Capacitação dos laboratórios para a pesquisa adequada da colonização pelo estreptococo β-hemolítico-grupo B em Jundiaí e região

Capacitação dos laboratórios para a pesquisa adequada da colonização pelo estreptococo β-hemolítico-grupo B em Jundiaí e região Laboratory ability for the research of group B streptococcus in Jundiaí-Brazil and surrounding areas ATUALIZAÇÃO Resumo Abstract Objetivo: avaliar a capacitação dos laboratórios da região de Jundiaí para diagnosticar o estreptococo beta-hemolítico do grupo B (EGB) no pré-natal. Metodologia: foram contatados, a partir da lista telefônica e do contato telefônico com as Secretarias de Saúde dos municípios de Jundiaí e da microrregião, todos os laboratórios de análises clínicas existentes, os quais normalmente prestam serviços de diagnóstico microbiológico por cultura, e perguntados pela técnica utilizada, técnica de coleta do material e custo do exame. Resultados: foram encontrados 21 laboratórios de análises clínicas. Apenas três (14,3%) referiram utilizar um meio seletivo para o diagnóstico de EGB. Apenas um (4,8%) laboratório realiza a coleta do material de forma recomendada. O custo do procedimento variou de R$4,70 a R$122,00, com média de R$53,00 (IC 95% - 29,4 a 76,6). Conclusão: os laboratórios de análises clínicas na microrregião de Jundiaí, de modo geral, não estão capacitados para a coleta de material e diagnóstico microbiológico do estreptococo do grupo B. A mera solicitação do exame pelo obstetra ou profissional que assiste o pré-natal não garante que o exame solicitado seja realizado da forma mais adequada. Objective: To evaluate the ability of laboratories located in the city of Jundiaí and surrounding areas to diagnose group B streptococcus (GBS) infection during prenatal care. Methods: All laboratories that make diagnoses using culture-based microbiological methods, as well as the local health departments of Jundiaí and surrounding towns (Vinhedo, Louveira, Itupeva, Cabreúva, Várzea Paulista, Campo Limpo Paulista, and Jarinu), were contacted by telephone and inquired about their diagnostic techniques, collection methods and examination fees. Results: Of the 21 laboratories contacted, only 3 (14.3%) reported using a selective method to diagnose GBS infection. Only 1 (4.8%) reported using the recommended material for collection methods. The mean cost of the procedure was R$ 53.00, ranging from R$ 4.70 to R$ 122.00 (95% CI = 29.4 76.6 reais). Conclusion: In general, laboratories in Jundiaí and surrounding areas are not qualified to collect material and provide a microbiological diagnosis for GBS infection. Obstetricians and prenatal care professionals working in this region cannot be sure if the GBS infection tests they have order will be conducted correctly. Carlos Eduardo Saraiva Suzano 1 Nelson Lourenço Maia Filho 2 Palavras-chave Infecções Estreptocócicas/ diagnóstico Streptococci Viridans Cuidado Pré-natal Laboratórios Keywords Streptococcal Infections/diagnosis iridans Streptococci Prenatal Care Laboratories 1 Professor-Assistente de Obstetrícia da Faculdade de Medicina de Jundiaí- Tocoginecologia 2 Professor Titular da Disciplina de Obstetrícia e Diretor da Faculdade de Medicina de Jundiaí- Tocoginecologia 777 Femina Dezembro.indb 777 3/6/08 4:26:54 PM

Introdução O estreptococo beta-hemolítico do grupo B (Stretococcus agalactiae) foi descrito no século XIX. Na década de 1930, Lancefield o classificou em grupos (A, B, C, etc.), de acordo com características da parede celular bacteriana e capacidade de produzir enzimas hemolíticas. A partir da década de 60, o estreptococo beta-hemolítico do grupo B (EGB) foi associado à morbimortalidade perinatal e atualmente é a bactéria mais comumente associada a meningite, pneumonia e septicemia neonatal. Produz dois tipos de doença: a de aparecimento precoce (até sete dias de vida), que ocorre em 1-4/1.000 recém-nascidos e manifesta-se como pneumonia e sepse, atingindo índices de 10-20% de mortalidade; e a de aparecimento tardio (uma a quatro semanas de vida), que se manifesta primariamente como meningite e causa seqüelas neurológicas em 50% dos sobreviventes (Katz, 1993). A incidência de sepse neonatal em países em desenvolvimento, estimada