Reflexão I As características da cirurgia minimamente invasiva O aparecimento da cirurgia minimamente invasiva resultou da necessidade de desenvolver instrumentos menos invasivos aliados a abordagens cirúrgicas mais limitadas, com exposição mais reduzida. Traduzindo-se em vantagens ao nível da morbilidade do doente, internamentos de menor duração e com menos complicações, permitindo que a pessoa regresse mais rapidamente as suas rotinas diárias. A expansão da cirurgia minimamente invasiva ocorreu a partir de 1987, com a primeira colecistectomia, e a sua difusão foi tão rápida que não há outro exemplo na história da cirurgia (AESOP, 2006). Essa divulgação deveu-se ao aparecimento do vídeo, que permitiu mostrar e comunicar o que no princípio era a visão confidencial do cirurgião. Outros aspectos que possibilitou e possibilita a rápida difusão do conceito de cirurgia minimamente invasiva são: os doentes - rapidamente se deram conta das vantagens que esta cirurgia representa, pela menor invasão e agressividade, menor sofrimento, menor tempo de hospitalização e convalescença e menor impacto estético. os profissionais pois quiseram desenvolver as suas competências nessa área, que passou a ser uma exigência pelos próprios doentes. A indústria que continua a desenvolver dispositivos aumentando a sua oferta, mas procurando obter a sua cota parte de lucros. Actualmente e, segundo os dados da Sociedade Portuguesa de Cirurgia Minimamente Invasiva, esta é aplicada nas especialidades cirúrgicas de: Cirurgia Geral (cirurgia hepatobiliopancreática, colorectal, do tubo digestivo alto e cirurgia bariátrica); Cirurgia cardiotorácica, Cirurgia pediátrica, Cirurgia Ginecológica, Cirurgia vascular Gastrenterologia, Ginecologia, Radiologia de intervenção, Neurocirurgia e Urologia. Para a realização de uma cirurgia minimamente invasiva é necessário dispor de equipamento específico para esse efeito e que funcione nas melhores condições, para garantir a qualidade e a segurança nos procedimentos cirúrgicos. As vantagens da abordagem endoscópica versus cirurgia aberta incluem: Hospitalização de menor duração; Incisão cirúrgica de menores dimensões, menos invasiva e procedimento menos traumático; Visão desobstruída do local da cirurgia Reflexão I As características da cirurgia minimamente invasiva. 1
Menor trauma nos tecidos adjacentes, com menor retração e diminuição da incidência de hérnias incisionais Menor incidência de infecções Cicatrizes operatórias pouco visíveis Menos dor no pós-operatório Recuperação mais rápida Menor custo quando comparado todo o tratamento. (Hughes, 2009) As desvantagens gerais neste tipo de cirurgia relacionam-se com o custo elevado dos instrumentos e equipamentos requeridos (Hughes, 2009); a necessidade de toda a equipa cirúrgica necessitar de desenvolver treino específico para a realização deste tipo de cirurgia e de o actualizar com frequência, respondendo à rápida evolução dos dispositivos. Na cirurgia minimamente invasiva: o O campo cirúrgico é observado através das lentes do endoscópio ou da óptica; o O sítio da incisão é preenchido com soro ou CO 2 para criar um espaço virtual, que possibilite a manipulação do instrumental cirúrgico sem provocar lesões intencionais nos tecidos adjacentes; o O instrumental é de reduzidas dimensões para que possa ser introduzido das vias criadas para o seu acesso (incisões); o O cirurgião necessita de ajuda efectiva de pelo menos um ajudante; o As cirurgias assistidas por vídeo necessitam que a câmara esteja correctamente orientada e que possibilite o acesso aos tecidos; o É necessário colocar o doente em posições extremas que podem provocar desequilíbrio hemodinâmico, anestésico e agravar o risco de queda do doente, se não estiver devidamente posicionado. (Fuller, 2009) Atendendo às características enunciadas anteriormente, para este tipo de cirurgia são necessários equipamentos específicos: câmara de vídeo (óptica), monitor, fonte de luz, cabo de luz fria, aspirador/irrigador, insuflador de CO 2 abdominal e aparelho de electrocoagulação/selagem de tecidos. Os enfermeiros perioperatórios tiveram, à semelhança dos cirurgiões, de desenvolver competências neste domínio, e em relação à manipulação/configuração dos equipamentos e ao tratamento/reprocessamento dos dispositivos utilizados neste tipo de cirurgias, que como referido anteriormente de grande fragilidade. Reflexão I As características da cirurgia minimamente invasiva. 2
