COMPLICAÇÕES CARDÍACAS DO PACIENTE COM NEFROPATIA DIABÉTICA ANUÁRIO DA PRODUÇÃO DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA DISCENTE Vol. 13, N. 21, Ano 2010 Carla Regina Peghim Rodolfo Luis Santana Prof. Marcus Pensuti RESUMO Curso: Enfermagem FACULDADE ANHANGUERA DE SANTA BÁRBARA Estudos comprovam que pacientes em diferentes estágios de nefropatia diabética apresentam frequentemente comprometimento cardíaco expresso por isquemia miocárdica e/ou cardiomiopatia diabética e todas estas alterações já estão presentes em estágios iniciais da nefropatia diabética e provavelmente mesmo antes da excreção urinária de albumina atingir níveis tradicionalmente para o diagnóstico de microalbuminúria. Sendo assim o objetivo desta pesquisa é fornecer uma revisão atualizada de forma crítica e orientada para a prática clínica sobre a importância do controle glicêmico, da homeostase pressórica e diabetes e as complicações cardíacas e pressóricas que ocorrem na ausência deste. Palavras-Chave: Cardiopatia, nefropatia diabética, microalbuminúria, diabetes. Anhanguera Educacional Ltda. Correspondência/Contato Alameda Maria Tereza, 4266 Valinhos, SP - CEP 13278-181 rc.ipade@aesapar.com Coordenação Instituto de Pesquisas Aplicadas e Desenvolvimento Educacional - IPADE Publicação: 7 de novembro de 2012 Trabalho realizado com o incentivo e fomento da Anhanguera Educacional 127
128 Complicações cardíacas do paciente com nefropatia diabética 1. INTRODUÇÃO O diabetes tem sido estudado desde os anos 80, porém sua prevalência vem aumentando a cada dia causando sequelas e complicações macroangiopáticas e microangiopáticas, com propensão de duas a quatro vezes maiores de morte em indivíduos portadores da doença (SCHAAN; HARZHEIM; GUS, 2004; GROSS et al, 2007). A nefropatia diabética (ND) é definida pelo aumento da excreção urinária de albumina na ausência de outras patologias renais, podem ser classificadas em estágios como: Microalbuminúria (nefropatia incipiente) que se caracteriza pela excreção de 30-299 mg/24 hs; Macroalbuminúria (nefropatia clínica)- valores de excreção maiores ou iguais 300 mg/24 hs; porém no estágio de macroalbuminúria, a prevalência de morte por doença cardiovascular em especial é muito maior chegando a 4,6% ao ano devido à fase de doença renal estabelecida (SCHEFFEL et al, 2004; GROSS et al, 2007; ZANELLA, 2006). Esta patologia acomete cerca de 40% dos pacientes com diabetes, e está relacionada a complicações microvasculares, com prevalência elevada, sendo a principal causa de insuficiência renal crônica. Uma vez instalada a insuficiência renal terminal, o aumento da morbimortalidade é fatal. Assim que descobertos, os pacientes tem uma sobrevida média de dois anos, ou seja, 50% dessa população sobrevivem a esse agravo causado pelo diabetes mellitus no organismo (ALVEZ; GAGLIARDO; LAVINAS, 2008) A doença cardíaca está relacionada diretamente ao comprometimento das artérias devido ao processo acelerado aterosclerótico que é o causador de 80% das mortes em pacientes portadores do diabetes (SCHAAN; HARZHEIM; GUS, 2004; ROSA et al, 2009). Sendo assim, cada vez mais torna-se necessário manter um controle nos níveis de glicemia, proteína e pressão arterial para prevenção da diabetes e consequentemente a nefropatia (MORAES; COLICIGNO; SACCHETTI, 2009). 2. OBJETIVO O objetivo deste trabalho é formar um compendio a fim de explanar que pacientes com nefropatia se não seguirem uma dieta adequada e um controle pressórico, podem desenvolver sérios problemas cardíacos, comprometendo assim a sua qualidade de vida, pois vários autores já comprovaram em suas dissertações que a nefropatia diabética constitui atualmente uma das principais causas da maior morbidade e mortalidade em pacientes com Diabetes Mellitus.
