5 Programa de Educação Médica Continuada 2ª Edição Módulo 5 - Casos clínicos Realização: Apoio:
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5 Programa de Educação Médica Continuada 2ª Edição Módulo 1 - Podemos falar em sintomas noradrenérgicos e serotoninérgicos? Módulo 2 - Atualização de algoritmos Módulo 3 - Funcionalidade e depressão Módulo 4 - Desvenlafaxina Módulo 5 - Casos clínicos Autores Dra. Alexandrina Maria Meleiro CRM-SP 36.139 Dr. Frederico Navas Demetrio CRM-SP 65.362 Dr. Fabio Souza CRM-CE 3.043 Dr. Kalil Duailibi CRM-SP 47.686 Dr. Leonardo Prates de Lima CRM-RS 14.605 Chairman Dra. Alexandrina Maria Meleiro
Dr. Leonardo Prates de Lima CRM-RS 14.605 Graduado em Medicina pela Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUC-RS). Residência Médica em Psiquiatria no Hospital São Lucas da PUC-RS. Casos Clínicos Tratamento Farmacológico da Depressão Objetivo do Aprendizado O objetivo deste trabalho é fazer breve revisão do tratamento farmacológico da depressão desde seu início na década de 1950 até chegar aos novos conceitos em desenvolvimento de neuroproteção e neurofuncionalidade que são importantes no modo como a psicofarmacologia é praticada e pensada atualmente. Introdução A depressão maior é patologia de elevada prevalência. Apresenta grande impacto social, econômico e alta morbidade. Apesar de muito estudada e da evolução dos tratamentos farmacológicos da depressão, grande parte dos indivíduos segue sem receber tratamento adequado. A depressão acarreta incapacidade e prejuízo no funcionamento global do indivíduo, aumenta risco de desenvolvimento de doenças de alta mortalidade (cardiovascular e tumores) e apresenta altas taxas de suicídio. 1-6 A farmacologia da depressão teve início na década de 50 com a introdução da imipramina e dos inibidores da monoamina oxidase (IMAOs). Desde então surgiram outros fármacos para tratar a depressão: inibidores seletivos da recaptação da serotonina, inibidores de recaptação da serotonina e noradrenalina, antagonista noradrenérgico e serotoninérgico específico (mirtazapina), bupropiona e agomelatina. Os antidepressivos tricíclicos e os IMAOs prevaleceram até o final da década de 80 no tratamento farmacológico da depressão. Nessa época, a imipramina era considerada um tratamento-padrão na farmacoterapia das depressões e o padrão-ouro de eficácia em diversos ensaios clínicos para o desenvolvimento dos novos agentes antidepressivos. 7 Os antidepressivos tricíclicos (ADTs) agem em múltiplos neurotransmissores, bloqueiam a recaptação da norepinefrina e de serotonina e são antagonistas competitivos dos receptores colinérgicos, histamínicos H1 e α1-adrenérgicos. Os ADTs são eficazes para tratar a depressão maior, porém se comparados com antidepressivos mais recentes apresentam mais efeitos colaterais e a principal razão disso é o fato de atuarem em múltiplos neurotransmissores que não estão envolvidos com a depressão. Durante esse período os IMAOS também eram utilizados com frequência para o tratamento da depressão. Assim como aconteceu com a imipramina, a descoberta dos efeitos antidepressivos dos IMAOs foi casual. A observação de que os pacientes com tuberculose melhoravam de humor com o uso de iproniazida propiciou o início de estudos dos IMAOs como antidepressivos. Observou-se que essa droga inibia a enzima monoamina oxidase, envolvida no catabolismo de serotonina, noradrenalina e dopamina. Ainda hoje os IMAOs podem ser utilizados em casos de depressões graves e resistentes a outros antidepressivos. Um fator de restrição de uso é a possibilidade de interação dos IMAOs com alguns medicamentos e com alimentos ricos em tiramina e com isto o desenvolvimento de crises hipertensivas. Os IMAOs e os ADTs foram o ponto de partida para o desenvolvimento de novos tratamentos para a depressão. Com eles nasceu a teoria monoaminérgica da depressão. Os antidepressivos desenvolvidos após esse período foram projetados e não acidentais. No final da década de 80, surgiu a fluoxetina, primeiro inibidor seletivo de recaptação de serotonina (ISRS) de uso clínico corrente. A ação dos ISRSs é a inibição da recaptação neu- 4
ronal de serotonina, bloqueando os transportadores desta. A evolução que esses compostos apresentaram sobre os IMAOS e ADTs foi sua melhor tolerabilidade e isto fez com que ficassem com a preferência do clínico que trata a depressão. A fluoxetina tem pico de concentração entre 6 e 7 horas após a ingestão, e a meia-vida é de 1 a 4 dias para a fluoxetina e de 7 a 15 dias para o seu metabólito ativo norfluoxetina. É eficaz no tratamento da depressão maior e apresenta menos efeitos colaterais do que os tricíclicos. Alguns estudos têm comprovado a eficiência da associação da fluoxetina com a olanzapina no tratamento da depressão bipolar e da depressão resistente 8. Seus efeitos adversos mais comuns são náuseas, cefaleia, diminuição do apetite, insônia, nervosismo, aumento da transpiração, redução da libido. Além da indicação para tratar depressão, tem aprovação para uso no transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), transtorno do pânico, bulimia nervosa, transtorno disfórico pré-menstrual e depressão bipolar em combinação com olanzapina. A fluoxetina não deve ser usada em combinação com IMAOs, ou dentro de 15 dias da suspensão de um medicamento desta classe. A fluoxetina é um antidepressivo que pode ser utilizado no primeiro trimestre de gestação se o uso de um antidepressivo for indispensável. 