ARTIGO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE

72 ARTIGO ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE Acesso anterior versus acesso posterior no tratamento cirúrgico de fraturas torácicas e lombares Anterior approach versus posterior approach in cirurgical treatment of thoracic and lumbar fractures Chris Paramustchak Cruz¹ RESUMO Objetivo: comparar os resultados radiológicos, neurológicos e clínicos obtidos entre os tratamentos cirúrgicos usando as vias de acesso anterior e posterior em pacientes tratados no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Métodos: foi realizada revisão retrospectiva de pacientes tratados cirurgicamente por fraturas torácicas e lombares entre 2000 e 2003. Foram avaliados, radiograficamente, 27 pacientes medindo-se a cifose no nível fraturado em três momentos: pré-operatório, pós-operatório imediato e fim do seguimento. Os 27 pacientes foram chamados para avaliação clínica no final do seguimento. Os resultados obtidos foram comparados com as técnicas cirúrgicas por via anterior e por via posterior. Resultados: a principal localização das fraturas foi no nível tóraco-lombar (70,3%), os principais tipos de fraturas foram compressão (51,8%) e distração (11,1%); a fratura associada mais comum foi a de calcâneo (29,6%); três pacientes apresentavam alteração neurológica (Frankel A). O ângulo de Cobb médio dos pacientes submetidos à cirurgia por via anterior foi de (em graus): 16,1 graus no pré-operatório; 9,8 no pós-operatório imediato e 12,7 na data da colheita dos dados. Nos pacientes operados por via posterior as médias dos ângulos de Cobb foram (em graus): 15,4 no pré-operatório; 10,2 no pós-operatório imediato e 14,5 na data das coletas de dados. No resultado clínico, ocorreu melhora da dor semelhante nos dois grupos. Conclusão: não houve significância estatística entre as angulações das vias anteriores e posteriores, concordando com a literatura mundial. DESCRITORES: Fraturas da coluna vertebral; Fixação de fratura; Vértebras lombares; Vértebras torácicas ABSTRACT Objective: to compare the results radiographics, neurological and clinical obtained among the surgical treatments using the anterior and posterior access in patients treated in Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. Methods: retrospective revision of patients treated surgically was accomplished by thoracic and lumbar fractures between 2000 and 2003. Twenty-seven patients were appraised radiographically being measured the kyphosis in the level fractured in three moments: preoperative, postoperative immediate and end of the following. Results: it was compared the results obtained with the surgical techniques by anterior way and for posterior way. The main location of the fractures was in the thoracolumbar level (70,3%), the main types of fractures were compression (51,8%) and flexion-extension (11,1%); the more common associated fracture went to of calcaneum (29,6%); three patients presented neurological alteration (Frankel A). The angle of the submitted patients medium Cobb the surgery for anterior way was of (in degrees): 16,1 in the preoperative, 9,8 in the postoperative immediate and 12,7 in the date of the crop of the data. In the patients operated by posterior way the averages of the angles of Cobb they were (in degrees): 15,4 in the preoperative, 10,2 in the postoperative immediate and 14,5 in the date of the collections of data. In clinical results, similarly improvement of pain occurred in both groups. Conclusion: there was not statistical significance among the degrees of the anterior and posterior way, agreeing with the world literature. KEYWORDS: Spinal fractures; Fractures fixation; Lumbar vertebrae; Thoracic vertebrae Trabalho realizado no Hospital Universitário Evangélico de Curitiba Curitiba (PR), Brasil. ¹Especializanda do Departamento de Cirurgia de Coluna do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba e Hospital Infantil Pequeno Príncipe - Curitiba (PR), Brasil. Recebido: 12/08/2004 - Aprovado: 16/03/2005