Carla Regina Peghim, Rodolfo Luis Santana, Marcus Pensuti 129 3. METODOLOGIA Este trabalho tem como base uma extensa e crítica revisão bibliográfica em artigos científicos, publicados nos últimos 10 anos em periódicos indexados e qualificados, em meio impresso e eletrônico (Pubmed, Bireme). 4. DESENVOLVIMENTO Para melhor entendimento deste trabalho, descreveremos a seguir a relação entre diabetes melittus e microalbuminúria, as complicações cardíacas atribuída a esta patologia, as alterações micro e macroangiopáticas, e os principais exames cárdicos oriundos de uma nefropatia diabética. 4.1. Diabetes mellitus e microalbuminúria Indivíduos com diabetes mellitus tipo II e microalbuminúria têm um risco 2,4 vezes maior de morte cardiovascular do que indivíduos sem microalbuminúria, havendo um aumento progressivo do risco de morte com o aumento da excreção urinária de albumina, mesmo em indivíduos classificados como normoalbuminúricos, sugerindo que o risco conferido pelo aumento da excreção urinária de albumina seja contínuo (GROSS et al, 2007; CORREA et al, 2006; ZANELLA, 2006). A desregulação metabólica do diabetes mellitus e a hiperglicemia crônica no diabético resultam em lesões secundárias em múltiplos sistemas orgânicos, especialmente nos rins, olhos, nervos e vasos sanguíneos (BASTOS et al, 2004; MURUSSI et al 2003). O diabetes mellitus e a hiperglicemia compartilham uma característica comum, onde o diabetes tipo I tem característica absoluta de secretar insulina provocada pela destruição das células beta pancreáticas, que em geral resulta de uma agressão autoimune e o diabetes do tipo II tem combinações de resistência periférica à ação da insulina e uma resposta compensatória inadequada na secreção da insulina pelas células beta pancreáticas, o que explica assim o aumento nas taxas sanguíneas de glicose (BASTOS et al, 2004; MURUSSI et al 2003). A microalbuminúria, quando detectada, leva a índices elevados de lesão renal, onde valores normais de excreção urinária equivalem a 4,8+/-1,4 ug/min; dentre outros, classifica-se como sinal de alerta de disfunções endoteliais tanto na micro e macrocirculação (MORAES; COLICIGNO; SACCHETTI, 2009; CORREA et al, 2006, ZANELLA, 2006).
130 Complicações cardíacas do paciente com nefropatia diabética 4.2. Complicações cardíacas O diabetes altera funções de vários tipos de células como: endoteliais, musculares lisas e as plaquetas, ou seja, classifica-se como um conjunto de fatores que predispõe a progressão aterosclerótica em especial no território coronário (GROSS et al, 2007). Pacientes em diferentes estágios de nefropatia diabética (ND) normalmente apresentam comprometimento cardíaco expresso por isquemia miocárdica e/ou cardiomiopatia diabética, alterações estas já presentes em estágios iniciais da ND e provavelmente mesmo antes de a excreção urinária de albumina atingir níveis para diagnósticos de microalbuminúria. A doença cardíaca nestes casos é usualmente imputada à isquemia miocárdica decorrente de um processo aterosclerótico coronário acelerado e mais extenso (ZANELLA, 2006; GROSS et al, 2007; SILVA et al, 2008). Muitas são as evidências de que o sistema nervoso autônomo desempenha um importante papel na fisiopatologia das complicações do diabetes mellitus, tanto em humanos como em modelos animais, e entre estas várias formas a disfunção autonômica cardiovascular, associada com mau prognóstico, incluindo aumento da morbimortalidade cardiovascular, têm sido uma das entidades clínicas muito estudadas. O estudo do comportamento da pressão arterial e da frequência cardíaca, bem como do controle autonômico da circulação em modelos animais com diabetes, têm contribuído para o entendimento dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos durante o curso temporal da disfunção metabólica (DE ANGELIS et al, 2007) Também existe uma estreita relação entre ND e a hipertensão arterial sistêmica. A microalbuminúria geralmente precede as elevações da pressão arterial, ou seja, a hipertensão se torna evidente na fase de macroalbuminúria, persistindo paralelamente com a progressão da doença renal. Porém, sabe-se que as intervenções devem ser realizadas antes do início da proteinúria, para que se evite o desenvolvimento de doenças macrovasculares como acidente vascular cerebral, doença vascular periférica e cardiopatia isquêmica (ZANELLA, 2006; RODRIGUES et al, 2009; MIRANZI et al, 2008; SILVA et al, 2006; FELICIO et al, 2007; FRANÇA et al, 2010). 4.3. Macroangiopatia e microangiopatia Nos relatos de Giuffrida, Fusaro e Dib (2005) a macroangiopatia e a microangiopatia, quando detectada, está diretamente ligada à diabetes mellito em graus elevados de forma grave associada à ND.
