Resumo Atividade gripal moderada Na semana 6 de 215, a taxa de incidência do síndroma gripal foi de 79, casos por cada 1 habitantes, encontrando-se acima da zona de atividade basal. Até à semana 6/215 foram analisados 747 casos de síndroma gripal. Na semana 6/215, observou-se um aumento da proporção de vírus influenza A(H3), relativamente às semanas anteriores. Os vírus influenza A(H3) e do tipo B foram ambos detetados em 5% dos casos de gripe, sendo co-dominantes nesta semana. A maioria dos vírus influenza do subtipo A(H3) pertencem ao grupo genético que inclui estirpes diferentes da estirpe vacinal 214/215. Foram admitidos 6 novos casos de gripe em Unidades de Cuidados Intensivos. Cinco doentes (83,3%) apresentavam doença crónica subjacente. Nenhum dos 4 doentes em que era conhecido o estado vacinal estava vacinado contra a gripe sazonal. Mortalidade por todas as causas acima do esperado, tal como observado em épocas anteriores (ver Tabela III, pág. 11). Mantém-se a tendência de decréscimo. Este excesso de óbitos foi observado apenas na população com 75 ou mais anos de idade e em todas as regiões exceto no Alentejo, Algarve e Regiões Autónomas. Na Europa também foi observado um excesso de mortalidade em Inglaterra, Escócia, País de Gales, França, Espanha, Bélgica e Suíça. O aumento dos óbitos observado não pode ser atribuído a nenhuma causa específica, podendo no entanto estar associado ao frio extremo, ao aumento da incidência das infeções respiratórias agudas e à atividade gripal. Parceiros Rede de hospitais para a vigilância clínica e laboratorial em Unidades de Cuidados Intensivos Contatos: Departamento de Epidemiologia do INSA, tel 217526488 Laboratório Nacional de Referência da Gripe, tel 217526455 Av. Padre Cruz 1649-16 Lisboa Portugal tel: (+351) 217 519 2 fax: (+351) 217 526 4 info@insa.min-saude.pt
Vigilância epidemiológica clínica Rede Médicos-Sentinela Na semana 6 de 215, estimou-se uma taxa de incidência do síndroma gripal de 79, casos por cada 1 habitantes. Este valor encontra-se acima da zona de atividade basal e corresponde à 6ª semana do período epidémico. 24 Taxa de incidência /1 5 21 18 15 12 9 6 164,8/1 5 (semana 9 de 212) Época de Gripe Sazonal 3 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 Área de actividade basal linha base e limite superior do IC a 95% Taxa de incidência do Sindroma Gripal (213/214) Valor máximo da taxa desde 199-1991 Taxa de incidência do Sindroma Gripal (214/215) Número de casos de síndroma gripal (Number of ILI cases) Estimativa provisória da taxa de incidência (MS) (ILI incidence rate estimate) População sob observação (MS) (Population at risk) 38 79,/1 5 48 127 Figura 1 Evolução da taxa de incidência semanal de síndroma gripal, na Rede Médicos-Sentinela (taxas provisórias) Contatos: Departamento de Epidemiologia do INSA, tel 217526488 Laboratório Nacional de Referência da Gripe, tel 217526455 2
% (sub)tipos vírus da gripe Nº casos SG notificados % casos positivos para gripe Boletim de Vigilância Epidemiológica da Gripe Vigilância Laboratorial da Gripe No âmbito do Programa Nacional de Vigilância da Gripe foram notificados laboratorialmente, até à semana 6/215, 747 casos de síndroma gripal (SG), dos quais 334 negativos para o vírus influenza, 281 positivos para vírus influenza do tipo B (dos quais 27 da linhagem Yamagata), 12 positivos para o vírus influenza A(H3) e 12 casos positivos para o vírus influenza A(H1)pdm9. Na semana 6/215, em 36 casos de SG analisados, 11 foram positivos para o vírus influenza A(H3) e 11 para influenza B. 15 Pesquisa Laboratorial do Vírus da Gripe 1, 9, 12 9 213/214 Influenza Negativos Influenza B(Victoria) Influenza B(Yamagata) Influenza B Influenza A(H3) 214/215 8, 7, 6, Influenza A(H1)pdm9 % Positivos Gripe 5, 6 4, 3, 3 2, 1, 4 42 44 46 48 5 52 2 4 6 8 1 12 14 16 18 2 22 24 26 28 3 32 34 36 38 4 42 44 46 48 5 52 2 4 6 8 1 12 14 16 18 2 Semana, Figura 2 Número de casos de síndroma gripal analisados laboratorialmente e casos positivos para gripe por tipo/subtipo, por semana. Nota: Na última semana, são indicados apenas os casos recebidos e analisados até à data de publicação do boletim. 