Lab Cura, Lab Delboni Auriemo, Lab Salomao e Zoppi, Lab Tecnolab Prata V, Prata VI, Prata III, Prata IV Zona Oeste H Sao Camilo - Pompeia Zona Sul H Sta Joana Hcor - Paraíso (M) Ouro V, Ouro III, Ouro VI, Ouro IV Centro Zona Leste H 9 de Julho H Sao Luiz - Analia Franco H AC Camargo (H O) H Pro Matre Paulista (M) Zona Oeste ABCD H Assunçao - SBC - SP 06/02/2018 10:39:07 Página 7 de 10 Interior
H Pro Matre Paulista H Sabara H Samaritano H Sirio Libanes H Sta Catarina (M) (PSP,HP) (EL) H Sao Luiz - Morumbi CM - Campinas - SP Zona Sul H Sao Luiz - Itaim H Sta Paula Laboratórios Lab A+ Med, Lab Cura, Lab Delboni Auriemo, Lab Salomao e Zoppi, Lab Tecnolab Ouro IX, Ouro X, Ouro VII, Ouro VIII Centro H Oswaldo Cruz H Sirio Libanes (PSHon refe,h Hon Med) (PSHon refe,h Hon Med) V, III, IX, VI, X, IV, VII, XIII, VIII, XIV, XI, XII Centro H Israelita Albert Einstein - Unid Jardins - SP Laboratórios Lab Alta Diagnóstica, Lab Fleury Legenda de Atendimentos M: Maternidade PS: Pronto Socorro PSP: Pronto Socorro Pediatrico PS Oft: Pronto Socorro Oftalmologia H Of: Hospital Oftalmologico H Psiq: Hospital Psiquiátrico PS Ot: Pronto Socorro Otorrino EL: Exames Laboratoriais PSHon refe: Pronto Socorro honorários médicos não referenciado HP: Hospital Pediatrico PSI: Pronto Socorro Infantil PS Ofot: Pronto Socorro Oftalmo/Otorrino H Ot: Hospital Otorrino H O: Hospital Oncologico H Hon Med: Hospital honorários médicos não referenciado PSC: Pronto Socorro Cardiologia PSNU: Pronto Socorro Nefrologia e Urologia H Car: Hospital Cardiologia PSG: Pronto Socorro Ginecologico H Esp: Hospital Especializado P: Pediatria PS Onc: Pronto Socorro Oncologico HG: Hospital Geral INFORMAÇÕES IMPORTANTES Taxa de Cadastro R$ 5,00 por vida Sobre o valor final do cálculo incluir 2,38% de IOF. Para contratação de planos com rede Mediservice cobrar taxa de R$ 10,47 por vida, lembrando que haverá cobrança de IOF sobre este valor. Formação do Grupo PME I - De 05 a 29 vidas. PME II - De 30 a 99 vidas. Mínimo de 02 titulares + 03 dependentes com vínculo Composição Titulares: Sócios, diretores e funcionários que se encontrem em plena atividade de trabalho e que comprovem vínculo empregatício com a empresa. Dependentes legais: Cônjuge ou companheiro (a), filhos solteiros e/ou adotivos menores com idade até 29 anos 11 meses 29 dias; ou filhos inválidos sem limite de idade. Estagiários: poderão ser aceitos mediante análise. Nota: Para os funcionários afastados, será necessário o preenchimento do formulário de Declaração de saúde, envio de Relatório médico atualizado e cópia dos laudos de exames existentes à época, para verificar a possibilidade de aceitação do risco. Entidades: Agremiações, Associações, Clubes, Condomínios, Confederações, Cooperativas, Entidades Filantrópicas e Religiosas, Federações, Fundações, Sindicatos e ONGs: aceitação sujeita a análise para funcionários constante do FGTS. Prestador de Serviços PJ aceitação mediante análise Agregados PME de 05 a 19 vidas não tem aceitação PME de 20 a 99 vidas mediante análise Tipo de Contratação A adesão do grupo no início de vigência se dará da seguinte forma: - 100% dos funcionários comprovados pela relação do FGTS; - 100% dos funcionários comprovados pela relação do FGTS e seus respectivos dependentes seguráveis; - 100% dos dirigentes da empresa, desde que comprovada a inclusão de todos os diretores constantes do contrato social, respeitando o índice mínimo de adesão; - 100% dos participantes do plano anterior mediante a apresentação da relação atualizada fornecida pela operadora anterior, sendo que os participantes deverão comprovar vínculo empregatício com a empresa por meio do FGTS bem como, cópia da última fatura quitada, excluindo-se deste grupos os funcionários com admissão anterior à vigência do contrato, agregados, funcionários temporários, funcionários particulares e prestador de serviços. Se o contrato for fechado para 100% do FGTS, só poderá ser feita a inclusão posterior de outra categoria qualquer mediante análise. Os dependentes não poderão escolher planos diferentes do Titular. Regras Gerais 06/02/2018 10:39:07 Página 8 de 10
