CONTRIBUIÇÃO DA ULTRASSONOGRAFIA NO DIAGNÓSTICO DE LITÍASES EM URETRA PENIANA EM UM SCHNAUZER: RELATO DE CASO NATHALIA BRANT MALTA SALGUEIRO 1, PATRÍCIA DE CASTRO STEHLING 2, PAULA LAISE RIBEIRO DE OLIVEIRA 3, MARIANA DE SOUZA CABRAL 4, ANTONIO CARLOS CUNHA LACRETA JUNIOR 5 RESUMO: A ultrassonografia deve ser considerada a modalidade de diagnóstico por imagem de escolha na avaliação do sistema urináro de cães, especialmente no exame inicial de pacientes com hematúria. Entretanto, em alguns casos, a radiografia é indispensável. A avaliação da uretra por meio da ultrassonografia é limitada, todavia nos machos é possível visibilizar quase toda a porção da uretra prostática, uretra membranosa e uretra peniana que não estão no canal pélvico. Os aspectos ultrassonográficos de litíases na uretra penina são parecidos com de litíases em outras regiões. Tanto cálculos radiopacos como radiotransparentes podem ser avaliados ultrassonograficamente, aparecendo como estruturas hiperecogênicas produtoras de ssombra acústica posterior. O diagnóstico de urolitíase foi baseado na anamnese, no exame físico e ultrassonográfico. A terapia instituída incluiu a remoção cirúrgica dos urólitos. O presente relato tem como objetivo ressaltar a utilização da ultrassonografia no diagnóstico de litíases em uretra peniana e descrever as principais alterações ultrassonográficas encontradas nestes casos. Palavras-chave: ultrassom, urolitíases, hematúria, cães, disúria. INTRODUÇÃO Os casos de obstrução por urolitíases são considerados uma emergência em todos os animais domésticos. A obstrução uretral pode ocorrer tanto em cães machos como em fêmeas, todavia a ocorrência é mais comum nos machos (MADHU, 2013), devido à uretra ser mais extensa e estreita, e também por possuírem osso peniano (local onde ocorre a maioria das obstruções). A obstrução desenvolve-se quando o animal possui um ou múltiplos cálculos na bexiga urinária, e um ou mais desses se deslocam alojando-se na uretra peniana. O exame ultrassonográfico é o método de eleição para avaliação de cálculos renais e em bexiga urinária, método não invasivo e elucidativo, que permite a detecção tanto de litíases radiopacas como radiotransparentes, devendo ser considerado nos casos de suspeita de obstrução em região de uretra peniana. Este trabalho tem como objetivo ressaltar a utilização da ultrassonografia no diagnóstico de litíases em uretra peniana e descrever as principais alterações ultrassonográficas encontradas nestes casos. REFERENCIAL TEÓRICO A enfermidade mais comum relacionada com a uretra de cães machos é a presença de cálculos uretrais (KEALY; MCALLISTER; GRAHAN, 2012). O local mais frequente em que estas litíases são visibilizadas é imediatamente proximal ao osso peniano e no arco isquiático (KEALY; MCALLISTER; GRAHAN, 2012; MOORE, 2012), regiões estas que possuem diminuição do lúmen uretral (BROWN JR., 2013). As manifestações clínicas de obstrução uretral geralmente são tentativas frequentes de micção com passagem de pequenas quantidades de urina, que pode conter sangue, nos casos de obstrução parcial. Caso haja uma obstrução total, nenhuma quantidade de urina será eliminada 1 Médica Veterinária Residente em Diagnóstico por Imagem/ Universidade Federal de Lavras/ DMV, brant.vet@gmail.com 2 Médica Veterinária Residente em Clínica Médica de Pequenos Animais/ Universidade Federal de Lavras/ DMV, patstehling@gmail.com 3 Médica Veterinária Residente em Diagnóstico por Imagem/ Universidade Federal de Lavras/ DMV, paula-laise@hotmail.com 4 Médica Veterinária Residente em Clínica Cirúrgica e Anestesiologia de Animais de Companhia, Universidade Federal de Lavras/ DMV, mscabral@posgrad.ufla.br 5 Professor adjunto do Setor de Diagnóstico por Imagem, Universidade Federal de Lavras/ DMV, lacreta@dmv.ufla.br
