DICAS DE APLICAÇÃO Segurança A ressonância magnética evoluiu muito nos últimos anos e por isso tem sido cada vez mais utilizada como método diagnóstico de escolha por diversas especialidades médicas, portanto cada vez mais equipamentos tem sido instalados e procedimentos realizados, levando a investimentos maiores e uma consequente evolução, fechando a espiral positiva. Contudo, os incidentes e acidentes relacionados a este tipo de método tem aumentado a uma taxa ainda maior. Isto se deve em parte ao aumento do número de canais das bobinas, o que eleva a quantidade de corrente que passa pelos cabos, e também ao aumento de potência dos campos magnéticos e das bobinas de gradiente. Pensando na segurança dos pacientes, acompanhantes, profissionais envolvidos e dos equipamentos a Philips Heathcare produziu e está distribuindo vasto material que auxilia no reforço dos conceitos de segurança.
Tipos de acidentes Efeito Projétil Grande parte dos acidentes ocorridos com equipamentos de ressonância magnética está relacionada ao chamado Efeito Projétil, ou seja, à atração exercida pelo magneto sobre materiais ferrosos. O campo magnético produzido por um equipamento de ressonância magnética é cerca de 30.000 vezes maior do que o da Terra (isto é válido para magnetos de 1,5 Tesla). Este campo magnético atrai objetos ferromagnéticos com uma força diretamente proporcional à sua massa, ou seja, quando maior o objeto, maior a força de atração. Muito embora a força de atração exercida pelo magneto seja muito grande, este campo é restrito às proximidades do equipamento. Uma potência de campo considerada segura para marcapassos, desfibriladores, clipes de aneurisma e outros dispositivos implantáveis é de 5 gauss (1 Tesla = 10.000 gauss), portanto, é de extrema importância que você saiba a que distância do magneto encontra-se a linha de 5 gauss do seu equipamento. O esquema a seguir exemplifica como se comportam as linhas de atração e mostra o posição da linha de 5 gaus de um magneto típico de 1,5 Tesla. É importante observar que esta linha pode variar de posição de uma instalação para outra, mesmo para magnetos de mesma potência e do mesmo fabricante. Consulte o projeto de instalação para conhecer melhor o seu equipamento. Os cuidados com a força de atração do campo magnético devem ser os seguintes: Trocar a roupa de todos os pacientes por vestimenta privativa (calça e camisa);
Retirar todos os acessórios metálicos (brincos, pulseiras, relógios, piercings, etc.) do paciente/acompanhante; Não permitir que macas ou cadeiras de roda não compatíveis com ressonância permaneçam no setor. Caso não seja possível, identificar de modo bem visível os itens que não forem compatíveis; Não permitir tesouras, bisturis ou outros objetos perfurocortantes de metal no setor, mesmo fora da sala de exames; Os extintores de incêndio, mesmo que fiquem fora da sala de exames, devem ser compatíveis com ressonância; Os laringoscópios e outros materiais de entubação e/ou emergência também devem ser compatíveis com ressonância; Deve ser elaborado um cheklist para ser efetuado com todos os pacientes e acompanhantes imediatamente antes de entrarem na sala de exames; Toda equipe que trabalha no setor (enfermagem, manutenção, limpeza, CIPA, bombeiros e médicos) deve ser treinada e mantida atualizada; O acesso ao setor de ressonância magnética deve ser sempre controlado e supervisionado; A sinalização deve ser sempre mantida em lugar visível; Caso aconteça um acidente com material de grande massa (maca, torpedo, enceradeira, etc.), não tente retirar o objeto. Entre em contato com a Philips; A responsabilidade por permitir ou não o acesso à sala de exames é do operador, portanto, este deve assegurar-se de que todos os procedimentos de segurança foram seguidos; Queimaduras por acúmulo de energia (SAR)/Temperatura O SAR (Specific Absorption Rate) é definido como sendo a potência de radiofrequência absorvida por unidade de massa por um objeto (ou corpo) e é medido em Watts por quilograma (W/kg). O SAR pode ser entendido como o potencial de aquecimento de um tecido por deposição de radio frequência (RF). A falta de homogeneidade do campo de RF leva a uma deposição também não homogênea do SAR, o que faz com que diferentes valores máximos permitidos sejam definidos para cada parte do corpo. Os níveis permitidos pelo FDA são divididos em três modos de operação conforme a intensidade e diversos subgrupos baseados na região anatômica:
