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Indice Introdução 3 Perguntas e Respostas Como deve ser orientada a proteção solar em bebês menores de seis meses? 4 Quais são os ingredientes recomendados para a formulação de um protetor solar infantil? Quais as diferenças entre os filtros químicos e filtros físicos nessas formulações? 6 O uso de protetores solares de forma continuada não pode interferir na produção de vitamina D? Não seria recomendável uma exposição solar moderada, sem filtro solar, para que crianças produzam vitamina D? 8 Qual o fator de proteção solar (FPS) ideal de acordo com a idade da criança? 13 Qual a durabilidade de um protetor solar? Por que ele deve ser reaplicado periodicamente? 15 Existe alguma apresentação (forma galênica) que seja mais recomendável que outra para o uso infantil? 17 Referências bibliográficas 19
Introducao Dr. Sergio Schalka CRM/SP 70.148 Mestre em Dermatologia pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP) Professor Associado da Universidade de Santo Amaro (UNISA) Diretor Clínico da Medcin Instituto da Pele Como em muitos temas que envolvem a medicina, existem controvérsias na área de fotoproteção, de forma geral e em particular na infância. As controvérsias muitas vezes são decorrentes de visões distintas sobre o tema, ou sobre conceitos anteriores que já foram reavaliados, ou simplesmente pela ausência de comprovação sobre algum tópico. O presente artigo pretende discutir sobre algumas controvérsias em fotoproteção na infância, por meio de respostas a alguns questionamentos habitualmente feitos em congressos médicos. 3
Perguntas e Respostas Como deve ser orientada a proteção solar em bebês menores de seis meses? A agência norte-americana Food and Drug Administration (FDA) 1, em sua monografia técnica sobre fotoproteção, recomenda que o uso de protetores solares em bebês menores de seis meses deve ser restrito. Tal recomendação não é baseada numa clara evidência do malefício do uso do produto nesta faixa etária, mas na preocupação de que, devido à imaturidade da barreira cutânea e também à maior superfície corpórea dos bebês, em relação à dos adultos, exista 4
um potencial risco de maior permeação cutânea e absorção sistêmica dos filtros ultravioleta. Além disso, conforme a recomendação da literatura científica 2, a exposição direta de bebês menores de seis meses ao sol não deve ser recomendada e, por consequência, não há motivação para a utilização do fotoprotetor. Assim, o recomendável para bebês menores de seis meses é que sejam submetidos à exposição ao sol de forma restrita, por meio de passeios ou atividades breves, estritamente nos horários em que há limitada exposição à radiação UVB, ou seja, antes das 10 horas da manhã ou após as 15 horas, com especial atenção aos meses de verão. Ainda assim, o uso de roupas e chapéus deve ser associado 3. Em casos particulares, entretanto, e a critério médico, o fotoprotetor composto exclusivamente de filtros inorgânicos (físicos) pode ser utilizado em crianças menores de seis meses. Assim, o recomendável para bebês menores de seis meses é que sejam submetidos à exposição ao sol de forma restrita, por meio de passeios ou atividades breves, estritamente nos horários em que há limitada exposição à radiação UVB, ou seja, antes das 10 horas da manhã ou após as 15 horas, com especial atenção aos meses de verão. Ainda assim, o uso de roupas e chapéus deve ser associado 3. 5
Quais são os ingredientes recomendados para a formulação de um protetor solar infantil? Quais as diferenças entre os filtros químicos e filtros físicos nessas formulações? Na formulação de um protetor solar infantil, cuidados especiais na seleção dos filtros ultravioleta devem ser tomados, para que filtros com menor risco de permeação e com menor potencial alergênico sejam priorizados. Existem dois grandes grupos de substâncias utilizadas como filtros ultravioleta: os filtros orgânicos (químicos) são moléculas capazes de absorver a radiação ultravioleta e evitar sua ação diretamente sobre a pele 4. Existem 36 substâncias aprovadas pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) 5 para uso como filtros ultravioleta orgânicos no Brasil, com variações entre sua estrutura química, seu mecanismo de ação e seu pico de absorção. Dependendo dessas características, alguns filtros orgânicos podem ser mais ou menos recomendados para uso em protetores solares infantis. De maneira geral, entretanto, o uso de filtros orgânicos deve ser limitado ao máximo, optando-se preferencialmente pelos filtros inorgânicos. 6
