JULEIDE PIROCA SIMONE BOITT

JULEIDE PIROCA SIMONE BOITT O CONHECIMENTO DAS MULHERES SOBRE O HPV, CÂNCER DO COLO UTERINO E CÂNCER DE MAMA: UMA PESQUISA NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE SÃO CARLOS - SANTA CATARINA PALMITOS-SC 2008

UNIVERSIDADE DO ESTADO DE SANTA CATARINA UDESC CENTRO EDUCACIONAL DO OESTE CEO DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM JULEIDE PIROCA SIMONE BOITT O CONHECIMENTO DAS MULHERES SOBRE O HPV, CÂNCER DO COLO UTERINO E CÂNCER DE MAMA: UMA PESQUISA NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE SÃO CARLOS - SANTA CATARINA Trabalho de Conclusão de Curso desenvolvido para obtenção do título de Enfermeira pela Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC. Orientadora: Mestranda em Gestão de Políticas Públicas - Eliana Buss PALMITOS-SC 2008

JULEIDE PIROCA SIMONE BOITT O CONHECIMENTO DAS MULHERES SOBRE O HPV, CÂNCER DO COLO UTERINO E CÂNCER DE MAMA: UMA PESQUISA NAS UNIDADES BÁSICAS DE SAÚDE DO MUNICÍPIO DE SÃO CARLOS - SANTA CATARINA Trabalho de conclusão de curso aprovado como requisito parcial para a obtenção do grau de bacharel em Enfermagem com Ênfase em Saúde Pública no curso de Enfermagem da Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC. Banca Examinadora Orientadora: Eliana Buss Enfermeira e Professora Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC Membro: Franciole Bridi Mallmann Enfermeira e Professora Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC Membro: Marta Tochetto Primo Enfermeira e Professora Universidade do Estado de Santa Catarina UDESC Palmitos, 13 de junho de 2008

Dedicamos este trabalho a nossos pais, irmãs, namorados e demais familiares que não mediram esforços para nos ajudar durante estes quatro anos de estudos, sendo com palavras de otimismo, apoio, carinho ou mesmo tolerância.

AGRADECIMENTOS Agradecemos primeiramente a Deus, pela vida, coragem, persistência, saúde e por ter nos mostrado os caminhos corretos a seguir em mais esta caminhada. Sem ele nós não seríamos nada. Muito obrigada! A nossos pais, mães e irmãs pelos momentos de compreensão, por muitas vezes com sabedoria, ter aturado nosso mau humor, gerado pelo cansaço e preocupação com provas, trabalhos e estágios, pelo carinho, estímulo oferecido e, principalmente, por acreditar em nosso potencial. Amamos muito vocês e nos sentimos imensamente felizes por termos conseguido dar a vocês este orgulho. A nossos namorados que continuaram nos amando, mesmo com a falta de tempo que dispúnhamos de estar ao lado deles, compreendendo nossas preocupações, angústias e, que junto a nós, vibraram após cada batalha vencida. Amamos vocês e agradecemos a Deus todos os dias por ter-los colocado em nossos caminhos. A nossa orientadora, que se portou como só o fazem os mestres, acreditando em nosso potencial para a realização do trabalho, dando-nos a liberdade necessária, dividindo as expectativas, nos estimulando e nos conduzindo a maiores reflexões, enriquecendo, desta forma, tanto nosso trabalho quanto a nós mesmas. Nossa especial admiração e gratidão. As mulheres participantes da pesquisa, que aceitaram responder as questões, proporcionando-nos a possibilidade da realização deste estudo. A cada uma de vocês nossos sinceros agradecimentos. As enfermeiras e secretário municipal da saúde do município de São Carlos SC, que disponibilizaram salas para a realização de nossa pesquisa e nunca negaram ajuda ou orientação quando foram procurados. Aos amigos que nos disponibilizavam total atenção e ofereciam a nós suas idéias para a melhoria do nosso trabalho. A nossas colegas de curso, pela amizade e bom entrosamento durante estes quatro anos.

