ANÁLISE DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS: OPÇÃO PARA AVALIAÇÃO DA MATURAÇÃO ESQUELÉTICA

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO CENTRO BIOMÉDICO FACULDADE DE ODONTOLOGIA DANIEL KOO ANÁLISE DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS: OPÇÃO PARA AVALIAÇÃO DA MATURAÇÃO ESQUELÉTICA Rio de Janeiro 2005

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UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO CENTRO BIOMÉDICO FACULDADE DE ODONTOLOGIA Daniel Koo ANÁLISE DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS: OPÇÃO PARA AVALIAÇÃO DA MATURAÇÃO ESQUELÉTICA Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da UERJ como um dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Ortodontia Orientadora: Prof a. Dra.Cátia Cardoso Abdo Quintão Rio de Janeiro 2005

FOLHA DE APROVAÇÃO DANIEL KOO ANÁLISE DAS VÉRTEBRAS CERVICAIS: OPÇÃO PARA AVALIAÇÃO DA MATURAÇÃO ESQUELÉTICA Rio de Janeiro, 21 de outubro de 2005. Professor: Dr. Marco Antonio de Oliveira Almeida Professora: Dra. Mírian Aiko Nakane Matsumoto Professor: Dr. Robert Willer Farinazzo Vitral

É difícil chegar lá sem determinação Mas é impossível chegar lá sozinho

AGRADECIMENTOS A Deus, Senhor de toda Sabedoria. Agradeço aos meus familiares pela intensa colaboração na minha formação pessoal e profissional. A minha querida Orientadora Doutora Cátia Cardoso Abdo Quintão, Professora da Disciplina de Ortodontia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro e Universidade Federal de Juiz de Fora, pela orientação segura, dedicação, interesse permanente, pelo seu exemplo de abnegação ao ensino e à pesquisa. Realmente é uma Mãe que eu tenho no Brasil. Só tenho a agradecer... Ao Professor Doutor Marco Antonio de Oliveira Almeida, pela profunda dedicação à Coordenação do Curso de Pós-Graduação em Ortodontia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, pelos ensinamentos transmitidos e pela incansável e brilhante colaboração para a elaboração deste trabalho. Aos professores Dra. Mírian Aiko Nakane Matsumoto e Dr. Robert Willer Farinazzo Vitral pelos seus ensinamentos, orientações desde início da minha aprendizagem, que hoje eles presenciam o resultado de uma parte dos seus esforços e dedicação. Ao Professor, Doutor Antônio Carlos Peixoto da Silva, paradigma de mestre, ser humano e amigo. Aos Professores dos Cursos de Graduação e Pós-Graduação em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Dr. Álvaro Francisco Carriello Fernandes, Dr. Alvaro de Moraes Mendes, Dra.. Flávia Artese, Dr. Jonas

Capelli Júnior, Dr. José Augusto Mendes Miguel, Dra. Maria Teresa de Andrade Goldner, pela amizade e apoio demonstrados. Aos alunos do Curso de Doutorado em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, pelo convívio, paciência, compreensão e amizade: Alexandre Trindade Simões da Motta, Marco Abdo Gravina, Thaís Macedo Soares e especialmente para Ione Portella Brunharo, pela ajuda incansável, disposição e carinho, tenho certeza que a sua ajuda foi extraordinária. Obrigado mesmo! Aos meus amigos do Curso de Mestrado em Ortodontia da Faculdade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, foram dois anos de bons momentos e muitas alegrias. Especialmente para Clarice Nishio, pela amizade e compreensão, Deise Lima Cunha Masioli, Júlio O. A. P. Cal Neto, Mariana Galvão, Mariana de Pinho Noronha. Muito obrigado a todos pela amizade, carinho e principalmente pela paciência que tiveram comigo durante todos estes tempos. Aos amigos do curso de Especialização em Ortodontia da Faculadade de Odontologia da Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rhita e Filipe, Daniela, Chinchilo, Gisele, Luciana, Roberta, Chico, Schau, Ana,Lílian e Priscila. Obrigado a todos! Aos funcionários da Disciplina de Ortodontia da Faculdade de Odontologia da UERJ, pela assistência prestada. À Mônica Christina de Souza Marques pela prestatividade e disponibilidade dispensada a mim em todos os momentos que dela precisei. A todos que contribuíram para a realização deste trabalho.

RESUMO KOO, Daniel Análise das vértebras cervicais: Opção para avaliação da maturação esquelética. Orientadora: Prof a. Dr a. Cátia Cardoso Abdo Quintão. Rio de Janeiro: FOUERJ, 2005. Tese (Mestrado em Odontologia Ortodontia). 74p. O objetivo deste estudo foi avaliar a forma das vértebras cervicais como indicativo do grau de maturação esquelética, correlacionando-as às fases de surto inicial, pico de crescimento e surto final de crescimento puberal, em ambos os sexos e em diferentes faixas etárias. A amostra foi composta por 120 radiografias cefalométricas e 120 de mão e punho esquerdos, de pacientes entre as idades de 8 anos e 6 meses e 16 anos e 2 meses, selecionados nas Clínicas de Pós-Graduação em Ortodontia da FO/UERJ e FO/UFJF. Radiografias cefalométricas de perfil foram realizadas para obtenção de indicadores da maturação das vértebras cervicais, tomando-se como base a terceira vértebra cervical, segundo método de HASSEL e FARMAN. Para determinar o grau de maturação esquelética pela avaliação de mão e punho, foi empregado o método de FISHMAN. De acordo com os dados obtidos da análise, concluiu-se que a avaliação radiográfica das alterações morfológicas das vértebras cervicais, nas tomadas cefalométricas em normal lateral, constitui um método alternativo para avaliação do grau de maturação esquelética do paciente, reduzindo a exposição do mesmo à radiação ionizante proveniente de exames radiográficos complementares. Podem ser utilizados para ambos os sexos e observou-se que houve diferença significativa entre os dois métodos de avaliação quanto à faixa etária. Palavras-chaves: radiografias, crescimento, vértebra cervical.

SUMMARY KOO, Daniel Cervical vertebrae analysis: Alternative method for skeletal maturation assesment. Mentor: Professor Cátia Cardoso Abdo Quintão. Rio de Janeiro: FO-UERJ, 2005. Thesis (Master in Orthodontics). 74p. The aim of this paper was to evaluate a shape of cervical vertebrae as an indicator of skeletal maturation, the main purpose for this paper was to verify an association in different phases (initial phase, pick and final phase) of growth spurt, between two gender and evaluate any difference in age. The sample was selected from 120 cephalometric x-rays and 120 hand-wrist films from two dental schools in Brazil. The size of sample was compound by 62 female and 58 male, where the mean age was 12.5 years old. For a cervical vertebrae analysis, HASSEL & FARMAN method was selected as described in the literature. To determine skeletal maturation for a hand-wrist film, FISHMAN s method was used for an assessment. The main conclusion was that cervical vertebrae analysis is a good alternative way to assess the level skeletal maturation of patient and there was no significative difference for both genders. It was found some level of association between two methods of evaluation related to different ages. Keywords:Radiographs, growth, cervical vertebrae