Os filtros inorgânicos 6, também chamados de filtros físicos, são partículas de óxidos metálicos capazes de refletir ou dispersar a luz ultravioleta, agindo então por mecanismo óptico. Seu principal benefício é a sua limitada permeação cutânea, reduzindo drasticamente o risco de absorção sistêmica e o potencial alergênico 6. Por essa razão, os filtros inorgânicos são os mais recomendados para uso em protetores solares infantis. Por serem partículas grandes, os filtros inorgânicos são visíveis e produzem uma aparência esbranquiçada, que por vezes causa desconforto cosmético aos usuários. Com o propósito de melhorar o aspecto cosmético desses ativos, reduzindo sua aparência esbranquiçada, foi desenvolvida a tecnologia de redução (micronização) das partículas dos óxidos metálicos (dióxido de titânio e óxido de zinco). Estudo recentemente apresentado 7 mostra que, mesmo micronizado, não há evidências de absorção desses ativos, sendo por isso os mais recomendáveis para produtos destinados ao público infantil. Na formulação de um protetor solar infantil, cuidados especiais na seleção dos filtros ultravioleta devem ser tomados, para que filtros com menor risco de permeação e com menor potencial alergênico sejam priorizados. 7
O uso de protetores solares de forma continuada não pode interferir na produção de vitamina D? Não seria recomendável uma exposição solar moderada, sem filtro solar, para que crianças produzam vitamina D? Certamente, de todas as controvérsias em fotoproteção, esta é a mais debatida nos meios científicos. Longe de se ter uma resposta definitiva, os dermatologistas, baseados na literatura científica, recomendam 8 que a exposição solar de forma intencional (ou seja, propositadamente em atividades ao ar livre), sem o uso de fotoprotetores, não seja estimulada para a produção de vitamina D, pelos motivos resumidos a seguir: 8
A) A principal função da vitamina D está relacionada à homeostase do cálcio, preservando os níveis séricos e a relação entre cálcio e fosfato e, assim, provendo os osteoblastos com íons suficientes para o processo de mineralização da matriz do colágeno. A mais importante consequência da deficiência da vitamina D é o raquitismo em crianças e a osteomalácia em adultos. A literatura, entretanto, é controversa quanto ao benefício de suplementação alimentar de vitamina D para a prevenção de osteoporose em adultos. Outros benefícios relacionados à vitamina D, principalmente na redução da mortalidade de neoplasias internas, carecem ainda de definitiva comprovação científica. B) A produção de vitamina D realizada pelo organismo humano ocorre em diferentes etapas e em diferentes órgãos, com a participação inicial da pele, onde, pela ação da Por todos os motivos mencionados, a recomendação dos dermatologistas é de que, para os indivíduos que necessitem de aporte adicional de vitamina D, este seja realizado por suplementação oral, e não pela exposição intencional ao sol, e que o uso de fotoprotetores não seja desestimulado por esta motivação, tendo em vista seu benefício na prevenção do câncer cutâneo. 9
radiação UVB, existe a transformação de 7-di-hidrocalciferol em vitamina D3, conforme se verá na Figura 1. UVB Pele 7 DHC Pré-vitamina D3 Vitamina D3 Vit D3 ou Vit D2 (dieta ou suplementos) Trato GI Circulação CYP 27a1 1,25 (OH)2 Vitamina D CYP 27b1 Rins Circulação 25 OH Vit D Fígado Figura 1 Esquema ilustrativo da via de metabolização da vitamina D. Adaptado de Wolpowitz e Gilchrest 8. C) A máxima produção de vitamina D ocorre após breve exposição ao sol (particularmente à radiação UVB). A quantidade exata de tempo depende de vários fatores, como a localização, o horário do dia, a época do ano e o tipo de pele. Para um indivíduo de pele clara, em Boston ou Nova York, no horário de almoço do mês de junho, somente 2 a 5 minutos de exposi- 10
