MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE

MODELOS DE ATENÇÃO À SAÚDE Franciele Guimarães de Brito Modelo assistencial ou modelo de atenção à saúde? O termo vem sendo substituído por modelo de atenção à saúde. Denominação assistencial : representação de cidadania considerada como dádiva, como benevolência ou favor e não como direito de cidadania e responsabilidade do Estado em garantir o acesso aos serviços públicos por meio de políticas sociais consistentes, duradouras e de boa qualidade. 1

Modelos de atenção à saúde Modelos de atenção à saúde: combinações estruturadas para a resolução de problemas e para o atendimento das necessidades de saúde da população, sejam elas individuais ou coletivas. São as formas de organização do processo de prestação de serviços de saúde. Ao longo do processo da Reforma Sanitária Brasileira, diferentes modelos de atenção à saúde foram desenvolvidos visando o fortalecimento dos princípios e diretrizes do SUS. Refletir sobre Modelos de Atenção à Saúde... Refletir sobre as Políticas Públicas... 2

A história da saúde pública no Brasil 500 anos na busca de soluções A reforma sanitária brasileira e as mudanças do Início do século XX até 1929 (Primeira República) Economia agroexportadora e tendo o café como um dos principais produtos de exportação originou na saúde pública Modelo sanitarista campanhista voltado essencialmente ao controle das endemias. A assistência à saúde individual era prestada quase que exclusivamente de forma privada, excluindo o acesso de grande parte da população que não podia pagar por estes cuidados, restando-lhes os serviços filantrópicos de caridade. 3

Entre aproximadamente 1920 a 1945 Não marca grandes transformações na saúde pública que continua voltado ao combate das doenças endêmicas. Na assistência individual começa a se delinear o modelo médico assistencial previdenciário com as Caixas de Aposentadoria e Pensão (CAPS) e os Institutos de Aposentadoria e Pensão (IAP) e que ganhará força no período seguinte. Caixas de Aposentadoria e Pensões (CAPS) Instituídas pela chamada Lei Elói Chaves, de janeiro de 1923. Beneficiavam poucas categorias profissionais, para empregados de empresas ferroviárias. Em três anos, a lei foi estendida para trabalhadores de empresas portuárias e marítimas. Após a Revolução de 1930, Getúlio Vargas suspendeu as aposentadorias das CAPs e promoveu uma reestruturação que acabou por substitui-las por Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs). Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs). A filiação passou a ser por categorias profissionais. 1933 - IAPM - Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Marítimos; 1934 - IAPC - Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Comerciários: 1934 - IAPB - Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Bancários; 1936 - IAPI - Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Industriários; 1938 - IPASE - Instituto de Pensões e Assistência dos Servidores do Estado; 1938 - IAPETEC - Instituto de Aposentadoria e Pensões dos Empregados em Transportes e Cargas; 4

De 1945 até meados da década de 1970 Vários acontecimentos agravam as condições sociais da população brasileira Decorrência do período pós-guerra Acelerada urbanização Assalariamento de parcelas crescentes da população Reivindicação por assistência médica e benefícios sociais Golpe Militar de 1964 Com o golpe militar de 1964 e a intervenção do Estado nos institutos (IAP), ocorre a unificação dos mesmos com a criação do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS). Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) Em 1964, foi criada uma comissão para reformular o sistema previdenciário, que culminou com a fusão de todos os IAPs no INPS (Instituto Nacional da Previdência Social), criado por Eloah Bosny em 1966. Do ponto de vista de saúde pública, este novo quadro substitui a ênfase na prevenção das doenças endêmicas pelas doenças de massa agravadas pelas condições de vida e de trabalho e na saúde individual. Cresce o modelo médico privatista centrado na assistência médica, nas práticas curativas altamente especializadas e fragmentadas, no cuidado individual e na organização voltada ao complexo médico-hospitalar. 5

