AVALIAÇÃO DA ACUIDADE VISUAL PELA ENFERMAGEM: UTILIZAÇÃO DA TABELA DE SNELLEN EM CRIANÇAS DO ENSINO FUNDAMENTAL I

AVALIAÇÃO DA ACUIDADE VISUAL PELA ENFERMAGEM: UTILIZAÇÃO DA TABELA DE SNELLEN EM CRIANÇAS DO ENSINO FUNDAMENTAL I AVALIATION OF VISUAL ACUITY FOR THE NURSING: USE FOR SNELLEN CHART IN CHILDREN OF ELEMENTARY SCHOOL Mayara Camila de Souza Koga - mcamilakoga@hotmail.com Vera Aparecida Marinho Amorim - amorim.marinho@hotmail.com Wellington Gomes Gonçalves - tom.oween@hotmail.com Graduandas em Enfermagem UNISALESIANO Lins Profª Mestre Daniela da Silva Garcia Regino UNISALESIANO Lins garciaregino@gmail.com RESUMO Trata-se de um estudo descritivo, exploratório com abordagem quantitativa que buscou por meio da aplicação da Tabela de Snellen, detectar crianças do Ensino Fundamental I com acuidade visual diminuída e encaminhá-las aos serviços de saúde local para avaliação oftálmica, além de enfatizar o papel da Enfermagem na assistência à população na Atenção Primária de saúde. O estudo foi realizado em Escola Municipal Zacharias de Souza Leão situada no Município de Guaiçara SP. Após a coleta dos dados, os mesmos foram codificados e distribuídos em planilhas e dispostos em tabelas com o uso de frequência absoluta e frequência relativa para análise descritiva e estatística dos resultados. A pesquisa apresentou que 48% dos pesquisados não apresentaram acuidade visual diminuída; 3% das crianças apresentaram diminuição da acuidade visual e 49% entre recusas e ausências. Os alunos que apresentaram acuidade visual diminuída foram encaminhados à Unidade Básica de Saúde para agendamento de consulta com oftalmologista. Palavras-chave: Enfermagem. Acuidade Visual. Crianças. Tabela de Snellen. ABSTRACT This is a descriptive, exploratory study with a quantitative approach that sought through the application of the Snellen chart, detect children of elementary school with decreased visual acuity and refer them to local health services for ophthalmic evaluation, as well as emphasizing the role of Nursing in assistance to the population in primary care health. The study was conducted at the Municipal School Zacharias de Souza Leão located in the city of Guaiçara - SP. After collecting the data, they were coded and distributed in spreadsheets and arranged in tables using absolute frequency and relative frequency for descriptive and statistical analysis of the results. The survey showed that 48% of respondents did not show decreased visual acuity; 3% of children had decreased visual acuity and 49% of refusals and absences. Students who showed decreased visual acuity were referred to the Health Unit for consultation appointment with an ophthalmologist. Keywords: Nursing. Visual acuity. Children. Snellen chart 423

INTRODUÇÃO Mingoranzi (2016) afirma que a visão responde por 85% da relação pessoal com o ambiente. Além do sentido visual, o desenvolvimento motor e cognitivo também são considerados de extrema importância para o ser humano. Polina e Silva (2013) afirmam que problemas que estejam relacionados com déficit na visão podem acabar impedindo que esse usuário consiga se desenvolver sem algum tipo de distúrbio. Caso este problema não tenha uma intervenção necessária, o mesmo pode acabar acarretando alguns problemas como dificuldade no processo de aprendizagem e distanciamento na integração de algum grupo. Brasil (2008) traz que, nos tempos atuais, existem Políticas Públicas como o Programa Saúde na Escola (PSE) que foi criado em 2007 com o principal objetivo de abranger adolescentes, jovens e adultos da educação pública brasileira, esta criação acaba proporcionando a comunidade escolar que os mesmos possam participar de programas que sejam voltados para a saúde e educação. Estas políticas também estão cada vez mais voltadas para prevenção e promoção da saúde ocular. Exemplo disso foi a criação do Projeto Olhar Brasil que se encontra especialmente focado para saúde ocular de alunos que estejam matriculados no ensino fundamental I e também jovens de até 15 anos. Zapparoli; Klein; Moreira (2009) afirmam que atualmente a tabela criada por Herman Snellen é aceita de forma mundial para verificação de acuidade visual (AV), ela é utilizada como uma primeira forma para descobrir se algum indivíduo está com algum déficit na AV. A pesquisa teve como objetivo identificar os alunos do ensino fundamental I de uma escola da rede pública, que pudessem apresentar algum déficit que estivesse relacionado à acuidade visual. A faixa etária correspondente ao ensino fundamental I foi escolhida para conseguir constatar o problema desde o início, possibilitando intervenção caso houvesse necessidade. A faixa etária da população escolhida vem de encontro com os estudos de Granzoto et al. (2003), escolhido como referencial deste estudo, onde estabelece-se que a capacidade visual desenvolvida nos primeiros anos de vida pode apresentar alterações reversíveis, geralmente durante os primeiros anos escolares. Desta 424

