Associação do processo de envelhecimento com o surgimento da doença periodontal

revisão de literatura/ Bibliography Review Associação do processo de envelhecimento com o surgimento da doença periodontal The aging process and its association of with the emergence of periodontal disease Maria Helena Chaves de Vasconcelos Catão Doutora em Odontologia (Laser na Odontologia) pela Universidade Federal da Bahia. Professora; Doutora do Programa de Pós-Graduação em Odontologia da UEPB. Professora das Disciplinas Odontogeriatria e Dentística da Universidade Estadual da Paraíba/ UEPB, Campina Grande PB, Brasil. Amanda Katarinny Goes Gonzaga Graduanda em Odontologia pela Universidade Estadual da Paraíba, Campina Grande PB, Brasil. Larissa Rangel Peixoto Graduanda em Odontologia pela Universidade Estadual da Paraíba, Campina Grande PB, Brasil. RESUMO A população brasileira está passando por um processo de envelhecimento e, assim sendo, ressalta-se a importância de considerar a idade como um fator que pode interferir no surgimento de alterações bucais. Comprometimento sistêmico, uso de fármacos, carências nutricionais e redução da destreza manual e da acuidade visual são condições que podem ser evidenciadas nos pacientes geriátricos e que se mostram diretamente ligadas ao surgimento da doença periodontal. A presente revisão busca descrever uma possível associação do envelhecimento com a doença periodontal, uma vez que essas alterações podem ser desencadeadas na cavidade oral com o decorrer da idade. Como a saúde sistêmica e a saúde bucal estão intimamente relacionadas, é necessário haver uma abordagem multidisciplinar do quadro do paciente geriátrico, de modo a definir um plano de tratamento adequado para este segmento da população. Palavras-chave: odontologia geriátrica, assistência odontológica para idosos, periodontia. ABSTRACT The Brazilian population is undergoing a process of aging and, therefore, we stress the importance of considering age as a factor that may interfere with the emergence of oral abnormalities. Systemic damage, the use of medication, nutritional deficiencies and reduced manual dexterity and visual acuity are conditions that can be found in geriatric patients and are directly connected to the emergence of periodontal disease. The present review aims at describing the possible association of periodontal disease with aging, since these changes can be triggered in the oral cavity in the course of aging. Since systemic health and oral health are closely related, there should be a multidisciplinary approach to the geriatric patient s clinical condition in order to determine an appropriate treatment plan for this segment of the population. Keywords: geriatric dentistry, dental care for the elderly; periodontics. 53

Maria Helena Chaves de Vasconcelos Catão et al. Introdução O envelhecimento é caracterizado por ser um processo que ocorre naturalmente na vida do indivíduo, produzindo alterações funcionais do organismo e tornando o sujeito mais vulnerável ao aparecimento de doenças. 1 Assim como os demais sistemas do organismo, a cavidade bucal também sofre alterações com o decorrer da idade. Dessa forma, podem ser encontrados aspectos como perda dos dentes, desenvolvimento de doença periodontal e cárie radicular. 2 A doença periodontal, reconhecida por ser um processo inflamatório progressivo decorrente da atuação de bactérias orais nos tecidos gengivais e ósseos, deve ser analisada com enfoque nas diversas alterações fisiológicas que ocorrem no organismo do indivíduo. Neste contexto, condições patológicas decorrentes do envelhecimento podem predispor o idoso a apresentar doenças que envolvem a cavidade bucal. 3,4 Pelo fato de o processo de envelhecimento englobar diversas mudanças fisiológicas, presença de doenças sistêmicas crônicas e alta incidência de deficiências físicas e mentais, um tratamento especializado e diferenciado deve ser incluído na odontologia geriátrica. Portanto, os idosos devem ser orientados sobre critérios para prevenção de patologias bucais, priorizando melhorias das condições de vida dos indivíduos e dos indicadores de saúde pública. 