Acesso anterior versus acesso posterior no tratamento cirúrgico de fraturas torácicas e lombares 73 INTRODUÇÃO Na literatura ortopédica existem vários trabalhos sobre tratamento cirúrgico de fraturas tóraco-lombares, mas não existe consenso com relação ao ideal. Vários estudos (isolados, multicêntricos e metanálises) tentam avaliar e comparar os mais diversos métodos conforme a via de acesso e o instrumental utilizado 1-4. A única idéia em que há uma razoável concordância é quanto à indicação da via de acesso anterior para exploração e retirada de fragmento intra-canal medular, em pacientes com déficit neurológico progressivo, pela facilidade de descompressão sobre visualização direta 1,5. O método de escolha é definido por uma rotina própria de cada serviço, habilidade do cirurgião e/ou gravidade da lesão neurológica. O objetivo principal deste estudo é comparar os resultados radiológicos obtidos entre os tratamentos cirúrgicos usando as vias de acesso anterior e posterior. Para isso, utilizou-se a avaliação da cifose por meio do ângulo de Cobb no préoperatório, pós-operatório e no seguimento. Como objetivo secundário, avaliar resultado neurológico e clínico, e então, comparar os resultados com os da literatura, e deste modo, identificar se algum método seria mais eficaz que o outro. MÉTODOS Foi realizada uma avaliação retrospectiva dos prontuários de pacientes atendidos no serviço de ortopedia do Hospital Universitário Evangélico de Curitiba com fratura de coluna torácica e/ou lombar, no período de outubro de 2000 a novembro de 2003. Foram excluídos do estudo pacientes que apresentavam fraturas patológicas, expostas (armas de fogo), em mais de um nível ou tratadas conservadoramente. Foram incluídos no estudo 27 pacientes, sendo 19 homens e oito mulheres. A idade média foi de 38,3 anos (18 a 60). Foram acompanhados em média por 26,14 meses (12 a 48). Todos os pacientes foram submetidos a avaliação radiológica e tomográfica. A avaliação radiológica consistiu em incidências antero-posterior e perfil, feitas em decúbito; foram obtidas no pré, pós-operatório imediato, terceiro, sexto e décimo segundo mês. Através da radiografia de perfil foi medida a cifose utilizando o ângulo de Cobb; esta angulação é formada por uma linha que passa no bordo superior da vértebra imediatamente acima da fratura e outra que passa no bordo inferior da imediatamente abaixo 6. Neste estudo, as fraturas foram classificadas segundo a classificação da AO: A: compressão (que incluiu as impactadas, tipo split e explosão) B: distração (inclui as fraturas tipo Chance) C: complexa A condição neurológica foi avaliada pela escala de Frankel. Três pacientes foram admitidos na emergência do hospital com alteração neurológica periférica classificados como Frankel A, sendo submetidos após o atendimento inicial a corticoterapia com metilprednisolona (30 mg/kg EV em bolo 5,7 mg/kg EV de h/h por 24 horas). Os três pacientes classificados como Frankel A apresentavam fraturas classificadas como tipo C (complexas). As cirurgias foram realizadas por somente um cirurgião que utilizou os seguintes métodos cirúrgicos: Via de acesso anterior: corporectomia, enxerto de ilíaco e parafusos pediculares (sete pacientes); Via de acesso anterior (Figura 1): corporectomia, cage (tipo Harms), enxerto de costela e parafusos pediculares (cinco pacientes); Via de acesso anterior: corporectomia, cage (tipo Harms) e enxerto de ilíaco (um paciente); Via de acesso posterior (Figura 2): parafusos pediculares e enxerto de ilíaco (11 pacientes); Via de acesso posterior: retângulo de Hartschill e enxerto de ilíaco (dois pacientes); Via de acesso posterior: hastes de Harrington com amarrias sublaminares e enxerto de ilíaco (dois pacientes). O critério para escolha do método operatório utilizado não levou em conta nenhum padrão específico. Ao todo foram 14 pacientes operados por via de acesso posterior e 13 por via anterior. Os pacientes foram operados em média 4,7 dias (1 a 7) após o trauma. Todos os pacientes