1% Predominância semanal dos vírus da gripe _214/215 Totais 214/215 8% 6% 4% 2% % 83 17 1 55 5 77 76 65 66 79 42 5 32 29 15 22 18 8 2 3 3 3 5 5 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 Semana Influenza B Influenza A(H3) Influenza A(H1)pdm9 Figura 3 Predominância semanal dos vírus da gripe detetados na época 214/215. n=747 Influenza B 11; 1% Negativos 334; 45% Influenza B/Yam 27; 36% Influenza A(H3) 12; 16% Influenza A(H1)pdm9 12; 2% Figura 4 Percentagem e número de vírus da gripe detetados, dados cumulativos da época 214/215 *A metodologia utilizada na detecção, tipagem e sub-tipagem dos vírus influenza é o RT-PCR em tempo real, que consiste na pesquisa de RNA viral na amostra biológica. 3
Nº outros vírus respiratórios detetados Nº vírus influenza detetados Boletim de Vigilância Epidemiológica da Gripe Diagnóstico diferencial de vírus respiratórios O diagnóstico clínico da gripe apresenta algumas dificuldades devido à natureza não específica da doença, uma vez que esta apresenta sinais e sintomas comuns a infeções respiratórias provocadas por outros agentes virais. Para estudar a etiologia da síndroma gripal foi efetuado o diagnóstico diferencial de vírus respiratórios. Para além dos vírus da gripe foram também pesquisados os Vírus Sincicial Respiratório do tipo A (RSV A) e B (RSV B), o Rhinovírus humano, os vírus Parainfluenza do tipo 1 (PIV-1), 2 (PIV-2) e 3 (PIV-3), Adenovírus (AdV), Metapneumovírus humano (hmpv) e Coronavírus humano (hcov). Até à semana 6/215, nas 737 amostras estudadas, além do vírus influenza, foi identificado em maior número o Rhinovírus humano (n=6). Foram também detetados 17 RSV (tipo B), 16 vírus Parainfluenza, 14 Coronavírus humanos, 8 Metapneumovírus humano e um Enterovírus do tipo D68. Foram também identificados dois casos de infecção mista. Pesquisa de Vírus Respiratórios_214/215 n=739 A(H1) pdm9 12; 2% Negativos 27; 28% A(H3) 12; 16% Positivos 53; 71% hev D68 1;,1% IM 2;,3% hcov 14; 2% hmpv 8; 1% B/Yam 27; 37% hrv 6; 8% PIV 16; 2% AdV 1;,1% B 11; 1% RSV B 17; 2% Legenda: AdV - Adenovírus; A(H1)pdm9 - vírus da gripe A(H1)pdm9; A(H3) - vírus da gripe A(H3); B - vírus da gripe B ; B/Yam - vírus da gripe B (linhagem Yamagata); hcov - Coronavírus humano; hev-d68 - entyerovírus humano do tipo D68; hmpv - Metapneumovírus humano IM - Infecções Mistas; PIV - vírus Parainfluenza; RSV A - Vírus Sincical Respiratório tipo A RSV B - Vírus Sincical Respiratório tipo B hrv - Rhinovírus humano; Figura 5 Percentagem e número de vírus respiratórios detetados no âmbito do Programa Nacional de Vigilância da Gripe na época de 214/215. *A metodologia utilizada na deteção dos vírus respiratórios é o RT-PCR em tempo real, que consiste na pesquisa de RNA/DNA viral na amostra biológica. Nas ultimas semanas continuam a ser detetados o Rhinovírus, o Coronavírus humano, o RSV tipo B e o vírus Parainfluenza. No entanto, o vírus da gripe continua a ser o predominantemente detetado nos casos de síndroma gripal. Pesquisa do Vírus da Gripe e outros Vírus Respiratórios_214/215 12 1 1 8 6 hrv RSV PIV hcov Gripe 8 6 4 4 2 2 39 4 41 42 43 44 45 46 47 48 49 5 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11 12 13 14 15 16 17 18 19 2 Semanas 214/215 Figura 6 Número de vírus da gripe, vírus sincicial respiratório (RSV), vírus Parainfluenza (PIV), coronavírus humano (hcov) e rhinovírus (hrv) detetados, na época 214/215, por semana. 4