Carla Regina Peghim, Rodolfo Luis Santana, Marcus Pensuti 131 Alguns estudos esclarecem a correlação da doença coronária com a síndrome metabólica através de marcadores como a hiperglicemia, e pacientes portadores de diabetes do tipo I ou tipo II com diagnóstico fechado, agregam fatores de risco convencionais como: alteração da pressão arterial acima dos valores preconizados pelo Ministério da Saúde, aumento dos triglicerídeos, aumento de ácidos graxos saturados, presença dos componentes da síndrome metabólica; e não convencionais como: disfunção endotelial, estado pré-trombótico e inflamações, mencionando o aumento da mortalidade por causas cardíacas de 3 a 4 vezes. (MORAES; COLICIGNO; SACCHETTI, 2009; SCHEFFEL et al, 2004; GROSS et al, 2007). As alterações macroangiopáticas podem ocorrer tanto em estágios agudos como em estágios crônicos do DM que ocasionaram ao comprometimento ateroesclerótico das artérias, lesando o coração de forma irreversível, salientando também as alterações ocasionadas pela microangiopatia que leva a comprometimentos severos citando as nefropatias, retinopatias e neuropatias (SCHEFFEL et al, 2004). Scheffel et al (2004) enfatiza que um protocolo realizado através de um estudo transversal, segundo questionário da OMS, pacientes foram avaliados minuciosamente e sistematicamente onde apresentaram como um dos problemas, a cardiopatia isquêmica com 36% de prevalência, sempre acompanhado por mais de um fator de risco: a presença de angina ou possível infarto. 4.4. Exames realizados em pacientes com doença cardíaca causada pela nefropatia diabética Os exames realizados em pacientes portadores de ND atribuída a isquemia cardíaca são procedimentos como ECG de esforço, cintilografia miocárdica e ecocardiograma de estresse, e aos resultados positivos, à indicação de presença de doença aterosclerótica coronariana com obstrução de pelo menos 75% da luz dos vasos, no ecocardiograma há possibilidades de detectar locais prévios de infarto ou possível fibrose. Outro método nãoinvasivo para estabelecer a presença de aterosclerose avançada é a pesquisa de cálcio coronário por tomografia computadorizada. A ausência de cálcio coronário torna pouco provável a presença de aterosclerose coronariana, enquanto que aumento da quantidade de cálcio se correlaciona com a gravidade do processo aterosclerótico (GROSS et al, 2007). Gross et al (2007) ainda relata em seus estudos que na presença de aterosclerose coronariana, sugere-se que também sejam avaliados outros locais frequentes de doença macrovascular como as artérias carótidas, a aorta abdominal e as artérias dos membros inferiores, utilizando métodos específicos e apropriados. Um aspecto importante que deve
132 Complicações cardíacas do paciente com nefropatia diabética ser lembrado é a possibilidade de haver estenose das artérias renais. Estenose crítica da artéria renal (> 70%) ocorre em aproximadamente 17% dos pacientes DM tipo II hipertensos e pode estar associada à hipertensão arterial sistêmica e insuficiência renal (nefropatia isquêmica), sendo a ressonância magnética com angiografia um dos mais eficientes métodos para rastrear estenose de artéria renal em pacientes com DM. 5. CONSIDERAÇÕES FINAIS Uma vez estabelecida a nefropatia diabética, as complicações cardíacas ocasionadas pela isquemia miocárdica e/ou cardiomiopatia diabética e demais alterações já estão presentes em estágios iniciais desta patologia, muitas vezes mesmo antes da excreção urinária de albumina atingir valores expressivos de detecção através de diagnósticos de microalbuminúria. Sendo assim, é extremamente necessário um rigoroso controle da glicemia capilar, da pressão arterial, da ingestão controlada de proteínas, de uma orientação adequada para os pacientes diabéticos nas Unidades Básicas de Saúde e exames médicos regulares, pois observamos neste estudo que existem vários tipos de exames nãoinvasivos que podem detectar previamente em pacientes acometidos com ND possíveis problemas cardíacos, como por exemplo, a pesquisa de cálcio coronário por tomografia computadorizada, que se diagnosticada a tempo, pode evitar ou prevenir problemas micro e macroangiopáticos. Para tanto é imprescindível que os enfermeiros, estudantes e a equipe multidisciplinar estejam atualizados com as informações pertinentes, para que possam garantir um atendimento qualificado e realizar as orientações de forma individualizada visando sempre à melhora na qualidade de vida destes pacientes. REFERÊNCIAS ALVEZ, Nelson Nilton Roig; GAGLIARDO, Luiz Claudio; LAVINAS, Flávia Conde. A importância do consumo de fibras dietéticas solúveis no tratamento de diabetes. Saúde e Ambiente em Revista, Duque de Caxias, v. 3, n. 2, p.20-29, dez. 2008. BASTOS, Marcus G et al. Doença Renal Crônica: Problemas e Soluções. Jornal Brasileiro de Nefrologia. 2004, vol XXVI, n.4, PP. 202-215. CORREA, Fernanda H.S. et al. Avaliação da microalbuminúria em indivíduos não diabéticos. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2006, vol.50, n.3, pp. 472-480. ISSN 0004-2730. DE ANGELIS, Katia et al. Disfunção autonômica cardiovascular no diabetes mellitus experimental. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2007, vol.51, n.2, pp. 185-194. ISSN 0004-2730. FRANÇA, Ana Karina Teixeira da Cunha et al. Filtração glomerular e fatores associados em hipertensos atendidos na atenção básica. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, 2010.