Este tipo de cirurgias, principalmente as cirurgias que necessitam de pneumoperitoneu, aumentou o risco anestésico para esses doentes, derivado quer à insuflação do gás, como aos posicionamentos requeridos pelos cirurgiões, para diminuir a tracção para a manipulação de determinados órgãos e promover o seu afastamento por acção da gravidade. Assim para cirurgias no espaço supre mesocólico, o posicionamento cirúrgico é em proclive. Este posicionamento provoca um aumento da capacidade residual e do volume pulmonar, diminui a sobrecarga cardíaca, provoca um aumento da estase venosa e aumenta o risco de trombose venosa e embolia pulmonar (AESOP, 2006). O Trendelenburg é o posicionamento de eleição para a cirurgia infra-mesocólica, que provoca um aumento da pressão diafragmática, devido ao peso das vísceras abdominais se desloca pela acção da gravidade. Esta deslocação provoca uma diminuição da capacidade residual e do volume pulmonar, podendo gerar hipóxia (AESOP, 2006). Quando o doente está nesta posição pode haver um risco de regurgitação gástrica e de consequente aspiração (AESOP, 2006). Devido ao pneumoperitoneu há um aumento da pressão abdominal, que vai provocar compressão dos grandes vasos como a veia cava, reduzindo o débito cardíaco, que podem levar à bradicárdia e assistolia (AESOP, 2006). Podem ocorrer alterações a nível renal, pois devido há compressão da veia cava, há diminuição da irrigação renal e do filtrado glomerular (AESOP, 2006). Alguns insufladores de gás abdominal, procuram ter um sistema de aquecimento desse gás, para diminuir o seu efeito no doente, pois se esse gás estiver muito frio, pode levar a situações de vasoconstrição periférica e diminuição da temperatura corporal. A equipa de enfermagem perioperatória desempenha um papel fundamental ao certificar-se que o doente está correctamente posicionado, com a utilização dos dispositivos auxiliares adequados, como faixas de segurança, que evitem o deslize do doente na marquesa e ocorra queda ou lesão por estiramento. Os enfermeiros devem ainda ter conhecimentos sobre as principais complicações relacionadas com o pneumoperitoneu, que são: Reflexão I As características da cirurgia minimamente invasiva. 3
Enfisema subcutâneo Por incorrecto posicionamento da agulha de veress ou do trocar de entrada,háinsuflaçãodeco 2 paraaparedeabdominal. Pneumomediastino Pneumotórax É a complicação mais frequente nas cirurgias do hiato esofágico e ocorre uma acentuada hipercapnia com enfisema dsubcutâneo a nível cervical e clavicular. Pode ocorrer devido à insuflação de CO 2 na parede torácica, pela pleura ou por traumatismo ou malformação anatómica. Doentes com antecedentes de pneumotórax pode ocorrer traumatismo pelo aumento da pressão intra-torácica. Embolia Gasosa Complicação mais grave e rara. EstárelacionadacomainsuflaçãodeCO 2 nacavidadeperitonealdevido à ruptura de algum vaso durante a cirurgia. Nas situações mais graves pode ocorrercianose, alterações do ritmo cardíaco e paragem cárdio-respiratória. As complicações associadas à técnica cirúrgica são a ocorrência de lesões vasculares, viscerais ou do trato urinário. Apesar de serem em pequeno número, quando comparadas com a cirurgia aberta, a sua prevenção implica a formação de toda a equipa de profissionais de saúde, o respeito pelas regras básicas de segurança e o conhecimento rigoroso da técnica cirúrgica (AESOP, 2006). Os cuidados de enfermagem perioperatórios, à semelhança do que ocorre noutro tipo de intervenções cirúrgicas, devem iniciar-se no período pré-operatório, com a realização da visita ao doente na véspera da cirurgia. Esse momento é essencial para conhecer as suas especificidade e realizar uma colheita de dados, que identifique a patologia associada, alergias, história de cirurgias anteriores, realização de preparação intestinal, pré-medicação anestésica, profilaxia antibiótica e tromboembólica, conhecimento da situação de saúde e cirurgia e possibilitar o esclarecimento de dúvidas por parte do doente ou familiares. O dia da cirurgia deve haver uma identificação de todos os recursos necessários à cirurgia e se necessário, alguma negociação entre os vários elementos, se existirem cirurgias simultâneas, para rentabilizar e coordenar a utilização desse material. É importante que exista uma verificação do equipamento, presença de aspiradores, dispositivo de aquecimento, controlo de câmara, insuflador de CO 2 e estado da botija, fonte luz, câmara, monitores, electrobisturi, soro tépido para irrigação, presença de electrocoaguladores. No mesmo sentido enfermeiro circulante e instrumentista devem confirmar a presença dos dispositivos médicos reutilizáveis (trocartes, suturas mecânicas e Reflexão I As características da cirurgia minimamente invasiva. 4
hemoclips). O enfermeiro circulante, com o assistente operacional, deve certificar-se dos dispositivos auxiliares para um posicionamento cirúrgico seguro. No fim da cirurgia deve ser realizada uma avaliação da integridade cutânea do doente no sentido de despistar lesões e promover um despertar confortável. A existência de um registo de enfermagem rigoroso é essencial para a avaliação dos cuidados e promoção de uma política de qualidade nos cuidados de enfermagem perioperatórios. Reflexão I As características da cirurgia minimamente invasiva. 5