Nº decasos de SG / vírus da gripe detetados Boletim de Vigilância Epidemiológica da Gripe Rede Portuguesa de Laboratórios para o Diagnóstico da Gripe A Rede Portuguesa de Laboratórios para o Diagnóstico da Gripe, conta na época de 214/215, com a participação de 16 laboratórios, na sua maioria, de hospitais do continente e regiões autónomas da Madeira e dos Açores, assegurando a deteção e caraterização dos vírus da gripe que podem estar na origem de casos mais graves da doença. Na época 214/215, até à semana 6/215, 13 laboratórios* notificaram 1887 casos de síndroma gripal (SG), dos quais 395 positivos para o vírus influenza (199 vírus do tipo B, 126 vírus do tipo A não subtipados, 56 vírus A(H3), 12 vírus A(H1)pdm9 e 2 casos de infecção mista por influenza A(H3) e A(H1)pdm9). Rede Portuguesa de Laboratórios para o Diagnóstico da Gripe_214/215 3 A não subtipado 25 2 15 Mistas A(H3) A(H1)pdm9 B C 1 Casos SG 5 38 4 42 44 46 48 5 52 2 4 6 8 1 12 14 16 18 2 22 Semanas 214/215 n=1887 Figura 7 Número de casos de síndroma gripal e vírus da gripe detetados pela Rede Portuguesa de Laboratórios para o Diagnóstico da Gripe, na época 214/215 (n= 1887). Nota: Na última semana, são indicados apenas os casos recebidos e analisados até à data de publicação do boletim. Rede Portuguesa de Laboratórios para o Diagnóstico da Gripe Vírus Influenza detetados - 214/215 B 199; 5% Mistas 2; 1% A não subtipado 126; 32% A(H3) 56; 14% A(H1) pdm9 12; 3% Figura 8 Número e percentagem de tipos e subtipos do vírus da gripe detetados pela Rede Portuguesa de Laboratórios para o Diagnóstico da Gripe, na época 214/215. * - Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (Laboratório Nacional de Referência para o Vírus da Gripe e Outros Vírus Respiratórios), Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. (Hospital de São José e Hospital de Curry Cabral), Centro Hospitalar de São João, E.P.E., Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E., Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, E.P.E., Hospital do Santo Espírito de Angra do Heroísmo, E.P.E., Centro Hospitalar de Lisboa Norte, E.P.E., Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil, E.P.E., Centro Hospitalar da Cova da Beira, E.P.E., Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E., Centro Hospitalar do Alto Ave. 5
Caraterização virológica (Dados provenientes das redes Médicos Sentinela, Serviços de Urgência, Projeto EuroEVA e Rede Portuguesa de Laboratórios para o Diagnóstico da Gripe) Caraterização genética Foram caracterizados geneticamente 5 vírus (24 do tipo A e 26 do tipo B), segundo a subunidade HA1 do gene da hemaglutinina. Influenza A(H1)pdm9: O vírus influenza A(H1)pdm9 caracterizado pertence ao grupo genético 6B, antigenicamente semelhante ao vírus contemplado na vacina antigripal 214/215, A/California/7/29. Influenza A(H3): A maioria dos vírus caracterizados são semelhantes a A/Hong Kong/5738/214, do subgrupo genético 3C.2a, que inclui vírus antigenicamente diferentes do vírus contemplado na vacina antigripal 214/215. Influenza B: Todos os vírus influenza B/Yamagata, são do grupo genético 3, que antigenicamente é um grupo heterogéneo relativamente à semelhança com a estirpe vacinal do tipo B contemplada na vacina antigripal 214/215. Tabela I Caracterização genética dos vírus da gripe, detetados desde a semana 4/214. Subtipo/Linhagem Grupo filogenético Nº de vírus A/Hong Kong/5659/212 (grupo 6A) 1 A(H1)pdm9 A/South Africa/3626/213 (grupo 6B) 1 1 A/Dakar/4/214 (grupo 6C) 1 A/Texas/5/212 (subgrupo 3C.1) 1 A(H3) A/Samara/73/213 (subgruopo 3C.3) 1 5 A/Hong Kong/5738/214 (subgrupo 3C.2a) 2 18 B/Yamagata B/Massachusetts/2/212 (grupo 2) 1 B/Phuket/373/213 (grupo 3) 3 26 Total vírus caracterizados 5 1 grupo genético que inclui vírus antigenicamente semelhantes ao contemplado na vacina antigripal 214/215 2 grupo genético que inclui vírus antigenicamente diferentes ao contemplado na vacina antigripal 214/215 3 grupo genético antigenicamente heterogéneo relativamente à semelhança com a estirpe vacinal do tipo B contemplada na vacina antigripal 214/215. 6