Modo de operação Limites de SAR Medidas de segurança Nível 0 (normal) SAR do corpo inteiro menor ou igual a 2W/kg. Monitorização de rotina do paciente. SAR da cabeça menor ou igual a 3,2W/kg. SAR do torso local menor ou igual a 10W/kg. SAR dos membros menor ou igual a 20W/kg. Nível I (primeiro nível controlado) SAR do corpo inteiro maior ou igual a 2W/kg. Monitorização de rotina do paciente. SAR da cabeça maior ou igual a Cuidado especial com 3,2W/kg. pacientes de risco. SAR do torso local maior ou igual a 10W/kg. SAR dos membros maior ou igual a 20W/kg. Nível II (segundo nível controlado) SAR do corpo inteiro maior que 2W/kg. SAR da cabeça maior que 3,2W/kg. SAR do torso local maior que 10W/kg. SAR dos membros maior que 20W/kg. O sistema não permite que este nível seja atingido. O depósito exagerado de SAR em um determinado tecido pode levar até a queimaduras graves. A fim de evitar estes efeitos, os equipamentos de ressonância magnética possuem alguns recursos automatizados que impedem que os limites máximos sejam ultrapassados, porém, em algumas condições especiais, mesmo estes limites já são demasiadamente elevados (ex: pacientes com febre ou anestesiados; obesos; mau funcionamento do sistema de ar condicionado; etc.). Sob estas condições devemos utilizar outros recursos que serão discutidos a seguir: O preparo do paciente. Antes de alterarmos parâmetros técnicos nas sequências que serão utilizadas, convém tomarmos os seguintes cuidados durante preparo do exame: Manter a temperatura da sala entre 20 ºC e 24 ºC e a umidade entre 40% e 60%;
Fornecer ao paciente vestimenta leve e que previna o contato pele/pele; Não utilizar cobertores ou aquecedores; Deixar o sistema de ventilação do gantry sempre ligado; Tomar cuidado especial com pacientes obesos, inconscientes, com febre ou com algum tipo de implante metálico; Manter sempre contato com o paciente através da campainha e do sistema de som; Ao registrar os dados do paciente no sistema, informar corretamente o peso, pois é com base neste valor que o sistema calcula a quantidade máxima de rádiofrequência que pode ser emitida. Parâmetros técnicos. Durante o manuseio dos parâmetros técnicos de uma sequência, é possível, através de diversos recursos, controlar o nível de SAR. Os parâmetros que influenciam no SAR são: TEMPO DE REPETIÇÃO. Conforme já vimos o SAR é o valor que representa a quantidade de radiofrequência que um corpo absorve, e que esta energia transforma-se em calor, portanto se este corpo tiver mais tempo entre cada um dos pulsos de RF para dissipar esta energia, teremos uma menor quantidade de calor acumulado. Isto se consegue com um incremento nos valores de tempo de repetição. NÚMERO DE CORTES. Se um menor número de cortes for feito, menos pulsos de radiofrequência serão aplicados, portanto será menor também o SAR. FLIP ANGLE. Este é o ângulo que é aplicado ao vetor de magnetização pelo pulso de RF durante a excitação dos prótons, e para valores maiores de flip, maior a necessidade de energia para vencer o alinhamento ao campo principal. O valor usualmente utilizado nas sequências SE e TSE é 90 º, porém em algumas circunstâncias especiais este valor pode ser alterado. Porém, estas mudanças levam a alterações no contraste das imagens e na relação entre sinal e ruído (SNR).
FATOR TURBO. Nas sequências TSE (Turbo Spin Echo) além do pulso de excitação de 90 º são aplicados n pulsos de 180 º (sendo n = fator de turbo). Para levarmos os spins para um alinhamento antiparalelo, a quantidade de energia que deve ser aplicada é muito maior do que a necessária para levá-los a uma posição de 90º, portanto, através da redução do número de pulsos de turbo também se reduz o SAR. REFOCUSING CONTROL. O refocusing control controla o ângulo dos pulsos de refocalização através da variação da amplitude de B1. Se ajustado para no o primeiro eco de refocalização será de 180º e os seguintes de 160º Se ajustado para Yes o primeiro pulso continuará sendo de 180º, porém, os valores dos ângulos dos pulsos seguintes irão decaindo até alcançar a grandeza determinada. Uma redução de 20% no refocusing control promove uma diminuição de 36% no valor de SAR.
Com a utilização do refocusing control é possível reduzir, além do SAR, o efeito MTC, porém, há uma pequena perda na relação sinal/ruído, uma diminuição no contraste das imagens e um aumento de artefatos de fluxo (flow void) que se torna especialmente importante em exames de coluna cervical e dorsal.
AMPLITUDE DE B1. Nos equipamento de ressonância magnética não é possível alterar a potência do campo magnético principal (B0) entre uma sequência e outra, porém a amplitude do campo de gradientes (B1) pode ser ajustada. Um valor alto de amplitude de B1 resulta em maior potência de gradientes e, portanto, em valores maiores de SAR. Em geral, o valor ideal de amplitude não é necessariamente o maior possível. Acompanhe a tabela a seguir: ALTA AMPLITUDE BAIXA AMPLITUDE Vantagens Desvantagens Vantagens Desvantagens Possibilidade de utilizar Valores maiores de tempo Valores de tempo de Os valores de tempo de valores menores de tempo de repetição (TR) ou repetição (TR) mais curtos eco (TE) mínimos são de eco (TE) e/ou uma espaçamento entre os ecos devido a uma menor maiores e uma possível melhor relação sinal/ruído (echo spacing) maiores deposição de RF. redução na relação (SNR). devido a uma maior sinal/ruído (SNR). deposição de RF. Uma amplitude baixa resulta em uma banda (bandwidth) mais estreita levando a uma diminuição na resolução espacial das imagens. A seguir temos um exemplo de duas imagens adquiridas com os mesmos parâmetros, porém, com valores de B1 diferentes, nas quais podemos notar uma diferença no detalhamento dos contornos.
