RELIA 01 / CBPq / 2010 RELATÓRIO DE INVESTIGAÇÃO DE ACIDENTE O único objetivo das investigações realizadas pelo Comitê de Instrução e Segurança (CIS) é a Prevenção de futuros acidentes. O propósito dessa atividade não é determinar culpas ou responsabilidades. Data / Hora do acidente / incidente Tipo de ocorrência Fase do salto 07/02/2010 apro. 19:00 Local Colisão no Pouso Navegação / Pouso Órgão responsável pela Investigação FEPAR PÁG Nº TÍTULO QTD 2 INFORMAÇÕES GERAIS / HISTÓRICO 1 3 FATOR OPERACIONAL (PESSOAL / SALTO) 1 4 FATOR MATERIAL (EQUIPAMENTO) 1 5 FATOR HUMANO 1 6 PILOTO / AERONAVE / ÁREA / METEOROLOGIA 1 7 CROQUI 1 8 FOTOGRAFIAS 1 9 LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO / INFORMAÇÕES ADICIONAIS / NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO 10 ANÁLISE 1 11 CONCLUSÃO 1 12 PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA 1 13 AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS / INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS / EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO ANEXOS 1 1 Curitiba 08/09/2010 Local Data Fabio D Aguila Pelayo Responsável Técnico
Pelayo 07/02/2010 2 1. INFORMAÇÕES GERAIS 1.1 Área 1.2 Município 1.3 UF Ponta Grossa - PR Ponta Grossa PR 1.4 NOTAM em vigor 1.5 Outros pqd envolvidos SIM NÃO Caso afirmativo, informar o número E3655/2009 vigente de 17/12/2009 á 12/05/2010 1.6 Procedimentos Legais 1.7 Outros (Descrever) Boletim de Ocorrência Policial Inquérito Policial Outros 1.8 Observações Gerais SIM NÃO Foi feito o boletim de ocorrência apenas pelo corpo de bombeiros na hora do atendimento pelo Siate. 2. HISTÓRICO O Atleta Julian Gulin Ribas CBPq 73.937, realizando seu segundo salto no dia (o primeiro salto realizado por volta das 17:00), saiu do avião a 6000 pés de altura, teve a abertura normal de seu velame principal, durante a navegação realizou curva de 360 graus terminando esta de frente para o hangar, onde realizou uma curva a baia altura para o lado direito, batendo no chão a aproimadamente 12 metros do hangar.
Pelayo 07/02/2010 3 3. PESSOAL ENVOLVIDO (Paraquedista: ) 3.1 Nome 3.2 Nº CBPq 3.3 Cat. 3.4 Validade Julian Gulin Ribas 73937 B 31/03/2010 3.5 Seo 3.6 Idade 3.7 Peso 3.8 Altura Masculino 24 anos 86 kg 1,85 3.9 Eperiência Fonte da Informação O Próprio Caderneta de Saltos Informações de Terceiros Outras Fontes Informações de Terceiros / Outras Fontes (Descrever) Informações obtidas no cadastro da FEPAR e também da caderneta de saltos através de um amigo João Paulo Bertin. Tempo no Esporte Nº de Saltos com este velame Nº de Saltos nesta área 2 anos e 6 meses apro. Apro. 64 saltos Apro. 25 saltos Nº de Saltos nos últimos 30 dias Nº de Saltos nas últimas 24 horas Nº de Total de Saltos 3.10 Formação Escola Apro. 10 saltos 2 108 saltos Go Jump (Clube Atual Vertical Speed) 2007 Licenças Data Eaminador (Nome / Nº CBPq) Validade AI 30/07/2007 Marcelo Barros Wendt 31247 31/03/2009 A 04/03/2008 Marcelo Ricci 12619 31/03/2009 B 31/01/2010 Lourenço Rodrigues 18591 31/03/2009 Ano 3.11 Lesões Pessoais Ileso Leve Grave Fatal Observações Deu entrada no hospital com os dois pés fraturados, fraturas na bacia e uma fratura na lateral do rosto (esta ultima voltou sozinho sem cirurgia), inconsciente. Coma induzido por cerca de 20 dias acordando em cerca de 4 semanas. A voltar os movimentos parte direita do corpo paralisada e um hematoma no cérebro sem fala. Com cerca de 30 dias foi liberado do hospital para a casa dos pais movimentando parcialmente a parte direita do corpo, totalmente consciente, porem um pouco devagar e usando sonda. Foram feitas cirurgias em todas as fraturas, todas realizadas com 100% de sucesso e fazendo fisioterapia diariamente. Ainda não podendo falar, mas segundo relato dos médicos, instalaram um aparelho que estimula as cordas vocais, para saber se há alguma reação do corpo, e aparentemente voltará a falar. Anda só ingerindo líquidos (sopas, iogurtes, etc). 3.12 Observações a respeito do atleta 4. SALTO (Paraquedista: ) 4.1 Tipo 4.2 Altura de Lançamento 4.3 Carga Alar (Principal) 4.4 Carga Alar (Reserva) Fun Jump 6000 pés 1,30 1,39 4.5 Responsável Técnico 4.6 Nº CBPq 4.7 Cat. 4.8 Validade 4.9 Habilitação Lourenço Rodrigues 18591 D 31/03/2011 IAFF/Tandem 4.10 Observações a respeito do salto Salto solo a baia altura com navegação realizando curvas fora do padrão de navegação comum segundo relatos.