LISTA DE SIGLAS IOVC- Idade Óssea Vertebral Cervical CVMI - Índice de maturação esquelética de vértebra cervical CVMI 3 - Período de transição CVMI 4 - Período de Desaceleração DS- Dental stage DS4 - Todos os caninos permanentes e pré-molares estão completamente erupcionados DSM 2 - Todos os 2 os molares permanentes se apresentam completamente erupcionados MP3 - Falange média do 3 dedo PVCP - Pico de velocidade de crescimento puberal SCP - Surto de crescimento puberal SMI Índice de maturação esquelética TW2 Método de TANNER e WHITEHOUSE X 2 - teste qui-quadrado

LISTA DE TABELAS e QUADROS TABELA 1 Associação entre as radiografias de estágios epifisários de Fishman nas radiografias de mão e punho e estágios de maturação esquelética vertebral de Hassel e Farman dos pacientes da amostra Teste X 2 não paramétrico (n=120)... 42 TABELA 2 Associação entre as radiografias de mão e punho com análise das vértebras cervicais no sexo feminino -Teste X 2 não paramétrico (n=62).. 43 TABELA 3 Associação entre as radiografia de mão e punho com análise das vértebras cervicais no sexo masculino-teste X 2 não paramétrico (n=58)... 43 TABELA 4 Associação entre análise das vértebras cervicais e de mão e punho associadas ao sexo feminino com faixa etária entre 8 e 13 anos na amostra.... 46 TABELA 5 Associação entre análise das vértebras cervicais e de mão e punho associadas ao sexo feminino com faixa etária entre 13 e 17 anos na amostra...... 47 TABELA 6 Associação entre análise das vértebras cervicais e de mão e punho associadas ao sexo masculino com faixa etária entre 8 e 13 anos na amostra..... 48 TABELA 7 Associação entre análise das vértebras cervicais e de mão e punho associadas ao sexo masculino com faixa etária entre 13 e 17 anos na amostra..... 49 TABELA 8 Comparação de valores de concordâncias entre o gênero e duas 50

faixas etárias... QUADRO 1 Correlação entre os indicadores de mão e punho e percentual de crescimento puberal remanescente dos indivíduos.. 22 QUADRO 2 Quadro para a interpretação da concordância para valor de Kappa 40

LISTA DE FIGURAS FIGURA 1 FIGURA 2 FIGURA 3 FIGURA 4 FIGURA 5 FIGURA 6 FIGURA 7 FIGURA 8 FIGURA 9 FIGURA 10 FIGURA 11 FIGURA 12 FIGURA 13 FIGURA 14 FIGURA 15 FIGURA 16 FIGURA 17 Esquema da radiografia de mão (carpo, metacarpo e dedos) e do punho, com siglas referenciando os diferentes estágios de crescimento... 15 Estágios epifisários. A) Epífise menor que a diáfise (forma de disco); B) Epífise igual à diáfise (mesma largura); C) Capeamento epifisário; D) Início da união epifisária; E) União total epifisária; F) Senilidade - sem linha de união... 17 Curva padrão de velocidade de crescimento estatural e estágios de ossificação da mão e do punho de acordo com Martins... 18 Curva padrão de velocidade de crescimento estatural e estágios e ossificação da mão e punho... 19 Sítios dos indicadores de maturação esquelética da mão e do punho segundo FISHMAN... 20 Seqüência de verificação dos indicadores de maturação esquelética da mão e punho segundo FISHMAN... 22 Posicionamento do filme periapical para tomada radiográfica do primeiro dedo da mão.... 23 Estágios de maturação das vértebras cervicais segundo Lamparsky...... 26 Indicadores de maturação das vértebras cervicais utilizando-se a terceira vértebra (C3)... 29 Medição das dimensões dos corpos das 3ª e 4ª vértebras cervicais para aplicação da fórmula regressiva CVBA= 0,20+6,20x AH 3 /AP 3 + 5,90 x AH 4 /AP 4 + 4,74 x AH 4 /PH 4... 32 Organograma esquematizando a distribuição da amostra das radiografias de mão e punho.... 35 Organograma esquematizando a distribuição da amostra da análise das vertebras cervicais... 38 Amostra separada por gênero em relação a idade 44 Organograma esquematizando a distribuição da amostra da análise das vertebras cervicais com suas respectivas idades médias e desvios-padrões.... 45 Organograma esquematizando a distribuição da amostra das radiografias de mão e punho com suas respectivas idades médias e desvios-padrões.... 45 Organograma demonstrativo em percentagem dos resultados coincidentes entre os dois métodos avaliados do sexo feminino 51 Organograma demonstrativo em percentagem dos resultados coincidentes entre os dois métodos avaliados do sexo masculino.. 53

ÍNDICE 1 INTRODUÇÃO... 1 2 REVISÃO DE LITERATURA... 4 2.1 Aumento na estatura corporal... 5 2.2 Idade cronológica... 7 2.3 Presença de caracteres sexuais secundários... 8 2.4 Estágios de desenvolvimento dental e erupção dentária... 10 2.5 Estudo do crescimento por intermédio das radiografias de mão e punho.. 13 2.6 Métodos de avaliação simplificada dos eventos de ossificação da mão e do punho de caracteres sexuais secundários... 20 2.7 Uso de telerradiografias cefalométricas para estimar o surto de crescimento puberal...... 25 3 PROPOSIÇÃO... 33 4 MATERIAL E MÉTODO... 34 4.1 Critérios de Inclusão dos pacientes na amostra... 34 4.2. Redistribuição da amostra segundo a análise das vértebras cervicais... 36 4.3 Erro de Método... 39 4.4 Tratamento Estatístico... 39 5 RESULTADO... 41 5.1 Erro de método... 41 5.2 Valores de associação obtidos da amostra entre as radiografias de mão e punho e cefalométricas de perfil... 41 5.3 Valores de associação obtidos da amostra entre as radiografias cefalométricas de perfil e de mão e punho em relação ao gênero... 43 5.4 Valores das médias aritméticas das idades nos grupos da amostra... 45 5.5 Valores da associação obtidos entre as radiografias cefalométricas de perfil e de mão e punho associadas ao sexo feminino com faixa etária, entre 8 e 13 anos.... 46 5.6 Valores da associação obtidos entre as radiografias cefalométricas de perfil e de mão e punho associadas ao sexo feminino com faixa etária entre 13 e 17 anos... 47 5.7 Valores da associação obtidos entre as radiografias cefalométricas de perfil e de mão e punho associadas ao sexo masculino e faixa etária 48 entre 8 e 13 anos...