(KEALY; MCALLISTER; GRAHAN, 2012). Em consequência, a bexiga urinária estará repleta, podendo ser sentida na palpação abdominal (KEALY; MCALLISTER; GRAHAN, 2012; GODOI et al, 2011; MADHU, 2013). Hematúria, polaciúria, disúria e estrangúria podem estar presentes, além de que os urólitos também podem predispor ao desenvolvimento de infecção do trato urinário. A falha na tentativa da passagem da sonda uretral também é um forte indicador de cálculo uretral. (OYAFUSO et al, 2010; MADHU, 2013). As raças com risco mais elevado de desenvolvimento de urolitíase por oxalato de cálcio em cães são: Schnauzer padrão e miniatura, Lhasa Apso, Yorkshire Terrier, Bichon Frise, Shih Tzu, Poodle miniatura e toy, sendo que os mais afetados possuem idade superior a 1 ano e o maior risco acontece entre 8 a 12 anos de idade. Os machos inteiros são mais acometidos do que os castrados (CHEW; DIBARTOLA; SCHNCK, 2012). Anatomia uretral A uretra masculina é um órgão tubular que serve como saída para a urina e secreções seminais (KEALY; MCALLISTER; GRAHAN, 2012; BROWN JR., 2013). A uretra dos cães começa no óstio uretral interno, a partir do colo da bexiga urinária, e termina no óstio uretral externo, na ponta da glande peniana (KLAUS et al, 2007). Anatomicamente é composta por três áreas: a uretra prostática, membranosa, e peniana. Juntas, as porções da uretra prostática e membranosa, formam a parte pélvica da uretra (BROWN JR., 2013). A uretra peniana estende-se desde o arco isquiático até a ponta do pênis (BROWN JR., 2013), e está situada ao longo do aspecto ventral do osso peniano (KEALY; MCALLISTER; GRAHAN, 2012). Ultrassonografia da uretra A ultrassonografia para avaliação da uretra é limitada. Nos machos é possível visibilizar quase toda a porção da uretra prostática, uretra membranosa e uretra peniana que não estão no canal pélvico (ANDERSON, 2014). Em situações normais, o lúmen uretral não é visibilizado por meio do exame ultrassonográfico, a não ser que a bexiga urinária esteja acentuadamente distendida, sendo que nestes casos, deve-se suspeitar da possibilidade de obstrução uretral. Na suspeita de cálculos, a uretra peniana deve ser avaliada ultrassonograficamente na porção caudal e ventral ao osso peniano (VAC, 2014). O exame ultrassonográfico deve ser realizado preferencialmente com um transdutor linear de alta frequencia (MATTOON, 2008; MATTOON, 2013; BROWN JR., 2013), sendo seu uso ideal pra avaliação de estruturas no campo proximal, como é o caso da uretra (MATTOON, 2008; MATTOON, 2013). Assim como as litíases renais e em bexiga urinária, os cálculos uretrais normalmente são visibilizados como estruturas altamente ecogênicas ou hiperecogênicas produtoras de sombra acústica posterior. A uretra pode estar distendida proximal ao cálculo e sua parede em alguns casos pode estar espessada, em decorrência de inflamação e edema. (MATTOON, 2008; MATTOON, 2013; BROWN JR., 2013). MATERIAL E MÉTODOS Relata-se o atendimento de um cão, Schnauzer, macho, nove anos, inteiro, com histórico de disúria, polaciúria e hematúria há três semanas. Na palpação abdominal a bexiga urinária estava acentuadamente distendida. Durante a sondagem, não houve progressão da sonda na uretra peniana, e o animal foi encaminhado para realização de ultrassonografia para confirmação da suspeita de litíase em uretra. O exame foi realizado por meio do seguinte aparelho de ultrassonografia: Esaote MyLab 40 (utilizando transdutor multifrequencial linear de 3,5-10MHz).
RESULTADOS E DISCUSSÃO No exame ultrassonográfico da região peniana, foram visibilizadas de três estruturas hiperecogênicas irregulares (espiculadas) produtoras de forte sombra acústica posterior (uma mediu aproximadamente 0,3 cm de diâmetro e as outras 0,7 cm de diâmetro) em região caudal da uretra peniana, imediatamente proximal ao osso peniano. Nesta mesma região, a parede da uretra apresentou discreto espessamento e dilatação, tanto cranial, como caudal em relação aos cálculos (Figuras 1 e 2). O animal foi encaminhado para realização de uretrostomia, onde foi confirmada a presença dos três cálculos na uretra peniana. Figura 1 Imagem ultrassonográfica utilizando transdutor linear de alta frequência (10MHz) demonstrando presença de três estruturas hiperecogênicas (setas verdes) produtoras de forte sombra acústica posterior em região caudal da uretra peniana. Figura 2 Imagem ultrassonográfica utilizando transdutor linear de alta frequência (10MHz) demonstrando presença de três estruturas hiperecogênicas irregulares (setas brancas) produtoras de forte sombra acústica posterior (setas amarelas) em região caudal da uretra peniana. Notar dilatação da uretra tanto cranial como caudal em relação aos cálculos e espessamento de sua parede.