RESUMO Este trabalho de conclusão de curso consistiu em uma pesquisa que buscou analisar qual conhecimento das mulheres usuárias das Unidades Básicas de Saúde do centro e interior do município de São Carlos-SC em relação ao HPV, câncer do colo uterino e câncer de mama. E como objetivos específicos, identificou o número de mulheres pesquisadas que realizaram o citopatológico de 2004 a 2007; comparou o conhecimento das usuárias pertencentes a Unidade Básica de Saúde do centro da cidade com o conhecimento das usuárias da Unidade Básica de Saúde do Interior, referente ao Vírus do Papiloma Humano (HPV), ao câncer de colo de útero e de mama; sensibilizou as mulheres sobre a importância do exame citopatológico, do auto-exame e exame clínico das mamas; diagnosticou a correta realização do auto-exame das mamas e a freqüência da realização do citopatológico; e, também, verificou a influência dos homens - companheiros - na realização do papanicolau. Para tanto, foram entrevistadas 60 mulheres do município de São Carlos-SC, sendo 20 mulheres residentes na zona urbana, 20 mulheres na zona rural e 20 mulheres do Bairro Tancredo Neves. Portanto, verificou-se que ainda existem mulheres que nunca realizaram o preventivo, desta forma desconhecem sua relevância, bem como os fatores de risco para o câncer do colo uterino, por conseqüência o HPV. No que tange o câncer de mama, percebemos que as mulheres possuem informações, porém incompletas sobre esta patologia. Desta forma, as mulheres com maior nível de conhecimento são as residentes na zona rural, seguidas das mulheres que vivem na zona urbana, especificamente no centro da cidade e, por último, as mulheres residentes no Bairro Tancredo Neves. Descritores: Câncer de Mama; Vírus do Papiloma Humano; Câncer do Colo do Útero; Conhecimento.

ABSTRACT This course conclusion paper consisted in a research that seeked to analyse what was the knowledge level of the women users of the Basic Health Units located downtown and in the country side of the São Carlos council related to HPV, cervical cancer and breast câncer conditions. And as a more specific goal, identified the number of researched women that took the cytopathological exam from 2004 to 2007; compared the downtown s Basic Health Unit user s knowledge with the knowledge from the country side Basic Health Unit users, refering to the Human Papillomavirus, cervical câncer and breast cancer; warned the women about the importance of the cytopathological exam, about the breast auto exam and clinical exam; diagnosed the correct execution of the breast auto exam and the frequency the cytopathological exam was taken; it also verified the influence of men companions in the execution of the papanicolaou. For this reason, 60 women from the São Carlos-SC council were interviewed, 20 of them residing in the urban zone, 20 in the rural zone and the other 20 in the Tancredo Neves Neighbourhood. Therefore, it was verified there are still women that never took the preventative exam, this way they are unaware of its relevance, as well as the risk factors for the cervical cancer, as a consequence of the HPV. Concerning the breast cancer, we noticed women do have informations about it, but they were incomplete about its pathology. So, the women with the highest level of knowledge are the ones residing in the zone rural, followed by the women residing in the urban zone, specifically downtown and, for last, the women residing in the Tancredo Neves Neighbourhood. Key-words: Breast cancer, Human Papillomavirus, Cervical Cancer, Knowledge.

LISTA DE TABELAS Tabela 1 Dados de identificação...49 Tabela 2 Dados sócio-econômicos...50 Tabela 3 Coleta do exame de papanicolau...51 Tabela 4 Papilomavírus humano e suas possíveis conseqüências...52 Tabela 5 Conhecimento das mulheres sobre HPV...53 Tabela 6 Forma de se proteger do HPV...55 Tabela 7 - Conhecimento das mulheres sobre preventivo do câncer do colo uterino...57 Tabela 8 Conhecimento das mulheres sobre o câncer do colo uterino, sinais e sintomas...59 Tabela 9 Procura da mulher pela UBS para esclarecimentos sobre câncer do colo do útero...61 Tabela 10 Orientação sobre DSTs...62 Tabela 11 Cuidados que devem ser realizados antes do exame citopatológico...63 Tabela 12 Mulheres histerectomizadas e o preventivo do câncer cérvico-uterino...65 Tabela 13 Conhecimento das mulheres sobre câncer de mama e seus sinais de alteração...67

Tabela 14 - Sinal de câncer de mama...70 Tabela 15 Procura da mulher pela UBS para sanar dúvidas sobre câncer de mama...72 Tabela 16 Câncer de mama em homens...73 Tabela 17 Grau de mortalidade do câncer de mama...74 Tabela 18 Índice de coleta do exame preventivo de papanicolau de 2004 a 2007...77 Tabela 19 Conhecimento das mulheres sobre o auto-exame das mamas...78 Tabela 20 Avaliação da realização do auto-exame das mamas...80 Tabela 21 Conhecimento das mulheres sobre a importância do auto-exame das mamas...81 Tabela 22 Conhecimento das mulheres sobre a continuidade da realização do auto-exame das mamas em qualquer período da vida...83 Tabela 23 - Conhecimento das mulheres sobre a continuidade do auto-exame das mamas após a realização de exames mais precisos...85 Tabela 24 - Incentivo da família quanto à coleta do papanicolau...87

LISTA DE ABREVIATURAS AGUS Células Glandulares Atípicas de Significado Indeterminado ASCUS Células Escamosas Atípicas de Significado Indeterminado CEO Centro Educacional do Oeste COMPREV - Coordenação de Prevenção e Vigilância DNA Ácido Desoxirribonucléico DST Doença Sexualmente Transmissível ESF Equipe de Saúde da Família HIV Vírus da Imunodeficiência Humana HPV Vírus do Papiloma Humano INCA Instituto Nacional do Câncer MMSS Membros Superiores MS Ministério da Saúde NIC Neoplasia Intra-Epitelial Cervical OMS Organização Mundial da Saúde