9,5 µt 13,5 µt de SAR. Uma diminuição de 10% no valor de amplitude resultará em uma redução de 10% no valor SAR mode High Moderate Low Máxima amplitude de B1 Determinado pelo máximo valor de B1 permitido pela bobina. Tipicamente 25 µt para 1,5 Tesla. Tipicamente 20 µ para a bobina T/R de 3,0 Tesla. Tipicamente 13,5 µt para as outras bobinas em 3,0 Tesla. Usualmente 20,25 µt, porém, nunca superior aos valores de High. 13,5 µt. BANDA DE SATURAÇÂO. Qualquer pulso adicional em uma sequência aumenta a quantidade de energia transmitida ao paciente, aumentando o nível de SAR. O mesmo se passa com a utilização de bandas de saturação (REST), especialmente em equipamentos de 3,0 Tesla. Nestes sistemas o sinal intrínseco é bastante elevado e para anulá-lo é necessário um pulso de intensidade maior. Portanto, somente devemos utilizar bandas de saturação quando estas forem absolutamente necessárias.
Queimaduras por contato. Este é o tipo de acidente que mais tem acontecido nos serviços de ressonância magnética. Isso se deve ao significativo aumento de potência dos gradientes e o consequente aumento da corrente que passa pelos cabos. Qualquer material condutivo (cabos das bobinas ou mesmo a pele do paciente) pode gerar corrente elétrica quando a bobina de gradientes (campo de b1) começa a trabalhar. O princípio de funcionamento é o mesmo do alternador de um carro: um campo magnético que se move ao redor de condutores elétricos gera uma corrente elétrica e, no caso do corpo humano, esta corrente gera calor ao encontrar a resistividade da pele. O SAR não tem relação direta com este tipo de queimadura, portanto, de nada adianta reduzir os níveis de rádiofrequência de um exame se o paciente estiver posicionado de modo errado. Os seguintes cuidados devem SEMPRE ser seguidos: - O paciente não deve nunca manter contato direto com os cabos das bobinas, do VCG, ou qualquer outro; - O paciente deve ser posicionado de modo que não mantenha contato pele/pele;
- Não permita que os cabos fiquem encostados na bobina de corpo (QBody); - Os cabos nunca podem formar um arco (loop); - A pele do paciente não deve entrar em contato direto com a bobina (especialmente a QBody), para este fim existem diversos tipos de espumas e separadores; equipamento. - Nunca utilize nenhum equipamento cujo cabo ou seu isolamento estejam danificados. - Nunca utilize combinações de bobinas que não estejam previstas no manual do
Acidentes com gás hélio. O gás hélio é inerte e não tóxico, porém, está armazenado a uma temperatura muito baixa dentro do magneto e pode causar queimaduras graves caso entre em contato direto com a pele. Por este motivo, nunca tente bloquear a saída do gás hélio no caso de um quench. Um magneto contém cerca de 1650 litros de hélio líquido sob pressão em seu interior. Quando a válvula de alívio é liberada este líquido evapora e cada litro passa a ocupar cerca de 0.76 metros cúbicos (760 litros), substituindo desta forma parte do ar da sala e podendo asfixiar paciente, acompanhantes ou operadores. Para que isso não ocorra o sistema é dotado de uma bomba que suga o ar de dentro da sala de exames e o leva até o ambiente externo. O software checa o funcionamento desta bomba a cada instante e bloqueia o sistema caso não exista pressão de sucção suficiente no cano que leva os gases (quench pipe) para fora do prédio. Neste caso a seguinte mensagem aparecerá na área de notificação: insuficient airflow in the magnet e o pessoal de manutenção do ar-condicionado deverá ser acionado. Ruído acústico. Os equipamentos de ressonância magnética produzem um ruído acústico bastante forte devido ao chaveamento das bobinas de gradiente. Quanto maior a potência, maior será o ruído. O FDA estipula 140 db como limite máximo permitido, desde que as pessoas envolvidas estejam utilizando protetores específicos para este fim. As crianças e os pacientes sedados são os mais susceptíveis a danos causados por ruídos elevados, portanto, os cuidados devem ser dobrados com este tipo de pacientes. Existe um recurso de software (Soft Tone) que permite uma redução nos níveis de ruído acústico, porém, não pode ser utilizado com o gradiente em modo Maximum. Conclusão. A segurança é um processo contínuo que exige o envolvimento de todos.