5.8 Valores da associação obtidos entre as radiografias cefalométricas de perfil e de mão e punho associadas ao sexo masculino e faixa etária entre 13 e 17 anos... 49 5.9 Comparação de valores de concordâncias entre o gênro e duas faixas etárias 50 6 DISCUSSÃO... 54 6.1 Avaliação do erro de método... 55 6.2 Avaliação da maturação esquelética a partir da radiografia de mão e punho... 56 6.3 Avaliação da maturação esquelética pela telerradiografia lateral... 59 6.4 Considerações finais... 65 7 CONCLUSÃO... 68 8 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 69 9 ANEXO 75 Aprovação da comitê de ética... 75 Imagens demonstrativas da análise das vértebras... 76

1-INTRODUÇÃO O crescimento e o desenvolvimento humano ocorrem devido à multiplicidade de fatores biológicos, morfológicos e fisiológicos (VAN DER LINDEN, 1990). Além desses, ainda existem os fatores locais e gerais, pré e pós - natais, que influenciam os dentes e os maxilares. Sob estas circunstâncias, é necessário uma melhor compreensão dessas condições e do seu relacionamento com o crescimento esquelético e físico, já que muitas maloclusões podem ser associadas às desarmonias esqueletais (BAMBHA e Van NATTA, 1959). O desenvolvimento é geralmente avaliado em relação aos eventos físicos que ocorrem durante o crescimento. Embora os eventos do crescimento ocorram numa seqüência razoavelmente constante, a idade que eles atingem varia entre os indivíduos. Portanto, indicadores da idade de desenvolvimento são mais informati vos do que os da idade cronológica, particularmente para a aplicação clínica (GRAVE e BROWN, 1976). Na Odontologia, prioritariamente na Ortodontia, é de suma importância a compreensão de eventos relacionados ao crescimento, principalmente no que se refere à antecipação do seu potencial, já que estes influenciam de forma decisiva no diagnóstico, plano de tratamento, e prognóstico (CHERTKOW, 1980; GRABER e VANARSDALL, 1996; PROFFIT, 1995). Sabe-se que melhores resultados são conseguidos em pessoas com bom potencial de desenvolvimento (GRAVE e BROWN, 1976). A aceleração do crescimento que ocorre na puberdade é conhecida como surto do crescimento circumpuberal (BJÖRK e HELM, 1967). A avaliação do crescimento

facial nesse período é realizada a partir de informações obtidas a respeito do crescimento geral do corpo. No entanto, a diversidade genética e as diferenças no nível nutricional são amplamente responsáveis pelo fato de que tabelas que relacionam o peso, a estatura e a idade cronológica sejam satisfatórias, ainda que apropriadas para um grupo de crianças nas quais foram originalmente baseadas (FRANCO et al., 1996). A região da mão e punho é bastante utilizada para se avaliar o crescimento ósseo por possuir um grande número de centros de ossificação, em uma área relativamente pequena, além da facilidade da técnica radiográfica, baixo custo e a pequena quantidade de radiação a que é exposto o paciente (FISHMAN,1982). Na década de 90 estudos surgiram utilizando a radiografia cefalométrica lateral para auxiliar na determinação do estagio de maturação óssea. Tal radiografia permite a visualização de vértebras cervicais, que apresentam variações morfológicas desde o nascimento até a idade adulta. A aplicabilidade deste método de avaliação da maturação óssea se justifica pelo fato de ser tecnicamente simples, compatível com a utilização clínica, além de reduzir a dose de radiação a que é exposto o paciente (HASSEL e FARMAN 1995; GARCIA-FERNANDEZ et al 1998; LEOPOLDINO, 2003). Estudos compararam a vértebra cervical com a radiografia de mão e punho para determinar o potencial de crescimento. No entanto, na literatura, existem poucos relatos sobre as variações ocorridas na determinação de surto de crescimento baseado na avaliação da vértebra cervical (LAMPARSKY 1972; O REILLY e YANELLO 1988; HASSEL e FARMAN 1995; GARCIA-FERNANDEZ et al 1998; LEOPOLDINO, 2003).

Desta forma, tornaram-se necessários estudos que avaliam a maturação esquelética, nas fases inicial do surto, pico de crescimento e fase final do surto de crescimento, através do estudo da forma das vértebras cervicais relacionando-as às radiografias de mão e punho esquerdos.

2-REVISÃO DE LITERATURA O conhecimento a respeito dos estágios de crescimento e desenvolvimento da face do indivíduo é condição fundamental para se estabelecer um plano de tratamento adequado durante o planejamento ortodôntico (BJÖRK e SKIELER, 1972; MOYERS, 1991; PROFFIT,1995). Muitos autores discorrem sobre a necessidade do profissional se familiarizar totalmente com esses conhecimentos, adquirindo condição de aplicar as técnicas corretas no momento ideal de tratamento, seja de caráter preventivo, interceptativo ou corretivo (GARCIA-FERNANDEZ et al, 1988; PILESKI et al, 1973; SEID, 1959). Por isso, vários métodos foram estudados, com o objetivo de se associar o paciente ao estágio de crescimento, uma vez que as alterações individuais são inúmeras, não permitindo uma avaliação efetiva, quando se leva em conta apenas um fator, tal como a idade cronológica. A época da aceleração puberal de crescimento é um marco divisor para a escolha de técnicas que visam o incremento do crescimento crânio-facial (BJÖRK e HELM, 1967; CHERTKOV e FATTI, 1979; FISHMAN, 1979; HÄGG e TARANGER, 1982; DEMIRJIAN et al, 1985; GARCIA-FERNANDEZ et al, 1988; FRANCHI et al, 2000). A determinação da maturação e a avaliação de potencial de crescimento durante a préadolescência ou adolescência, são extremamente importantes. Nos pacientes ortodônticos, o crescimento puberal deve se enquadrar na equação de diagnóstico. Um instrumento importante para se determinar se o crescimento puberal está no início, meio ou no final é a avaliação de radiografia de mão e punho. A maturação esquelética refere-se ao grau de desenvolvimento do osso (HÄGG e TARANGER, 1980, 1982).

Devido à importância deste período no crescimento, muitos indicadores biológicos são usados, objetivando-se uma precisão desta avaliação, tais como: aumento na estatura corporal, idade cronológica, presença de caracteres sexuais secundários, estágios de desenvolvimento dental e erupção dentária, maturação esquelética da mão e punho e avaliação da maturação cervical vertebral. 2.1 Aumento na estatura corporal A idade em que se inicia o surto de crescimento varia com o sexo, geração, população e meio ambiente e há grande diferença de uma pessoa para outra (BJÖRK e HELM, 1967; FISHMAN, 1979; HÄGG e TARANGER, 1982; DEMIRJIAN et al, 1985). O conhecimento a respeito da relação que existe entre a idade de surto máximo de crescimento puberal e os critérios de maturação física são de grande valor para o sucesso do tratamento ortodôntico. BJÖRK e HELM (1967), apresentaram a relação que existe entre a idade de máximo crescimento puberal e a estatura corporal. O aumento na estatura corporal durante o crescimento puberal ocorreu 18 meses mais cedo nas meninas que nos meninos. Houve uma relação significativa entre a idade de surto de crescimento puberal, aumento da estatura corporal, ossificação do sesamóide ulnar e a idade de menarca nas meninas. Segundo HÄGG e TARANGER (1982), existe forte correlação entre o surto de crescimento puberal e a velocidade de pico de crescimento da estatura corporal. As medidas longitudinais de altura corporal podem ser usadas para a avaliação de crescimento facial durante a puberdade. Para LANGLADE (1993) e FISHMAN (1987) cada criança atinge a idade adulta com uma estatura diferente, mas com uma maturação óssea e caracteres sexuais secundários idênticos, bem como o mesmo número de dentes permanentes (salvo exceções patológicas).