PCCU Prevenção do Câncer do Colo do Útero RH Receptores Hormonais SUS Sistema Único de Saúde UBS Unidade de Saúde da Família UDESC Universidade do Estado de Santa Catarina UICC União Internacional Contra o Câncer

SUMÁRIO INTRODUÇÃO...12 1. PROBLEMA...14 2. JUSTIFICATIVA...14 3. OBJETIVOS...19 3.1 OBJETIVO GERAL...19 3.1.1 Objetivo Específico...19 4. REVISÃO DE LITERATURA...20 4.1 PAPILOMAVÍRUS HUMANO HPV...20 4.2 CÂNCER DO COLO DO ÚTERO... 23 4.3 CÂNCER DE MAMA...33 5. METODOLOGIA...46 5.1 PERFIL DA CLIENTELA...47 5.2 CENÁRIO DA PESQUISA...47 5.3 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS...47 5.4 CRONOGRAMA...89 CONSIDERAÇÕES FINAIS...90 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...93 APÊNDICE...101 ANEXO...104

12 INTRODUÇÃO O câncer de mama é segunda causa de morte por câncer nas mulheres do ocidente. O câncer cérvico-uterino é o terceiro câncer mais comum entre as mulheres no mundo e corresponde a 10 % de todos os cânceres que acometem as mesmas (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 2006). No Brasil, a região sul é a que apresenta o maior número de casos de câncer do colo uterino, 24 a 28,2% e, de câncer de mama, 46 a 93% (INCA, 2007) a. Estudos epidemiológicos mostraram que as neoplasias cervicais se apresentam como uma doença sexualmente transmissível. Por isso, inúmeras medidas comportamentais em relação ao sexo estão associadas ao risco elevado para o desenvolvimento destas neoplasias (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 2006). Outros estudos realizados nos últimos quinze anos revelaram que a infecção pelo Vírus do Papiloma Humano (HPV) possui uma forte associação com a etiologia de neoplasias cervicais. Mas, apesar de o HPV ser um fator importante para o desenvolvimento de neoplasias, ele não é suficiente, outros fatores precisam estar envolvidos (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 2006). O câncer cérvico-uterino, muitas vezes evolui de forma lenta, pois ele passa por inúmeras fases pré-clínicas que são detectáveis (DUAVY et al, 2007). Nos últimos anos, houve uma queda dos números de casos de câncer de colo de útero graças ao exame de rastreamento denominado papanicolau, mas apesar disso, as neoplasias não deixaram de ser um problema significativo para a saúde das mulheres (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 2006). O exame citopatológico para rastreamento do câncer cérvico-uterino, possibilita o diagnóstico precoce, por isso, este tipo de câncer passou a apresentar elevados potenciais de prevenção e cura (INCA, 2007) b. Silva, Franco e Marques (2005) afirmam que houve um aumento dos anos de sobrevida em pacientes que possuem cânceres diagnosticados e tratados precocemente, porém para os casos em que a doença se mostra em estágios avançados, o prognóstico ainda não foi modificado. Por outro lado, existe o câncer de mama que, no Brasil, é muito temido pelas mulheres por ser considerado a principal causa de morte entre as mesmas (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 2006).

13 No ocidente, as chances que uma mulher tem de desenvolver o câncer é de uma para oito (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 2006). Os homens raramente são atingidos, representando apenas 1% dos casos, sendo que histologicamente o carcinoma ductal invasor é o tipo de câncer que mais prevalece nos homens e o carcinoma lobular é mais raro, pois a mama masculina não possui estruturas lobulares (BORGES, 2008). Estatísticas comprovam que os casos de câncer de mama estão aumentando tanto nos países desenvolvidos, como nos em desenvolvimento (INCA, 2007) c. Para reduzir a mortalidade causada pelo câncer de mama precisa-se de várias estratégias, tais como: identificar a neoplasia adequadamente, verificar as medidas que irão prevenir eficientemente a população em risco e diagnosticar precocemente (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 2006). Os altos índices de mortalidade ocorrem devido ao estágio já avançado do câncer no momento em que a mulher receber o primeiro tratamento, afirma Silva, Franco e Marques (2005). Em vista disso, o presente estudo visou identificar o conhecimento das mulheres usuárias do Sistema Único de Saúde (SUS) do município de São Carlos SC em relação ao Vírus do Papiloma Humano, câncer de colo uterino e mama, pois, acredita-se que o déficit de informação seja um dos fatores colaboradores para a existência de mais mulheres com câncer.