maneira, a identificação da baixa visão na infância é muito importante, pois na maior parte das vezes poderá ser corrigida com tratamento adequado. Diante disto, questionou-se: qual o nível de acuidade visual das crianças matriculadas nas séries iniciais do ensino fundamental de uma escola do município de Guaiçara? Estabelecendo como hipótese que crianças pertencentes ao ensino fundamental I podem apresentar problemas relacionados à acuidade visual, havendo a diminuição da mesma e nem sempre são observados, diagnosticados e tratados devidamente. Por esta razão, se faz necessário a aplicação de testes da acuidade visual na escola por profissionais qualificados, como a Enfermagem. Trata-se de um estudo descritivo, exploratório com abordagem quantitativa, onde tem seu principal objetivo foi responder as metas propostas. Para demonstrar na prática, o trabalho foi realizado na Escola Municipal E.M.E.I.F. Zacharias de Souza Leão, situada no Município de Guaiçara SP em alunos que estão formalmente matriculados na primeira série do Ensino Fundamental I. 1 DEFINIÇÃO DE VISÃO Segundo o Ministério da Saúde, visão é a capacidade que o indivíduo tem de perceber o universo que o cerca. Este afirma que, aproximadamente, 80% da relação do ser humano com o mundo se dá por meio do sentido da visão. (BRASIL, 2008). Assim sendo, para que este sentido tão importante seja plenamente aproveitado, é imprescindível que toda a via sensorial-visual olhos, nervos ópticos, vias ópticas cerebrais e o córtex visual occipital, estejam perfeita. O olho é o órgão sensorial sendo subdividido nas seguintes partes: a) Córnea é a parte anterior transparente e protetora do olho; b) Íris caracteriza-se como a área colorida do olho, responsável por regular o fluxo de luz para a retina; c) Pupila localiza-se no centro da íris, é a porta de entrada de luz para a retina; d) Cristalino é a lente dos olhos e se localiza atrás da íris; e) Retina encontra-se no fundo do olho, é a parte responsável pela recepção das imagens, fundamental para o sentido da visão; f) Mácula região da retina responsável pela nitidez da visão e pela visão de cores; g) Nervo Óptico nervo que transmite o estímulo visual para o cérebro. (SOBOTTA, 2013, p.100). 425

1.1 Principais fatores e patologias relacionadas com a diminuição da Acuidade Visual As principais causas da deficiência visual estão relacionadas ao nível de desenvolvimento dos países e da região, isso se relaciona, intimamente, à assistência médica oferecida a população (TORRES; SANTOS, 2015). Assim, de acordo com Salum et al. (2015), a dificuldade visual é percebida quando a criança engrena na vida escolar, pois inicia atividades que vão necessitar de maior esforço visual. Principalmente, o professor pode encontrar barreiras na identificação de alunos com acuidade visual reduzida, pois podem ser confundas com timidez ou desinteresse. Entre os problemas visuais mais comuns encontrados na criança em idade escolar encontram-se: a) Miopia: É a condição em que os olhos podem ver objetos que estão pertos, mas não são capazes de enxergar claramente os objetos que estão longe. O principal fator que influencia o aparecimento da miopia é a hereditariedade. Em geral, o grau de miopia aumenta durante o período de crescimento. As formas de correção da miopia são: óculos, lentes de contato ou cirurgia. b) Hipermetropia: Ocorre quando o olho é menor do que o normal. Isso cria uma condição de dificuldade para que o cristalino focalize na retina os objetos colocados próximos ao olho. A maioria das crianças é hipermetrope de grau moderado, condição esta que diminui com a idade. A hipermetropia pode ser corrigida através do uso de óculos, lentes de contato ou cirurgia. c) Astigmatismo: É causado por diferentes curvaturas corneanas ou por irregularidades na córnea, formando a imagem em planos diferentes o que ocasiona a distorção da mesma. O uso de óculos, lentes de contato ou cirurgia podem corrigir o astigmatismo (BARRETO; BARRETO, 2016, p.01). 1.2 Diagnósticos da diminuição da acuidade visual A identificação dos problemas visuais em uma criança em fase inicial é essencial, assim a mesma não sofrerá de possíveis complicações visuais que possam surgir com o passar dos anos. Brasil (apud TORRES; SANTOS, 2015) afirma que diagnosticar precocemente a deficiência visual é primordial para que o desenvolvimento da criança não seja prejudicado. Assim, dentre os sintomas e comportamentos 426