5,6 Esta revisão da literatura tem como objetivo alertar o cirurgião-dentista sobre a necessidade de um tratamento diferenciado para o paciente idoso, uma vez que o processo de envelhecimento está intimamente ligado a aspectos que envolvem sua saúde bucal e sistêmica. A partir disso, um enfoque especial será dado ao desenvolvimento e abordagem da doença periodontal neste segmento da população. Revisão de literatura O Brasil está passando por um processo de envelhecimento populacional rápido e intenso. Ressalta-se, portanto, a necessidade de oferecer uma maior qualidade de vida ao idoso nos aspectos físico, social e psicológico. Partindo desta realidade, a saúde sistêmica e bucal do segmento idoso deve ser avaliada com bastante atenção, uma vez que a expectativa de vida do brasileiro continuará aumentando nos próximos anos. 7 O envelhecimento, por ser um processo dinâmico e progressivo, gera modificações morfológicas, funcionais e bioquímicas que podem interferir no quadro de saúde geral e bucal, tornando o idoso mais vulnerável a doenças que comprometem seu bem-estar e sua qualidade de saúde. 8 As diversas experiências enfrentadas ao longo da vida estruturam os diferentes valores que a saúde bucal tem para o paciente geriátrico. Dessa forma, é fundamental enfatizar que a cavidade bucal deve permanecer saudável para representar sedimentação dos cuidados, busca por conhecimento e preocupação do idoso com sua saúde. 9 Assim como todo o organismo, as estruturas bucais sofrem a ação do envelhecimento. As manifestações sistêmicas, deficiências nutricionais e efeitos colaterais dos fármacos utilizados produzem alterações que repercutem na saúde bucal, no funcionamento dos tecidos periodontais, nos dentes e nas estruturas relacionadas à cavidade bucal. 10,11 Rosa et al. 4 destacam que, com o passar da idade, algumas condições clínicas fisiológicas podem ser observadas, como redução da capacidade gustativa, alteração das glândulas 54

Associação do processo de envelhecimento com o surgimento da doença periodontal salivares, alterações no periodonto e alterações do sistema mastigatório e da estrutura dental. As alterações da cavidade oral produzidas pelo aumento da idade acarretam alterações fisiológicas que predispõem o idoso a apresentar condições patológicas típicas do envelhecimento. Neste caso, a doença periodontal gera modificações gengivais e ósseas comumente encontradas nos pacientes idosos. 8,12 O aspecto mais importante no desenvolvimento dos procedimentos periodontais na terceira idade envolve uma anamnese minuciosa, uma vez que é de extrema importância considerar as condições sistêmicas do idoso para, posteriormente, delinear um plano de tratamento adequado. 13 A partir disso, o cirurgião dentista deve manter o diálogo com o idoso, procurando obter informações sobre sua saúde sistêmica, os fármacos por ele ingeridos, o tipo de acompanhamento médico realizado e os aspectos que possam repercutir na saúde bucal deste paciente. 7,14 Como o uso de fármacos na terceira idade é comum, é imprescindível que o cirurgião dentista mantenha um contato direto com o médico que acompanha seu paciente idoso, a fim de trocar informações sobre os efeitos que estes medicamentos provocam na saúde geral e bucal. Além disso, é importante que o paciente seja encaminhado ao médico para que este ateste suas condições de saúde e avalie se está apto à realização do plano de tratamento necessário. 14 A doença periodontal é definida como uma patologia que afeta os tecidos de proteção e sustentação dos dentes, sendo considerada um processo infeccioso caracterizado pela associação do acúmulo local da placa dentária e pela presença de uma microbiota periodontal patogênica. Fatores que afetam a progressão e agressividade da doença periodontal, como o uso de cigarro, comprometimento sistêmico e a xerostomia, podem ser evidenciados nos paciente idosos. 4,15 A doença periodontal tem como etiologia a placa bacteriana que se acumula e adere à superfície dos dentes, acarretando uma destruição dos tecidos locais. A partir disso, a resposta inflamatória é iniciada quando os produtos das bactérias penetram nos tecidos periodontais. 