a partir de dados hospitalares, é de cinco a seis casos/1.000 nascidos vivos. Aproximadamente 43% das mortes neonatais precoces são associadas a esta infecção (Stoll & Weisman, 1997). Antes da recomendação da profilaxia antibiótica, estima-se que ocorriam cerca de 7.500 casos da doença neonatal causada pelo estreptococo beta-hemolítico do grupo B (EGB) nos Estados Unidos (Zangwill et al., 1992). O fator de risco primário para o aparecimento precoce da doença é a colonização do trato genital materno pelo EGB, cuja freqüência varia na literatura de menos de 5% a mais de 40%. Em tese de Mestrado pela UNICAMP, Neder (2005) encontrou prevalência de 15% de colonização de EGB em 316 gestantes internadas no Hospital Universitário da Faculdade de Medicina de Jundiaí. Nomura (2004), em tese de doutorado, estudou a prevalência de EGB em casos de trabalho de parto prematuro (TPP) e rotura prematura de membranas (RPM). As taxas de colonização por diagnóstico foram 34,7% para RPM, 25,2% para TPP e 17,8% para TPP associada à RPM. A variação é explicada por diferenças populacionais e principalmente por diferentes locais anatômicos de coleta (vagina e/ ou reto), números de amostras coletadas e diferentes métodos diagnósticos. Assim, o diagnóstico de colonização pelo EGB por cultura é mais sensível quando se associa a coleta vaginal (swab de vestíbulo vaginal) e retal (ultrapassando o esfíncter anal) e quando essa cultura é realizada próxima do termo ou em torno de 36 semanas (Schuchat & Wenger, 1994). Além da idade gestacional, também influi no resultado o meio de cultura utilizado, sendo preconizado um meio seletivo (Todd-Hewitt) contendo antibióticos que impedem o crescimento de outros patógenos, sendo essa recomendação essencial para a otimização do diagnóstico. Sem a utilização desse meio seletivo, somente os casos de colonização maciça seriam detectados por meios rotineiros de cultura microbiológica (Yancey et al., 1996; Stoll & Schuchat, 1998; CDC, 2002). A cultura direta em meio Agar padrão resulta em cerca de 50% de falso-negativos para EGB (CDC, 1999). Apesar de ser reconhecida como essencial para o sucesso do rastreamento, a utilização do meio seletivo e a técnica adequada de coleta de material para o diagnóstico de EGB variam de 39 a 70% dos laboratórios nos laboratórios dos Estados Unidos, dependendo do estado norte-americano estudado (CDC, 2002). A doença associada ao EGB quase sempre se manifesta no parto ou até alguns dias de vida e pode afetar a mãe, o recémnascido ou ambos. Os recém-nascidos podem adquirir o EGB por aspiração do líquido amniótico infectado ou durante a passagem pelo canal de parto (Schuchat, 1999). A colonização vaginal de gestantes pelo EGB também é fator de risco de complicações da gestação como corioamnionite, trabalho de parto prematuro e baixo peso ao nascer, dependendo da densidade da colonização. Assim, as gestantes com colonização maciça (EGB identificado sem cultura específica) pelo EGB têm risco aumentado para essas complicações (Yancey et al., 1994; Regan et al., 1996; Stoll & Schuchat, 1998). A associação entre a colonização pelo EGB na gestação e achados de exame físico e anamnese não está claramente definida, dificultando a identificação de fatores de risco. Supõe-se que sua origem seja o trato gastrintestinal da gestante, de onde se deslocaria para colonizar a vagina. Por isso, o rastreamento universal do EGB, a partir de cultura do intróito vaginal e retal, parece ser a melhor forma de identificar as gestantes colonizadas (Regan et al., 1991; Terry et al., 1999). Em relação à profilaxia da morbidade neonatal causada pelo EGB, existe consenso sobre a melhor estratégia para sua utilização, a qual seria o rastreamento universal das gestantes para a detecção de colonização por EGB em torno de 35 a 37 semanas de idade gestacional. O rastreamento universal por cultura mostrou-se 50% mais efetivo que o rastreamento por fatores de risco (RN anterior com doença causada por EGB; bacteriúria por EGB na gestação atual; resultado da cultura desconhecida e parto prematuro e/ou rotura de membranas por mais de 18 horas e/ou temperatura intraparto >38ºC) - (CDC, 2002). Apesar do rastreamento por cultura prevenir estimativa de apenas 55% das doenças neonatais causadas por EGB, ainda permanece como a melhor estratégia para prevenção, pois não existe uma vacina disponível para a utilização em gestantes (Sinha et al., 2005). Sendo um reconhecido problema de saúde da gestante e do recém-nascido, existe a preocupação de melhorar 778 Femina Dezembro.indb 778 3/6/08 4:26:55 PM