Não há razão válida para esperar que todos os indivíduos demonstrem uma idade cronológica similar de crescimento máximo. Cada ser humano tem sua maturação num tempo muito individual. O início do surto de crescimento e os relacionados aumentos nas dimensões craniofaciais podem ser reconhecidos pela determinação dos aumentos do crescimento anual em altura por um longo período de tempo. Infelizmente, observações repetidas são necessárias enquanto o aumento na velocidade de crescimento pode ser identificado apenas pela medição retrospectiva, assim limitando o valor da medição direta do reconhecimento do começo da puberdade. Por esta razão, a estatura não é um indicador de maturidade e informações adicionais são necessárias para estimar o nível de maturação do indivíduo. Tais informações podem ser obtidas a partir do desenvolvimento dental, esqueletal e puberal. Pela comparação com padrões de idade e sexo, é possível avaliar se o desenvolvimento do indivíduo está na média, acelerado ou retardado (HÄGG e TARANGER, 1982) Muitos estudos mostraram a relação positiva entre o máximo crescimento facial e o pico de crescimento em estatura corporal, porém evidenciaram as divergências nas seqüências dos dois eventos. HUNTER (1966), BROWN et al (1971), BERGERSEN (1972) e GRAVE (1973) concluíram que o pico de crescimento em estatura corporal e máximo crescimento facial foram coincidentes. Ao contrário, NANDA (1955), BAMBHA (1961) e FISHMAN (1982) afirmaram que o máximo crescimento facial ocorreu após o pico de crescimento em altura, variando em tempos diferentes. 2.2 Idade cronológica

A idade cronológica de pacientes, raramente é um indício preciso do estado do crescimento e oferece pouco conhecimento na identificação dos estágios de progresso de desenvolvimento, desde a adolescência até a fase adulta (FISHMAN, 1987; HÄGG e TARANGER, 1980), pois ela normalmente não coincide com a idade óssea ou esquelética, sendo que vários fatores contribuem para esta variação, como genéticos e raciais, condições climáticas, circunstâncias nutricionais, condições sócio-econômicas e tendências de maturação cada vez mais precoce do homem através do tempo. Ao ortodontista, realmente interessa mais a idade óssea do que a idade cronológica, uma vez que a primeira representa com mais fidelidade o desenvolvimento físico do indivíduo (CHERTKOW, 1980; FERREIRA, 1998; McDONALD, 1996). O desenvolvimento do amadurecimento pode ser avaliado, porém não pode haver valores normais baseados simplesmente na idade cronológica. Cada criança apresenta um padrão seqüencial de eventos que é único, e a descrição generalizada de seqüências de estágios de amadurecimento e a curva de crescimento esquelética que representam a população geral não podem ser diretamente relacionadas com um individuo específico, em ambos os gêneros (FISHMAN, 1987 ). BERGERSEN (1972), demonstrou que existe maior diferença entre a idade cronológica e a idade esquelética nas crianças que apresentam maturação atrasado ou acelerado. Isto não ocorre em crianças de padrão normal de maturação. Porém, não houve grandes diferenças significativas no estudo de HUNTER (1966), indicando que, a idade esquelética é um indicador mais preciso do que a idade cronológica, quando determina o surto de crescimento puberal nos indivíduos de amadurecimento atrasado ou acelerado. Assim, o uso do valor médio da idade cronológica para predição de surto de crescimento gerou alto grau de discrepâncias, devido à incapacidade de se prever, nas crianças que se apresentam esqueleticamente imaturas ou avançadas. Houve diferença significativa na idade cronológica

do inicio do surto de crescimento nas crianças com maturação atrasada e com padrão normal, enquanto que diferença foi menor entre os mesmos indivíduos quando a idade foi calculada de acordo com a escala de maturação esquelética. (BERGENSEN, 1972; HÄGG e TARANGER, 1982; DEMIRJIAN et al, 1985) 2.3 Presença de caracteres sexuais secundários Alguns trabalhos científicos avaliaram as características sexuais secundárias, porém poucos associaram estas características com o surto de crescimento puberal. Em muitos países, o código de ética da área de saúde não autoriza pesquisas para as avaliações de desenvolvimento de caracteres sexuais secundários como: aumento de seios e aparecimentos de pelos axiais e pubianos. (HÄGG e TARANGER, 1982) Segundo HÄGG e TARANGER (1980), a menarca e a mudança de voz foram escolhidos para indicadores de crescimento puberal já que os ortodontistas tiveram que escolher um indicador que não se relacionasse ao exame físico. Os autores demonstram que a idade na qual se inicia o surto de crescimento é de 10 e 12 anos, para meninas e meninos, respectivamente. Ambos os sexos atingem o pico puberal após dois anos do início do surto. Aos 13 anos, a menarca já ocorreu na metade das meninas que foram submetidas à avaliação. Demonstraram ainda que a menarca ocorre 1,1 anos após o surto máximo de crescimento. BJÖRK e HELM (1967), afirmaram que a menarca ocorre, em média, 17 2,5 meses após o máximo crescimento puberal, indicando que a mesma se relaciona ao surto ou pós-surto de crescimento puberal. Portanto, a menarca é um bom indicativo, porém não absoluto para se verificar se o pico de velocidade de crescimento puberal foi alcançado ou já ultrapassado.

Autores concordam que a menarca nunca acontece antes do pico de crescimento em estatura corporal, ou antes do surto de crescimento (HÄGG e TARANGER, 1982). Na Ortodontia, a época da menarca não é um dado preciso, pois quando se questiona especialmente as que tiveram a menarca precoce ou tardiamente poderá haver respostas falsas ou duvidosas sobre a sua ocorrência, dificultando a avaliação (HÄGG e TARANGER, 1982). No trabalho de HÄGG e TARANGER (1980), foi utilizado apenas a avaliação clínica e afirmaram que não teriam alcançado o pico de crescimento puberal aqueles meninos com a voz pré-puberal. Os meninos cuja mudança de voz já teria iniciado, estariam no pico de crescimento e nos que apresentassem a voz amadurecida, a velocidade de crescimento estaria desacelerada. Desta forma, os meninos atingiriam o final do crescimento puberal após ter passado a mudança de voz. A associação entre os indicadores de desenvolvimento puberal (menarca nas meninas e mudanças de voz nos meninos) e eventos de crescimento puberal foi significativa em ambos os gêneros. 2.4 Estágios de desenvolvimento dental e erupção dentária Na década de 60, o desenvolvimento dental era usado como índice de crescimento e maturação durante a infância, já que o desenvolvimento do dente e a erupção eram considerados dentro de uma seqüência característica e de uma idade previsível (GREEN, 1961). Entretanto, a época precisa de erupção de cada dente não é tão importante, a menos que se desvie muito das médias. Uma mudança na seqüência de erupção é o sinal mais certo de uma alteração no desenvolvimento normal do que um retardo ou aceleração generalizados (PROFFIT, 1995).