14 1. PROBLEMA Qual o conhecimento das mulheres usuárias das Unidades Básicas de Saúde do centro e interior do município de São Carlos-SC, em relação ao Vírus do Papiloma Humano, câncer de colo uterino e mama? 2. JUSTIFICATIVA As mudanças sócio-sexuais das últimas décadas têm diferenciado o perfil das doenças sexualmente transmissíveis (DST), transformando seu controle em desafio para a saúde pública em todo o mundo. O maior número de adolescentes e adultos jovens que vivenciam sua sexualidade com maior liberdade e as mudanças econômicas que levaram à concentração da população de baixa renda nos perímetros urbanos tem elevado o número de casos novos de doenças nessas duas populações. (FERNANDES et al, 2000). As DSTs provocam aumento de morbidade e mortalidade perinatal e materna; diminuição da fertilidade no período da vida de maior potencial reprodutivo de homens e mulheres; e, aumento da incidência de neoplasias de colo uterino, vulva, vagina e pênis. (FERNANDES et al, 2000). A preocupação com o pouco envolvimento, masculino nas atividades de contracepção está vinculada a outras questões relevantes na área de saúde reprodutiva: aumento da incidência de mulheres infectadas pelo HIV ou outras doenças sexualmente transmitidas; problema das gestações não planejadas, com repercussões na qualidade de vida das mulheres (CARVALHO, PIROTTA e SCHOR, 2001). Um esforço de educação para a prevenção das DSTs necessita ser realizado por todos os profissionais de saúde, estejam estes inseridos na atenção primária ou em uma especialidade, em qualquer local de atividade, setor público ou privado. O resultado dessa ação preventiva pode ser visto não somente no que diz respeito à atitude do indivíduo consultado, pois é preciso lembrar que a informação acerca das DSTs dada pelo médico a qualquer pessoa talvez não consiga desencadear nela o poder de mudança no próprio comportamento sexual ou no de seu parceiro. Entretanto, essa mulher ou esse homem, em seus papéis sociais de mãe, pai, avós e tios, serão estimulados certamente a falar com seus jovens filhos, netos e sobrinhos acerca do risco das DST s, e isso é prevenção para o futuro (FERNANDES et al, 2000).

15 As práticas da prevenção do câncer do colo do útero (PCCU), ainda hoje, representam um importante desafio de Saúde Pública. As razões para explicar este problema são as mais variadas, entre elas, os fatores culturais, sociais, econômicos e comportamentais, bem como a própria organização dos serviços públicos de saúde. Logo, é preciso, atentar para os motivos que podem interferir na decisão da mulher em realizar ou não realizar a prevenção do câncer do colo do útero. Motivos esses que em alguns casos estão ligados a tabus, valores culturais e sua própria sexualidade. (OLIVEIRA e PINTO, 2007). O câncer do colo uterino pode ser prevenido, se for detectado precocemente, através de métodos diagnósticos, impedindo assim a evolução de possíveis lesões malignas. O Instituto Nacional do Câncer (INCA) organizou um consenso sobre a PCCU no Brasil, orientando que é preciso oferecer rastreamento com o teste de papanicolau às mulheres a partir dos 18 anos de idade ou com vida sexual ativa em qualquer idade, falando também que a periodicidade do rastreamento será a cada três anos, após dois exames normais consecutivos com intervalo de um ano, sendo que mulheres em grupos de risco (mulheres portadoras do vírus HIV ou imunodeprimidas) devem realizar o rastreamento anualmente e, mulheres histerectomizadas por outras razões, que não o câncer do colo do útero, não devem ser incluídas no rastreamento (OLIVEIRA e PINTO, 2007). O câncer, nas suas diferentes formas, constitui-se hoje numa das mais importantes causas de morte na população mundial. Sobre esta doença, afirma-se que a prevenção, bem como a detecção precoce podem reduzir seus efeitos danosos (NETO e CUNHA, 2006). Os mesmos autores comentam que, a prevenção deveria englobar o acesso integral aos serviços de saúde, onde aspectos educativo-preventivos devem ser abordados. Todavia há que se analisar e questionar esta atenção, uma vez que os profissionais de saúde ainda não a têm feito de modo efetivo e esperado (NETO e CUNHA, 2006). Confirmando o dito acima, Pioli, Oliveira e Rezende (1993), explicam que o câncer cervical é uma das patologias que melhor documenta os bons resultados de um diagnóstico precoce, apresentando, com terapêutica adequada e grandes possibilidades de cura, quando detectada em seus estágios iniciais, principalmente o carcinoma in situ. Miller in Oliveira e Pinto (2007) referem que o exame papanicolau é um dos instrumentos mais importantes e confiáveis na detecção precoce do câncer do colo do útero e da PCCU. No Brasil, desde 1988, o Ministério da Saúde (MS) segue a recomendação da Organização Mundial da Saúde (OMS), que propõe a realização do exame a cada três anos, após dois controles anuais consecutivos negativos para mulheres com até 59 anos de idade.