ção são necessários. Após esse tempo, nenhuma produção adicional de vitamina D poderá ser estocada para uso futuro 8. No Brasil, país com maior índice de insolação, poucos dados ainda estão disponíveis. Recente estudo publicado 9 realizou avaliação do índice ultravioleta e dose necessária para produção de vitamina D na cidade de São Paulo. Os resultados demonstram que a exposição média de 7 minutos nos meses de verão e 10 minutos nos meses de inverno, no período próximo ao meio-dia solar, somente na área da face e dorso das mãos, é suficiente para a produção de vitamina D na cidade de São Paulo, quantidade de energia essa muito inferior à necessária para a produção de eritema. D) A exposição solar de forma desprotegida, na infância e na idade adulta, tem relação direta com a incidência de neoplasias cutâneas como o carcinoma espinocelular, o carcinoma basocelular e o melano- 11
ma, conforme comprovam inúmeros trabalhos científicos 2. No Brasil, por ser país de clima tropical e ensolarado, esse tema torna-se ainda mais relevante. E) Diferentes estudos mostram que o uso de protetores solares não interfere na produção de vitamina D 8. Isso pode ser explicado pelo fato de que, por maior fator de proteção solar (FPS) que tenha o produto e por maior quantidade de fotoprotetor que tenha sido aplicado, ainda assim uma parcela de radiação UVB atinge a superfície da pele e, como anteriormente exposto, essa pequena quantidade de energia é suficiente para produção de vitamina D. F) Conforme demonstrado na Figura 1, a suplementação de vitamina D pode ser realizada por meio de dieta ou suplementos vitamínicos, dispensando a necessidade de exposição solar para a sua produção 8. Por todos os motivos mencionados, a recomendação dos dermatologistas é de que, para os indivíduos que necessitem de aporte adicional de vitamina D, este seja realizado por suplementação oral, e não pela exposição intencional ao sol, e que o uso de fotoprotetores não seja desestimulado por esta motivação, tendo em vista seu benefício na prevenção do câncer cutâneo. 12
Qual o fator de proteção solar (FPS) ideal de acordo com a idade da criança? Como já apresentado em outros fascículos, o FPS é uma medida da eficácia de um protetor solar que quantifica a proteção contra a queimadura solar e, portanto, essencialmente contra a radiação UVB 1. Apesar de mais importante, ela não deve ser a única medida avaliada na escolha do fotoprotetor. Devemos também considerar a proteção UVA (habitualmente quantificada pelo método denominado PPD, do inglês persistent pigment darkening) e a resistência à água, bastante relevante para produtos destinados ao uso infantil 3. Em relação ao FPS, os conceitos mais atuais mostram que sua escolha deva se basear em faixas de proteção, mais do que o valor numérico propriamente dito. Isso se deve ao fato de que, como dito anteriormente, a adequada aplicação de uso interfere sobremaneira no valor do FPS, particularmente a quantidade aplicada 10. Assim, a diferença entre um produto, por exemplo, de FPS 30 ou 35 acaba sendo irrelevante se a aplicação não for feita de forma adequada. Para as crianças, de forma geral, devemos propor o uso de fotoprotetores acima de 30 e, em casos particulares nos quais haja extrema sensibilidade da criança ao sol, em decorrência de fototipo ou de alguma patologia associada, um produto com FPS maior que 50 pode ser recomendado. 13
Com relação às faixas de proteção, a Tabela 1 mostra a classificação proposta pela Anvisa em portaria recentemente publicada 11. Tabela 1. Proposta de classificação de fotoprotetores pela Anvisa 11 Indicações adicionais Designação de categoria de produto FPS Fator mínimo de proteção UVA (FPUVA) Comprimento de onda crítico mínimo Pele pouco sensível à queimadura solar Baixa proteção 6 14,9 Pele moderadamente sensível à queimadura solar Pele muito sensível à queimadura solar Média proteção Alta proteção 15 29,9 30 40,9 1/3 do valor do FPS indicado na rotulagem 370 nm Pele extremamente sensível à queimadura solar Muito alta proteção Maior que 50 e menor que 100 Para as crianças, de forma geral, devemos propor o uso de fotoprotetores acima de 30 e, em casos particulares nos quais haja extrema sensibilidade da criança ao sol, em decorrência de fototipo ou de alguma patologia associada, um produto com FPS maior que 50 pode ser recomendado. É sempre importante reforçar a importância de uma aplicação adequada, em todo o tegumento, com uma quantidade generosa de produto, lembrando que estudo recentemente publicado demonstrou que a quantidade aplicada do protetor é mais relevante que o valor do FPS de rótulo na determinação de uma fotoproteção correta 12. 14