8 Não existe comprovação consistente de incidência maior de teratogênese ou de distúrbios neurodesenvolvimentais em grávidas que utilizaram a fluoxetina do que na população geral. A fluoxetina está aprovada pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento da depressão e TOC em crianças e adolescentes. Dentre os antidepressivos é um dos fármacos com mais estudos demonstrando sua eficácia e segurança nessa faixa etária. Não foram observadas diferenças na segurança e eficácia entre pacientes jovens e idosos. A fluvoxamina tem seu pico de concentração plasmática em torno de 2 a 8 horas. A meia- -vida é de 15 horas. Não apresenta metabólicos ativos. O estado de equilíbrio dos níveis plasmáticos é alcançado em torno de 10 dias. Em pacientes com doença hepática, observou-se redução de 30% na eliminação do fármaco e esta não é afetada por doença renal. Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, cefaleia, sonolência, astenia e boca seca. Está indicada no tratamento do transtorno obsessivo-compulsivo, ansiedade social, depressão, transtorno do pânico e transtorno de ansiedade generalizada. Não deve ser administrada com IMAOs. Está na categoria de risco C para uso na gestação. Deve ser evitado o uso nessa condição. Em idosos não existem diferenças clinicamente significativas nas doses diárias usuais em relação aos pacientes jovens. A paroxetina tem pico de concentração plasmática em 5 horas e possui meia-vida de 24 horas, não tem metabólitos ativos. Está aprovada pela FDA para uso em depressão maior, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno do pânico, fobia social, transtorno de estresse pós-traumático, transtorno de ansiedade generalizada e transtorno disfórico pré-menstrual. Os efeitos colaterais mais comuns são náusea, cefaleia, sonolência, boca seca, diminuição da libido, ejaculação retardada, anorgasmia e astenia. Não deve ser utilizada durante a gestação. Na população idosa ocorre aumento da concentração plasmática do cloridrato de paroxetina, devendo-se ajustar a posologia iniciando com 10 mg ao dia e titulando-se a dose até obter-se resposta e no máximo 40 mg/dia. A sertralina é bem absorvida por VO e tem pico de concentração plasmática cerca de 6 a 8 horas após a ingestão. Sua meia-vida é de 26 horas. O equilíbrio plasmático é atingido depois de sete dias de uso constante da substância. Está aprovada para uso em depressão maior, transtorno disfórico pré-menstrual, transtorno do pânico, transtorno de estresse pós-traumático, fobia social e transtorno obsessivo-compulsivo. Os efeitos colaterais mais frequentes são boca seca, cefaleia, retardo ejaculatório, náuseas, sonolência e tontura. A sertralina foi aprovada pela FDA para o uso em crianças. É um fármaco seguro em idosos, e não apresenta efeitos sobre o sistema cardiovascular. Sua meia-vida na população idosa é maior. O citalopram tem pico de concentração plasmática de 3 horas após a ingestão oral, sua meia-vida é de 33 horas, mas pode aumentar em até 30% em idosos. É utilizado para o tratamento da depressão, transtorno do pânico, transtorno de ansiedade generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo e fobia social. Seus efeitos colaterais mais comuns são náusea, Pontos-Chave 1. A depressão acarreta incapacidade e prejuízo no funcionamento global do indivíduo, aumenta risco de desenvolvimento de doenças de alta mortalidade (cardiovascular e tumores) e apresenta altas taxas de suicídio. 2. É de fundamental importância sabermos que a depressão é uma doença altamente recorrente. A evolução da depressão (recorrências) pode vir a provocar mudanças progressivas em estruturas cerebrais. 3. Outro aspecto a ser salientado é que mesmo no período entre episódios depressivos graves o paciente pode apresentar sintomas subsindrômicos debilitantes. 4. Alguns trabalhos demonstram que a utilização de mais de um antidepressivo (mais de um mecanismo de ação) pode levar a uma maior taxa de remissão como, por exemplo, a associação de fluoxetina + mirtazapina 52%, bupropiona + mirtazapina 46%, venlafaxina + mirtazapina 58% e fluoxetina isolada 25% de remissão respectivamente. 5
aumento da transpiração, boca seca, cefaleia, sonolência, tremor, retardo na ejaculação, insônia e astenia. Não é indicado seu uso durante a gestação. É bem tolerado pela população idosa. Escitalopram tem pico de concentração plasmática em torno de 4 a 5 horas e sua meia-vida entre 27 e 32 horas. Apresenta uma farmacocinética linear. É utilizado para tratar depressão maior, transtorno da ansiedade generalizada, transtorno do pânico, fobia social e transtorno obsessivo-compulsivo. Seus efeitos colaterais mais comuns são náusea, diminuição ou aumento do apetite, inquietude, redução da libido, disfunção ejaculatória e/ou erétil, anorgasmia em mulheres, insônia, sonolência e tremores. Deve ser evitado o seu uso durante a gestação. Categoria C da FDA. Deve ser evitado o uso com IMAOs. Como podemos observar, os ISRSs são utilizados também no transtorno de ansiedade generalizada, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de pânico e transtorno de ansiedade social. Os ISRSs apresentam bom perfil de segurança para pacientes cardiopatas. Também são seguros para portadores de glaucoma e hipertrofia de próstata. Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, diarreia, anorexia, vômitos, flatulência e dispepsia. Um dos efeitos colaterais mais comuns é a disfunção sexual, sua incidência é estimada em 50 a 80% dos casos. Como efeitos colaterais no sistema nervoso central (SNC) podem surgir agitação, ansiedade, tremor, insônia, cefaleia e sintomas extrapiramidais. De modo geral, a eficácia dos ISRSs é semelhante à de outros antidepressivos no tratamento da depressão. Entretanto, existem evidências crescentes sugerindo que os pacientes depressivos com certas características apresentam resposta mais fraca a ISRSs do que sujeitos sem essas características, incluindo aqueles com transtornos de ansiedade comórbidos, desesperança, carga maior de doenças médicas, carga maior de fatores de risco cardiovasculares, número maior de sintomas somáticos como dor, cefaleia e fadiga, hipercolesterolemia e hipofolatemia. 9-15 Os antidepressivos de ação dual, inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSNs) apresentam, além da ação serotoninérgica, a inibição da recaptação da noradrenalina. A venlafaxina foi o primeiro antidepressivo dessa classe a ser aprovado para uso no Brasil. Para apresentar ação dual é necessário utilizá-la em doses acima de 150 mg/dia, em doses inferiores inibe somente a recaptação de serotonina. 16-18 A venlafaxina é bem absorvida após ingestão oral e apresenta pico plasmático 2 horas após sua ingestão. É metabolizada no fígado pela isoenzima CYP 2D6, sendo fraca inibidora da atividade dessa enzima. A meia-vida na apresentação XR fica entre 15 e 21 horas. Junto com os ISRSs é escolhida como tratamento de primeira linha para a depressão. Os efeitos colaterais mais comuns são náuseas, insônia, disfunção sexual, tremor, aumento da transpiração, sedação e boca seca. É menos sedativa que os ADTs, enquanto que o potencial de disfunção sexual parece ser comparável ao dos ISRSs. A posologia para tratar a depressão situa-se entre 75 e 225 mg/dia. No final do tratamento deve ser descontinuada lentamente para evitar sintomas de retirada. A duloxetina é outro antidepressivo de ação dual disponível para uso no Brasil. É um inibidor balanceado da recaptação de serotonina e noradrenalina. É bem absorvida por via oral e o pico de concentração plasmática ocorre 6 horas após ingestão. Sua meia-vida é de 12 horas. Atinge o equilíbrio de concentração plasmática após 3 dias de administração diária por via oral. Para o tratamento da depressão as doses variam de 60 a 120 mg/dia. Sua eficácia no tratamento dos episódios depressivos leves e moderados é similar à dos ISRSs. Porém, alguns estudos mostram que para depressões graves em doses de 120 mg/dia é mais eficaz do que os ISRS. 8 Essa droga também tem aprovação para tratamento da dor neuropática diabética. Os efeitos colaterais mais comuns são sonolência, náuseas, boca seca, vômitos, aumento da transpiração e tontura. Deve ser descontinuada gradualmente para evitar sintomas de retirada. A desvenlafaxina é outro antidepressivo da classe dos IRSNs disponível para uso no Brasil. Possui biodisponibilidade oral absoluta de aproximadamente 80%. O pico de concentração plasmática ocorre cerca de 7,5 horas após a administração oral. A meia-vida de eliminação é de cerca de 11 horas. Com a administração de uma dose diária a concentração plasmática em estado de equilíbrio é atingida entre 4 e 5 dias. Aproximadamente 45% da desvenlafaxina é excretada inalterada na urina. Possui baixo potencial para interações medicamentosas, pois é primariamente metabolizada por conjugação e, em menor parte, por metabolismo oxidativo. A CYP 3A4 é a isoenzima do citocromo P450 que participa do metabolismo oxidativo da desvenlafaxina. A via metabólica da CYP 2D6 não é envolvida. Os efeitos colaterais mais comuns da desvenlafaxina são náuseas, boca seca, constipação, fadiga, tontura, insônia, aumento da transpiração, cefaleia, disfunção sexual e sedação. A maior parte dos efeitos colaterais pode desaparecer após algumas semanas. 19 A dose habitual para tratar depressão é 50 mg/dia, não devendo ultrapassar 200 mg/dia. Em idosos não é necessário ajuste de dose com base apenas na idade. Não há estudos que avaliem o uso da desvenlafaxina durante a gravidez. Assim, sua administração nessa condição deve ter avaliação clínica criteriosa quanto aos prováveis riscos e benefícios. Como a desvenlafaxina é excretada no leite humano e devido ao potencial para reações adversas graves em lactentes expostos à desvenlafaxina, deve-se decidir pela descontinuação ou da amamentação ou do medicamento, levando em 6