Todas as propostas deverão conter obrigatoriamente os nomes completos sem abreviações: do usuário, dos beneficiários e da mãe. É obrigatório informar o número da Declaração de Nascido Vivo de todos os beneficiários (titulares ou dependentes) nascidos a partir de 1º de Janeiro de 2010. Este número consta nas certidões de nascimento emitidas a partir desta data. O número de segurados participantes de apólice quando inferior ao índice mínimo de manutenção do grupo segurado estará sujeito ao cancelamento. A seguradora terá 20 dias a contar da data do protocolo dos documentos completos para análise. Durante esse período os proponentes não estarão cobertos para qualquer evento, inclusive acidente pessoal e urgências e emergências. Desta forma, em caso de fechamento, recomendamos que não efetue o cancelamento de eventuais contratos vigentes antes que ocorra a conclusão do processo. A vigência da apólice será de 24 meses, podendo ser renovada automaticamente por igual período, salvo manifestação em contrário de qualquer uma das partes com aviso prévio de 60 dias antes do término da vigência. Empresa de segurança armada, motoboy, advocacia e corretora de seguros - não tem aceitação. Hospital Albert Einstein - não há cobertura de honorários médicos. Neste caso estes custos são de responsabilidade do beneficiário. Empresários Individuais MEI, EMEI, ME, Eireli, etc. não tem aceitação Documentos Necessários Sócios: cópia do contrato social registrado, com a última alteração contratual, ou alteração consolidada e cartão do CNPJ. Empresa - cópia da relação do FGTS quitado do mês anterior a contratação do seguro, cópia da última versão do contrato social, documentação das eventuais coligadas e vínculo dos sócios, a empresa deve ter sido constituída com uma antecedência de 06 meses da adesão ao seguro, cópia do cartão CNPJ com data atual, cópia da relação dos beneficiários participantes do plano de saúde empresarial anterior, e cópia das 03 últimas faturas quitadas (quanto a adesão for 100% do plano anterior). Funcionários: última relação completa do FGTS e a guia de recolhimento quitado. Funcionários recém-admitidos não relacionados no FGTS: registro de empregado assinado pelo empregador e pelo empregado sob carimbo da empresa ou cópia das páginas da carteira de trabalho com a fotografia, cópia da página do registro da empresa, número da carteira, série e assinatura do portador na frente e no verso da página. Cônjuge: cópia da certidão de casamento, ou certidão de nascimento de filhos em comum. Companheiro: declaração de convivência marital feita de próprio punho e com firma reconhecida das duas assinaturas, ou certidão de nascimento de filhos em comum. Filhos solteiros ou inválidos: certidão de nascimento ou RG e certidão de invalidez emitida pelo INSS, e relatórios médicos. Filhos adotivos: cópia da tutela emitida pelo Juiz de Direito e certidão de nascimento. Entidades: Estatuto Social, ata da reunião vigente, cópia de documento do responsável e guia quitada e relação do FGTS mais recente para comprovação de vínculo dos funcionários. Mudança de Faixa Etária A proposta deve ser preenchida