4 O sangramento gengival, a presença de cálculo, a profundidade de sondagem e a perda de inserção são os principais indicadores clínicos desta patologia. 3 A idade apresenta-se como um dos fatores de risco para o desenvolvimento da doença periodontal pelo fato de haver perda natural da tonicidade muscular, diminuição da autolimpeza e dificuldade motora com o decorrer do envelhecimento. Estes fatores acarretam uma higiene oral deficiente, maior acúmulo de placa e perda dentária. 12,16,17,18 Por outro lado, a literatura mostra que, isoladamente, a idade não é considerada fator de risco para a doença periodontal, já que a perda de inserção desenvolvida seria compatível com a saúde dos tecidos bucais. A profundidade da bolsa e a presença de biofilme dental acumulado, cálculo e inflamação gengival são fatores que também devem ser considerados durante o estudo desta patologia. 15 Dessa forma, as mudanças observadas no periodonto e atribuídas unicamente à idade não seriam suficientes para produzir a perda dentária. 16 Barbosa e Barbosa 10 ainda apontam que o acréscimo no índice de cáries radiculares no idoso está relacionado à exposição das raízes, geralmente por problemas periodontais, e não por repercussões relacionadas à idade. As principais alterações gengivais encontradas em pacientes idosos são: diminuição da queratinização, aumento na largura da gengiva inserida com localização constante da junção mucogengival, diminuição 55

Maria Helena Chaves de Vasconcelos Catão et al. da celularidade do tecido conjuntivo, aumento na quantidade de substâncias intercelulares, redução no consumo de oxigênio, retração e perda de inserção gengival. 18 Moura et al. 19 ainda apontam que a diminuição da destreza manual e acuidade visual, a redução na capacidade de defesa do sistema imunológico e o envelhecimento das células do periodonto tornam o processo de inflamação gengival mais acelerado. Como o idoso perde a habilidade para executar o controle do biofilme dental, realizando uma higiene oral precária, o uso de escovas elétricas e de substâncias químicas para o controle da placa bacteriana supragengival é uma alternativa produtiva para tentar minimizar as consequências. O idoso ainda modifica sua composição da dieta, destreza manual e diminui a quantidade de saliva, fazendo com que o processo de formação e acúmulo do biofilme dental seja mais rápido. 20,21 Em média, aos 40 anos de idade, um processo lento e progressivo de rarefação óssea é iniciado, podendo resultar em osteoporose senil, caracterizada pela redução da densidade óssea e perda do conteúdo mineral deste tecido. A partir disso, o periodonto de sustentação pode comprometer-se, trazendo consequências como perda da crista óssea interdentária, reabsorção óssea horizontal e vertical, retração gengival, mobilidade e perda dentária. 4,13 Partindo-se da ideia de que o grau de colapso periodontal aumenta com a idade, os tecidos periodontais vão apresentar evidências de envelhecimento natural. Dessa forma, a inflamação do periodonto tende a progredir rapidamente e os tecidos vão mostrar uma taxa mais baixa de cicatrização. 22 Ao relacionar a gengivite, a periodontite e o aumento da idade, percebe-se que a diminuição da vascularidade acarreta uma menor capacidade de reparação e multiplicação tecidual, acarretando uma maior predisposição às doenças periodontais. A resposta inflamatória da gengiva marginal é mais evidente; nela o mecanismo de defesa é menos efetivo por apresentar um declínio na efetividade dos leucócitos polimorfonucleares e monócitos na fagocitose. 13,15 Como os tecidos da cavidade oral refletem as alterações da idade, geralmente sofrerão retração, acarretando exposição da superfície radicular e consequente desenvolvimento de cáries radiculares. 10,23 Assim como os demais tecidos do corpo, o osso alveolar e o cemento também são afetados pelo processo de envelhecimento. A partir disto, há aumento da reabsorção e diminuição do grau de formação óssea, gerando aumento da porosidade e irregularidade de ambos os tecidos voltados para o ligamento periodontal. 