utilizaram imobilização pós-operatória em média por 3 meses. No final do seguimento, tempo médio de 26,14 meses (12-48) os pacientes foram avaliados clinicamente para analisar presença de dor e retorno ao trabalho. A avaliação estatística utilizada para comparação dos resultados foi o teste t, nível de significância de 5% (p<0,05) e grau de liberdade igual a 25. A Figura 1 A) Radiografia em perfil pré-operatório com fratura de L1. B) Radiografia em perfil após seis meses de seguimento de tratamento cirúrgico via anterior, com parafusos placa +cage A B Figura 2 A) Radiografia em perfil pré-opreratório com fratura em L4. B) Radiografia em perfil após um ano de seguimento de tratamento cirúrgico via posterior com parafusos pediculares B

74 Cruz CP Figura 3 Região da transição tóraco-lombar (T11 a L2) Figura 4 RESULTADOS A principal localização das fraturas foi na região da transição toracolombar (T11 a L2) estando alguma vértebra fraturada neste nível em 19 pacientes (70,3%) (Figura 3). A fratura predominante foi tipo compressão (14 pacientes, 51,8%), seguida pela complexa (dez pacientes, 37,1%) e pelo tipo distração (três pacientes, 11,1%). Dentre as do tipo compressão houve sete fraturas impactadas, três tipo split e três tipo explosão. Dentre os 27 pacientes, 12 apresentavam outras fraturas associadas, sendo a de calcâneo a mais comum (oito pacientes). Os três pacientes com alteração neurológica periférica não apresentaram melhora, permanecendo até o final do seguimento com Frankel A. Nenhum paciente do estudo apresentou piora do quadro neurológico no pós-operatório ou durante a evolução. Ocorreram complicações decorrentes do tratamento em três pacientes: duas infecções superficiais (uma num paciente que foi operado por via posterior com Harrington e enxertia e outra em um paciente com cirurgia via anterior, parafusos de pedículo e enxerto) e foram tratadas com antibioticoterapia empírica via oral, para cobertura de germes da comunidade; e um mau posicionamento do material de síntese em um paciente que havia sido tratado com fixação posterior, com parafuso de pedículo e enxertia, e evoluiu com dor, sendo então, submetido a retirada dos dois parafusos e da haste ipsilateral três meses após a primeira cirurgia. Os três pacientes obtiveram melhora clínica. A Tabela 1 e a Figura 4 mostram os resultados comparativos dos ângulos de Cobb conforme o método cirúrgico realizado. O ângulo de Cobb médio dos pacientes submetidos à cirurgia por via anterior foi de (em graus): 16,1 (4 a 26) no pré-operatório, 9,8 (0 a 26) no pós-operatório imediato e 12,7 (0 a 35) na data da coleta dos dados (4 a 48 meses de seguimento). O instrumental utilizado na via anterior que obteve a maior correção e manutenção do valor angular no fim do seguimento foi o parafuso pedicular associado ao cage com média de 14,2 o (8 a 19 graus) no pré-operatório, média de 4,8 o (0 a 10 graus) no pós-operatório imediato e 5,6 o (0 a 11 graus) no fim do seguimento. A fixação por via anterior com parafuso pedicular e enxerto apresentou uma angulação pré-operatória média de 16,5 o (4 a 24 graus), no pósoperatório imediato 11,2 o (4 a 20 graus) e média de 17,8 o (5 a 35 graus) no fim do seguimento. No paciente em que foi usado somente cage via anterior o ângulo de Cobb no pré-operatório foi de 26 o, permanecendo com 26 o no pós-operatório imediato e 27 o no fim do acompanhamento. Tabela 1 - Cifose ao nível da fratura no pré-operátorio, pós-operatório e seguimento Via de acesso Via anterior Tipo de implante Parafusos + Enxerto Parafusos + Cage Cage Média Pré-operatório Pós-operatório Seguimento 16,5 (4-24) 11,2 o (4-20) 17,8 o (5-35) 14,2 o (8-19) 4,8 o (0-10) 5,6 o (0-11) 26 o 26 o 27 o 16,1 o 9,8 o 12,7 o Via Posterior Parafusos Pediculares Hartshill Harrington Média Pré-operatório Pós-operatório Seguimento 15,5 o (3-25) 7,8 o (0-22) 12,6 o (3-22) 21 o 16 o 16 o 15 o (12-18) 18 o (12-24) 28 o (24-32) 15,4 o 10,21 o 14,57 o