com a idade que o beneficiário possui no período de validade do orçamento (30 dias). Vigência / Vencimento Vigência Dia 01 Dia 10 Dia 20 Data do protocolo Até o dia 10 do mês anterior Até o dia 20 do mês anterior Até o dia 01 do mês anterior A vigência será de acordo com a data escolhida pela empresa, lembrando que o prazo para emissão é de 20 dias após protocolo junto a Porto Seguro. Área de Comercialização / Utilização Rede referenciada - São Paulo, Grande São Paulo e Baixada Santista. Rede Urgência e Emergência - Nacional. Rede Terceirizada - nas localidades onde não houver rede referenciada Porto Seguro e somente a partir do plano Prata I. Exemplos de Reembolso Cristal VII e IX Bronze III, V, VII e IX Prata VII ao X Prata III ao VI Exemplos de reembolso Ouro III ao VI Ouro VII ao X III ao VI VII ao X XI ao 85,73 85,73 85,73 85,73 142,40 160,20 338,20 516,20 712,00 Reembolsos no Brasil e Exterior para todos os planos. Movimentação Cadastral Toda movimentação de inclusões (até no máximo 30 dias após a admissão), exclusões, alterações de dados, 2ª via de cartões e etc., deve ser tratada diretamente na operadora através da central de atendimento a empresa - fone 3366-3951 observando que inclusão de dependentes só em caso de nascimento, casamento, adoção. XIV CRITÉRIOS PARA REDUÇÃO DE CARÊNCIAS Critérios de Redução de Carência Redução para beneficiários sem limite de idade e sob análise - caso a empresa se enquadre nos pré-requisitos para aproveitamento de carência do plano anterior, os beneficiários terão carências apenas para Parto e Preexistência. Redução para beneficiários ate 64 anos 11 meses e 29 dias Redução para ex beneficiários de planos individuais ou PME dentro da mesma operadora, enviar somente cópia da carteirinha. Documentos necessários Redução para ex beneficiários de plano individual: cópia dos 03 últimos boletos quitados, quando o boleto for quitado pela internet ou caixa eletrônico anexar o comprovante de pagamento para a conferência do código de barras. Carteirinha com o nome do titular e dos dependentes (se houver), data de início e a vigência do plano, tipo de acomodação (enfermaria ou apartamento). Se na carteirinha não constar às informações necessárias, deverão ser enviados os seguintes documentos cópia do contrato anterior com data, nome do titular e dos dependentes (se houver), e o tipo de acomodação (enfermaria ou apartamento) 06/02/2018 10:39:07 Página 9 de 10
Ou Carta original da operadora em papel timbrado com carimbo do CNPJ. Redução para ex beneficiários de PME e Grupal: Cópia da carteirinha, carta original da empresa em papel timbrado com os seguintes requisitos, carimbo do CNPJ, nome dos titulares e seus dependentes, quando houver, tipo de acomodação do plano enfermaria ou apartamento, tempo de permanência Início e término do plano (dia / mês / ano), nome, cargo e telefone do responsável que assinar a carta. Ou Carta de permanência da operadora anterior. Ou Cópia das 03 últimas faturas quitadas e da última relação de beneficiários, emitida pela operadora anterior. Reduz carência de Seguradoras: Amil, Care Plus, Lincx, Medial, Omint e Unimed, com planos similares somente para pessoas com idade até 59 anos. Obs: demais operadoras consultar área comercial. Carências contratuais Consultas Exames Serviços ambulatoriais especiais Internações clinicas / cirúrgicas Parto Saúde Mental Patologias preexistentes Isento a partir da data da vigência Isento a partir da data da vigência Isento a partir da vigência 120 dias 300 dias 180 dias 720 dias Não há redução de carência para parto e preexistência. 06/02/2018 10:39:07 Página 10 de 10