apresentados por alunos com baixa visão, que os professores devem ficar atentos, os principais são: a) Tonturas, dor de cabeça e náuseas Fotofobia, excessiva sensibilidade à luz; b) Visão embaçada e dupla; c) Comportamentos como apertar ou esfregar os olhos; d) Possuir os olhos irritados, avermelhados e/ou lacrimejantes; e) Apresentar pálpebras com as bordas inchadas ou avermelhadas; f) Estrabismo Nistagmo: os olhos ficam em constante oscilação; g) Piscar excessivamente; h) Estar com crosta na área de implante dos cílios; i) Franzir a testa para fixar perto ou longe; j) Possuir dificuldade para seguir um objeto com os olhos; k) Ser desatento ou diminuir seu interesse l) Inquieto e irritado; m) Ter dificuldade para ler ou escrever; n) Se aproximar excessivamente de um objeto ao olha-lo; o) Possuir postura inadequada. (TORRES; SANTOS, 2015, p. 39). Brasil (apud TORRES; SANTOS, 2015), afirma que para a realização do teste de identificação da acuidade visual, é necessária a utilização da tabela de Snellen, qual deve estar posicionada em uma distância de 5 metros e fixada a um metro do chão de onde o aluno ficará posicionado. Utiliza-se a oclusão não compressiva de um olho por cada vez, e os valores do teste são anotados em uma ficha constando os dados do indivíduo. Oliveira et al. (2013) concluem que a baixa acuidade visual corresponde a valores 0,7 na tabela de Snellen e conforme os critérios da Organização Mundial da Saúde (OMS) a acuidade visual superior a 0,7 é considerada normal. Para encaminhamento ao oftalmologista são adotados valores de acuidade visual <0,7. 1.3 Tratamento e ações O Ministério da Saúde garante que a melhor forma de tratamento para que essa criança volte a se interagir com o seu meio, é a criação de alguns programas que realizem a estimulação visual precoce. Brasil (2009) assegura que países desenvolvidos já possuem programas de saúde em escolas para conseguir identificar o problema em crianças desde sua fase inicial. Assim, Baioto; Freiberger; Linck (2012) declaram que em 2007, no Brasil, foi criado o Programa Saúde nas Escolas, onde profissionais de saúde mais especificadamente o enfermeiro de uma Estratégia de Saúde da Família (ESF) vai 427

até as escolas para prestar a prevenção, promoção e atenção à saúde totalmente voltada para esses alunos, principalmente, da rede pública e até mesmo trabalha para a inclusão dos mesmos em atividades na instituição. 2 TABELA DE SNELLEN E SUA UTILIZAÇÃO NA AVALIAÇÃO DA ACUIDADE VISUAL DE CRIANÇAS EM IDADE ESCOLAR PELA ENFERMAGEM De acordo com Zaparolli; Klein; Moreira (2009) há anos já se utilizava tabelas para fazer a medição de acuidade visual em indivíduos. Em 1843 foi criada a primeira tabela por Kuechler - um oftalmologista alemão. Mas foi somente em 1868 o Dr. Snellen desenvolveu a criação de um cartão de teste para analfabetos que tinham uma grande semelhança com a letra E que passava por uma rotação. Graças à criação de Snellen, outros testes foram criados seguindo como base a sua invenção para se medir a acuidade de visual em diferentes modos. Zaparolli; Klein; Moreira (2009) trazem que entre várias tabelas criadas para medir a acuidade visual, a tabela de Snellen pode ser considerada uma das mais importantes. Desde quando foi criada, poucos outros profissionais fizeram algo para medir a acuidade visual com tamanha qualidade. 2.1 Tabela de Snellen: Definição De acordo com Elder s (apud OLIVEIRA et al., 2013) traz que a escala óptica de Snellen é um exame utilizado para avaliar acuidade visual, este método aceitável indica a dificuldade visual, mediante identificação de símbolos que formam a escala chamada de optotipos, que trazem letras, números ou figuras adaptadas em tamanhos diferenciados, contribuindo com a avaliação da acuidade visual, e por fim para o encaminhamento a um oftalmologista. Já segundo Zaparolli; Klein; Moreira (2009), a tabela de Snellen é um método aceitável para se realizar a medição de acuidade visual, neste tipo de tabela são utilizadas letras como "L e E, quando se aplica o teste espera que o paciente avaliado consiga ler as letras e informar qual a posição que se encontram. 428