Em 1966, HUNTER verificou que havia uma variação de quatro anos para o início da puberdade, entre os sexos, com relação à utilização de idade dentária como indicador de maturidade esquelética. Constatou uma baixa correlação, indicando a impossibilidade de utilização deste parâmetro para avaliação do estágio maturacional de um paciente. Para o autor, a resposta a tratamentos efetuados, levando-se em consideração unicamente os parâmetros idades dentária e cronológica, seria imprevisível em função da grande variabilidade dos estágios de maturidade em que os pacientes se encontraram. Segundo MOYERS (1991), a calcificação dentária correlaciona-se positivamente, mas, raramente de forma significativa com a altura, peso, adiposidade corporal e ossificação dos ossos do pulso. FERREIRA (1998) constatou que, a maioria dos autores que avaliou a erupção de grupos de dentes, afirmou que a idade dentária é um pobre indicador do surto de crescimento puberal. Afirmou também que a cronologia da erupção está na dependência de muitos fatores tais como, alimentação, grupo étnico, clima e sexo. Nos indivíduos do sexo feminino há uma antecipação dos fenômenos de erupção dental em relação ao sexo masculino. SANTOS e ALMEIDA (1999) afirmaram que a utilização da idade dentária é difundida por ser um método prático e de fácil aplicação clínica. A observação da erupção dentária ou estágio de desenvolvimento dos dentes é de rápida assimilação e de fácil comunicação. A erupção dental, todavia, é um dado de pouca segurança por sofrer influência de fatores locais tais como extrações precoces ou esfoliações tardias de dentes decíduos, patologias e fatores nutricionais. SILVA e BOLOGNESE, em 1999, verificaram que o grau de calcificação do segundo pré-molar inferior não pode ser usado como indicador clínico do surto de crescimento puberal.

CHERKTOW (1980) avaliou a mineralização dentária como indicador do surto de crescimento puberal. Encontrou que a maioria das meninas na época do surto de crescimento puberal apresentavam os segundos molares inferiores nos vários estágios de formação radicular. Entretanto, detectou estreita correlação entre o início de formação do osso sesamóide e os caninos inferiores no estágio 9 de Nolla (raiz completa com ápice aberto). GREEN (1961) constatou que o estágio 9 de calcificação de Nolla de caninos inferiores coincide, em 75% das crianças, com o início da calcificação do osso sesamóide, independentemente de sexo. ABDEL-KALDER (1998) correlacionaram estágio de mineralização do segundo molar inferior esquerdo com o estágio de maturação esquelética em meninas. Concluíram que a maioria das crianças, que apresentava até 2/3 de raiz deste dente formada, encontrava-se na curva ascendente do surto de crescimento puberal e que mais da metade das crianças com a raiz do mesmo completa, já se encontrava na fase descendente da curva de crescimento puberal. Existe uma complexa inter-relação entre o desenvolvimento da dentição e o crescimento facial (Van der LINDEN, 1993). Infelizmente, pouco se sabe sobre o relacionamento entre o começo da puberdade e a maturação dental. Estudos mostraram que a correlação entre a mineralização do dente e outros parâmetros do desenvolvimento físico foram geralmente baixos (BAMBHA e Van NATTA, 1959). Há fraca correlação entre erupção dental e o surto de crescimento adolescente (CHERTKOW, 1980). A associação entre os indicadores do desenvolvimento dental e o crescimento puberal foi fraco em ambos os sexos (BJÖRK e HELM, 1976). DEMISCH e WARTMANN (1956) e LILIEQUIST e LUNDBERG (1971), relataram uma alta correlação entre a idade dental e esquelética. ACHESON (1957), LEWIS e GARN

(1960), e TANNER (1962), por outro lado, relataram uma correlação baixa ou mesmo insignificante entre a maturação esquelética e a erupção dental. Segundo BJÖRK e HELM (1967) existem dois estágios bem definidos na maturação dentária que acontecem por volta da puberdade: DS4 onde todos os caninos permanentes e pré-molares estão completamente erupcionados e DSM 2 onde todos os 2 os molares permanentes se apresentam completamente erupcionados. O desenvolvimento dental tem um pequeno valor como critério para a determinação da puberdade, já que a erupção até o nível oclusal de todos os caninos e pré-molares (DS4), especialmente para as meninas, e a erupção até o nível oclusal dos 2 os molares (DSM 2 ), especialmente para os meninos, poderiam ocorrer vários anos antes do crescimento esqueletal máximo. Nos meninos, a completa erupção dos caninos e pré-molares (DS4) ocorre 1 ano antes do crescimento puberal máximo, enquanto que para as meninas, ocorre simultaneamente. A completa erupção dos 2 os molares (DSM 2 ) nos meninos, coincidiu com o crescimento puberal máximo, enquanto que nas meninas, ocorreu 1 ano após o mesmo. A correlação entre a idade de erupção dos 2 os molares e a idade de crescimento puberal máximo em estatura apresentou-se bem forte nos meninos, enquanto que nas meninas, houve forte correlação entre a idade de erupção desses dentes e a menarca. 2.5 Estudo do crescimento por intermédio das radiografias de mão e punho Em abril de 1896, na cidade de Londres, SIDNEY ROWLAND obteve a primeira radiografia carpal (SINGER, 1980). A radiografia de mão e punho tem sido a área mais freqüentemente usada do esqueleto humano, na avaliação da idade esquelética, já que muitos centros de ossificação estão disponíveis nesta área e passam por alterações em tempos e limites diferentes (SEIDE, 1959; LEITE et al., 1987; Van der LINDEN, 1993).

A radiografia de mão e punho, portanto, oferece ao ortodontista dados que, interpretados no seu todo, fornecem a idade óssea do paciente, traduzindo seu estágio de desenvolvimento em relação ao surto de crescimento puberal que, segundo BJÖRK (1967), ocorre num período de dois anos e traduz a época em que a criança atinge o seu maior desenvolvimento e maturação das dimensões craniofaciais (CHERTKOW, 1980). Ao discorrer sobre a época ideal de intervenção ortodôntica, BJÖRK (1967) afirmou que os estágios de maturação observados na radiografia carpal são úteis na determinação do estágio de crescimento em que se encontra o paciente, quando correlacionados com a curva de crescimento. A utilização de radiografias carpais justifica-se pelo fato de que, na região da mão e do punho encontram-se disponíveis cerca de 30 ossículos, sendo que em cada um deles é possível observar modificações distintas ao longo do desenvolvimento e que ocorrem em épocas diferentes, suficientes para fornecer informações do período de maturação esquelética de um indivíduo (PROFFIT, 1995). A radiografia de mão e punho como exame complementar à documentação ortodôntica, é sugerida por FERREIRA (1996) como um método simples e preciso na determinação da idade esquelética individual, por correlacionar dados referentes à ossificação das estruturas da mão e do punho de cada paciente, com o surto de crescimento puberal do mesmo. Vários padrões foram publicados para a interpretação da radiografia de mão e punho: GREULICH e PYLE (1959) para crianças americanas caucasiana (comparação desta radiografia com um atlas de figuras específicas para definir as idades estimando o grau de maturação esquelética); MITO et al (1992) para crianças japonesas; TANNER e WHITEHOUSE (1982) para crianças inglesas e GREEN (1961) para crianças negras. (Figura 1, página 15)