Vigilância dos internamentos por gripe em Unidades de Cuidados de Intensivos A informação disponibilizada nesta página é da responsabilidade da Direção-Geral da Saúde. Contatos: uesp@dgs.pt. Na semana 6 de 215 foram admitidos 6 novos casos de gripe nas 16 Unidades de Cuidados Intensivos que reportaram informação, o que corresponde a uma taxa de admissão de 5,5%, ligeiramente superior à que foi estimada para a semana anterior. Nas amostras estudadas durante esta semana foram identificados 5 influenza B (83,3%) e 1 influenza A (não subtipado). Cinco doentes (83,3%) apresentavam doença crónica subjacente. Nenhum dos 4 doentes em que era conhecido o estado vacinal estava vacinado contra a gripe sazonal. Desde o início da época foram admitidos, em Unidades de Cuidados Intensivos, 58 doentes com gripe. O vírus predominante identificado foi o influenza B, em 35 casos (6,3%). O influenza A foi detetado em 23 casos (39,7%), sendo 6 por A(H3), 7 por A(H1N1)pdm9 e 1 ainda não foram subtipados. Dos doentes estudados, cerca de 84% tinha doença crónica subjacente. É conhecido o estado vacinal de 35 doentes, dos quais apenas 5 (14,3%) estavam vacinados contra a gripe. A distribuição dos casos por grupo etário é a seguinte: 8,6% dos casos tinha menos de 15 anos de idade; 37,9% dos casos ocorreu em doentes com idade entre 15 e 64 anos; e em 53,5 % dos casos os doentes tinham 65e+ anos de idade. Até ao momento ocorreram 1 óbitos, tendo sido identificado o influenza B (9%) em 9 casos e o influenza A num caso. Cinco desses óbitos ocorreram em doentes com idade entre 15 e 64 anos; 2 em doentes com idade entre 65 e 74; e 3 em doentes com 75e+ mais anos. Figura 9 - Evolução semanal da percentagem de casos de gripe admitidos em UCI nas quatro épocas de gripe estudas Tabela II Evolução semanal do nº de casos de gripe em UCI desde a semana 4 de 214 Época 4 41 42 43 44 45 46 47 48 49 5 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1.. Total Nº de casos de gripe 2 5 5 9 12 9 1 6 58 Nº de hospitais que reportaram 17 17 19 19 19 13 2 13 17 16 16 15 14 19 17 18 18 16 13 214/215 Nº de UCI que repostaram 2 2 22 22 22 16 23 16 21 2 19 18 18 23 21 21 22 19 16 Nº Total de admissões 216 212 228 229 21 158 186 151 23 186 188 193 179 191 21 2 27 21 19 % de doentes com gripe admitidos em UCI,,,,,,,,,,, 1, 2,8 2,6 4,3 6, 4,3 5, 5,5 Dados de todas as semanas atualizados em 12/2/215 Hospitais participantes em 214-215: Centro Hospitalar Alto Ave (H. Guimarães), Centro Hospitalar Lisboa Central, E.P.E. (H. S. José, H. Curry Cabral, H. D. Estefânia e H. Stª. Marta), Centro Hospitalar Cova da Beira (H. da Covilhã), Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (H. São Francisco Xavier e H. Egas Moniz), Centro Hospitalar de S. João E.P.E, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Centro Hospitalar do Algarve (H. do Barlavento Algarvio), Centro Hospitalar do Médio Tejo (H. de Abrantes), Centro Hospitalar Lisboa Norte E.P.E (H. Stª Maria e H. Pulido Valente), Centro Hospitalar Tondela Viseu (H. S. Teotónio), Hospital Cuf Descobertas, Hospital Distrital de Castelo Branco, Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, Hospital do Litoral Alentejano, Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, HPP Hospital de Cascais Dr. José de Almeida, H. Vila Franca de Xira. 7
1-1-27 1-12-27 1-2-28 1-4-28 1-6-28 1-8-28 1-1-28 1-12-28 1-2-29 1-4-29 1-6-29 1-8-29 1-1-29 1-12-29 1-2-21 1-4-21 1-6-21 1-8-21 1-1-21 1-12-21 1-2-211 1-4-211 1-6-211 1-8-211 1-1-211 1-12-211 1-2-212 1-4-212 1-6-212 1-8-212 1-1-212 1-12-212 1-2-213 1-4-213 1-6-213 1-8-213 1-1-213 1-12-213 1-2-214 1-4-214 1-6-214 1-8-214 1-1-214 1-12-214 1-2-215 1-4-215 1-6-215 1-8-215 S4 S41 S42 S43 S44 S45 S46 S47 S48 S49 S5 S51 S52 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S1 S11 S12 S13 S14 S15 S16 S17 S18 S19 S2 S21 S22 S23 S24 S25 S26 S27 S28 S29 S3 S31 S32 S33 S34 S35 S36 S37 S38 S39 S4 S41 S42 S43 S44 S45 S46 S47 S48 S49 S5 S51 S52 S1 S2 S3 S4 S5 S6 S7 S8 S9 S1 S11 S12 S13 S14 S15 S16 S17 S18 S19 S2 S21 S22 S23 S24 S25 S26 Boletim de Vigilância Epidemiológica da Gripe Vigilância da mortalidade por todas as causas Mortalidade observada com valores acima do esperado, com tendência decrescente. 