No final da década de 1970 Cresce a discussão em torno da necessidade de mudanças dos modelos de assistência à saúde praticados no Brasil Os modelos existentes são excludentes, primavam pela dicotomia entre as ações preventivas e curativas. O debate ganha expressão por meio de um movimento nacional suprapartidário composto por intelectuais, lideranças políticas, profissionais e dirigentes de saúde e por representantes da sociedade civil organizada que se articularam em torno desta temática configurando o movimento pela Reforma Sanitária Brasileira (RSB). Reforma Sanitária Brasileira Nasceu no contexto da luta contra a ditadura, no início da década de 1970. A expressão foi usada para se referir ao conjunto de ideias que se tinha em relação às mudanças e transformações necessárias na área da saúde. Busca da melhoria das condições de vida da população. Grupos de médicos e outros profissionais preocupados com a saúde pública desenvolveram teses e integraram discussões políticas. Este processo teve como marco institucional a VIII Conferência Nacional de Saúde, realizada em 1986. 6

No final dos anos 70, vários municípios brasileiros implantam serviços de saúde organizados na perspectiva da descentralização do sistema. Campinas, Londrina, Niterói e Montes Claros, entre outros, são exemplos de municípios pioneiros na estruturação dos primeiros serviços municipais de saúde sob esta nova lógica. 1977: Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social (INAMPS) O Instituto era responsável pela assistência médica aos trabalhadores que contribuíam com a previdência social. Os setores da população que não faziam esta contribuição não podiam acessar estes serviços. Âmbito mundial... 1978 - Conferência Internacional de Alma-Ata: A Atenção Primária à Saúde como proposta de reordenamento dos sistemas de saúde. 7

Conferência de Alma Alta Década de 1980 Crescimento de experiências estaduais e municipais de saúde. Severa crise econômica da Previdência Social o predominante revela sua ineficiência e ineficácia por meio dos altos gastos com a prestação de serviços e da baixa qualidade dos mesmos. Surge oportunidades de reorganização do sistema por meio das Ações Integradas de Saúde (AIS) e do Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS), ambas as propostas voltadas à descentralização fortalecendo a perspectiva de municipalização dos serviços e de mudança do. 8

Palma e Rufian afirmam que o conceito de descentralização implica fundamentalmente as seguintes ideias: Redistribuição do poder do estado Nítida separação entre as competências das administrações envolvidas no processo. Existência de autoridades eleitas democraticamente. Participação social. Ações Integradas de Saúde (AIS) Propunha-se, no discurso, a integrar os serviços públicos de saúde, descentralizar o sistema de assistência médica. Criar uma "porta de entrada" para o sistema através de uma rede básica de serviços de saúde. Sistema Unificado e Descentralizado de Saúde (SUDS) Constitui-se num aprofundamento das AIS, e representa um avanço em relação à descentralização. Foi uma iniciativa do próprio INAMPS no sentido de universalizar a sua assistência que até então beneficiava apenas os trabalhadores da economia formal, com carteira assinada, e seus dependentes. Na análise deste processo, é importante destacar que, o Sistema Único de Saúde começou a ser implantado por meio de uma estratégia que buscou dar caráter universal à cobertura das ações de saúde, até então proporcionada pelo INAMPS para os seus beneficiários. 9

1986 - VIII Conferência Nacional de Saúde Marco de referência para as mudanças no setor saúde. Ao propugnar a saúde como direito de todos e dever do Estado, esta conferência reafirma e consolida as propostas do movimento sanitário brasileiro e amplia o conceito de saúde conferindo-lhe o caráter de direito de cidadania. VIII Conferência Nacional de Saúde 10

Constituição de 1988 e sua instituição pelas Leis Orgânicas da Saúde nº 8080/90 e nº 8142/90 Criação do SUS Ficam assegurados os princípios que devem reger a organização do sistema de saúde brasileiro, a saber: descentralização, equidade, integralidade, participação da população e universalização. O modelo sanitarista campanhista Influenciado por interesses agroexportadores no início do século XX. Exigia do sistema de saúde uma política de saneamento dos espaços de circulação das mercadorias exportáveis e a erradicação ou controle das doenças que poderiam afetar a exportação. Baseou-se em campanhas sanitárias para combater as epidemias Febre amarela Peste bubônica Varíola Tuberculose... Vacinação obrigatória Desinfecção dos espaços públicos e domiciliares Ações de medicalização do espaço urbano Ações que atingiram, em sua maioria, as camadas menos favorecidas da população. Combate as doenças que prejudicavam a exportação. 11