De posse de uma radiografia de mão e punho, comparando-a aos padrões do Atlas de GREULICH e PYLE (1959), pode-se determinar a idade esquelética de um indivíduo verificando-se o seu potencial de crescimento (SEIDE, 1959; BOGDON, 1974; CHERTKOW, 1980; FISHMAN, 1987). Figura 1- Esquema da radiografia de mão (carpo, metacarpo e dedos) e do punho, com siglas referenciando os diferentes estágios de crescimento. Fonte: FERREIRA, F. V. ORTODONTIA Diagnóstico e planejamento clínico. 2ª. Edição. São Paulo: Artes Médicas,1998. Na prática Ortodôntica, contudo, parece ser mais relevante avaliar o desenvolvimento do paciente, em relação ao seu próprio potencial de crescimento, a fim de se verificar quando

o pico do crescimento está eminente, presente ou completo. A importância de se adotar meios de avaliação individual do estágio de maturação, preterindo-se valores medianos estabelecidos na literatura, foi relatado por BAMBHA e Van NATTA (1959). Isto pressupõe um relacionamento entre estágios de maturação esquelética da mão e punho reconhecidos e o surto de crescimento puberal (CHERTHOW, 1980). 2.5.1 Grau de Ossificação dos Ossos da Mão e do Punho Estágio epifisário é o grau de ossificação da cartilagem de crescimento localizada entre a epífise e a diáfise de ossos longos (figura 2, página 17). É portanto, a maneira pela qual a epífise inicia e aumenta sua ossificação, até que se una à diáfise. Estas ossificações ocorrem primeiro nas falanges distais, depois nas proximais e por último nas falanges médias; primeiro no dedo polegar, seguindo em direção ao dedo mínimo (1º ao 5º) (figura 2, página 17). Em ossos muito jovens, radiograficamente, as epífises não são visualizadas. Com o passar do tempo, aparece um pequeno ponto de ossificação que vai aumentando em lateralidade até chegar à mesma largura da diáfise e a partir daí, a epífise começa a emitir prolongamentos laterais (capeamento). A porção central da cartilagem vai sendo substituída pela fusão óssea (união inicial) e finalmente observa-se uma fusão total. Visualiza-se, então, uma linha de união total (FERREIRA, 1998).

Figura 2 -Estágios epifisários. A) Epífise menor que a diáfise (forma de disco); B) Epífise igual à diáfise (mesma largura); C) Capeamento epifisário; D) Início da união epifisária; E) União total epifisária; F) Senilidade - sem linha de união. Fonte: FERREIRA, F. V. ORTODONTIA Diagnóstico e planejamento clínico. 2ª. Edição. São Paulo: Artes Médicas,1998. 2.5.2 Curva de Crescimento e a Correspondência com os Eventos de Ossificação da Mão e do Punho Com o objetivo de se determinar a época do surto de crescimento puberal (SCP) foram desenvolvidos vários estudos que não utilizam atlas, pois, atendem mais objetivamente à necessidade dos ortodontistas (FERREIRA, 1998). MARTINS (1979), descreveu uma curva de padrão de velocidade de crescimento estatural e estágios de ossificação da mão e do punho (figura 3, página 18). Essa curva facilita ao ortodontista precisar a época do surto de crescimento puberal. Identificaram três grupos de eventos: aqueles que ocorrem na maior parte dos indivíduos antes do pico de velocidade de crescimento puberal (PVCP), os que ocorrem no momento do PVCP e os que ocorrem logo após. O surto de crescimento puberal com duração média de dois anos apresenta um PVCP que se coloca como um marco divisório entre uma fase acelerada e uma fase retardada de incrementos de crescimento estatural.

Figura 3- Curva padrão de velocidade de crescimento estatural e estágios de ossificação da mão e do punho de acordo com Martins (1979). Fonte: FERREIRA, F. V. ORTODONTIA Diagnóstico e planejamento clínico. 2ª. Edição, São Paulo: Artes Médicas, 1998. 2.5.3 Estágios Epifisários Os estágios epifisários e os momentos de ossificação encontrados na curva-padrão, segundo FERREIRA (1988), possuem significados e relação com o surto de crescimento puberal (SCP). O período do início ao final do surto de crescimento puberal dura aproximadamente dois anos, sendo que o pico de velocidade de crescimento puberal (PVCP = momento de máxima velocidade) ocorre por volta de um ano após o início do surto de crescimento puberal (SCP). (figura 4, página 19) A decisão quanto ao início do tratamento ortodôntico deve ser tomada levando-se em conta os dois anos de maior surto de crescimento puberal (MARTINS, 1979; SMITH, 1980; FERREIRA, 1998). Além disso, o ortodontista tem um período limitado de boa colaboração por parte dos pacientes. Portanto, não se justifica um período longo de tratamento, em uma época não apropriada (BERGERSEN, 1972).

Figura 4-Curva padrão de velocidade de crescimento estatural e estágios e ossificação da mão e punho.ferreira, F. V. ORTODONTIA Diagnóstico e planejamento clínico. 2ª. Edição, São Paulo: Artes Médicas, 1998. O estudo das radiografias de mão e punho ajuda, de uma maneira simples e precisa, o ortodontista, na determinação da idade óssea individual, detectando, através dos eventos de ossificação, o período de surto de crescimento puberal (Van der LINDEN, 1993; FERREIRA, 1998). Em função disso, nos pacientes jovens, torna-se imprescindível definir a época mais adequada de tratamento, aproveitando o surto de crescimento adolescente e reduzindo ao máximo o tempo de tratamento ativo (SINGER, 1980; LEITE et al., 1987; SILVA et al., 1992). Para tanto, é preciso que se conheça a anatomia da mão e do punho e os estágios epifisários (FERREIRA, 1998). 2.6 Métodos de avaliação simplificada dos eventos de ossificação da mão e do punho Na década de 80, voltando-se para uma simplificação dos meios de determinar a idade esquelética, FISHMAN (1982) apresentou um sistema de avaliação da maturação esquelética contendo 11 indicadores específicos, facilmente observados nos ossos da mão e do punho. O

sistema estava baseado em 4 estágios de maturação óssea onde, todos são encontrados em 6 sítios anatômicos: polegar (falange proximal), 3 dedo (falange proximal, média e distal), 5 dedo (falange média) e no rádio (figura 5, página 20; Quadro 1, página 22) Figura 5 - Sítios dos indicadores de maturação esquelética da mão e do punho segundo FISHMAN. Fonte: FISHMAN, L. S. Radiographic evaluation of skeletal maturation. Angle Orthod, v. 52, n. 2, Apr. 1982. Os 11 indicadores de Fishman são (figura 6, página 22): - Largura da Epífise igual a da sua respectiva diáfise - Indicador 1: falange proximal do 3º dedo - Indicador 2: falange média 3º dedo - Indicador 3:falange média 3º dedo - Ossificação

- Indicador 4: Adutor do Sesamóide do dedo polegar - Capeamento das Epífises - Indicador 5: falange distal 3º dedo - Indicador 6: falange média 3º dedo - Indicador 7: falange média 3º dedo - Fusão das epífises com as diáfises - Indicador 8: falange distal 3º dedo - Indicador 9: falange proximal 3º dedo - Indicador 10: falange média 3º dedo - Radio - Indicador 11 Figura 6 - Seqüência de verificação dos indicadores de maturação esquelética da mão e punho segundo FISHMAN. Fonte: FISHMAN, L. S. Radiographic evaluation of skeletal maturation. Angle Orthod, v. 52, n. 2, Apr.1982.