35 213 214 215 3 25 2 15 1 Obitos Linha de base Limite 95% de confiança da Linha de base 5 Figura 1- Evolução da mortalidade semanal (nº absoluto) por todas as causas, desde a semana 4 de 21 até à Semana 6 de 215. 35 3 Obitos Linha de base Limite de confiança 95% da linha de base Taxa de incidência 3 25 25 2 2 15 A(H3) A(H1)pdm9 A(H1)pdm9/B A(H3) 15 1 B/A(H1) A(H1)pdm9/A(H3) B/A(H1)pdm9 1 5 5 Figura 11- Evolução da mortalidade semanal (nº absoluto) por todas as causas e taxa de incidência da síndroma gripal por 1. habitantes (rede Médicos-Sentinela) e vírus predominante por época gripal, desde a semana 1 de 27 até à Semana 6 de 215. Nota: A linha de base representa a mortalidade esperada na ausência de eventos associados a excessos de mortalidade. O sistema VDM avalia diariamente a informação disponível sobre a mortalidade por todas as causas disponível. VDM/Departamento de Epidemiologia do INSA / Instituto dos Registos e Notariado (IRN) / Instituto de Tecnologias de Informação na Justiça (ITIJ) 8
Vigilância da mortalidade por todas as causas Mortalidade observada, taxa de incidência de síndroma gripal e temperatura do ar ambiente. De acordo com dados disponibilizados pelo Instituto Português do Mar e da Atmosfera (IPMA), os meses de dezembro de 214 e janeiro de 215 foram meses mais frios e secos do que o habitual. Em dezembro o valor médio mensal da temperatura mínima foi 3,65 ºC (inferior em cerca de 2,4 ºC ao valor habitual). Também os valores médios das temperaturas máximas (13,51 ºC) e médias (8,58 ºC) foram inferiores aos observados em invernos anteriores. Os valores mais baixos foram registados nas regiões do interior Norte e Centro. Em janeiro, entre 7 e 9, nas regiões do Nordeste Transmontano, Beira Alta, Vale do Tejo e Alentejo ocorreram condições atmosféricas que favoreceram a ocorrência de temperaturas muito baixas durante três dias consecutivos. Figura 12 Número de óbitos por todas as causas, temperatura mínima média (Continente) e taxa de incidência de síndroma gripal ( /1 5 ) da semana 4/214 à semana 6/215 (dados atualizados a 12 de Fevereiro de 215). Fontes: Instituto Português do Mar e da Atmosfera (temperaturas); Sistema de Vigilância Diária da Mortalidade e Sistema de Vigilância da Gripe Instituto Nacional de Saúde 9
198-1981 1981-1982 1982-1983 1983-1984 1984-1985 1985-1986 1986-1987 1987-1988 1988-1989 1989-199 199-1991 1991-1992 1992-1993 1993-1994 1994-1995 1995-1996 1996-1997 1997-1998 1998-1999 1999-2 2-21 21-22 22-23 23-24 24-25 25-26 26-27 27-28 28-29 29-21 21-211 211-212 212-213 213-214 214-215 B A(H1N1) Excessos de mortalidade A(H1N1) A(H1N1), B B; Taxa de incidência de síndroma gripal no pico da epidemia Boletim de Vigilância Epidemiológica da Gripe Vigilância da mortalidade por todas as causas 9 3 8 7 25 6 2 5 4 15 3 1 2 1 5 Excessos de mortalidade Taxa de incidência de síndroma gripal no pico da epidemia Figura 13 Resumo com os excessos de mortalidade observados durante as épocas passadas com vírus predominantes e taxas de incidência 1
Vigilância da mortalidade por todas as causas Tabela III Resumo dos excessos de mortalidade entre 198 e 215 Época Excessos de mortalidade Taxa de incidência de síndroma gripal no pico da epidemia Sub tipo de vírus dominante 198-1981 5638 1982-1983 558 1983-1984 2487 A(H1N1) 1984-1985 182 1985-1986 4784 1986-1987 122 A(H1N1) 1988-1989 253 A(H1N1), 1989-199 392 199-1991 2781 148,4 B 1991-1992 2845 92,4 1992-1993 17 117,7 B 1993-1994 3529 168,8 1995-1996 1982 86,8 1996-1997 5533 119,9 1997-1998 38 42,4 1998-1999 8514 252,9 1999-2 3363 156,6 21-22 2145 239 23-24 95 166,7 26-27 ** 1 122,4 28-29 ** 3631* 199,5 211-212 ** 4267 137,7 214-215 (evm) 366 148, B; * A estimativa 28/29 foi obtida com todos os dados observados nos últimos anos e é diferente da estimativa provisória obtida em 29 e publicada no Eurosurveillance Nogueira et. al. que foi de 196 óbitos. http://www.eurosurveillance.org/viewarticle.aspx?articleid=19194 " Fonte de dados até 24: Nunes B, Viboud C, Machado A, Ringholz C, Rebelo-de-Andrade H, et al. (211) Excess Mortality Associated with Influenza Epidemics in Portugal, 198 to 24. PLoS ONE 6(6): e2661. doi:1.1371/journal.pone.2661" http://journals.plos.org/plosone/article?id=1.1371/journal.pone.2661 11