o diagnóstico e prevenção com a implementação de rastreamento universal por intermédio de cultura seletiva para EGB. Entretanto, não é conhecido o número de laboratórios que fazem a pesquisa de maneira adequada. Objetivos O objetivo deste estudo foi avaliar a capacitação dos laboratórios em Jundiaí e região para realizar a pesquisa adequada no diagnóstico da colonização pelo EGB, no que diz respeito ao tempo gestacional, tipo de coleta e meio de cultura utilizados. Além disso, foram avaliados os custos desse procedimento para verificar a possibilidade da implantação no atendimento do SUS. Material e método Foram selecionados todos os laboratórios de análises clínicas de Jundiaí e região, os quais normalmente prestam serviços de diagnóstico microbiológico por cultura, com base na lista telefônica e no contato telefônico com as Secretarias de Saúde dos municípios da microrregião (Vinhedo, Louveira, Itupeva, Cabreúva, Várzea Paulista, Campo Limpo Paulista, Jarinu e Jundiaí). Os laboratórios consultados são os mesmos normalmente utilizados pelos convênios médicos, serviços públicos e consultórios privados na região estudada. As informações sobre método de coleta, custo do procedimento e prazo para o resultado final foram obtidos por contato telefônico com o responsável técnico de cada laboratório pelas informações técnicas abordadas, durante o mês de agosto de 2006. Os dados foram digitados em planilha Excel e demonstrados por porcentagem dos resultados obtidos. Resultados Foram encontrados 21 diferentes laboratórios de análises clínicas atuando na microrregião de Jundiaí, sendo responsáveis pela realização de exames laboratoriais para os consultórios particulares, convênios e para o sistema público de saúde. Desse total, pouco menos da metade (nove laboratórios) referiu não realizar cultura específica para o diagnóstico de EGB. Dos 12 laboratórios restantes, que referiram realizar a cultura específica para o diagnóstico de EGB, apenas três (14,3% do total) coletam, de maneira sistemática, no meio seletivo recomendado pelo CDC. Um dos laboratórios pesquisados encaminha para outro laboratório, o qual utiliza meio seletivo somente se a cultura for sugestiva de EGB (Tabela 1). Em relação ao tempo para o resultado da cultura, os laboratórios que referiram fazer a cultura específica demoram rotineiramente dois a sete dias úteis, com média de cinco dias (IC 95% - 4,2 a 5,8). Entre os laboratórios que afirmaram realizar a cultura específica, todos referiram fazer a coleta do material (Tabela 1), porém apenas um (4,8% do total) procedia da maneira recomendada pelo CDC. Os outros laboratórios, entre os que revelaram realizar a cultura específica, colhem o material de fundo de saco vaginal (três laboratórios 14,3% do total) ou do colo uterino (um laboratório 4,8% do total). Realizam a coleta da região perianal se solicitado pelo médico (sete laboratórios 33,3% do total) ou conforme solicitação médica (sete laboratórios 33,3% do total). Quanto ao custo do procedimento, esse variou de R$4,70 a R$122,00, com média de R$53,00 (IC 95% - 29,4 a 76,6). Tabela 1 - Número e percentual de laboratórios de análises clínicas, da região de Jundiaí, que utilizam rotineiramente um meio específico para diagnóstico de EGB e que realizam coleta adequada Meio específico para EGB (Toddy-Hewitt) Coleta adequada (swab vaginal e anal) Discussão Sim Não Total 1 4,8 20 95,2 21 100 1 4,8 20 95,2 21 100 A doença neonatal causada pelo estreptococo do grupo B permanece um desafio na assistência perinatal em nosso meio. Apesar de existirem evidências sobre o manejo diagnóstico e profilaxia antenatal com antibioticoterapia, ainda não existem políticas de saúde públicas ou privadas para a implementação do rastreamento universal. A recomendação de utilizar antibióticos para diminuir a transmissão vertical do EGB durante o trabalho de parto existe há 10 anos (CDC, 1996). A partir de 2002, novo consenso sugeriu que o rastreamento universal da colonização materna, por meio de cultura específica para EGB, em torno de 36 semanas, por coleta de swab vaginal e retal, seria cerca de 50% mais efetivo que a utilização de antibióticos indicados por fatores de risco. Partindo desse novo consenso, baseado em evidências científicas e na prevalência na nossa população, é óbvia a preocupação em implementar o rastreamento pré-natal universal de colonização materna de EGB, com o objetivo de diminuir a morbimortalidade neonatal associada. 