Pelayo 07/02/2010 4 5. EQUIPAMENTO (Paraquedista: ) 5.1 Container Fabricante Tipo Modelo PARACHUTE DE FRANCE ATOM -- Tamanho Data de fabricação Nº de Série -- 22.09.1997 GJ003 5.2 Velame Principal Fabricante Tipo Modelo PARACHUTE DE FRANCE -- SPRINGO Tamanho Data de fabricação Nº de Série 160 ft 15.10.1997 GG0048 Funcionamento normal Dobrado por SIM NÃO Gislei Marcelo Cordeiro 5.3 Velame Reserva Fabricante Tipo Modelo PRECISION -- MR 150 Tamanho Data de fabricação Nº de Série 150 MARÇO 1999 54935776 Funcionamento normal Última Recertificação SIM NÃO Data Responsável Validade 10.12.2009 Marcelo Barros Wendt 10.06.2010 5.4 DAA Fabricante Modelo Nº de Série Data de fabricação CYPRES Ep/meter/2 rel. 50E098665CC702 40 08/02 Ocorreu disparo Última Revisão SIM NÃO Data Responsável Validade 2006 Airtec 2010 5.5 Outros Capacete Luvas Altímetro SIM NÃO SIM NÃO Peito Pulso Sonoro 5.6 Observações a respeito do equipamento Comentar o funcionamento e as condições gerais do equipamento, punhos de desconeão e comando do reserva, linhas de freio e de sustentação, loop de fechamento do velame principal e do velame reserva, acionamento do DAA, ajustes do altímetro sonoro, etc. O equipamento está em ótimas condições, reserva re-dobrado em 10.12.2009, cypres revisado em 2006, o velame principal foi dobrado minutos antes do salto, portanto com o equipamento tudo Ok.
Pelayo 07/02/2010 5 6. FATOR HUMANO (Paraquedista: ) 12.1 Nº de saltos no dia 12.2 Horas de sono na noite anterior 12.3 Horas continuamente acordado 12.4 Consumo de álcool 2 saltos Apro. 6 horas Apro. 7 horas SIM NÃO Tipo de bebida Quantidade Consumida Tempo entre o consumo e o acidente X Whisky Apro. 6 doses 13 horas 12.5 Condições fisiológicas associadas ao acidente Comentar a presença de algum fator fisiológico que possa ter influído no desempenho do atleta. 12.6 Condições psicológicas associadas ao acidente Comentar a presença de algum fator psicológico que possa ter influído no desempenho do atleta.