2.2 Aplicação da Tabela de Snellen Moreira; Moreira; Moreira (2014) trazem que para se realizar o teste utilizando a tabela de Snellen, precisamos de alguns materiais como: sala de aula, cadeiras escolares, a própria Tabela, fita métrica, suporte e oclusores. Deve-se colocar as cadeiras escolares à distância de 5 metros inicialmente da tabela, caso esse educando não enxergue a primeira linha, o mesmo deverá migrar para uma margem de 2 metros, se o problema persistir deve-se migrar o aluno para a distância de 1 metro de onde se encontra a tabela. 2.3 A importância do trabalho da enfermagem com crianças na escola, visando a Promoção e Prevenção da saúde ocular, na identificação de baixa acuidade visual De acordo com Moura (apud LAIGNIER; CASTRO; SÁ, 2010), A enfermagem possibilita uma diversidade de atuação que favorece o seu desempenho, contribuindo com a saúde nas escolas, fazendo com que seu trabalho seja capaz de realizar grandes projetos que visam à saúde preventiva de problemas visuais é de extrema importância para que haja detecção do problema e assistência imediata pelos serviços de saúde competentes. Além disso, o enfermeiro tem a oportunidade de ter contato com as crianças em suas diferentes fases de desenvolvimento. Inserir o enfermeiro na escola é disseminar a política da prevenção, de atenção primária do cuidado e dos bons hábitos de saúde. A avaliação da acuidade visual possibilita que o enfermeiro contribua para um bom rendimento na aprendizagem escolar e até na prevenção de doenças oculares mais graves. (BRASIL, 2008). LaignIer; Castro; Sá (2010) declaram que através do exame de acuidade visual com a tabela de Snellen, o enfermeiro responsável pode conseguir identificar problemas relacionados a visão através da aplicação correta deste teste. Além disso, o enfermeiro pode conseguir descobrir informações importantes através do responsável por essa criança. É importante que esse profissional atue na promoção da saúde ocular e que também faça parte da atenção primária em saúde, onde se 429

tem a inclusão de programas que avaliam erros significativos de refração em crianças. Fontenele; Sousa; Rasche (2016) afirmam que evidências internacionais indicam que enfermeiros que trabalham nos cuidados primários podem fornecer cuidados eficazes e alcançar resultados positivos para a saúde dos usuários, devido a sua habilidade, conhecimento e receptividade, no intuito de melhorar a qualidade da assistência primária. 3 MÉTODOS E TÉCNICAS Como critérios para inclusão dos participantes, a criança deveria estar matriculada no ensino fundamental I de escola pública citada. Deveria querer participar do exame de acuidade visual com a Tabela de Snellen; Ter autorização pelo responsável para participar e estar em estabelecimento escolar no dia do exame de acuidade visual. Após as crianças serem selecionadas dentro dos procedimentos éticos, os pesquisadores realizaram teste de acuidade visual utilizando a Tabela de Snellen que de acordo com MS para sua utilização deverá ser afixada a uma distância de 5 (cinco) metros de distância do indivíduo a ser submetido ao teste e seguir as seguintes orientações: Procedimentos para a realização da técnica: Preparo do local: deve ser calmo, bem iluminado e sem ofuscamento. A luz deve vir por trás ou dos lados da pessoa que vai ser submetida ao teste. Deve-se evitar que a luz incida diretamente sobre a Escala de Sinais de Snellen; A Escala de Sinais de Snellen deve ser colocada numa parede a uma distância de cinco metros da pessoa a ser examinada; O profissional responsável pela triagem deve fazer uma marca no piso com giz ou fita adesiva, colocando a cadeira de exame de forma que as pernas traseiras desta coincidam com a linha demarcada; Deve-se verificar, ainda, se as linhas de optotipos correspondentes 0,8 a 1,0 estão situadas ao nível dos olhos do examinado; Em alguns casos em que o examinado apresente dificuldades em diferenciar qual optotipo está sendo apontado. Sugere-se que o profissional utilize um papel de cor única para cobrir os optotipos vizinhos. 4.6.2 Material a ser utilizado para realizar a técnica: Escala de Sinais de Snellen; objeto para apontar os optotipos (lápis preto); giz; cartão oclusor; cadeira (opcional); metro ou fita métrica; fita adesiva; impresso para anotação dos resultados. 4.6.3 Preparo para a aplicação do teste: 430