779 Femina Dezembro.indb 779 3/6/08 4:26:55 PM

A implementação desse rastreamento é difícil, não só pela dificuldade em convencer todos os profissionais envolvidos na assistência pré-natal de sua necessidade, mas também pela heterogeneidade de procedimentos realizados pelos laboratórios de análises clínicas. Além disso, em nosso meio, existe a dificuldade logística de saber o resultado do exame em tempo hábil, pelo profissional que dará assistência ao parto. A escassez de recursos na saúde pública dificulta ainda mais uma política de saúde homogênea, já que grande parte da população depende do Sistema Único de Saúde (SUS) para o seguimento pré-natal. Neste estudo, os resultados mostram que a grande maioria dos laboratórios de análises clínicas que prestam serviços diagnósticos para os consultórios, convênios e para as Secretarias de Saúde da região de Jundiaí não tem capacidade para o diagnóstico adequado da colonização materna pelo EGB. Dos laboratórios que se prontificam ao diagnóstico, apenas um (4,8% do total) segue a recomendação de coleta adequada e uso de meio específico para o diagnóstico correto de EGB. Esse percentual é bem abaixo do encontrado nos Estados Unidos, cuja proporção de capacitação laboratorial atinge 70% em algumas localidades (CDC, 2002). Vale ressaltar que a recomendação vigente é baseada em estudos que demonstraram que a coleta e a cultura inadequadas aumentam significativamente a proporção de falso-negativos. Assim, solicitar e realizar o exame dessa forma é no mínimo desperdício de recursos e fingir que se está rastreando a bactéria no pré-natal. Apenas um dos laboratórios pesquisados segue a recomendação correta de coleta e uso de meio específico. Infelizmente, esse laboratório não presta serviço para o serviço público dos municípios da microrregião de Jundiaí, nem para a maioria dos convênios da região, atendendo então uma pequena parcela da população. Baseado no menor preço referido pelos laboratórios e pelo número de partos ocorridos no Hospital Universitário da Faculdade de Medicina de Jundiaí, que atende toda a população SUS de parturientes dos municípios de Jundiaí, Várzea Paulista e Jarinu e partos de alto risco da microrregião de Jundiaí em 2005, o custo operacional da implementação do rastreamento pré-natal do EGB em todas as gestantes usuárias do SUS (4.580 partos) seria de R$21.526,00. O tempo médio de cinco dias para o resultado da cultura parece viável, mas é preciso que haja comunicação entre o laboratório e os profissionais responsáveis pela assistência ao parto para que a profilaxia possa ser indicada corretamente (no momento do trabalho de parto). Utilizando-se a estimativa do CDC para a infecção neonatal, o rastreamento da infecção pelo EGB, teoricamente, poderia prevenir aproximadamente sete casos de infecção neonatal por ano no Hospital Universitário, com conseqüente diminuição da taxa de mortalidade neonatal e diminuição de gastos com internação em UTI neonatal. O custo da UTI neonatal no mês de agosto de 2006 foi de R$476,00 por leito/dia, sendo a média de internação no ano de 2005 de 25,2 dias (IC 95% 11,8-38,6 dias). Desta forma, a estimativa de custo desses sete casos de infecção neonatal seria de R$83.966,40, quatro vezes mais alto que o custo do rastreamento universal da infecção no pré-natal. Conclusão Os laboratórios de análises clínicas na microrregião de Jundiaí, de modo geral, não estão capacitados para a coleta e diagnóstico microbiológico adequados do estreptococo do grupo B. A mera solicitação do exame pelo obstetra ou profissional que assiste o pré-natal não garante que o