consideração a importância do seu uso para a mãe. Assim como outros antidepressivos duais, a desvenlafaxina deve ser descontinuada de forma gradual para evitar sintomas de retirada abrupta. A mirtazapina é um antagonista de receptores alfa-adrenérgicos. É antagonista de autorreceptores e heterorreceptores alfa-2-adrenérgicos inibitórios. A administração de mirtazapina produz aumento na neurotransmissão de serotonina e noradrenalina, resultando em maior ativação tônica dos receptores serotoninérgicos pós-sinápticos. Na via serotoninérgica, a mirtazapina tem ação agonista nos receptores 5-HT1a e bloqueia os receptores pós-sinápticos 5-HT2 (acarretando menor efeito colateral na esfera sexual, porém provocando sonolência) e 5-HT3 (causando menos efeitos gastrintestinais, tais como náuseas e vômitos). A mirtazapina também é um forte antagonista de receptores histaminérgicos H-1, sendo mais sedativa do que os ISRSs e provocando aumento de apetite e de peso. É bem absorvida pelo trato gastrintestinal, e alcança picos de concentração plasmática em duas horas. Tem meia-vida entre 20 e 40 horas, e o estágio de equilíbrio é atingido em 4 a 6 dias. Sofre metabolismo hepático, e as isoenzimas hepáticas envolvidas no seu metabolismo são 2D6, 1A2, 3A4 e 2C19, e são inibidas minimamente. A dose antidepressiva da mirtazapina situa-se entre 15 e 45 mg/dia em administração única noturna. Os principais efeitos colaterais da mirtazapina são o aumento de apetite e consequente ganho de peso e a sonolência. Sedação excessiva também pode ocorrer como um efeito colateral frequente. A bupropiona é uma aminocetona monocíclica que apresenta estrutura química semelhante à da anfetamina. É um antidepressivo que tem como vantagem não ser sedativo, não prejudicar a atividade sexual e não promover ganho de peso. É bem absorvida no trato gastrintestinal com pico plasmático atingido em cerca de 3 horas. A meia-vida varia de 8 a 40 horas. Atinge seu estado de equilíbrio em 4 a 5 dias. Cerca de 85% desse medicamento e de seus metabólitos são eliminados na urina, e 10% nas fezes. Seu mecanismo de ação antidepressivo é a inibição da recaptação de noradrenalina e dopamina, sem ação sobre a serotonina. A agomelatina é um antidepressivo novo com mecanismo de ação distinto dos demais. É um potente agonista melatoninérgico MT1/MT2, com propriedades de bloqueio do receptor serotoninérgico 5HT2c. A meia-vida de eliminação é em torno de 2 a 3 horas e a excreção da agomelatina e de seus metabólitos é feita por via renal. A agomelatina melhora o sono e produz menos efeitos adversos na esfera sexual. A concentração plasmática máxima ocorre em 1 a 2 horas após a administração do medicamento. As reações adversas mais comuns foram náuseas, cefaleia, tontura, sonolência, aumento da transpiração, fadiga e aumento das enzimas hepáticas. Está aprovada para o tratamento de depressão maior em adultos. Não deve ser usada durante a gestação, pois não existem dados clínicos até o momento sobre a exposição a esse medicamento durante a gestação que garantam a segurança. Não é recomendado o uso em crianças e em adolescentes com idade inferior a 18 anos. Esse breve resumo sobre os antidepressivos desde os primeiros a serem utilizados até os mais recentes serviu como introdução para falarmos sobre a depressão maior (unipolar) e seus tratamentos. É de fundamental importância sabermos que a depressão é uma doença altamente recorrente. A evolução da depressão (recorrências) pode vir a provocar mudanças progressivas em estruturas cerebrais. Isso traz como consequência um pior prognóstico com aumento de sintomas residuais e de recaídas, incapacitação psicossocial, resistência ao tratamento e a ocorrência de novos episódios independentemente de estressores externos. A noção de recorrência é fundamental para planejar o tratamento. Junte-se a isso o fato da recorrência provocar mudanças nas estruturas cerebrais. Se isso não é levado em consideração o tratamento pode não ser estendido até que se atinja a remissão e recuperação e isso aumenta as taxas de recaídas e recorrências. O paciente deve ser alertado do aspecto recorrente da doença depressiva e instruído a reconhecer sintomas precoces de um novo episódio ou mesmo de recaída durante um tratamento. História clínica e anamnese detalhada devem ser realizadas, para identificar fatores de risco, estressores ambientais atuais ou precoces, história familiar, e outras condições médicas. Traumas precoces podem estar relacionados à depressão de início precoce, negligência na infância é fator de risco e esses dados devem ser colhidos na anamnese. Outro aspecto a ser salientado é que mesmo no período entre episódios depressivos graves o paciente pode apresentar sintomas subsindrômicos debilitantes. À medida que a doença depressiva vai tornando-se crônica, os novos episódios já não dependem de estressores externos, e aumenta a probabilidade de sintomas residuais de recaídas. Com o passar do tempo pode ocorrer resistência ao tratamento. Levando em consideração esses dados, o tratamento da depressão deve ser vigoroso, ter como objetivo obter completa recuperação, evitar novos episódios ou reduzir a probabilidade de que venham a ocorrer. Nos primórdios dos tratamentos antidepressivos o tratamento durava até o esbatimento dos sintomas mais graves, após passou-se a tratar por cerca de seis meses, e após por um ano para primeiro episódio. Sabemos hoje que além do tempo de tratamento é necessário atingir remissão completa do quadro depressivo e que haja recuperação funcional do paciente. A permanência de alguns sintomas residuais impede que o paciente retorne às suas atividades normais e a uma vida plena e sabe-se que esses sintomas podem 7