Quadro 1- Correlação entres os indicadores de mão e punho (FISHMAN) e o percentual de crescimento puberal remanescente dos indivíduos. Fonte: FISHMAN, L. S. Radiographic evaluation of skeletal maturation. Angle Orthod, v.52, n.2, Apr. 1982. Os indicadores de FISHMAN Percentagem de crescimento puberal remanescentes 1-2 85-100% 3-4 65-85% 5-6 25-65% 7-8 10-25% 9-10 5-10% 11 0% SILVA et al. (1992) propuseram um método simplificado, no qual se expõe apenas a região metacarpofalangeana e o osso sesamóide adutor do primeiro dedo da mão esquerda, numa película radiográfica periapical. Baseada na qualidade da imagem radiográfica, a técnica considerada mais eficiente para a tomada dessa radiografia foi a que utiliza o cone longo com tempo de exposição de 0,9 segundos. Os eventos de ossificação determinantes da idade óssea nesta radiografia podem ser agrupados na ossificação do osso sesamóide e nas alterações epifisárias da falange proximal do

primeiro dedo. A correlação entre as idades ósseas carpal e do polegar é alta, colocando a radiografia do dedo polegar no mesmo patamar de confiabilidade que o método carpal convencional, pelo menos nas faixas etárias próximas do surto da adolescência.(figura 7, página 23) Figura 7 - Posicionamento do filme periapical para tomada radiográfica do primeiro dedo da mão. Fonte: SILVA et al. Avaliação de um método simplificado para estimar a maturação Esquelética. Ortodontia, v. 25, n. 1, p.21-36, 1992. ABDEL-KADER (1998) também sugeriu, nos casos em que ainda não se dispõe da radiografia de mão e punho na clínica diária, o uso de uma tomada radiográfica com um filme periapical da falange média do 3 dedo. A simples visualização do estágio epifisário nesta falange pode dar ao ortodontista uma visão aproximada da maturação deste paciente. Os estágios de ossificação da falange média do 3 dedo (MP3) seguem o surto de crescimento pubertal. Há 5 estágios de MP3 representando os diferentes estágios do Surto de Crescimento Pubertal (SCP). São eles: 1 o Estágio: Início do SCP, corresponde ao estágio no qual a epífise tem a mesma largura da diáfise. 2 o Estágio: Período de aceleração do SCP, corresponde ao estágio no qual a epífise é da mesma largura que a diáfise e há uma borda medial e/ou lateral nítida da epífise, formando uma linha de demarcação em ângulo reto à borda distal. 3 o Estágio: O ponto de máximo crescimento dentro do SCP, corresponde ao estágio no qual os lados da epífise engrossam e há o capeamento da diáfise; há a formação de bordos em um ou ambos os bordos da epífise. 4 o Estágio: Período de desaceleração do SCP, corresponde ao estágio no qual há o início da fusão da epífise com a diáfise.

5 o Estágio: Final do SCP corresponde ao estágio no qual a fusão da epífise e diáfise está completa. 2.7 Uso de telerradiografias cefalométricas para estimar o surto de crescimento puberal. THUROW em 1970, surgeriu a associação de telerradiografias laterais aos três primeiros dedos da mão direita em um mesmo filme. GRAVE e BROWN (1972) preconizaram a inclusão da mão e do punho esquerdos no mesmo filme utilizados para telerradiografias laterais. Tais abordagens tinham por objetivo facilitar a interpretação dos eventos de crescimento, com a união das estruturas da face, crânio, mão e punho num mesmo filme radiográfico, padronizando com isto, a época de obtenção dos dados. Para reduzir a subjetividade na análise das radiografias de mão e punho TANNER e WHITEHOUSE (1982) atribuíram valores numéricos aos ossos da mão e do punho de acordo com o grau de maturidade. Foram obtidos vinte centros de ossificação divididos em nove estágios, identificados pelas letras de A a I, onde a contagem dos valores individuais de cada osso foi baseada na sua contribuição para a maturidade geral. Na soma total obteve o nível de maturidade da criança. O estágio adulto foi determinado pelo valor 100. Esta somatória foi colocada num gráfico de padrão de maturidade para se obter o percentual de maturidade esquelética. A comparação com um gráfico com valores médios de crianças em uma mesma idade diminuiu a subjetividade porém, levantou questões quanto à necessidade de um gráfico individualizado para cada população específica, devido às variáveis étnicas e sócioeconômicas. Alguns trabalhos, entretanto, estudaram os aspectos de desenvolvimento das vértebras cervicais, presentes nas telerradiografias, registrando suas alterações morfológicas mais notáveis e

freqüentes, dentre eles MITANI E SATO (1992), HASSEL e FARMAN (1995), FRANCHI et al. (2000), MITO et al. (2002), BACCETTI et al (2003). As vértebras cervicais crescem como parte do esqueleto axial, sendo que o crescimento é mais rápido durante as fases precoces da vida, mas, continua durante a fase adulta de maneira mais lenta. Em torno de dois anos de idade, a morfologia da primeira, segunda e terceira vértebras cervicais está estabelecida (BENCH, 1963). HELLSING (1991) sugeriu a possibilidade do uso das alturas e larguras das vértebras cervicais para predição de crescimento. Uma vantagem no uso das dimensões das vértebras cervicais está em se evitar uma exposição radiográfica adicional, uma vez que, as vértebras estão presentes na radiografia cefalométrica lateral. O REILLY e YANNIELLO (1988), utilizaram o método de avaliação da idade esqueletal introduzido por LAMPARSKI em 1972. Ele desenvolveu uma série de padrões de análise para ambos os sexos, encontrando um aumento significante no comprimento do corpo, na altura do ramo e no comprimento mandibulares durante os estágios de maturação das vértebras cervicais. O autor divide em seis os estágios de maturação das vértebras cervicais: (figura 8, página 26) Figura 8 - Estágios de maturação das vértebras cervicais segundo Lamparsky. Fonte: O REILLY e YANIELLO, Angle Orthod, v. 58, n. p. 179-184, Apr.1988.

- Estágio 1: Todas as bordas inferiores dos corpos das vértebras estão planas, as bordas superiores dos corpos estreitam marcadamente de posterior para anterior; - Estágio 2: Desenvolve-se uma concavidade na borda inferior da segunda vértebra cervical, a altura anterior vertical do corpo tem um aumento; cervical; - Estágio 3: Uma concavidade se desenvolve na borda inferior da terceira vértebra - Estágio 4: Uma concavidade se desenvolve na quarta vértebra cervical, a concavidade da terceira vértebra aumenta, iniciam-se concavidades na quinta e sexta vértebras, todos os corpos vertebrais cervicais estão retangulares; - Estágio 5: As concavidades estão bem definidas na seis vértebras cervicais, os corpos estão quase quadrados, e há um aumento nos espaços intervertebrais; - Estágio 6: Todas as concavidades são marcantes, os corpos vertebrais têm mais altura do que largura, há aumento na altura vertical. Pela média, os estágios 1,2 e 3 ocorrem antes da aceleração de crescimento, sendo que os estágios 2 e 3 precedem em até um ano este período (O REILLY e YANNIELLO, 1988). (figura 8, página 26) A relação entre a espessura dos discos intervertebrais e os corpos das vértebras mudam com o aumento da idade, resultando num aumento proporcional dos corpos vertebrais. A altura e largura das vértebras aumentam com a idade e não são significativamente maiores para o sexo feminino. A altura estatural está significativamente correlacionada com altura da segunda vértebra e com a altura e largura ântero-posteriores das vértebras, em crianças entre 8 e 11 anos. Porém, não há correlação entre altura estatural e dimensões vertebrais em adolescentes por volta dos quinze anos de idade.