exame solicitado seja realizado da forma mais correta, com muitos resultados falso-negativos. Para programar o rastreamento universal, os gestores de saúde, os administradores de convênios médicos e os próprios obstetras em seus consultórios devem avaliar a metodologia de coleta do material e a utilização do meio de cultura indicado com o objetivo de maximizar o diagnóstico e o sucesso da profilaxia. Além disso, devem avaliar a logística para que o resultado do exame seja de conhecimento do profissional que assiste o parto em tempo hábil e a possibilidade de adicionar mais um custo dessa monta à assistência pré-natal. A relação entre custo e benefício do rastreamento dessa colonização materna durante o pré-natal e a subseqüente antibioticoterapia intraparto parece ser positiva para o município de Jundiaí e deveria ser implantada no Serviço de Assistência Pré-Natal. 780 Femina Dezembro.indb 780 3/6/08 4:26:56 PM

Leituras suplementares 1. Brasil. Ministério da Saúde. SVS/DASIS - Sistema de Informações sobre Nascidos Vivos -SINASC.[Acesso em 0ut. 2007]. Disponível em: www.tabnet.datasus.gov.br /sinasc/ cnv/nvsp.def. 2. CDC. Laboratory practices for prenatal group B streptococcal screening and reporting Connecticut, Georgia, and Minnesota, 1997 1998. MMWR 1999; 48:426 8. 3. CDC. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: revised guideline from CDC. MMWR/CDC Recommendations and Reports, august 16 2002; 51 (RR-11): 1-28. [Acesso em 0ut. 2007]. Disponível em: http//www.cdc.gov/ gov/ pub/ publications/mmwr. 4. CDC. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective. MMWR/CDC Recommendations and Reports, may 31, 1996. 45 (RR-7): 1-24. [Acesso em 0ut.2007]. Disponível em: http//www.cdc.gov/ncidod/dbdm/gbs/toc_2.htm. 5. Katz VL. Management of group B streptococcal disease in pregnancy. Clin. Obstet. Gynecol.1993; 36(4): 833-42. 6. Nomura ML, Passini RJ, Oliveira UM. Selective versus non-selective culture medium for Group B Streptococcus detection in pregnancies complicated by preterm labour or preterm-premature rupture of membranes. Braz J Infect Dis. 2006; 10(4);247-50. 7. Regan JA et al. Colonization with group B streptococci in pregnancy and adverse outcome. Am J Obstet Gynecol. 1996; 174: 1354-60. 8. Regan JA, Klebanoff MA, Nugent RP. The epidemiology of group B streptococcal colonization in pregnancy. Obstet Gynecol. 1991; 77: 604-10. 9. Schuchat A. Group B streptococcus. Lancet. 1999; 353: 51-6. 10. Schuchat A, Wenger JD. Epidemiology of group B streptococcal disease. Epidemiol Rev. 1994; 16(2): 374-402. 11. Schrag SJ et al. A population-based comparison of strategies to prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates. N Engl J Med. 2002; 347:233-9. 12. Simoes JA et al. Phenotypical Characteristics of Group B Streptococcus in Parturients. Braz J Infect Dis. 2007; 11(2):261-6. 13. Sinha A et al. The Projected Health Benefits of Maternal Group B Streptococcal Vaccination in the Era of Chemoprophylaxis. Vaccine. 2005; 23(24):3187-95. 14. Stoll BJ. The global impact of neonatal infection. In: Stoll BJ, Weisman LE, Baniewicz C. Infections in perinatology. Philadelphia: W.B. Saunders; 1997. p.1-21. 15. Stoll BJ, Schuchat A. Maternal carriage of group B streptococci in developing countries. Pediatr Infect Dis J.1998; 17: 499-503. 16. Terry RR et al. Risk factors for maternal colonization with group B beta-hemolytic streptococci. J Am Osteopath Assoc 1999; 99(11): 571-3. 17. Yancey MK et al. Peripartum infection associated with vaginal group B colonization. Obstet Gynecol. 1994; 84: 816-9. 18. Yancey MK et al. The accuracy of late antenatal screening cultures in predicting genital group B streptococcal colonization at delivery. Obstet Gynecol. 1996; 88: 811-5. 19. Zangwill KM, Schuchat A, Wenger JD. Group B streptococcal disease in the United States, 1990: report from a multistate active surveillance system. MMWR 1992; 41(Suppl. 6):25-32. Recife - PE 21 a 23 de maio de 2008 34ª Jornada Pernambucana de Ginecologia e Obstetrícia Local: Centro de Convenções Realização: SOGOPE Tel.: 55(81)3222-5112 Fax: 55(81)3221-2843 E-mail: secretaria@sogope.com.br Site: www.sogope.com.br 781 Femina Dezembro.indb 781 3/6/08 4:26:56 PM