levar a um novo episódio completo de depressão. Os sintomas de um episódio depressivo podem ser classificados como sendo mais serotoninérgicos, mais noradrenérgicos ou ambos. Baixa concentração, pouca energia, retardo psicomotor, fadiga e pessimismo estão mais relacionados à função noradrenérgica; irritabilidade, comportamento agressivo, perda da libido, perda do apetite, e atitudes suicidas estão mais relacionados à função serotoninérgica; já depressão do humor, ansiedade, perda do interesse e prazer, e insônia estão relacionados a ambos os neurotransmissores. 20 Alguns trabalhos demonstram que a utilização de mais de um antidepressivo (mais de um mecanismo de ação) pode levar a uma maior taxa de remissão como, por exemplo, a associação de fluoxetina + mirtazapina leva a uma taxa de 52% de remissão; bupropiona + mirtazapina, 46%; venlafaxina + mirtazapina, 58% e fluoxetina isolada, 25% de remissão. 20 As associações de psicofármacos estão baseadas em uma associação de mecanismos de ação diferentes com um potencial de sinergismo medicamentoso com o propósito de potencializar a neurotransmissão monoaminérgica. 21 Ao se obter uma taxa maior de remissão, aumenta-se a possibilidade de evitar uma recorrência precoce. A associação medicamentosa aumenta o espectro de ação antidepressiva na medida em que associa principalmente mecanismos de ação diferentes e não apenas antidepressivos. É possível agir na recaptação de noradrenalina, serotonina, dopamina simultaneamente, e com isso agir em uma gama maior de sintomas da depressão. Em casos de depressão resistente, as associações são especialmente valiosas e aumentam a possibilidade de recuperação. De acordo com o sistema que é potencializado, a ação se dirige para determinados sintomas-alvo. A potencialização da neurotransmissão serotoninérgica mostrou-se útil não apenas na depressão resistente ao tratamento, porém, na resistência ao tratamento dentro de toda a família do espectro da serotonina, como transtorno obsessivo-compulsivo, o transtorno do pânico, a fobia social, o transtorno de estresse pós-traumático e a bulimia (Stahl). O reforço da neurotransmissão noradrenérgica pode ser útil, não apenas na depressão em geral, mas nos respondedores parciais, principalmente naqueles com fadiga, apatia e lentificação cognitiva. 22 Nos casos de múltiplos episódios, evolução crônica, ou mesmo resistência aos tratamentos convencionais, deve-se pensar no tratamento contínuo. Determinados sintomas depressivos estão relacionados com determinados prejuízos funcionais como, por exemplo, irritabilidade, tristeza e ansiedade estão relacionados com conflitos, emoções imprevistas, comportamento de esquiva, e a recuperação funcional depende da remissão completa dos sintomas, mas não somente disto. 23 A remissão dos sintomas e a recuperação funcional do paciente são atualmente os objetivos a serem atingidos no tratamento da depressão. O uso de antidepressivos que inibam a recaptação de serotonina e noradrenalina pode aumentar a possibilidade de recuperação da funcionalidade do paciente. O tratamento farmacológico da depressão iniciou-se na década de 50 e, nesse meio século de evolução, além de alguns novos fármacos que surgiram com mecanismos de ação muito semelhantes aos primeiros, mas com uma incidência de efeitos colaterais menor, compreendemos melhor a depressão como entidade clínica, que é uma patologia recorrente, que provoca alterações cerebrais, que tem relações com outras patologias, como deve ser realizado seu tratamento e objetivos do mesmo, porém um longo caminho ainda tem que ser percorrido até que todos os mecanismos envolvidos sejam compreendidos e tratamentos mais eficazes sejam desenvolvidos. A seguir apresento três casos clínicos de depressão para exemplificar alguns aspectos do que foi visto do ponto de vista teórico. Escolhi casos em que iniciei com antidepressivos de ação dual, pois estes, a exemplo dos ISRSs, também podem ser utilizados como primeira opção de tratamento e em alguns casos com alguma vantagem. Caso clínico nº 1 Identificação O.S., 49 anos, masculino, casado, instrução secundária, agricultor, natural e procedente do interior do RS. História da Doença Atual Há quatro meses apresenta humor deprimido, desânimo, fica grande parte do dia na cama, acha que seus negócios não irão bem e que há um ano tudo o que faz não dá certo. Pessimista, irrita-se com mais facilidade. Esteve envolvido em brigas familiares devido a inventário, seu pai faleceu há três anos. Refere que sua vontade é parar com tudo que está fazendo e esconder-se dentro do seu quarto. Pensa que seria melhor morrer, porém não tem intenção de suicídio. Refere que habitualmente é calmo e bem humorado. Atualmente não consegue se concentrar em nada e refere que sua memória não é mais 8