O uso das vértebras cervicais para determinar a maturidade esquelética não é recente. HASSEL e FARMAN (1995), modificaram o método original de análise vertebral cervical definindo os estágio 1, 2, 3, 4, 5 e 6 em estágios de Iniciação, Aceleração, Transição, Desaceleração, Maturação e Completo, respectivamente. Por sua vez FISHMAN (1982), desenvolveu um método de análise radiográfica de mão e punho com uso de quatro estágios de maturação do osso, encontrado em seis sítios, localizados no polegar, terceiro dedo, quinto dedo e rádio. A comparação entre estes dois métodos com o objetivo de buscar a validade da análise da vértebra cervical em indivíduos mexicanos, mostrou que não há diferenças significativas entre os dois métodos em 95% de probabilidade, tanto para indivíduos do sexo masculino como para os do sexo feminino (GARCIA-FERNANDEZ et al, 1998). HASSEL e FARMAN (1995), fizeram a correlação entre o método simplificado de avaliação da maturação esquelética, através da avaliação das alterações nas vértebras cervicais relacionadas ao período de crescimento puberal (CVMIs cervical vertebral maturation indices - LAMPARSKY, 1972) e o método de Índice de Maturidade Esquelética (SMIs skeletal maturation indicators FISHMAN em 1982) baseando-se esta análise apenas nas alterações vertebrais ocorridas na base do corpo do processo odontóide da 2ª vértebra cervical (C2), no corpo da 3ª vértebra cervical (C3) e no corpo da 4ª vértebra cervical (C4). A correspondência entre as análises possibilitou formular a seguinte classificação por categorias (figura 9, página 29): 1. Iniciação: Corresponde à combinação dos SMI 1 e 2, onde 80% a 100% de crescimento no adolescente é esperado; 2. Aceleração: Corresponde à combinação dos SMI 3 e 4, onde 65% a 85% de crescimento do adolescente é esperado; 3. Transição: Corresponde à combinação dos SMI 5 e 6, onde 25% a 65% de crescimento do adolescente é esperado; 4. Desaceleração: Corresponde à combinação dos SMI 7 e 8, onde 10% a 25% de crescimento do adolescente é esperado; 5. Maturação: Corresponde à combinação dos SMI 9 e 10, onde 5% a 10% de crescimento do adolescente é esperado e

6. Finalização: Corresponde SMI 11, onde pouco ou nenhum crescimento no adolescente é esperado. Figura 9 - Indicadores de maturação das vértebras cervicais utilizando-se a terceira vértebra (C3). Fonte: HASSEL e FARMAN, Am J Orthod Dentofacial Orthop, v. 107, n. 1, p.58-66, Jan. 1995. Desta forma, conseguiram, com uma rápida observação da vértebra cervical, na radiografia cefalométrica lateral, avaliar a maturação esquelética do paciente, num determinado momento (HASSEL e FARMAN, 1995). Segundo FRANCHI et al. (2000), a aplicação do método das vértebras cervicais se dá pela interpretação de seis estágios correspondentes às seis diferentes fases nas vértebras, que podem ser identificados durante o período puberal. As observações incluem as fases de início da aceleração puberal (estágios 1 a 3) e de desaceleração (estágios 4 a 6). O auge da aceleração de crescimento puberal ocorre entre os estágios 3 e 4. O maior aumento na estatura corporal acontece de forma definida entre os estágios 2, 3 e 4. Entre os estágios 3 e 4 este aumento em estatura corresponde ao maior incremento em todas as medições, tanto dimensionais quanto posicionais da mandíbula (FRANCHI et al, 2000).

Segundo estudo de FRANCHI et al (2000), para uma amostra (n=24, 15 sexo feminino e 9 masculino, idade entre 3 a 18 anos) de norte-americanos, o maior crescimento mandibular e de estatura corporal ocorreu no intervalo entre o estágio de transição (CVMI 3) e desaceleração (CVMI 4), para ambos os sexos masculino e feminino, indicando o estágio anterior a este intervalo como o melhor momento para iniciar-se o tratamento ortopédico do retrognatismo mandibular. ARMOND et al (2001) observaram radiologicamente as alterações morfológicas da primeira, segunda e terceira vértebras cervicais, de acordo com o método do HASSEL e FARMAN (1995), em 110 pacientes que se encontravam no surto de crescimento puberal. A inspeção radiográfica das vértebras cervicais foi realizada por meio de radiografias cefalométricas e o surto de crescimento foi identificado através de eventos de ossificação da mão e punho. Os autores concluíram que houve correlação estatisticamente significante entre os indicadores de maturação das vértebras cervicais e os estágios de ossificação das radiografias de mão e punho. SCHUSTERCHITZ e NETO (2002), realizaram um estudo a partir de 240 indivíduos brasileiros, de ambos os sexos, com a idade variando de 7 a 15 anos. Neste estudo, para o sexo masculino, o aparecimento do osso sesamóide ocorreu no período de desaceleração (CVMI 4), em que os indivíduos desse estágio possuíam uma estimativa de crescimento de apenas 10 a 25 %. Porém, BJÖRK e HELM (1967), HELM et al (1971), GRAVE e BROWN (1976), FISHMAN (1982), HÄGG e TARANGER (1982), afirmaram que o aparecimento do osso sesamóide nunca ocorreu antes do pico de crescimento puberal. Concluíram que, de um modo geral, o surto de crescimento puberal ocorre mais precocemente na população brasileira, comparado a dados descritos na literatura mundial. MITO et al. (2002) verificaram, em um estudo realizado em 176 meninas, que a idade óssea da vértebra cervical reflete a maturidade esquelética pois, se aproxima da idade óssea,

tornando-se assim o método mais confiável para avaliar a maturação esquelética. Utilizando a idade óssea da vértebra cervical, provavelmente será possível analisar a maturidade esquelética de forma detalhada e objetiva em uma radiografia cefalométrica lateral. Para utilizar a Idade Óssea Vertebral Cervical (IOVC) como um novo método de avaliação objetiva da maturação esquelética em radiografias cefalométricas de indivíduos japoneses do sexo feminino, MITO et al (2002), criaram a seguinte fórmula regressiva, onde foram medidos as dimensões dos corpos das 3ª e 4ª vértebras cervicais: IOVC = - 0,20 + 6,20 X AH 3 /AP 3 + 5,90 X AH 4 /AP 4 + 4,74 X AH 4 /PH 4 onde: AH 3 = altura anterior do corpo da 3ª vértebra cervical; AP 3 = comprimento ântero-posterior do corpo da 3ª vértebra cervical; AH 4 = altura anterior do corpo da 4ª vértebra cervical; AP 4 = comprimento ântero-posterior do corpo da 4ª vértebra cervical (figura 10, página 32) Quando se comparam os métodos de avaliação de maturação esquelética através da radiografia de mão e punho TANNER e WHITEHOUSE (1982) (método TW2) com a idade cronológica, obtêmse coeficiente de correlação entre o IOVC e o método TW2 (r = 0.869) significativamente maior (p<0.05) do que aquele obtido entre IOVC e a idade cronológica (r = 0.705). A diferença em valores absolutos entre IOVC e o método TW2 (0.75 anos) foi significativamente menor (p<0.001) do que entre IOVC e a idade cronológica (1.17 anos).