Pelayo 07/02/2010 6 7. PILOTO 6.1Nome William Henrique Olsen 6.2 Habilitado LPQD 6.3 CÓD ANAC SIM NÃO 113908 6.4 Observações a respeito do piloto 8. AERONAVE 7.1 Fabricante 7.5 Observações a respeito da aeronave Cessna 7.2 Modelo 180 H 7.3 Certificada LPQD 7.4 Matrícula SIM NÃO PT-COT 9. ÁREA 8.1 Nome 8.2 Indicativo de localidade 8.3 Altitude Área de Saltos em Ponta Grossa - PR SSZW 2.588 ft 8.4 Área de pouso Alvo demarcado Biruta (fácil visualização) Dimensões aproimadas SIM NÃO SIM NÃO 180400 metros 8.5 Responsável Técnico 8.6 Nº CBPq 8.7 Cat. 8.8 Validade 8.9 Habilitação Lourenço Rodrigues 18591 D 31/03/2011 IAFF/Tandem 8.10 Observações a respeito da área (Para pousos fora da área, descrever o local de pouso) Pouso dentro ao Aeroporto como previsto. Bastante área livre para o pouso. Foto anea do local. 10. METEOROLOGIA 9.1 Vento e Nebulosidade Direção / Intensidade Característica Altura da camada (Teto) Origem da informação Calmo Cavok Piloto/Coordenador 9.2 Observações a respeito da meteorologia No momento do salto o vento era calmo, sem presença de nuvens e boa visibilidade
11. CROQUI Resp. Téc. Data da ocor. Folha Pelayo 07/02/2010 7
Pelayo 07/02/2010 8 12. FOTOGRAFIAS Foto nº
Pelayo 07/02/2010 9 13. LEGISLAÇÃO E DOCUMENTAÇÃO Comentar a eistência de irregularidades na documentação do atleta e citar a legislação e normas operacionais infringidas. O atleta estava inicialmente com o credenciamento da CBPq em atraso. Foi cobrado pelo responsável pela área o comprovante do pagamento da anuidade para a CBPq e posteriormente enviado a FEPAR que encaminhou a mesma para a CBPq. 14. INFORMAÇÕES ADICIONAIS --- 15. NOVAS TÉCNICAS DE INVESTIGAÇÃO Citar novas técnicas utilizadas na investigação. Indique a razão de uso e faça referências as principais características. ---
Pelayo 07/02/2010 10 16. ANÁLISE Estabeleça a relação de causa e efeito, abrangendo os fatores humano, operacional e material. Apesar do código em vigor na época não especificar a carga alar e quais os modelos específicos de velames a serem utilizados para cada categoria, o velame utilizado pelo atleta pode ser considerado como de alta performance e deveria conter uma anotação específica em caderneta instruindo e autorizando o mesmo para o uso deste tipo de velame, o que não foi localizado. A forma com que a aproimação foi feita para o pouso não foi prudente, eecutando curvas de grande amplitude sem o tráfego padrão, o que pode ter auiliado para o erro no cálculo desta aproimação e fazendo com que o atleta se encontrasse próimo a um obstáculo. Quando o mesmo terminou uma curva de 360 graus se encontrou na reta para o pouso um pouco alto e o velame voou mais do que o atleta imaginava indo em direção ao obstáculo (hangar). Apesar da área de pouso ser bastante grande com muitas áreas de escape, o atleta optou por fazer uma navegação procurando pousar mais perto do hangar colocando-se em rota de trafego desnecessariamente. A tentativa de manobra final a baia altura acrescida do tipo de velame utilizado foram os grandes fatores colaboradores para a causa do acidente.
Pelayo 07/02/2010 11 17. CONCLUSÃO Assinale os fatores contribuintes com C Contribuiu, NC Não Contribuiu, NP Não Pesquisado e I Indeterminado. Fator Humano Fator Operacional Aspecto Fisiológico * 1 I Deficiente manutenção NC Aspecto Psicológico NC Deficiente aplicação dos comandos *3 C Fator Material Deficiente julgamento *4 C Deficiência de projeto NC Deficiente pessoal de apoio NC Deficiência de fabricação NC Deficiente planejamento *5 C Deficiente manuseio do material NC Deficiente supervisão *6 C Fator Operacional Esquecimento *7 I Condições meteorológicas adversas NC Indisciplina *8 C Deficiente infra-estrutura NC Pouca eperiência *9 C Deficiente instrução *2 I Outros aspectos operacionais Liste os fatos, eventos, condições e conclusões na seqüência que levou ao acidente e descreva todos os fatores assinalados com "C" ou "I" 1 Consumo de álcool associado a uma noite dormindo fora de horário podem gerar fadiga física e ter colaborado para um deficiente julgamento do mesmo na hora do pouso e conseqüente navegação e manobra de pouso incorretas 2 O atleta não era mais um aluno em instrução e a navegação padrão certamente foi passada no seu curso inicial, porém a mesma não foi utilizada neste pouso específico, onde o mesmo poderia ter sido mais instruído quanto aos cuidados que deveria tomar para uma aproimação mais segura nos saltos. 3 Manobra de curva em altura incorreta e navegação fora do padrão. 4 Falta de julgamento do atleta acidentado no final da navegação e altura para manobra. 5 Planejamento da navegação deficiente ou não respeitado pelo mesmo, uso de equipamento que não era o mais adequado. 6 Falta de conscientização do atleta de que as atitudes usadas na navegação poderiam ser inseguras e que o equipamento usado não era o mais indicado para sua eperiência. O atleta já estava utilizando velames considerados de performance média a alta precocemente, sendo que este velame não é considerado adequado a freqüência de saltos e eperiência do atleta. 7 Difícil determinar com certeza se o mesmo esqueceu ou desrespeitou o procedimento de navegação padrão, mas provavelmente foi falta de cuidado realizando a navegação intencionalmente fora do padrão, pois chegou na área em altura de realizar a navegação completa. 8 Indisciplina por parte do atleta em seguir os procedimentos normais de navegação sem curvas de grande amplitude próimas ao solo. 9 Pouca eperiência e freqüência de saltos para o tipo de equipamento usado.