a mesma. Seu sono é agitado com diversos despertares. Nesses quatro meses perdeu cerca de 5 kg e está com apetite diminuído. Perdi a iniciativa para tudo. Não sabe por que se encontra desse modo. Refere ter um bom relacionamento com a esposa e filhos (dois meninos de sete e doze anos). Na primeira consulta, a esposa está presente e demonstra preocupação e interesse com a saúde de seu marido. Refere que nunca o viu assim, apesar dele já ter apresentado outro episódio de depressão no passado. Sempre foi uma pessoa com boa saúde, nunca fica doente e não usa medicações, salvo as que usou para tratar de episódio anterior de depressão (SIC). Tem um bom relacionamento social na cidade onde mora (pequena cidade do interior do RS) e atualmente está completamente isolado. Resolvi trazê-lo até Caxias, pois não sei mais o que fazer para ajudá-lo. História Passada Refere que há seis anos teve seu primeiro episódio de depressão. O quadro era semelhante ao atual e procurou atendimento no Posto de Saúde de sua cidade. Foi medicado com cloridrato de fluoxetina e a dose máxima foi de 50 mg/dia. Houve melhora do quadro depressivo, o uso da medicação foi mantido por 24 meses. Após alguns meses da interrupção do uso da medicação antidepressiva, os sintomas depressivos retornaram e o paciente retornou a utilizar 50 mg/dia de fluoxetina. Estava em uso dessa medicação quando novamente apresentou sintomas de depressão há quatro meses. História Familiar Pai e mãe sem história de patologias psiquiátricas. Não sabe informar histórico da família paterna e materna. Pai faleceu há três anos de IAM. Hipótese Diagnóstica Paciente apresenta-se com humor deprimido, baixa autoestima, perda de interesse e prazer pelas suas atividades, fadiga, não tem energia para sair do leito, perspectiva pessimista da vida, sono perturbado, dificuldade de concentração e de memória, sentimento de inutilidade, tem pensamentos recorrentes sobre morte, perda de apetite e emagrecimento. Essa sintomatologia, que já dura quatro meses, permite fazer diagnóstico de episódio depressivo tanto pelos critérios da CID-10 como pelo DSM-IV. Como esse paciente já apresentou outros episódios de depressão no passado, o diagnóstico de transtorno depressivo recorrente é o mais adequado. Plano Terapêutico Paciente já vem utilizando 50 mg de fluoxetina (manipulada) e apesar de ter tido sucesso com esse tratamento no passado atualmente não obteve resposta. Como apresenta nítida fadiga, apatia, perda da iniciativa, sintomas esses que podem ser atribuídos a um déficit noradrenérgico, o uso de um antidepressivo que atue na inibição da recaptação da noradrenalina e da serotonina é uma escolha com boa possibilidade de sucesso. Foram prescritos 50 mg/dia de desvenlafaxina. Foi explicado ao paciente e à família que habitualmente a ação antidepressiva começa após duas semanas de tratamento. Também foi feito alerta de que se em algum momento o paciente apresentasse sintomas de euforia deveria ser feito contato imediato. Foi combinado retorno em 30 dias. Após esse período, o paciente apresentava-se mais bem humorado, com menos fadiga, relatava que tinha pensamentos mais positivos, mas sentia que ainda não estava recuperado. A dose de desvenlafaxina foi mantida. No 60º dia de tratamento o paciente apresentava-se com humor normal, porém ainda sentia fadiga, dificuldade de concentração e apresentava alterações no sono, mas com menos intensidade. Com 90 dias de tratamento, o paciente apresentava- -se assintomático. Foi combinado que continuaria usando a medicação nessa dosagem até completar 12 meses de tratamento. As consultas continuariam sendo mensais. Nove meses após iniciar o tratamento voltou a sentir-se deprimido, ansioso e chorar com facilidade. Voltou a se preocupar com seus negócios e a ter uma visão pessimista da vida. Houve uma recaída e a dose de desvenlafaxina foi aumentada para 100 mg/dia. O paciente demorou 40 dias para ficar novamente assintomático. Em função de seu histórico com repetidas recaídas e recorrências foi decidido manter uso contínuo da medicação. Atualmente já faz três anos que o paciente está em tratamento e permanece assintomático e com a vida profissional, familiar e social semelhante à que tinha antes de iniciar sua patologia. 9
Caso clínico nº 2 Identificação C.A., 40 anos, masculino, casado, instrução secundária, empresário, natural e procedente de Bento Gonçalves - RS. História da Doença Atual Paciente apresenta como queixas na primeira consulta fadiga intensa, insônia, tristeza, labilidade afetiva, dificuldade de concentração, não consegue desempenhar seu trabalho e está delegando tarefas, minha memória está muito prejudicada. Acordo tenso e cansado. Refere que há cerca de um ano iniciaram-se os sintomas. É casado, tem três filhos, bom relacionamento familiar, seus negócios vão bem, não entende por que está assim. Refere que sua família está muito preocupada com sua situação. No seu trabalho, seus funcionários e colaboradores já lhe disseram que não é mais o mesmo. Tem dias que nem compareço na empresa. A fadiga, minha tristeza e pessimismo estão me matando. O paciente refere que nunca esteve assim antes, mas lembra que sua mãe viveu uma situação parecida com a mesma idade que ele tem hoje, e na época necessitou ser internada. Há dois anos minha irmã passou por depressão, tratou-se com o senhor e foi ela quem me indicou procurá-lo. No início resisti, porém na última semana não fui trabalhar três dias consecutivos e ela mesma tomou a iniciativa de marcar esta consulta. História Passada Paciente refere nunca ter apresentado sintomas psiquiátricos antes desta crise. Não apresenta patologia clínica e não utiliza medicações. Não é sedentário, pois até iniciar quadro depressivo atual jogava tênis três vezes por semana. História Familiar O paciente refere que na família paterna até onde seja do seu conhecimento não existe histórico de doença psiquiátrica. Na família materna sua mãe ao redor