Acesso anterior versus acesso posterior no tratamento cirúrgico de fraturas torácicas e lombares 75 A angulação de Cobb média dos pacientes submetidos a cirurgia por via posterior foi de (em graus): 15,4 (3 a 25) no préoperatório 10,2 (0 a 24) no pós-operatório imediato e 14,5 (3 a 32) na data da coleta dos dados (12 a 48 meses de seguimento). O parafuso pedicular associado à enxertia obteve a maior correção e manutenção da cifose no fim do seguimento com média de 15,5 o (3 a 25 graus) no pré-operatório, 7,8 o (0 a 22 graus) no pós-operatório imediato e 12,6 o (3 a 22 graus) no fim do seguimento. O pa-ciente que foi submetido a fixação posterior com retângulo de Hartshill e enxertia apresentou 21 o no pré-operatório, 16 o no pós-operatório imediato e 16 o no fim do seguimento. Nas duas fixações com hastes de Harrington e amarrias sublaminares com Figura 5 enxertia a média do pré-operatório foi de 15 o (12 e 18 graus), no pós-operatório imediato foi de 18 o (12 e 24 graus) e no final do seguimento foi de 28 o (24 e 32 graus) (Figura 5). Em relação à avaliação clínica, os pacientes operados por acesso anterior apresentaram melhora da dor em 91% dos casos e retorno ao trabalho em 85%. Os pacientes tratados por acesso posterior mostraram melhora da dor em 89% dos casos e retorno ao trabalho ocorreu em 82%. DISCUSSÃO A avaliação dos resultados do tratamento do paciente com fratura de coluna toracolombar deve basear-se nos aspectos clínicos (capacidade laborativa e dor), radiológicos (deformidade residual, sendo a perda do valor angular -cifose o principal parâmetro) e na função neurológica distal à lesão 3. Embora alguns autores não considerem relevantes a perda da redução e a quebra do material de implante por não estarem relacionados com a dor ou impotência funcional 7-9, vários estudos têm sido realizados para verificar quais os métodos cirúrgicos que apresentariam melhores resultados para determinadas fraturas e usam a avaliação por imagem como item importante. Pode-se citar alguns trabalhos multicêntricos como os realizados por Gertzbein, Knop, a metanálise realizada por Verlaan e a de Dickman 1-4,9. O seguimento mais fraturado neste estudo foi a transição toracolombar, com 19 pacientes (70,3%), provavelmente devido a fragilidade da região, que é a transição de um segmento rígido (torácico) para outro mais móvel (lombar) 10, concordando com outros estudos 1-4. O tipo de fratura mais freqüente foi a tipo A da classificação AO (compressão) com 48,1%, seguida da fratura tipo C (complexa) com 37%. Observamos que não houve diferença significativa entre os dois tipos de fratura, o que vai contra a maioria dos estudos da literatura em que há predominância das fraturas do tipo compressão 1-4. Nesta série obteve-se três complicações decorrentes do tratamento cirúrgico: duas na via posterior (infecção superficial e posicionamento anômalo do implante) e uma na via anterior (infecção superficial), o que representa respectivamente 14,3% e 7,7%. O estudo realizado por Knop et al. 11 em uma grande série concluiu que houve 14,1% de complicações em cirurgias por via posterior, 29,7% por via anterior e 13,7% por vias combinadas (anterior mais posterior). Houve três pacientes com alterações neurológicas do tipo Frankel A e que até o fim do seguimento se mantiveram no mesmo status neurológico, indo de acordo com a literatura que refere que a completa paraplegia não se resolve e que poucos pacientes melhoram no máximo um nível da escala 12-14. O sucesso do tratamento cirúrgico das fraturas tóracolombares está intimamente relacionado com a estabilização do segmento vertebral afetado 9. Vários estudos biomecânicos vêm sendo realizados para determinação do implante que permitiria uma maior estabilidade. Estudos biomecânicos realizados por Harms e Stoltze 15 demonstraram que em ortostatismo 80 a 90% das forças de compressão axial são absorvidas na região anterior da coluna vertebral e as facetas articulares posteriores absorvem o restante. Os músculos eretores da espinha atuam como bandas de tensão distribuindo homogeneamente a carga 15,16. Lim et al. 