12,19 Nas faixas etárias mais avançadas, a cárie radicular, as doenças periodontais, o câncer bucal e as lesões de tecido mole são as doenças bucais mais prevalentes. Dessa forma, o processo de envelhecimento é um desafio para a saúde pública, bem como um fator de risco para várias patologias que acometem a boca, em virtude das alterações funcionais fisiológicas próprias do idoso. 4 Discussão Assim como todo o organismo, as estruturas bucais refletem as alterações decorrentes do envelhecimento. Estudos apontam uma alta prevalência de edentulismo, cáries coronárias e radiculares, doenças periodontais, desgastes dentais, dores orofaciais, desordens temporomandibulares, alterações oclusais, hipossalivação e lesões 10,11, 16, 17,18 de tecidos moles. 56

Associação do processo de envelhecimento com o surgimento da doença periodontal Poucas pesquisas epidemiológicas realizadas no Brasil abordam a saúde bucal dos idosos. No entanto, a grande maioria dos resultados mostra que esses indivíduos apresentam significativos problemas bucais provenientes das mudanças decorrentes do envelhecimento que acometem as estruturas orais. A idade, como um fator de risco, envolve condições decorrentes de manifestações sistêmicas, como a xerostomia, o uso de fármacos (antidepressivos, ansiolíticos, diuréticos, anti-hipertensivos), deficiências nutricionais, além da redução da destreza manual e acuidade visual, o que torna o controle da placa bacteriana menos eficiente. Essas condições provocam efeitos no periodonto, na dentição, nas glândulas salivares e mucosas orais contribuindo para o aparecimento de alterações periodontais. 8,12 A deficiência física, a falta de motivação e de habilidade para executar determinadas tarefas em casa são obstáculos para que o idoso realize uma higiene oral recomendada e adequada. Quanto aos problemas motores na população geriátrica, a artrite e o mal de Parkinson são os principais responsáveis pelo aumento do índice de gengivite e periodontite. 20 A grande maioria dos autores 12,16,17,18 relata que a prevalência de doença periodontal aumenta com o decorrer da idade e tem sido vista como a principal causa do edentulismo, resultando em um grande número de pessoas necessitando de próteses. Ajwani et al. 22 avaliaram a condição e necessidade de tratamento periodontal em 364 idosos residentes em Helsinki, Finlândia. Do total de idosos, 168 eram edêntulos totais (46%) e os indivíduos dentados possuíam em média 14,4 dentes. Sete por cento dos indivíduos apresentavam periodonto saudável e 46% possuíam bolsas periodontais. Desta amostra, 87% necessitava de raspagem, alisamento e polimento e cerca de 11% necessitava de tratamento periodontal complexo. Meneghim et al. 24 também relataram que a prevalência da periodontite, lesões de cárie, erosão e abrasão estão diretamente relacionadas com a idade, constatando que há aumento dessas afecções quando se comparam pacientes com idades entre 50 e 75 anos e pacientes com idades acima de 75 anos. Queiroz et al. 12 avaliaram as condições periodontais no idoso e, com base nos resultados, defendem que a idade constitui um fator de risco importante para a doença periodontal. Dos avaliados, 64% apresentaram periodontite e 36%, gengivite, resultando na prevalência de 83,5% de idosos com comprometimento periodontal. As mulheres apresentaram melhor saúde periodontal quando comparada à dos homens. Uma associação importante encontrada nos estudos foi em relação à alta prevalência de cálculo, sangramento gengival e bolsas periodontais nos idosos com condições socioeconômicas ruins. 12,25,26 Nos idosos é comum a perda de inserção, o que poderia ser totalmente compatível com a saúde e função do periodonto; entretanto, a periodontite não é uma consequência natural da idade nem a principal causa da perda dentária. 12,15,16 Haas et al. 27 realizaram um estudo longitudinal objetivando investigar o padrão e a taxa de perda de inserção periodontal em 697 indivíduos dentados. Os resultados mostraram que existe uma progressão da perda de inserção periodontal com o decorrer da idade, atingindo principalmente a faixa etária de 40 a 49 anos. No entanto, essa taxa decai na faixa etária compreendida entre 50 e 59 anos. Alguns autores procuraram correlacionar os marcadores de risco, presentes nos 57