18. PROPOSTAS DE RECOMENDAÇÃO DE SEGURANÇA Defina responsáveis, prazos e ações. Resp. Téc. Data da ocor. Folha Pelayo 07/02/2010 12 À CBPq 1. Divulgação do Relatório de Investigação de Acidente A CBPq deverá divulgar, pelo meio mais apropriado, os resultados dessa investigação e, principalmente as Recomendações de Segurança emanadas. Prazo: Imediatamente. 2. Estabelecimento de normas e recomendações de uso de velames A CBPq deverá estabelecer padrões e normas para o uso e mudanças de velames afim de orientar estas mudanças de forma segura. Prazo: Já realizado na Assembléia de Abril/2010 Às Federações, Clubes e Escolas 1. Divulgação do Relatório de Investigação de Acidente Colaborar com a CBPq na divulgação deste relatório, orientando seus associados, instrutores e alunos quanto à importância da eecução de tráfego padrão, independentemente no nível do atleta e planejar sempre seu alvo para pouso que permita erros na aproimação final com área de escape a frente. Prazo: Imediatamente. 2. Orientação quanto aos procedimentos de navegação e pouso Promover palestras de reciclagem para os atletas abordando todos os aspectos referentes aos procedimentos de Navegação e Pouso, evidenciando os riscos associados à eecução de curvas à baia altura e importância de priorizar a segurança em estipular seu alvo para pouso no planejamento buscando áreas de escape ao invés de buscar pousar mais perto do hangar e público. Prazo: 3 meses. 3. Campanhas de Conscientização dos Perigos Associados à Fadiga e ao Álcool Desenvolver campanhas de conscientização dos atletas associados, instrutores e alunos quanto aos riscos associados ao salto em condição de fadiga ou após a ingestão de bebida alcoólica. Prazo: 3 meses.
19. AÇÕES CORRETIVAS E/OU PREVENTIVAS JÁ ADOTADAS Resp. Téc. Data da ocor. Folha Pelayo 07/02/2010 13 O último código esportivo aprovado na Assembléia de Março já contém regras bem claras quanto ao tipo de equipamento que deve ser usado por cada nível de eperiência e freqüência de saltos do atleta. 20. INFORMAÇÕES ADMINISTRATIVAS Citar as dificuldades administrativas encontradas para a realização da investigação. --- 21. EQUIPE DE INVESTIGAÇÃO Responsável Técnico Nº CBPq Categoria Validade Habilitação Fabio D Aguila Pelayo 21855 D 31/03/2011 I-AFF/ASL Membros Fator Humano Nº CBPq Categoria Validade Habilitação João Paulo Closs Bertin 73462 B 31/03/2010 Fator Material Nº CBPq Categoria Validade Habilitação Eduardo Augusto Santin Machado 45871 D 31/03/2005 * Fator Operacional Nº CBPq Categoria Validade Habilitação Eduardo Augusto Santin Machado 45871 D 31/03/2005 * Consultor Nº CBPq Categoria Validade Habilitação Consultor Nº CBPq Categoria Validade Habilitação * OBS Eduardo é o proprietário do clube/escola, responsável pelo manifesto e também piloto de aeronave. O mesmo coordena as atividades do clube.