A prontidão da resposta ao teste, por parte do examinado, depende da sua compreensão em relação às instruções recebidas. Por essa razão é conveniente que haja um adequado preparcoletivo ou individual, como: O profissional deve explicar e demonstrar o que vai fazer; Deve-se colocar a pessoa próxima à Escala de Sinais de Snellen e pedirlhe que indique a direção para onde está voltado cada optotipo; O profissional deve ensinar o examinado a cobrir o olho sem comprimi-lo e lembrá-lo que, mesmo sob o oclusor, os dois olhos devem ficar abertos. (BRASIL, 2008, p. 19). A pesquisa teve início com a realização de reunião com responsáveis pelos participantes na escola com autorização prévia da direção. A leitura e esclarecimento da Carta de Informação ao Participante foi realizada nesse momento e assinada o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). Aos pais que não compareceram à reunião a carta de informação ao participante, o questionário e o Termo de consentimento foram enviados através dos cadernos de recados que é um meio de comunicação utilizado entre a Escola e os familiares dos alunos em questão, sendo recolhidos posteriormente pelos pesquisadores na própria escola. Para a realização do teste com a Tabela de Snellen junto aos participantes que aceitaram fazer parte da pesquisa foi considerado normal a AV superior a 0,7, estabelecendo como déficit de AV valores iguais ou inferiores a este, segundo proposto pela OMS. (BRASIL, 2008). Os dados coletados foram registrados no Instrumento de coleta denominado Questionário para Realização do Teste de AV. Crianças que se enquadraram no momento do teste nos critérios preconizados pelo Ministério da Saúde, que estabelecem: Caso algum examinado no momento da triagem apresente ou relate algum dos problemas listados abaixo, deverá ser encaminhado ao oftalmologista: a) Acuidade visual inferior a 0,7 em qualquer dos olhos; b) Quadro agudo (olho vermelho, dor, secreção abundante, dentre outros sinais e sintomas); c) Trauma ocular recente... d) Diferença de duas linhas ou mais entre a acuidade visual dos olhos; e) Estrabismo (olho torto ou vesgo)...; f) Outros sintomas oculares (prurido, lacrimejamento ocasional, cefaleia).(brasil, 2008, p.22). Os responsáveis serão comunicados pela equipe de pesquisadores e receberão um impresso com os resultados do teste e observações pertinentes ao mesmo, sendo orientados a procurar os serviços de Atenção Básica existentes no município como Unidades Básicas de Saúde ou Estratégia de Saúde da Família 431

para agendamento de consulta com pediatra e posterior encaminhamento ao exame oftalmológico pelo médico especialista. RIGIR 3.1 Análise e discussão dos dados Tabela 1- Frequência absoluta e relativa do gênero dos participantes da pesquisa. Guaiçara, 2016. Sexo Frequência absoluta (N) Frequência relativa (%) Masculino 8 44,4 Feminino 10 55,6 Total F18 100 Fonte: Os autores, 2016. 37 crianças foram selecionadas para participarem da pesquisa, entre meninos e meninas na faixa etária de 06 anos, destas, apenas 18 foram examinadas devido a ausência das demais crianças no dia da coleta de dados e a ocorrência de algumas recusas por parte da criança no momento do exame. Das 18 crianças participantes o gênero que predominou foi o feminino com 55,6% segundo os dados. Tabela 2 Frequência absoluta e relativa da ocorrência de falta e recusa. Guaiçara, 2016. Fator Frequência Absoluta (N) Frequência relativa (%) Faltas 13 68,5 Recusas 6 31,5 Total 19 100 Fonte: Os autores, 2016. Percebe-se um grande número de ausentes e recusa totalizando 19 participantes da amostra selecionada, o que fez diminuir a quantidade da população participante da pesquisa. Assim, quando esse tipo de situação aparece várias crianças deixaram de receber as ações de promoção e prevenção de saúde promovidas pela enfermagem referente a acuidade visual nas crianças desta escola. 432