Nota metodológica Sistema Nacional de Vigilância da Gripe O Sistema Nacional de Vigilância da Gripe foi ativado em Outubro de 214, na semana 4 e funcionará até à semana 2, em Maio de 215. A componente clínica deste sistema, que se descreve adiante, manter-se-á ativa durante todo o ano. Boletim de vigilância epidemiológica da gripe À 5ª feira à tarde será elaborado, pelo INSA, o Boletim de Gripe, baseado no conjunto de dados e informações gerados pelos 6 componentes descritos a seguir, sumariamente. Fontes de informação e indicadores produzidos Fontes de informação Médicos-Sentinela Serviços de Urgência Rede Nacional de Laboratórios para o Diagnóstico da Gripe Resistência aos Antivirais Internamento em Unidades de Cuidados intensivos Vigilância Diária da Mortalidade Indicadores produzidos Taxas de incidência na população gera, identificação e caracterização laboratorial de vírus influenza circulantes Identificação e caracterização laboratorial de vírus influenza circulantes Resistência do vírus influenza aos antivirais por tipo e sub-tipo Caracterização epidemiológica e laboratorial dos casos de infeção respiratória admitidos em Unidades de Cuidados Intensivos Evolução do número de óbitos por semana, em Portugal continental Rede Médicos-Sentinela A Rede Médicos-Sentinela é um sistema de informação em saúde constituído por cerca de 123 Médicos de Família, distribuídos pelo território do Continente e Regiões Autónomas, cuja atividade profissional é desempenhada em Centros de Saúde ou Unidades de Saúde Familiar. A participação destes médicos é voluntária e consiste na notificação semanal, para o Departamento de Epidemiologia do Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge (INSA), dos novos casos de gripe (numerador para o cálculo das taxas de incidência) que ocorreram nos utentes inscritos das respetivas listas (componente clínica dos sistema de vigilância); simultaneamente, enviam para o laboratório, exsudados nasofaríngeos de doentes com suspeita de gripe, para identificação e tipificação dos vírus (componente laboratorial). As estirpes do vírus da gripe isoladas são caracterizadas antigénica e geneticamente, permitindo avaliar a sua semelhança com as estirpes vacinais e ainda monitorizar a ocorrência de mutações. A população sob vigilância é constituída pelo somatório dos utentes inscritos nas listas dos Médicos-Sentinela que estiveram ativos em determinada semana, ie, que reportaram, pelo menos, 1 caso de doença ou que informaram explicitamente não terem casos para reportar. Definição de caso de síndroma gripal (usada pelo ECDC): Início súbito, + 1 dos seguintes sintomas sistémicos: - Febre ou febrícula, - Mal-estar, debilidade, prostração, - Cefaleia, - Mialgias ou dores generalizadas, + 1 dos seguintes sintomas respiratórios: - Tosse, - Dor de garganta ou inflamação da mucosa nasal ou faríngea sem sinais respiratórios relevantes, - Dificuldade respiratória. Serviços de Urgência A rede dos serviços de urgência é operacionalizada pelos Serviços de Urgência Hospitalar e Serviços de Atendimento Permanente ou similares dos Centros de Saúde do Serviço Nacional de Saúde. Participam na componente laboratorial que constitui um indicador precoce do início de circulação do vírus da gripe em cada época de vigilância. Enviam para o Laboratório de Referência para o Vírus da Gripe no INSA, exsudados nasofaríngeos de doentes com suspeita de gripe, para identificação e tipificação dos vírus Influenza. Os