16 Apesar da implantação do programa da mulher e da ampliação da cobertura do exame de papanicolau, não tem havido redução das taxas de incidência e de mortalidade do câncer de colo de útero, no Brasil, tendo aumentado a taxa de mortalidade nas últimas décadas de 3,44/100 mil mulheres, em 1979, para 4,59/100 mil, em 2000 (AMORIM et al, 2006). Apesar dos esforços crescentes no sentido de maximizar a eficiência dos programas de prevenção ao câncer cervical, ou seja, de aumentar o número de coletas de material cérvicovaginal efetuadas com o menor custo possível, a permanência de taxas de incidência e mortalidade relativamente altas por esta doença nos revelam que tais medidas não se mostraram suficientes para a efetividade dos programas. No Brasil, quando analisado o período de 1993 a 1999, observa-se que a taxa de mortalidade ajustada por idade por câncer de colo do útero, agrupado aos casos de câncer de útero de porção não-especificada, permaneceu quase que inalterada, com uma média em torno de 6,1 óbitos por 100 mil mulheres, ocupando o terceiro lugar dentre as neoplasias que acometem a população feminina, perdendo somente para o câncer de pulmão e de mama (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002 apud PINHO et al, 2003). Nas estimativas globais do ano de 2002, o câncer de mama é considerado o mais prevalente em todo o mundo, sendo também a principal causa de morte por câncer e o tipo mais freqüente entre as mulheres (23% de todas as neoplasias). Estimam-se 1,15 milhões de novos casos no mundo, ocupando o segundo lugar geral quando ambos os sexos são considerados conjuntamente, e 411 mil mortes no mesmo período (GONÇALVES et al, 2007). Segundo o mesmo autor, o Instituto Nacional de Câncer estimou um número de 49.470 novos casos de câncer de mama no Brasil, em 2005, com um risco estimado de 53 casos a cada 100 mil mulheres (GONÇALVES et al, 2007). O prognóstico do câncer de mama é relativamente bom se diagnosticado nos estágios iniciais. Estima-se que a sobrevida média geral cumulativa, após cinco anos, seja de 65% nos países desenvolvidos e de 56% nos países em desenvolvimento. Na população mundial, a sobrevida média, após cinco anos, é de 61%. (GONÇALVES et al, 2007). No Brasil, as taxas de mortalidade por câncer de mama continuam elevadas. Em relação ao diagnóstico precoce, ensaios clínicos randomizados têm demonstrado que a mamografia de rastreamento para mulheres de 40 a 79 anos pode reduzir a mortalidade, sendo o maior impacto encontrado na faixa etária de 50 a 69 anos, com redução da mortalidade em torno de 25%. Embora esses achados tenham sido contestados em algumas metanálises

17 recentemente publicadas 5,6 estima-se que, a cada ano, haja um aumento de 0,47 na taxa de mortalidade por câncer de mama, independente do Estado (GONÇALVES et al, 2007). Assim, o rastreamento para prevenção secundária de câncer de mama, o exame clínico de mama combinado com a mamografia pode aumentar a sensibilidade. Assim, o Programa de Controle do Câncer de Mama, proposto pelo Instituto Nacional de Câncer (INCA) em seu documento de consenso, tem preconizado que todas as mulheres a partir de 40 anos devem ser submetidas ao exame clínico de mama anualmente como forma de detecção precoce de lesões sugestivas de câncer. Aconselha, também, que as mulheres a partir de 35 anos que apresentarem determinados fatores de risco devem ser submetidas a esse exame. O programa preconiza como método coadjuvante para o diagnóstico, a realização de mamografia anual entre as mulheres de 50 a 69 anos, e mamografia anual para mulheres a partir de 40 anos com risco aumentado (COSTA et al, 2007). A mamografia é apontada como o principal método diagnóstico do câncer de mama em estágio inicial, capaz de detectar alterações ainda não palpáveis e favorecendo, assim, o tratamento precoce, mais efetivo, menos agressivo, com melhores resultados estéticos e eventos adversos reduzidos. Entretanto, embora vários estudos mostrem redução da mortalidade por câncer de mama por meio do rastreamento mamográfico em massa, ele também é alvo de controvérsias quanto a sua efetividade, sobretudo em mulheres abaixo dos 50 anos. Apesar disso, o rastreamento mamográfico em massa tem sido estimulado e praticado em mulheres a partir dos 40 anos, e apesar de suas limitações, ainda é o melhor método de rastreamento do câncer mamário disponível (SCLOWITZ et al, 2005). Para auxiliar no diagnóstico precoce de alterações mamárias, é preconizada a prática do auto-exame de mamas, que, independe da presença de fatores de risco para câncer. (SCLOWITZ et al, 2005). No Brasil, as recentes Normas e Recomendações do Ministério da Saúde para o Controle do Câncer de Mama recomendam que o SUS desenvolva ações de educação para o ensinamento da palpação das mamas pela própria mulher como estratégia dos cuidados com o próprio corpo (ANDRADE et al, 2005). A dificuldade de acesso à consulta e aos exames diagnósticos, como a mamografia, são fatores que, de certa forma, podem estar estimulando as mulheres de classe social mais baixa a praticar o auto-exame de mamas, já que passa a ser a única forma de prevenção acessível (SCLOWITZ et al, 2005). Quanto ao exame clínico de mamas, apesar da tendência de aumento em relação ao escore de risco, é provável que essa conduta dependa, em grande parte, do acesso à consulta