Qual a durabilidade de um protetor solar? Por que ele deve ser reaplicado periodicamente? Todo filtro solar, com intensidade variável e dependendo de sua formulação, perde sua eficácia fotoprotetora com o passar do tempo. Isso se deve essencialmente à remoção parcial e continuada do protetor solar da superfície cutânea, por diferentes agentes ambientais e também à perda da capacidade fotoprotetora dos ativos com a sequência da radiação exposta 13. A primeira característica do fotoprotetor é denominada substantividade, ou seja, a capacidade de adesão do produto na pele. Habitualmente a substantividade é quantificada pela resistência à água, método padronizado internacionalmente 1 e que avalia uma das principais condições em que o produto é removido da pele, por meio da imersão na água. Outras condições podem permitir a perda do protetor, tais como a sudorese, o contato com roupas e toalhas e a abrasão na areia. De qualquer forma, por maior substantividade e fotoestabilidade que um produto possa apresentar, mesmo assim ele perde parcial eficácia com o passar do tempo de atividade e exposição e, por isso, a recomendação de reaplicações a cada 2 horas ou após longos períodos de imersão. 15
A segunda característica, a capacidade de um determinado protetor manter seu potencial fotoprotetor após longos períodos de radiação, é conhecida por fotoestabilidade 14. A fotoestabilidade de um determinado produto depende essencialmente dos filtros que o compõem, pois sabidamente alguns ativos são mais fotoestáveis que outros. Os filtros inorgânicos (físicos) são considerados como os ativos mais fotoestáveis que existem por atuarem por mecanismo óptico de reflexão e dispersão, e não por mecanismos de absorção de radiação. Os protetores solares são habitualmente submetidos a testes de substantividade (resistência a água) e fotoestabilidade (a partir de medidas espectrofotométricas e também por testes de durabilidade). De qualquer forma, por maior substantividade e fotoestabilidade que um produto possa apresentar, mesmo assim ele perde parcial eficácia com o passar do tempo de atividade e exposição e, por isso, a recomendação de reaplicações a cada 2 horas ou após longos períodos de imersão. 16
Existe alguma apresentação (forma galênica) que seja mais recomendável que outra para o uso infantil? A forma galênica pode ser definida como a apresentação de um produto tópico e é caracterizada pelos ingredientes que compõem o veículo, ou seja, se é emulsão (creme ou loção cremosa), gel (aquoso ou alcoólico), pomada, stick, spray, loção, entre outras. Diferentemente do que para algumas vias de uso sistêmico, para a via cutânea a forma galênica exerce grande impacto na eficácia e na segurança de produtos tópicos, pois interfere na permeação de ativos e ingredientes do veículo 15. A forma galênica mais eficiente para um protetor solar é a emulsão, sendo os cremes (emulsão de água sobre óleo) mais efetivos que as loções cremosas (emulsão de óleo sobre água). Essa diferenciação se deve ao fato de que os filtros ultravioleta, que neste caso são os Para crianças maiores, entretanto, a questão de facilidade de aplicação é muito importante para que o produto seja adequadamente espalhado em todo o corpo numa quantidade razoável e, por esta razão, as loções cremosas (mais fáceis de espalhar) são a apresentação mais recomendável. 17
ativos, são na sua grande maioria lipossolúveis e, portanto, se combinam melhor com emulsões com maior carga oleosa (cremes) do que com outros veículos. Isso, entretanto, é compensado pelo formulador no momento do desenvolvimento do produto, para que o FPS e a proteção UVA planejados sejam atingidos. Assim, um creme com FPS 30 tem a mesma eficácia na proteção contra queimadura solar que um gel com o mesmo fator de proteção solar, com a diferença de que provavelmente maior quantidade de filtros ultravioleta foi adicionada ao gel para atingir a mesma proteção que o creme. Dessa forma, especialmente para crianças pequenas, o creme é o veículo mais adequado para um protetor, por possivelmente utilizar menor quantidade de filtros ultravioleta em sua formulação e também porque são os cremes aqueles que habitualmente fornecem maior resistência à água. Para crianças maiores, entretanto, a questão de facilidade de aplicação é muito importante para que o produto seja adequadamente espalhado em todo o corpo numa quantidade razoável e, por esta razão, as loções cremosas (mais fáceis de espalhar) são a apresentação mais recomendável. 18
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MATERIAL DESTINADO À CLASSE MÉDICA - NOV/2010