dos 40 anos passou por um episódio depressivo e necessitou de internação psiquiátrica. Recuperou-se e nunca mais apresentou outro episódio. Uma irmã, quatro anos mais nova, há dois anos apresentou um episódio depressivo de grau grave, tratou-se por 14 meses e hoje se encontra assintomática e sem uso de qualquer medicação. Hipótese Diagnóstica Este paciente tem histórico de episódios graves de depressão na família. Há cerca de um ano começou a apresentar fadiga intensa, desânimo, humor deprimido, labilidade afetiva, perda de interesse no seu trabalho e lazer, concentração diminuída, pessimismo e insônia. Esses sintomas foram agravando-se durante esse ano até chegar ao ponto de deixar o paciente incapacitado para efetuar seu trabalho, então a família tomou a iniciativa de o trazer ao psiquiatra. Esses sintomas e a incapacidade funcional que o paciente apresenta permitem fazer o diagnóstico de episódio depressivo de grau grave tanto pelos critérios da CID-10 quanto pelo DSM-IV. Apesar de o paciente não apresentar ideias de suicídio, seu retardo psicomotor é intenso, existe incapacidade para trabalho, baixa autoestima e fadiga intensa, que justificam o grau grave da depressão. Plano Terapêutico Este paciente apresenta alteração de humor, sintomas vegetativos como a redução do sono, sintomas cognitivos como dificuldade de atenção e concentração e distorções negativas, sintomas comportamentais como abandono do trabalho e esportes, intensa fadiga e sintomas físicos como tensão muscular ao despertar. Como a fadiga intensa e a baixa energia estão relacionadas a uma função noradrenérgica no córtex pré-frontal e esses sintomas estão marcadamente presentes neste paciente, sabemos que precisamos de uma medicação que tenha ação nessa área. A concentração depende principalmente da função adrenérgica e dopaminérgica, essencialmente no córtex pré-frontal dorsolateral. A depressão do humor envolve os circuitos serotoninérgicos, noradrenérgicos e dopaminérgicos. Em função desse quadro sintomatológico e das aminas cerebrais envolvidas, a prescrição de uma medicação que atue nos circuitos serotoninérgicos e noradrenérgicos é útil. Este paciente iniciou a utilizar 50 mg de desvenlafaxina pela manhã. Após 30 dias, o paciente estava dormindo melhor, porém estava ansioso 10
e irritado. Discreta redução da fadiga. Nessa consulta a dose de desvenlafaxina foi aumentada para 100 mg/dia. No 60º dia de tratamento o paciente se declarava 90% melhor e o tratamento foi mantido. O paciente manteve o tratamento por 12 meses, no final foi feita a redução gradativa da dose. Já se passaram três anos e o paciente mantém-se assintomático. Caso clínico nº3 Identificação K.S., feminina, 45 anos, divorciada, instrução secundária, costureira, natural e procedente de Carlos Barbosa RS. História da Doença Atual A paciente chega ao consultório relatando que há anos faz tratamento para os nervos. Sente-se triste, chora por qualquer motivo, tem cansaço, dores difusas pelo corpo, tontura, não consegue mais concentrar-se em seu trabalho, pensa que a vida não vale a pena, mas tem um filho de 14 anos e sente-se na obrigação de educá-lo, porém já pensou em suicídio. Após seu divórcio há cinco anos seu estado depressivo piorou, mas refere que há 10 anos apresenta períodos de depressão. Procura atendimento com clínicos gerais ou com seu ginecologista normalmente, e lhe é prescrito fluoxetina. Usa até melhorar e para. Atualmente está em uso de 30 mg de fluoxetina ao dia e 9 mg de bromazepan/dia. Refere que dessa vez não melhorou nada. Está usando há quatro meses essa medicação. Não sabe informar motivo que justifique estar assim. História Passada Paciente refere que ao redor de seus 35 anos começou a apresentar períodos em que se sentia triste, desanimada, cansada, sem interesse pela vida, pessimista, e não tinha motivos para estar assim. Habitualmente procurava atendimento nos postos de saúde de sua cidade e era medicada com cloridrato de fluoxetina. Costuma melhorar, mas nunca chegou a tomar por um ano direto a medicação depressiva. Há cinco anos, após sua separação conjugal passou mais de um ano deprimida e acha que sua depressão atrapalhou seu casamento. Não sofre de nenhuma outra doença clínica e não faz uso de nenhum outro tipo de medicação. História Familiar Seu pai sofria de depressão e esteve duas vezes internado por esse motivo. Não sabe se na família do pai houve outros casos de depressão. Relata que na família da mãe não existem casos de doença psiquiátrica. Hipótese Diagnóstica A paciente apresenta humor deprimido, fadiga, dores no corpo, dificuldade de concentração, labilidade afetiva, e dificuldade para realizar seu trabalho. Esses sintomas caracterizam um quadro de depressão tanto pelos critérios da CID-10 como do DSM-IV. Como a paciente relata ter tido diversos episódios de depressão nos últimos 10 anos, o diagnóstico de transtorno depressivo recorrente deve ser feito. Plano Terapêutico A paciente apresenta humor deprimido, fadiga, dificuldade de concentração e de realizar suas atividades diárias e trabalho, dores difusas pelo corpo, sintomas que são causados tanto por problemas na transmissão serotoninérgica quanto noradrenérgica. Nos últimos meses a paciente vinha utilizando 30 mg/dia sem resultado. Pensei em utilizar uma medicação que agisse tanto na inibição da receptação de noradrenalina quanto de serotonina. Foi prescrito cloridrato de desvenlafaxina na dose de 50 mg/dia. Sessenta dias após o início do tratamento a paciente encontrava-se significativamente melhor, restando como sintomas fadiga e dificuldade de concentração. Foi aumentada a dose para 100 mg/dia. Quarenta dias após o aumento da dosagem a paciente estava assintomática. Como se trata de um quadro de depressão recorrente com múltiplos episódios o plano é manter uso contínuo da medicação. 11