18 médica, ou seja, uma vez que a paciente chegue ao médico, deverá ter suas mamas examinadas. Para a realização de mamografia e, de forma semelhante para a freqüência à consulta ginecológica no último ano, é bastante clara a associação entre a combinação de fatores de risco e o aumento das prevalências dessas condutas (SCLOWITZ et al, 2005). Dentre os fatores determinantes da realização de mamografia e da freqüência à consulta ginecológica, a classe social é, provavelmente, o que exerce maior influência nesta associação (SCLOWITZ et al, 2005). Classificação do câncer de mama e colo de útero, segundo as regiões do Brasil, de acordo com o INCA para 2008 e 2009: CÂNCER DE MAMA SUDESTE: 68,1 / 100.000 hab. SUL: 67,1 / 100.000 hab. CENTRO-OESTE: 38,2 / 100.000 hab. NORTE: 15,6 / 100.000 hab. CÂNCER DO COLO DO ÚTERO SUL: 24,4 / 100.000 hab. NORTE: 22,2 / 100.000 hab. CENTRO-OESTE: 19,4 / 100.000 hab. SUDESTE: 17,8 / 100.000 hab. Dados referentes à estimativa de casos de câncer de mama e cérvico-uterino para o ano de 2008 - INCA Estudos epidemiológicos indicam que fatores ambientais são responsáveis por, pelo menos, 80% da incidência do câncer de mama. Fatores genéticos representam de 5% a 7% de sua etiologia, porém, quando se apresenta antes dos 35 anos, esta freqüência chega a 25% (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2000 apud GOMES, SKABA e VIEIRA, 2002). O câncer de mama feminina está entre as doenças que mais afetam a mulher, fazendo com que suas portadoras vivenciem um processo de fragilização da doença (HITA, 1998, apud GOMES, SKABA e VIEIRA, 2002). Desta forma, os autores acima citados comentam que, para que os profissionais de saúde possam lidar com essa problemática, é preciso que haja, além do entendimento da dimensão psicológica, uma compreensão sócio-antropológica do contexto e da situação social em que se encontra o sujeito da doença (HITA, 1998, apud GOMES, SKABA e VIEIRA, 2002). Em razão disso, o câncer de mama é hoje uma doença de extrema importância para saúde pública em nível mundial, motivando ampla discussão em torno de medidas que promovam o seu diagnóstico precoce e, conseqüentemente, a redução em sua morbidade e mortalidade. (SCLOWITZ et al, 2005). Considerando que o câncer de colo de útero e câncer de mama são neoplasias que apresentam elevadas taxas de incidência e de mortalidade, passíveis de detecção precoce e de

19 ser curável dependendo do estágio em que é detectado, (AMORIM et al, 2006), buscou-se analisar qual o conhecimento das mulheres usuárias do SUS no município de São Carlos SC em relação ao HPV, câncer de colo de útero e mama, identificando qual o número de mulheres entre as pesquisadas que realizaram o citopatológico de 2004 a 2007 nas Unidades Básicas de Saúde do município; realizar um comparativo do conhecimento das usuárias pertencentes ao Bairro Tancredo Neves, centro e interior do município e sensibilizar as mulheres sobre a importância do exame citopatológico, do auto-exame e exame clínico das mamas e, também diagnosticar sua correta realização. 3. OBJETIVOS 3.1 Objetivo Geral Analisar o conhecimento das mulheres usuárias do SUS do município de São Carlos SC em relação ao Vírus do Papiloma Humano, câncer de colo uterino e mama. 3.1.1 Objetivos Específicos 1- Identificar o número de mulheres pesquisadas que realizaram o citopatológico de 2004 a 2007 nas Unidades Básicas de Saúde do município de São Carlos SC; 2- Comparar o conhecimento das usuárias da Unidade Básica de Saúde, pertencentes ao Bairro Tancredo Neves, centro e interior do município, sobre o HPV e o câncer de colo de útero e de mama; 3- Sensibilizar as mulheres sobre a importância do exame citopatológico e do auto-exame e exame clínico das mamas; 4- Diagnosticar a correta realização do auto-exame das mamas e a freqüência da realização do citopatológico; 5- Verificar a influência dos homens - companheiros - na realização do citopatológico.