casos são selecionados de acordo com a opinião do médico tendo em conta a definição de caso de síndroma gripal usada pelo ECDC. Rede Nacional de Laboratórios para o Diagnóstico da Gripe Rede ativada em 29 pelo despacho ministerial nº 16548/29, de 21 de Julho (Diário da República, 2ª série, Nº 139: 2857), é atualmente constituída por 16 laboratórios*, na sua maioria de hospitais do continente e regiões autónomas. Assegura a deteção e caracterização dos vírus influenza que estão na origem de casos mais graves da doença. A análise laboratorial envolve a utilização de métodos de biologia molecular para a caracterização dos vírus Influenza em circulação na população. Em colaboração com o laboratório de referência do INSA é efetuado o isolamento das estirpes do vírus da gripe e a sua caracterização antigénica e genética. A população sob vigilância é constituída pelos utentes com suspeita de terem gripe, pertencentes à área de influência dos hospitais ou laboratórios da Rede Portuguesa de Laboratórios para o Diagnóstico da Gripe. * - Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge (Laboratório Nacional de Referência para o Vírus da Gripe e Outros Vírus Respiratórios), Centro Hospitalar de Lisboa Central, E.P.E. (Hospital de São José e Hospital de Curry Cabral), Hospital de São João, E.P.E., Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, E.P.E., Hospital Central do Funchal, E.P.E., Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, E.P.E., Hospital do Santo Espírito de Angra do Heroísmo, E.P.E., Centro Hospitalar de Lisboa Norte, E.P.E., Centro Hospitalar do Porto, E.P.E., Instituto Português de Oncologia de Lisboa, Francisco Gentil, E.P.E., Centro Hospitalar da Cova da Beira, E.P.E., Centro Hospitalar de Setúbal, E.P.E., Centro Hospitalar do Alto Ave, Hospital do Espírito Santo (Évora), Laboratório de Saúde Pública Dra. Laura Ayres (ARS Algarve). Resistência aos Antivirais Resistência do vírus influenza aos antivirais por tipo e sub-tipo. Os dados são referentes à pesquisa de marcadores moleculares de resistência ou à caracterização fenotípica (determinação do IC5) em estirpes do vírus da gripe isoladas de amostras enviadas ao Laboratório Nacional de Referência para o Vírus da Gripe. 12
Internamento em Unidades de Cuidados Intensivos (A informação referente aos internamentos por gripe em UCI é da responsabilidade da Direção-Geral da Saúde. Contatos: uesp@dgs.pt) Na época 211-212, foi realizado um estudo piloto com o objetivo de fazer a vigilância epidemiológica dos casos graves de gripe admitidos em Unidades de Cuidados Intensivos de alguns hospitais. Participaram nesse ano 6 hospitais. Nas épocas seguintes, utilizando a metodologia testada, foi possível estender a vigilância a mais hospitais. Hospitais participantes em 214-215: Centro Hospitalar Alto Ave (H. Guimarães), Centro Hospitalar Lisboa Central, E.P.E. (H. S. José, H. Curry Cabral, H. D. Estefânia e H. Stª. Marta), Centro Hospitalar Cova da Beira (H. da Covilhã), Centro Hospitalar de Lisboa Ocidental (H. São Francisco Xavier e H. Egas Moniz), Centro Hospitalar de S. João E.P.E, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra, Centro Hospitalar do Algarve (H. do Barlavento Algarvio), Centro Hospitalar do Médio Tejo (H. de Abrantes), Centro Hospitalar Lisboa Norte E.P.E (H. Stª Maria e H. Pulido Valente), Centro Hospitalar Tondela Viseu (H. S. Teotónio), Hospital Cuf Descobertas, Hospital Distrital de Castelo Branco, Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, Hospital do Litoral Alentejano, Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca, HPP Hospital de Cascais Dr. José de Almeida, H. Vila Franca de Xira. Definição de caso: Doentes admitidos nas Unidades de Cuidados Intensivos dos hospitais participantes, com gripe confirmada laboratorialmente. Vigilância diária da mortalidade O VDM é um sistema de vigilância epidemiológica que pretende detetar e estimar de