O paciente do relato é um cão, macho, da raça Schnauzer, com 9 anos de idade, não castrado, indo ao encontro do que foi relatado por Chew, Dibartola e Schnck (2012): acomete principalmente as raças Schnauzer padrão e miniatura, Lhasa Apso, Yorkshire Terrier, Bichon Frise, Shih Tzu, Poodle miniatura e toy, o maior risco acontece entre 8 a 12 anos de idade e os machos inteiros são mais acometidos do que os castrados. O animal apresentava sinais clínicos como disúria, polaciúria e hematúria além da bexiga urinária acentuadamente distendida a palpação abdominal, sendo condizente com a literatura consulta (KEALY; MCALLISTER; GRAHAN, 2012; GODOI et al, 2011; MADHU, 2013; OYAFUSO et al, 2010). Assim como Mattoon (2008), Mattoon (2013) e Brown Jr. (2013) recomendaram, o exame foi feito com um transdutor de alta frequência (transdutor linear com frequência de 10MHz), o que facilitou a visibilização dos cálculos, além de dar um melhor detalhamento da imagem no campo proximal. Vale ressaltar que a experiência do operador na avaliação da uretra peniana do cão é de suma importância, uma vez que os cálculos podem ter milímetros de diâmetro, dificultando sua visibilização. Além disso, o osso peniano produz sombra acústica posterior, e dependendo do corte e região que o ultrassonografista fizer a varredura, poderá ocultar a visualização dos cálculos. A radiografia simples poderia ter sido realizada, todavia somente cálculos radiopacos seriam identificados. No casos de suspeita de litíases radiotransparentes, seria necessário utilização de radiografia contrastada (uretrocistografia retrógrada) aumentando assim o custo e o tempo do procedimento, além da exposição do animal e de pessoas a radiação ionizante. Desta forma, a ultrassonografia se mostra um método alternativo à radiografia contrastada, diminuindo o custo e o tempo do exame, não expondo o animal a radiação ionizante desnecessariamente. CONCLUSÃO A familiaridade com a aparência ultrassonográfica normal da uretra peniana ajudará o ultrassonografista reconhecer diversas enfermidades, dentre elas o cálculo uretral. As manifestações clínicas apresentadas pelo animal, bexiga urinária distendida durante palpação abdominal, juntamente com a não progressão durante a sondagem sugeriram fortemente a presença de obstrução uretral, sendo esta suspeita confirmada por meio do exame ultrassonográfico, que foi sugerido afim de diminuir o custo do exame e exposição do animal e pessoas a radiação ionizante, confirmando a suspeita do clínico veterinário. REFERÊNCIAS ANDERSON, K. L. Ultrasonography of the Lower Urinary Tract. Disponível em: http://www.academic-server.cvm.umn.edu/radiology/cvm6105/2011/anderson/pdf/usoflut.pdf. Acesso em: 04 set. 2014. BROWN JR., J. C. The Urethra. In: THRALL, D. E. Textbook of veterinary diagnostic radiology, 6th ed. St. Louis: Saunders, 2013. p. 744-748. CHEW, D. J.; DIBARTOLA, S. P; SCHENCK, P. A. Urolitíase. CHEW, D. J.; DIBARTOLA, S. P; SCHENCK, P. A. Urologia e nefrologia do cão e do gato. 2. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. p.272-305. GODOI, D. A.; REGAZOLI, E.; BELONI, S. E.; ZANUTTO, M. S. Urolitíase por cistina em cães no Brasil. Arq. Bras. Med. Vet. Zootec., v.63, n.4, p.881-886, 2011. KEALY, J. K.; McALLISTER, H.; GRAHAN J.P. O Abdome. In: KEALY, J. K.; McALLISTER, H.; GRAHAN J.P. Radiografia e ultrassonografia do cão e do gato. 5ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2012. p.169-181.
KLAUS, D. B.; McCARTHY, P. H.; FRIECK, W.; RICHTER, R. Urinary and Genital Organs, Pelvis. In: KLAUS, D. B.; McCARTHY, P. H.; FRIECK, W.; RICHTER, R. Anatomy of the dog. 5th Ed. 2007. p.62-75. MADHU, D. N. et al. Surgical management of obstructive urolithiasis in a dog. Indian Journal of Canine Practice. Volume 5 Issue 1, June, 2013. MATTOON, J. S. Diagnostic imaging of urethral diseases. In: International Congress of the Italian Association of Companion Animal Veterinarians, 62nd, 2008. MATTOON, J. S. Ultrasound of the small animal patient with hematuria. In: Western Veterinary Conference, 2013. MOORE, A. H. Bexiga e Uretra. In: O BRIEN, R.; BARR, F. Manual de diagnóstico por imagem abdominal de cães e gatos. São Paulo: Roca, 2012. p. 253-272. OYAFUSO, M. K.; KOGIKA, M. M.; WAKI, M. M.;PROSSER, C. S. Urolitíase em cães: avaliação quantitativa da composição mineral de 156 urólitos. Cienc. Rural, v.40, p.102-108, 2010. VAC, M. H. Sistema Urinário Rins, Ureteres, Bexiga Urinária e Uretra. In: CARVALHO, C. F. Ultrassonografia em pequenos animais. 2ed. São Paulo: Roca, 2014. p.133-181.