20 4. REVISÃO DA LITERATURA 4.1 PAPILOMAVÍRUS HUMANO HPV O HPV pertence à família Papovaviridae, que consegue levar ao surgimento de lesões de pele e mucosas, as quais possuem limitações em seu crescimento podendo retroceder espontaneamente. Existem vários subtipos de HPV, podendo passar de 200, mas nem todos estão relacionados a cânceres malignos (INCA, 2007) b. A infecção do Vírus do Papiloma Humano representa atualmente o fator de risco mais importante na gênese do carcinoma de colo uterino. Estudos caso-controle indicam a presença do HPV associado ao câncer cervical com um risco relativo que varia ao redor de 50 a 150 para os chamados genótipos virais de alto risco, principalmente os mais prevalentes, 16 e 18 (RAMA et al, 2006). Estudos epidemiológicos têm mostrado que, apesar da infecção pelo Papiloma Vírus Humano ser muito comum - de acordo com os últimos inquéritos de prevalência realizados em alguns grupos da população brasileira, estima-se que cerca de 25% das mulheres estejam infectadas pelo vírus, somente uma pequena fração das mulheres infectadas com um tipo de Vírus do Papiloma Humano oncogênico eventualmente desenvolverá câncer do colo do útero, estima-se que esse número seja menor que 10% e em alguns casos inferior até a 3% (INCA, 2007) b. O câncer de colo uterino contribui com cerca de 465 mil casos novos de câncer por ano, no mundo. Representa a segunda maior causa de óbito por câncer em mulheres no mundo, ocupando o primeiro lugar na faixa etária de 35 a 45 anos, em vários países em desenvolvimento, onde ocorrem cerca de 80% dos casos novos. No Brasil, a estimativa é de que 23 mil casos sejam diagnosticados anualmente, com 14 mil óbitos /ano (NORONHA et al, 2006). O HPV está presente no grupo de vírus mais associado às neoplasias. Estudos realizados em diferentes áreas geográficas demonstram que o HPV é o principal fator implicado na transformação maligna da cérvice uterina. Atualmente são conhecidos mais de 200 tipos de HPV, dos quais cerca de 40 podem infectar o trato genital. Outros tipos, considerados como de risco intermediário, são menos encontrados em carcinomas, porém freqüentes em lesões intra-epiteliais de baixo grau (NORONHA et al, 2006). Confirmando a tese do autor acima, citamos Rama et al (2006) que apontou em seu estudo uma prevalência de 15% a 40 % na população geral. A infecção cervical por HPV,

21 atualmente, representa a doença sexualmente transmissível (DST) isolada mais freqüente no mundo. Apesar da alta prevalência (60%), muitas infecções serão transitórias, o que é extremamente comum em jovens, apresentando duração média de 8 a 10 meses. Entretanto, as infecções persistentes são encontradas em 5% a 10% das mulheres com 35 anos ou mais, associando-se com aumento do risco de progressão neoplásica (RAMA et al, 2006). Os subtipos do Vírus do Papiloma Humano são classificados como de baixo e alto risco de tumores. Os de baixo risco são os de número 6, 11, 42, 44, 70 e 73, os de alto risco associados às lesões intra-epiteliais e cânceres, são os de números 16, 18, 31, 33, 34, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 e 68 (SILVA et al, 2006). A história natural do carcinoma do colo uterino pode ser dividida em três fases: a primeira quando está presente a infecção por HPV, sem outras manifestações detectáveis; a segunda quando já estão presentes alterações morfológicas das células do epitélio do colo uterino, que caracterizam as lesões intra-epiteliais; e a terceira com a presença de lesão atravessando a membrana basal do epitélio, caracterizando o carcinoma invasor, fase esta irreversível e que se não tratada levará ao óbito (RAMA et al, 2006). O Vírus do Papiloma Humano é transmitido através das relações sexuais, causando lesões na vagina, no pênis, no ânus e colo uterino. Alguns estudos revelaram que o vírus pode se manifestar raramente na pele, na laringe e no esôfago. Uma única pessoa pode contrair mais de um tipo de HPV durante sua vida. Algumas infecções podem ser transitórias, pois as células de defesa do organismo (sistema imunológico) conseguem combater o vírus. Todas as pessoas que se infectam com o papiloma vírus criam anticorpos, mas muitas vezes estes anticorpos não são capazes de combater o vírus (INCA, 2007) b. A infecção genital por HPV se inicia com o vírus penetrando na superfície do colo uterino através de lesões na zona de transformação do epitélio escamoso, induzindo uma resposta celular local e sistêmica. A resposta celular local vai refletir a capacidade de produção de anticorpos pelas células de Langerhans, como primeira linha de defesa. Já a resposta sorológica pode significar apenas a presença do vírus como infecção transitória ou recém adquirida (RAMA et al, 2006). O HPV manifesta-se clinicamente através de verrugas genitais ou condilomas acuminados. Popularmente é conhecido como crista de galo. As lesões sub-clínicas não apresentam sintomas e se não diagnosticada e tratada precocemente poderá evoluir para o câncer cérvico-uterino (INCA, 2007) b.

