Reitora Vice-Reitora Nádina Aparecida Moreno Berenice Quinzani Jordão Editora da Universidade Estadual de Londrina Diretora Conselho Editorial Maria Helena de Moura Arias Ângela Pereira Teixeira Victória Palma Edna Maria Vissoci Reiche Efrain Rodrigues Gilmar Arruda José Fernando Mangili Junior Maria Helena de Moura Arias (Presidente) Maria Rita Zoega Soares Marta Dantas da Silva Pedro Paulo da Silva Ayrosa Rossana Lott Rodrigues A Eduel é afiliada à
Londrina 2012
Catalogação elaborada pela Divisão de Processos Técnicos da Biblioteca Central da Universidade Estadual de Londrina. Dados Internacionais de Catalogação-na-Publicação (CIP) E53 Emergências e interconsultas psiquiátricas em hospital geral / organizadores: Sandra Odebrecht Vargas Nunes...[et al.]. Londrina : Eduel, 2012. 306 p. : il. Inclui bibliografia. ISBN 978-85-7216-593-8 1. Emergências psiquiátricas. 2. Consulta de saúde mental. 3. Saúde mental Saúde pública. 4. Psiquiatria. I. Nunes, Sandra Odebrecht Vargas. CDU 616.89 Direitos reservados à Editora da Universidade Estadual de Londrina Campus Universitário Caixa Postal 6001 86055-900 Londrina PR Fone/Fax: 43 3371 4674 e -mail: eduel@uel.br www.uel.br/editora Impresso no Brasil / Printed in Brazil Depósito Legal na Biblioteca Nacional 2012
vii Prefácio 11 Introdução 15 Emergências em saúde mental no hospital geral: uma questão de saúde pública Dinarte Alexandre Prietto Ballester 23 Avaliação de emergência psiquiátrica Amanda Angélica Perez Minikowski Sandra Odebrecht Vargas Nunes Heber Odebrecht Vargas Luciana Vargas Alves Nunes Luiz Gustavo Piccoli de Melo Eduardo Salviano Teixeira do Prado 55 Emergências em agressividade e agitação psicomotora Sandra Odebrecht Vargas Nunes Heber Odebrecht Vargas Luciana Vargas Alves Nunes Regina Célia Bueno Rezende Machado 73 Emergências em Delirium Juliana Brum Moraes 91 Emergências em catatonia e síndrome neuroléptica maligna Eduardo Salviano Teixeira do Prado Sandra Odebrecht Vargas Nunes 113 Emergências em dependência de substâncias psicoativas Vivian Uemura
153 Emergências psiquiátricas na gravidez e no pós-parto Luiz Gustavo Piccoli de Melo Sandra Odebrecht Vargas Nunes 173 Emergências psiquiátricas em crianças Mirian De Cesaro Revers Biasão Diego Augusto Nesi Cavicchioli Fernanda Liboni Marcos Liboni 197 Emergências em conduta suicida Amanda Angélica Perez Minikowski Sandra Odebrecht Vargas Nunes Luciana Vargas Alves Nunes Heber Odebrecht Vargas 215 Eletroconvulsoterapia Juliana Brum Moraes Luiz Gustavo Piccoli de Melo Amanda Angélica Perez Minikowski Eduardo Salviano Teixeira do Prado Vivian Uemura 233 Ética e bioética em emergências psiquiátricas Marcos Liboni Fernanda Liboni Diego Augusto Nesi Cavicchioli 251 Manejo da interconsulta psiquiátrica Diego Augusto Nesi Cavicchioli Fernanda Liboni Marcos Liboni
Prefácio Em vários países, os hospitais gerais abrigam a maioria dos leitos disponíveis para internação psiquiátrica. No Brasil, tal proporção não ultrapassa os 6%. O número de leitos de psiquiatria em hospital geral, excetuando-se o Rio Grande do Sul, encontra-se estagnado há vinte anos 20 anos (BRASIL, 2010; BOTEGA, 2012). A integração da atenção em saúde mental a hospitais gerais não tem sido fácil nem simples. A instalação de novos serviços psiquiátricos em hospital geral terá que suplantar pelo menos dois tipos de obstáculos: o preconceito em relação ao doente mental e a escassez de recursos financeiros (BOTEGA, 2002; ANDREOLI et al., 2007; MATEUS et al., 2008; LUCCHESI; MALIK, 2009). Casos de transtornos mentais agudos e graves não encontram vagas para internação, e não podem, nem devem, ser acolhidos em centros de atenção psicossocial. Necessitam de diagnóstico diferencial e de tratamento emergencial em um hospital geral, de preferência em uma enfermaria específica, onde haja espaço