17 realizaram outro experimento em colunas vertebrais de bezerros e concluiu que a instrumentação pedicular posterior traz menor rigidez na flexo-extensão quando comparado ao parafuso pedicular e enxertia via anterior. Em contrapartida, descreve também que a fixação anterior traz um significante efeito estabilizador na rotação axial quando comparado aos demais. Um outro estudo realizado em modelos experimentais comparou a força necessária para quebra do implante utilizado na fixação por via posterior. Foram 20 colunas fixadas com parafusos pediculares, 20 com amarrias sublaminares e 20 com ganchos de pedículo e observaram que os parafusos pediculares forneceram maior resistência, sendo os cabos sublaminares os menos resistentes 18. Nesta pesquisa, a comparação entre as fixações por via anterior e via posterior com relação à cifose não foi estatisticamente significante (p<0,05). Resultado semelhante aos da metanálise de Verlaan et al. 1 e Dickman et al. 4. Neste estudo não foi realizado nenhum tratamento combinando a

76 fixação anterior e posterior, no entanto há vários trabalhos publicados avaliando o método idealizado por Harms 19 e Defino e Rodriguez-Fuentes 9. Defino e Rodriguez-Fuentes 9 realizaram um estudo avaliando esta técnica de fixação e chegaram a conclusão que durante o seguimento a manutenção da correção foi observada em 71,8% dos pacientes em uma série com 43 (considerando a manutenção como um perda da redução menor que 5 o ). As porcentagens de manutenção observadas neste estudo, usando o mesmo parâmetro, foram de 50% na via posterior e 69% na via anterior. Knop et al. 20 em seu estudo multicêntrico com 682 pacientes com fraturas na transição toracolombar concluiu que o método combinado é o que melhor corrige a cifose do seguimento fraturado e a fixação somente posterior é a que apresentou os maiores índices de cifotização; no entanto não observou correlação entre os achados radiológicos e clínicos. Refere que sob o aspecto funcional e clínico todos os métodos avaliados têm resultados semelhantes. Been e Bouma 21, comparando a fixação somente anterior e o método combinado para fraturas tipo A3 em uma série de 110 pacientes, concluiu que a perda de redução ocorreu em 68% dos fixados somente via posterior e em 7% dos da fixação combinada; não foi observada, no entanto, diferença Cruz CP significante entre os dois grupos com relação a dor no fim do seguimento. O autor defende o uso da fixação somente posterior como um método simples e eficaz. Alguns trabalhos fazem referência ao uso de enxertia intersomática por via posterior (espongioplastia transpedicular) como sendo um fator de melhora da correção da cifose 22, sendo que Verlaan et al. 1 em sua extensa metanálise (1151 pacientes com espongioplastia transpedicular e 924 sem) não encontraram diferença significante 1. Em nosso estudo, não foi utilizada esta técnica. Na avaliação clínica, este trabalho encontrou melhora da dor e retorno ao trabalho maior nos pacientes tratados por via anterior, porém, com diferença não significativa, concordando com a literatura 3,14,20. CONCLUSÃO Os resultados obtidos neste estudo, com relação à cifose residual, a evolução neurológica e clínica foram semelhantes aos dos principais trabalhos publicados na literatura médica, não mostrando diferença significativa entre os dois métodos de tratamento. No entanto, mais amostras e um seguimento maior são necessários para uma melhor avaliação. REFERÊNCIAS 1. Verlaan JJ, Diekerhof CH, Buskens E, van der Tweel I, Verbout AJ, Dhert WJ, Oner FC. Surgical treatment of traumatic fractures of the thoracic and lumbar spine: a systematic review of the literature on techniques, complications, and outcome. Spine. 2004;29(7):803-14. Review. 2. Gertzbein SD. Scoliosis Research Society. Multicenter spine fracture study. Spine. 1992;17(5):528-40. 3. 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Correspondência Chris Paramustchak Cruz Rua Augusto Stelfeld, 2200 Curitiba (PR), Brazil CEP:80730-150 E-mail: chrispc@pop.com.br