O modelo sanitarista campanhista Este modelo se mostrava através de uma visão militarista, de combate às doenças de massa, concentração de decisões, e um estilo repressivo de intervenção sobre os corpos individual e social. As práticas das campanhas de saúde visavam: Garantir a eficácia do modelo econômico agroexportador. Assegurar a mão de obra saudável. Promover medidas de saneamento urbano, em especial nos ambientes onde circulavam as mercadorias destinada à exportação. 12

O modelo sanitarista campanhista O modelo se pautava nos princípios da corrente da medicina bacteriológica. As campanhas e ações sanitárias perduraram aproximadamente até 1923, quando surgiram as CAPs (Caixas de Aposentadorias e Pensões) que passaram a oferecer serviços de saúde aos seus assegurados. História do Brasil A Reforma Urbana do Rio de Janeiro e a Revolta da Vacina. 13

Esse formato de verticalização deixou profundas raízes na cultura institucional do Sistema de Saúde brasileiro. Esse comportamento se estende para outras ações conduzidas pelo Ministério da Saúde, como os seus inúmeros programas centralizados, que dispõem de uma administração única e vertical, constituindo um conjunto de normas e pressupostos definidos centralmente. Merhy et al. O modelo médico assistencial privatista (Liberal Privatista) O modelo previdenciário-privatista teve seu início na década de 1920 sob a influência da medicina liberal Oferecer assistência médico-hospitalar a trabalhadores urbanos e industriais, na forma de seguro-saúde/previdência. O importante já não era sanear os espaços, mas cuidar dos corpos dos trabalhadores, mantendo sua capacidade produtiva. Sua organização é marcada pela lógica da assistência e da previdência social, inicialmente, restringindo-se a algumas corporações de trabalhadores e, posteriormente, unificando-se no Instituto Nacional de Assistência e Previdência Social (INPS), em 1966, e ampliando-se progressivamente ao conjunto de trabalhadores formalmente inseridos na economia. (Baptista, 2005) 14

O modelo médico assistencial privatista (Liberal privatista) Esse modelo é conhecido também por seu aspecto hospitalocêntrico, uma vez que, a partir da década de 1940, a rede hospitalar passou a receber um volume crescente de investimentos, e a atenção à saúde foi-se tornando sinônimo de assistência hospitalar. Expandiu-se a partir da década de 40 dando inicio a compra de serviços privados. Trata-se da maior expressão na história do setor saúde brasileiro da concepção médico-curativa caracterizado por uma concepção mecanicista do processo saúde-doença, pelo reducionismo da causalidade aos fatores biológicos e pelo foco da atenção sobre a doença e o indivíduo. Tal paradigma que organizou o ensino e o trabalho médico foi um dos responsáveis pela fragmentação e hierarquização do processo de trabalho em saúde e pela proliferação das especialidades médicas. O modelo médico assistencial privatista (Liberal privatista) A criação do INANPS na década de 70 deu força a esse modelo de assistência. O setor público na prática é responsável por parcela significativa do financiamento e sustentação desse modelo, já que a grande maioria dos leitos hospitalares e apoios diagnósticos são comprados diretamente do setor privado. Nesse período cresceu enormemente a prestação de serviços privados. 15

O modelo médico assistencial privatista (Liberal privatista) Centrado na doença e na assistência médica curativa. Fragmentação da ciência médica, passando a tratar o corpo em partes cada vez menores. Não é universal. O modelo campanhista da saúde pública, pautado pelas intervenções na coletividade e nos espaços sociais, perde terreno e prestígio no cenário político e no orçamento público do setor saúde, que passa a privilegiar a assistência médico-curativa, a ponto de comprometer a prevenção e o controle das endemias no território nacional. Ao final da década de 1970, diversos segmentos da sociedade civil entre eles, usuários e profissionais de saúde pública insatisfeitos com o sistema de saúde brasileiro iniciaram um movimento que lutou pela atenção à saúde como um direito de todos e um dever do Estado. Este movimento ficou conhecido como Reforma Sanitária Brasileira e culminou na instituição do SUS por meio da Constituição de 1988 e posteriormente regulamentado pelas Leis 8.080/90 e 8.142/90, chamadas Leis Orgânicas da Saúde. 16

Sergio Arouco 17