protegido, equipe treinada e processos terapêuticos dinâmicos. Hoje a psiquiatria atua de modo operativo em uma vasta gama de serviços no hospital geral. Além das unidades de internação, os profissionais de saúde mental são necessários nos prontos-socorros, nos serviços de interconsulta, nos ambulatórios e nas unidades de atendimento integrado. A provisão de assistência estende-se às equipes de saúde e ao paciente que busca o hospital geral, apresentando comorbidade psiquiátrica ou transtornos de comportamento que requerem atenção específica. Ademais, a provisão de VII
serviços de saúde mental no hospital geral também tem sido reconhecida como importante recurso na formação e prática de vários profissionais da saúde, propiciando-lhes conhecimento interdisciplinar e capacitação para lidar com problemas psicossociais em pacientes clínicos e cirúrgicos. O surgimento deste livro dá-se em um momento em que, embora o conhecimento e o reconhecimento da psiquiatria não parem de crescer, ainda há escassez de serviços de psiquiatria em hospitais gerais. Por isso, a iniciativa desse grupo de profissionais da Universidade Estadual de Londrina reveste-se de importância tanto regional, quanto nacional. Aqui reúnem-se conceitos fundamentais necessários ao médico que trabalha no hospital geral, notadamente em serviços de emergência, bem como informações pragmáticas para auxiliar o diagnóstico e a condução de um caso clínico. Boa leitura! Neury José Botega Professor Titular do Departamento de Psicologia Médica e Psiquiatria Faculdade de Ciências Médicas Universidade Estadual de Campinas Referências ANDREOLI SB, et al. (2007). Is psychiatric reform a strategy for reducing the mental health budget? The case of Brazil. Rev Bras Psiquiatr 29(1):43-6. BOTEGA NJ (2012). Prática psiquiátrica no hospital geral: interconsulta e emergência. Porto Alegre, Artmed.. (2002). Psychiatric units in Brazilian General Hospitals: a growing philanthropic field. Int J Soc Psychiatry 48(2): 97-102. VIII
BRASIL. Ministério da Saúde (2010). Saúde mental em dados 7. Brasília: Ministério da Saúde. LIPOWSKI ZJ; WISE TN (2002). History of Consultation-Liaison Psychiatry. In: WISE MG; RUNDEL JR. Textbook of Consultation-Liaison Psychiatry. 2 nd ed. Washington: Marican Psychiatric Publishing; pp. 3-12. LUCCHESI M; MALIK AM (2009). Feasibility of general hospitals psychiatric units in Brazil. Rev Saude Publica 43(1):161-8. MATEUS MD, et al. (2008). The mental health system in Brazil: Policies and future challenges. Int J Ment Health Syst 2(1):12. IX
Introdução Esta obra almeja instrumentalizar os profissionais da saúde com um conjunto de ferramentas teórico-práticas, que visam o aprimoramento para lidar no manejo das emergências e interconsultas psiquiátricas no hospital geral. Os autores elaboraram textos de tomada de decisões na prática clínica em emergência psiquiátrica, no hospital geral. A prática de atendimento psiquiátrico no hospital geral é normatizada, desde 1992, por meio da Portaria número 244 do Ministério da Saúde. O livro relata as experiências dos autores em emergências psiquiátricas em hospital universitário. Esta obra divide-se em 12 capítulos relacionados a avaliações e intervenções em emergências psiquiátricas. Veja a seguir do que eles tratam. 1 Emergências em saúde mental no hospital geral: uma questão de saúde pública As emergências em saúde mental mostram cenários variados: hospitais especializados, hospitais gerais, serviços de emergência isolados, centros de atenção psicossocial e outros. O presente livro enfoca o atendimento em saúde mental no hospital geral. 2 Avaliação de emergência psiquiátrica As avaliações psiquiátricas de emergência têm alta prevalência de doenças médicas gerais e psiquiátricas combinadas, traumas recentes usam de substâncias e problemas relacionados e deterioração cognitiva, sendo necessário uma anamnese psiquiátrica. 11