forma rápida os impactos de eventos ambientais ou epidémicos relacionados com excessos de mortalidade. Este sistema funciona com base num protocolo de cooperação entre o INSA e Instituto de Gestão Financeira e Equipamentos da Justiça, I.P. do Ministério da Justiça. Para isso, diariamente as Conservatórias do Registo civil Português enviam de forma automática os óbitos registados no dia anterior em todo o país. Esta componente pretende avaliar o impacto da epidemia de gripe em termos de severidade. Definição de caso: óbito de residente em Portugal por qualquer causa. Definições utilizadas Época de Gripe Definida como o período de tempo de aproximadamente 33 semanas que decorre entre o início de Outubro de um determinado ano (semana 4) e meados de Maio do ano seguinte (semana 2). Linha de base e respetivo limite superior do intervalo de confiança a 95% Designada também por área de atividade basal, constitui o intervalo de valores da taxa de incidência correspondente a uma circulação esporádica de vírus influenza. Permite definir períodos epidémicos, comparar as epidemias anuais em função da sua intensidade e duração e determinar o impacto dessas epidemias na comunidade. Atividade gripal Definida pelo grau de intensidade da ocorrência da doença, medido pela estimativa semanal da taxa de incidência de síndroma gripal e do seu posicionamento relativo à área de atividade basal, e pelo nº de vírus circulantes detetados. Indicadores de dispersão geográfica da atividade gripal Ausência de atividade gripal Pode haver notificação de casos de Síndroma Gripal mas a taxa de incidência permanece abaixo ou na área de atividade basal, não havendo a confirmação laboratorial da presença do vírus Influenza; Atividade gripal esporádica Casos isolados, confirmados laboratorialmente, de infeção por vírus Influenza, associados a uma taxa de incidência que permanece abaixo ou na área de atividade basal; Surtos locais Casos agregados, no espaço e no tempo, de infeção por vírus Influenza confirmados laboratorialmente. Atividade gripal localizada em áreas delimitadas e/ou instituições (escolas, lares, etc), permanecendo a taxa de incidência abaixo ou na área de atividade basal; Atividade gripal epidémica Taxa de incidência acima da área de atividade basal, associada a uma confirmação laboratorial da presença de vírus Influenza; Atividade gripal epidémica disseminada Taxa de incidência, por mais de duas semanas consecutivas, acima da área de atividade basal e com uma tendência crescente, associada à confirmação da presença de vírus Influenza. Indicadores da intensidade da atividade gripal A intensidade da atividade gripal é definida com base em toda a informação de vigilância recolhida através das várias fontes de dados e é avaliada tendo em consideração a informação histórica nacional sobre a gripe. Baixa Taxa de incidência abaixo ou na área de atividade basal; Moderada Nível usual de atividade gripal associado à presença de vírus Influenza e correspondendo a uma taxa de incidência provisória de Síndrome Gripal superior à área de atividade basal mas inferior ou igual a 12/1 5. Alta Nível elevado de atividade gripal associado à presença de vírus Influenza e correspondendo a uma taxa de incidência provisória de Síndrome Gripal superior a 12/1 5. Indicadores da tendência da atividade gripal Estável Os últimos três valores da taxa de incidência não se encontram em tendência crescente nem decrescente. Crescente Os últimos três valores encontram-se em tendência crescente. Decrescente Os últimos três valores encontram-se em tendência decrescente. Percentagem de doentes com gripe admitidos em UCI Percentagem de doentes com gripe admitidos, em Unidades de Cuidados Intensivos, em determinada semana = nº de admissões por gripe confirmada, em Unidades de Cuidados Intensivos, na referida semana/ nº de admissões por qualquer causa, em Unidades de Cuidados Intensivos, na mesma semana x 1 utentes. 13