Maria Helena Chaves de Vasconcelos Catão et al. pacientes idosos, que influenciam na perda de inserção periodontal. Para tanto, Thomson et al. 28 avaliaram a manifestação de doença periodontal em 801 indivíduos idosos australianos. Destes, 342 foram reexaminados após cinco anos. Os resultados mostraram que a perda de inserção periodontal está fortemente associada à recessão gengival. Ainda de acordo com os resultados, o grupo dos diabéticos e dos que tinham ausência de elementos dentários é mais vulnerável à perda de inserção periodontal. Neste mesmo estudo, o tabagismo não constituiu um fator predisponente significativo. Ismail et al. 29 estimaram o grau de mudança do nível de ligação periodontal em uma amostra de 167 adultos. Diante dos resultados, os indivíduos que apresentaram elevado aumento de perda de inserção periodontal compartilhavam características comuns, como acúmulo de placa e cálculo nos dentes, baixo nível educacional, idade elevada, hábito tabagista e presença de mobilidade dentária, sendo os três últimos apontados como marcadores permanentes de risco. Baelum et al. 30 realizaram um estudo longitudinal com o objetivo de avaliar a progressão da doença periodontal em adultos chineses com idades entre 20 e 80 anos. No total, 398 pessoas dentadas foram examinadas e acompanhadas por um período de dez anos para determinar se as taxas de progressão da doença periodontal foram significativamente diferentes em populações com maior acesso aos cuidados com a saúde bucal quando comparada à população com acesso limitado a estes cuidados. Surpreendentemente, os resultados mostraram que a taxa de perda de inserção foi semelhante entre os grupos etários e entre os grupos de populações com e sem acesso à saúde bucal. Considerações finais De acordo com a literatura revisada, a idade é um fator de risco para o desenvolvimento da doença periodontal, embora não seja o único. O processo natural e gradual de envelhecimento está diretamente relacionado a alterações fisiológicas e patológicas na cavidade bucal. Algumas alterações são consequência da manifestação de doenças sistêmicas, reações adversas do uso de fármacos e deficiências nutricionais. Ademais, com o envelhecimento há uma perda natural do tônus muscular, diminuição da autolimpeza e dificuldade motora. Estes fatores acarretam uma higiene oral deficiente e maior acúmulo de placa bacteriana. Sendo assim, o cirurgião dentista deve ter um conhecimento amplo sobre as alterações que acometem os idosos, estando capacitado a realizar atendimento especial. Referências 1. Silveira Neto N, Luft LR, Trentin MS, Silva SO. Condições de saúde bucal do idoso: revisão de literatura. Rev Bras de Ciên do Envelh Hum. 2007 Jan-Jun; 24(1): 48-56. 2. Saintrain, MVL, Souza EHA. Saúde bucal do idoso: Desafio a ser perseguido. Odontol Clín Científ. Recife. 2005 Mai-Ago; 4(2): 127-32. 3. Marin C, Holderied FS, Salvati G, Bottan ER. Nível de informação sobre doenças periodontais em pacientes em tratamento em uma clínica universitária de periodontia. Salusvita. 2012; 31(1): 19-28. 4. Rosa LB, Bataglion C, Coronatto EA de S. Odontogeriatria - a saúde bucal na terceira idade. RFO. 2008 Mai-Ago; 13(2): 82-6. 5. Tibério D, Santos MTBR, Ramos LR. Estado periodontal e necessidade de tratamento em idosos. Rev Assoc Paul Cir Dent. 2005 Jan-Fev; 59(1): 69-72. 6. Fajardo RS, Grecco P. O que o cirurgião-dentista precisa saber para compreender seu paciente geriátrico parte I: aspectos psicossociais. J Bras Clin Odontol Integr. 2003 Jul-Ago; 7(40): 324-30. 58