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Pristiq succinato de desvenlafaxina monoidratado Pristiq (succinato de desvenlafaxina monoidratado). Indicações: Tratamento do transtorno depressivo maior. Contraindicações: Hipersensibilidade ao succinato de desvenlafaxina monoidratado, ao cloridrato de venlafaxina ou a qualquer excipiente da formulação. Não deve ser usado em associação a um IMAO ou em, no mínimo, 14 dias após a descontinuação do tratamento com um IMAO. Deve-se esperar no mínimo 7 dias após a interrupção do Pristiq antes de iniciar um IMAO. Pristiq é contraindicado para uso por população pediátrica. Advertências e Precauções: Monitoramento quanto ao aparecimento de alterações incomuns de comportamento, piora da depressão e ideação suicida, especialmente ao iniciar a terapia ou durante alterações posológicas. Cautela em casos de mania ou hipomania ou história familiar. Síndrome da serotonina pode ocorrer particularmente com o uso concomitante de outras drogas serotoninérgicas ou que prejudicam o metabolismo da serotonina. Midríase foi relatada; portanto, pacientes em risco de glaucoma de ângulo fechado devem ser monitorados. Não deve ser usado concomitantemente com produtos contendo venlafaxina ou desvenlafaxina. Aumentos da pressão arterial (PA) e da frequência cardíaca foram observados particularmente com doses maiores. Quando existe aumento mantido da PA, a redução da dose ou a descontinuação deve ser considerada. Hipertensão preexistente deve ser controlada antes do início do tratamento. Cautela na administração a pacientes com distúrbios cardiovasculares ou vasculares cerebrais. Uso não recomendado em pacientes com angina instável. O controle periódico dos lipídios séricos deve ser realizado. Cautela na prescrição a pacientes com história de convulsões. Efeitos adversos de descontinuação podem ocorrer particularmente com a retirada súbita do medicamento. Cautela em pacientes predispostos a sangramento e em uso concomitante de drogas que afetam a coagulação ou agregação plaquetária. Cuidado ao realizar atividades que requeiram concentração, tais como dirigir ou operar máquinas. Gravidez e Lactação: Categoria C de risco de gravidez. Portanto, este medicamento não deve ser utilizado por mulheres grávidas ou lactantes sem orientação médica. Reações adversas: Possível aumento sérico de transaminases, de colesterol total e frações, de triglicérides e presença de proteinúria. Eventos muito comuns: náusea, boca seca, constipação, cefaleia, tontura, insônia, hiperidrose. Eventos comuns: palpitações, taquicardia, vertigem, tinido, visão turva, midríase, diarreia, vômitos, fadiga, irritabilidade, astenia, sensação de nervosismo, calafrios, alteração de peso, elevação da PA, apetite diminuído, sonolência, tremor, parestesia, disgeusia, transtorno de atenção, sonhos anormais, ansiedade, nervosismo, diminuição da libido, anorgasmia, disfunção erétil, ejaculação tardia, falha de ejaculação, bocejos, erupção cutânea, fogachos. Interações: Não são esperadas interações clinicamente relevantes com drogas inibidoras ou substratos das isoenzimas do CYP450, exceto, talvez, um possível aumento de suas concentrações se administrado com inibidores potentes da CYP3A4; ou exposição menor a uma droga concomitante que seja metabolizada pela CYP3A4; ou, ainda, aumento da concentração de uma droga concomitante que seja metabolizada pela CYP2D6. Não é indicado uso concomitante com IMAO. Cautela no uso com outros agentes serotonérgicos e com drogas que interfiram na hemostase. Aconselhar os pacientes a evitar o consumo de álcool enquanto estiverem tomando a desvenlafaxina. Posologia: 50 mg, via oral, uma vez por dia. Pacientes com insuficiência renal grave: 50 mg em dias alternados. Pacientes com insuficiência hepática: nenhum ajuste de dose é necessário; não usar doses acima de 100 mg/dia. Pacientes idosos: não é necessário ajuste; porém, uma possível diminuição na depuração renal deve ser considerada. A descontinuação deve ser gradual. VENDA SOB PRESCRIÇÃO MÉDICA. SÓ PODE SER VENDIDO COM RETENÇÃO DA RECEITA. SE PERSISTIREM OS SINTOMAS, O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO. MS 1.2110.0273. Para informações completas, consulte a bula do produto (PRQCOR_02). Documentação científica e informações adicionais estão à disposição da classe médica mediante solicitação. Wyeth Indústria Farmacêutica Ltda. Rua Alexandre Dumas, 1.860 São Paulo SP CEP 04717-904 Tel.: 08000-160625. www.wyeth.com.br Interação medicamentosa: Possível aumento de suas concentrações plasmáticas se administrado com potentes inibidores da CYP3A4. Contraindicação: Não deve ser utilizado concomitantemente a um IMAO.
Apoio: 494648- PT20801 Fascículo 5 Desvende Material aprovado em agosto/2012