Carla Regina Peghim, Rodolfo Luis Santana, Marcus Pensuti 133 FELICIO, João Soares et al. Reprodutibilidade da Medida Ambulatorial da Pressão Arterial em Pacientes Hipertensos com Diabete Melito Tipo II. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 88, n. 2, Feb. 2007. GIUFFRIDA, Fernando M.A.; FUSARO, Annunziata Sonia and DIB, Sergio Atala. Macroangiopatia diabética coronariana precoce no diabetes do jovem: relato de dois casos. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2005, vol.49, n.6, pp. 1000-1006. ISSN 0004-2730. GROSS, Jorge Luiz et al. Nefropatia diabética e doença cardíaca. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2007, vol.51, n.2, pp. 244-256. ISSN 0004-2730. MIRANZI, Sybelle de Souza Castro et al. Qualidade de vida de indivíduos com diabetes mellitus e hipertensão acompanhados por uma equipe de saúde da família. Texto contexto - enferm. Florianópolis, v. 17, n. 4, Dec. 2008. MORAES, Carlos A, COLICIGNO, Paulo Roberto C, SACCHETTI, Julio Cesar Lemes. Nefropátia Diabética. Ensaios de Ciências Biológicas Agrárias e da Saúde, Campinas, nº 1, vol. XIII, p. 133-143, 25 nov.2009 MURUSSI, Marcia, et al. Diabetic nephropathy in type 2 diabetes mellitus: risk factors and prevention. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2003, vol.47, n.3, pp. 207-219. ISSN 0004-2730. ROSA, Tereza Etsuko da Costa et al. Integralidade da atenção às doenças cardiovasculares e diabetes mellitus: o papel da regionalização do Sistema Único de Saúde no estado de São Paulo. Rev. bras. epidemiol. [online]. 2009, vol.12, n.2, pp. 158-171. ISSN 1415-790X. RODRIGUES, T. C. et al. Homeostase pressóricas e complicações microvasculares em pacientes diabéticos. Arq Brás Endocrinol Metabol, São Paulo, v.49, n.6, p.882-890, dez.2009. SCHAAN, Beatriz D'Agord; HARZHEIM, Erno and GUS, Iseu. Perfil de risco cardíaco no diabetes mellitus e na glicemia de jejum alterada. Rev. Saúde Pública [online]. 2004, vol.38, n.4, pp. 529-536. ISSN 0034-8910. SCHEFFEL RS, et al. Prevalência de complicações micro e macrovasculares e de seus fatores de risco em pacientes com diabetes melito do tipo II em atendimento ambulatorial. Rev Assoc Med Bras 2004; 50:263-7. SILVA, Terezinha Rodrigues et al. Controle de diabetes Mellitus e hipertensão arterial com grupos de intervenção educacional e terapêutica em seguimento ambulatorial de uma Unidade Básica de Saúde. Saude soc., São Paulo, v. 15, n. 3, Dec. 2006. SILVA, Ricardo Pereira et al. Dosagem de microalbuminúria em hipertensos e em pacientes portadores de doença coronariana. Arq. Bras. Cardiol., São Paulo, v. 90, n. 2, fev. 2008. ZANELLA, Maria Teresa. Microalbuminúria: fator de risco cardiovascular e renal subestimado na prática clínica. Arq Bras Endocrinol Metab [online]. 2006, vol.50, n.2, pp. 313-321. ISSN 0004-2730.