Associação do processo de envelhecimento com o surgimento da doença periodontal 7. Unluer S, Gokalp S, Dogan BG. Oral health status of the elderly in a residential home in Turkey. Gerodontol. 2007 Mar; 24(1): 22-9. 8. Macêdo DN de, Carvalho SS, Lira SS, Sena CA de, Bezerra EAD. Proposta de um protocolo para o atendimento odontológico do paciente idoso na atenção básica. Odontol Clín Científic. 2009 Jul-Set; 8(3): 237-43. 9. Bulgarelli AF, Manço ARX. Elderly oral health situation: a review. Clin. Pesq. Odontol. 2006, Abr-Jun; 2(4): 319-26. 10. Barbosa AF, Barbosa AB. Odontologia geriátrica perspectivas atuais. J Bras Clin Odontol Integr. 2002 Mai-Jun; 6(33): 231-4. 11. Pereira AC, et al. Oral health and periodontal status in Brazilian elderly. In: Rodrigues SM, Vargas AMD, Moreira AN. Saúde bucal e qualidade de vida no idoso. Revista Científica da Faculdade de Ciência da Saúde da Universidade Vale do Rio Doce. 2004; 1(12). 12. Queiroz CM, Rezende, CP de, Lima CC, Porto DOV, Rapoport A. Avaliação da condição periodontal no idoso. Rev Bras Cir Cab Pesc. 2008 Jul-Ago-Set; 37(3): 156-9. 13. Neto NS, Luft LR, Trentin MS, Silva SO. Condições de saúde bucal do idoso: revisão de literatura. RBCEH. 2007; 4(1): 48-56. 14. Chagas ALA, Petró GS, Dourado M. Condição periodontal e hábitos de higiene bucal de idosos não institucionalizados, atendidos em grupos de convivência da cidade de Salvador. Rev Bahiana Odontol. 2012 Dez; 3(1): 16-25. 15. Brunetti MC. Periodontia médica: uma abordagem integrada. São Paulo: Senac; 2003. p. 23-39. 16. Acevedo RA, Batista LHC, Trentin MS, Civil JA. Tratamento periodontal no paciente idoso. Rev Fac Odontol Univ Passo Fundo, 2001 Jul-Dez; 6(2): 57-62. 17. Silva SRC, Valsecki JR. A avaliação das condições de saúde bucal dos idosos em um município brasileiro. In: Mesas AE, Trelha, CS, Azevedo MJ. Saúde bucal de idosos restritos ao domicílio: estudo descritivo de uma demanda interdisciplinar. Physis Rev Saúde Colet. 2008; 18(1). 18. Freitas Junior AC, Almeida EO, Antenucci RMF, Gallo AKG, Silva EMM. Envelhecimento do aparelho estomatognático: alterações fisiológicas e anatômicas. Revista Odontológica de Araçatuba. 2008 Jan-Jun; 29(1); 47-52. 19. Moura LM, Libério AS, Silveira EJD, Pereira ALA. Avaliação da condição periodontal em pacientes idosos. Rev Bras Patolog Oral. 2004 Out-Dez; 3(4): 180-6. 20. Silva SO, Trentin MS, Linden MSS, Carli JP, Silveira Neto N, Luft LR. Saúde bucal do idoso institucionalizado em dois asilos de Passo Fundo RS. RGO. 2008 Jul-Set; 56(3): 303-8. 21. Sperotto FM, Spinelli RB. Avaliação nutricional em idosos independentes de uma instituição de longa permanência no município de Erechim - RS. Rev Perspectiva. 2010 Mar; 34(125): 105-16. 22. Ajwani S, Tervonen T, Närhi TO, Ainamo A. periodontal health status and treatment needs among the elderly. Spec. Care Dentist. 2001 Mai-Jun; 21(3): 98-103. 23. Lebrâo ML, Laurenti R. Saúde, bem-estar e envelhecimento: o estudo SABE no Município de São Paulo. Rev Bras Epidemiol. 2005 Mai; 8(2): 127-41. 24. Meneghim, M de C, Pereira AC, Silva FRB. Prevalência de cárie radicular e condição periodontal em uma população idosa institucionalizada de Piracicaba - SP. Pés. Odont. Bras. 2002 Jan- -Mar; 16(1): 50-6. 25. Díaz G, Elena M, Pimentel TB. Enfermedad periodontal y factores locales y sistémicos asociados. Rev Cuba Estomatol. 2002 Set-Dez; 39(3): 1-8. 26. Martins MCA, Neta MCAF, Landim JR,Gurgel HM, Nuto SAS, Braga JU. Fatores de risco associados à doença periodontal em uma comunidade nordestina de baixa renda. Braz J Periodontol. 2012 Set; 22(3): 47-53. 27. Haas AN, Gaio EJ, Oppermann RV, Rösing CK, Albandar JM, Susin C. Pattern and rate of progression of periodontal attachment loss in an urban population of South Brazil: a 5-year population-based prospective study. J Clin Periodontol. 2012 Jan; 39(1): 1-9. 28. Thomson WM, Slade GD, Beck JD, Elter JR, Spencer AJ, Chalmers JM. Incidence of periodontal attachment loss over 5 years among older South Australians. J Clin Periodontol. 2004; 31: 119-25. 59

Maria Helena Chaves de Vasconcelos Catão et al. 29. Ismail AI, Morrison EC, Burt BA, Caffesse RG, Kavanagh MT. Natural history of periodontal disease in adults: findings from the Tecumseh Periodontal Disease Study, 1959-87. J Dent Res. 1990; 69(2): 430-35. 30. Baelum V, Luan WM, Chen X, Fejerskov O. A 10-year study of the progression of destructive periodontal disease in adult and elderly Chinese. J Periodontol. 1997; 68(11): 1033-42. Submetido em: 31-1-2013 Aceito em: 25-6-2013 60