Tabela 3 Frequência relativa e absoluta dos casos de acuidade visual considerada normal e acuidade visual considerada abaixo do normal identificado na pesquisa. Guaiçara, 2016. Fr. Absoluta (N) Fr. relativa (%) Apresenta diminuição da AV ou 02 11 problemas oftalmológicos Não apresenta diminuição da AV ou 16 89 problemas oftalmológicos Total 18 100 Fonte: Os autores, 2016. A pesquisa apresentou 18 crianças que atenderam aos critérios de inclusão e que estavam presentes no dia do exame. Dentre elas, com 89% apresentaram resposta favorável ao teste visto que esta população pesquisada não apresentou diminuição na acuidade visual, de acordo com os referenciais já citados. Entretanto, uma criança da população apresentou suspeita de conjuntivite, e outra apresentou diminuição da AV ao serem submetidas ao mesmo teste e estes foram devidamente encaminhados para a rede de Assistência Básica do Município de Guaiçara. Granzoto et al. (2003), em um estudo similar, verificou em sua pesquisa com 1502 alunos, que 15% dos examinados com 6 e 7 anos apresentaram baixa acuidade visual, correspondendo respectivamente a 67 e 101 alunos, assim como crianças de 8 anos apresentaram um percentual de 14% com acuidade visual diminuída, semelhante ao ocorrido com a faixa dos 9 e 10 anos, cujos percentuais foram 12% e 13% respectivamente. Das crianças com 5 anos, 50% apresentaram déficit visual. Todos estes alunos necessitaram de encaminhamento oftalmológico. CONCLUSÃO A visão é um dos principais e mais importantes sentidos que um indivíduo possa ter. A diminuição da acuidade visual pode trazer danos não só para a saúde ocular, mas também para o desenvolvimento escolar infantil. Com a tabela de Snellen um profissional que seja devidamente treinado, irá conseguir identificar problemas e refração em indivíduos que possam apresentar 433

esse déficit no âmbito escolar. Profissionais de saúde podem realizar esse tipo de trabalho em escolas para identificar crianças com acuidade visual e o enfermeiro acaba se tornando um dos principais profissionais que possam estar ligados para a diminuição deste problema através da identificação precoce. Diante do exposto, esta pesquisa nos fez perceber que o tema abordado é de grande importância, principalmente na vida de escolares, porém, infelizmente, percebe-se que ainda é um assunto pouco discutido. Vale ressaltar a importância da realização do teste de AV através da Tabela de Snellen, pois a mesma pode diagnosticar problemas de visão enquanto a doença está no início de desenvolvimento, facilitando o tratamento e, posteriormente a cura na fase inicial. Assim como, o quanto a enfermagem necessita estar presente desenvolvendo ações efetivas de promoção e prevenção a saúde ocular dessas crianças. Portanto, a realização deste estudo proporcionou a observação e o acompanhamento de crianças em seu desenvolvimento nos aproximando de uma realidade de possibilidades de atuação da enfermagem na promoção e prevenção da saúde ocular destas, dentro da escola, que ainda necessita ser explorada em estudos futuros. REFERÊNCIAS BAIOTTO, C. R.; FREIBERGER, C.; LINCK, I. L. D. Promoção as Saúde ocular na Escola: contribuições dos acadêmicos e para os acadêmicos de cursos da saúde. Unicruz. 2012. Disponível em: <http://unicruz.edu.br/mercosul/pagina/anais/2012/saude/artigos/promocao%20da%2 0saude%20ocular%20na%20escola%20contribuicao%20dos%20academicos.pdf>. Acesso em: 02 de Set 2016. BARRETO, R; BARRETO, A.N. Miopia, Hipermetropia, Astigmatismo, Presbiopia. Oftalmoclinicapinho. 2016. Disponível em: <http://www.oftalmoclinicapinho.com.br/index.asp?pagename=miopiahipermetropia-astigmatismo-presbiopia>. Acesso em: 01 de Out 2016. BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Normas e manuais técnicos. Brasília: Ministério da Saúde, 2013. Disponível em: <http//:portal.saude.gov.br/portal/saúde/area.cfm?id_area=1298> Acesso em: 25 jul 2016. 434

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