3 Emergências em agressividade e agitação psicomotora Avalia os fatores de risco de violência, bem como os diagnósticos diferenciais (funcional versus orgânico) na etiologia do comportamento violento. Analisam os tratamentos: intervenções psicossociais, uso das contenções mecânicas e medicamentos, em agitação psicomotora e agressividade. 4 Emergências em Delirium Avalia a etiologia, os fatores de risco a fisiopatologia do Delirium, que é frequentemente complexa e multifatorial, principalmente no idoso. Orienta as principais intervenções. 5 Emergências em catatonia e síndrome neuroléptica maligna Analisa a catatonia e as suas principais causas: transtornos afetivos, transtornos psicóticos, transtornos autísticos e do desenvolvimento, condições médicas gerais e doenças neurológicas. Discute a fisiopatologia e a resposta a tratamentos específicos da catatonia, bem como os critérios clínicos e tratamento da síndrome neuroléptica maligna. 6 Emergências em dependência de substâncias psicoativas O capítulo analisa os critérios clínicos e tratamento das dependências de substâncias psicoativas agrupadas em classes: 1) álcool; 2) cocaína; 3) anfetamina e êxtase; 4) inalantes; 5) opioides; 6) ansiolíticos benzodiazepínicos; 7) maconha. 7 Emergências psiquiátricas na gravidez e no pós-parto Analisa os principais tipos de transtornos mentais na gravidez e no pósparto, bem como etiologia, fatores de risco e tratamento O texto traz a escala para rastreamento de depressão pós-parto. 12
8 Emergências psiquiátricas em crianças Avalia os critérios psiquiátricos e tratamento de emergência de transtornos neuropsiquiátricos da infância para prevenir morbidade, mortalidade e incapacidade entre jovens. Descorre sobre quadros que envolvem dificuldade de relacionamento e/ou comportamento com o paciente ou sua família (maus-tratos, risco de suicídio, intoxicação por álcool e outras drogas, suspeita de psicoses). Também, identificação de transtornos psiquiátricos com manifestações somáticas em casos em que exames clínicos e laboratoriais são negativos, e transtornos emocionais em pacientes com doenças clínicas crônicas. 9 Emergências em conduta suicida Avalia os fatores de risco de suicídio por meio dos sinais e sintomas de transtornos psiquiátricos, análise de comportamento suicida passado, identificação de história familiar de suicídio, transtorno mental e de comportamento e agressividade e disfunção social, laboral e familiar, identificação de situação psicossocial atual e natureza da crise, avaliação das forças e das fragilidades psicológicas do paciente, avaliação da rede de amparo do paciente. Orienta o atendimento a pacientes que tentaram suicídio. 10 Eletroconvulsoterapia A eletroconvulsoterapia (ECT) é um tratamento seguro e eficaz para prevenir morbidade e mortalidade. Discute-se a técnica, as indicações, as contraindicações, a manutenção e o termo de consentimento livre e esclarecido. 11 Ética e bioética em emergências psiquiátricas O capítulo analisa a capacidade civil segundo o Código Civil Brasileiro de 1916 e 2002 e as prerrogativas bioéticas para reflexão sobre internação involuntária na psiquiatria. 13
12 Manejo da interconsulta psiquiátrica A interconsulta psiquiátrica é o ramo da psiquiatria que interage com todas as outras subespecialidades médicas. Estima-se que a frequência de transtornos psiquiátricos em hospitais gerais encontre-se de 20 a 60%. Com relação aos atendimentos psiquiátricos em hospital geral as queixas mais comuns estão relacionadas ao abuso de álcool, transtornos de ansiedade, transtornos de humor, transtornos psicóticos e transtornos mentais orgânicos. Sandra Odebrecht Vargas Nunes Heber Odebrecht Vargas Luciana Vargas Alves Nunes Juliana Brum Moraes Marcos Liboni 14