22 Quando se detecta um caso de HPV, é necessário convocar os parceiros sexuais, tanto para realizar o tratamento dos condilomas, quanto para explicar aos pacientes e seus parceiros que eles são infectantes, mesmo não possuindo lesões visíveis (DIOGENES, VARELA e BARROSO, 2006). Há co-fatores que aumentam o potencial de desenvolvimento do câncer genital em mulheres infectadas pelo papiloma vírus: número elevado de gestações; uso de contraceptivos orais; tabagismo; infecção pelo HIV; e, outras doenças sexualmente transmitidas como herpes e clamídia (INCA, 2007) b. O fato de ter mantido relação sexual com uma mulher com infecção por papiloma vírus não significa que obrigatoriamente ocorrerá transmissão da infecção. De qualquer forma, em caso de dúvida recomenda-se procurar um urologista que será capaz por meio de uma peniscopia (visualização do pênis através de uma lente de aumento) ou do teste de biologia molecular (exame de material colhido do pênis para pesquisar a presença do DNA do HPV), definir a presença ou não de infecção por HPV (INCA, 2007) b. A ocorrência de HPV durante a concepção não implica obrigatoriamente numa má formação do feto nem impede o parto vaginal (parto normal). Mas quem irá determinar a via de parto (normal ou cesariana) é o médico, após a análise individual de cada caso (INCA, 2007) b. A introdução do papanicolau como teste de rastreamento há cerca de 50 anos resultou em espetacular redução dos índices de mortalidade por câncer cervical, ao redor de 50% a 70%. Entretanto, as taxas de mortalidade por câncer cervical permaneceram estáveis e até aumentaram em países com poucos recursos para implantação de programas de rastreamento organizados (RAMA et al, 2006). O diagnóstico é feito através exames urológicos, ginecológicos e dermatológicos que possibilita a visualização de verrugas genitais, encontradas na vagina, no pênis e no ânus. As lesões sub-clínicas podem ser diagnosticadas pelo exame citopatológico de papanicolau. O diagnóstico pode ser confirmado através de exames laboratoriais como o teste de captura hídrica e o PCR (INCA, 2007) b. A prevenção contra o HPV pode ser realizada por meio da prática do sexo seguro, ou seja, utilizando preservativos em todas as relações sexuais e durante toda a relação sexual, até mesmo entre casais estáveis (INCA, 2007) b. As vacinas contra os tipos mais agressivos de Papiloma vírus Humanos (HPV), também são uma forma de prevenção. Esta é indicada para o grupo de jovens ou crianças préadolescentes, devido ao fato que seu benefício só ocorre para pessoas que ainda não

23 contraíram a infecção pelo HPV, pretendem reduzir a incidência do câncer cervical uterino, diminuir o estresse provocado por resultados anormais nos exames citológicos ou pelo diagnóstico de uma doença infecciosa sexualmente transmitida e poupar gastos referentes aos cuidados com a saúde (ALIGIERI, 2007). Nas decisões sobre o emprego da vacina deve-se encarar a progressiva redução da idade com que rapazes e moças do mundo ocidental iniciam a atividade sexual. Um estudo de 2005, nos Estados Unidos, constatou que 5,7% das meninas e 7,9% dos meninos já tinham se iniciado nas práticas sexuais. Desta forma, a vacinação deve ser indicada para préadolescentes ou jovens no início da adolescência para obter o maior benefício possível da prevenção (ALIGIERI, 2007). 4.2 CÂNCER DE COLO DE ÚTERO O câncer é considerado uma doença que se origina de alterações celulares, as quais se desenvolvem desordenadamente e o organismo não consegue controlá-las, comprometendo assim, vários tecidos e órgãos do corpo humano (INCA/COMPREV, 2002). No câncer de colo de útero, o órgão atingido é o útero, mais especificamente, o colo do útero, localizado na porção posterior do canal vaginal. (INCA/COMPREV, 2002). O câncer de colo de útero é definido como uma doença que se inicia com transformações intra-epiteliais e se desenvolvem lentamente, podendo evoluir para lesões cancerígenas invasoras em um período de tempo de 10 a 20 anos (INCA/COMPREV, 2002). Segundo Loiola (2007), os estágios do câncer de colo uterino são os seguintes: Estágio 0 ou Carcinoma In Situ: o carcinoma in situ é o câncer em sua fase mais inicial. As células anormais são encontradas apenas na primeira camada de células no revestimento da cérvice e não invadem tecidos mais profundos; Estágio I: o câncer envolve toda a cérvice, mas não se espalhou pelos arredores. No Estágio IA, o câncer é pequeno, visualizado apenas com microscópico, nas camadas mais profundas da cérvice, enquanto que no Estágio IB o tumor possui um volume um pouco maior; Estágio II: o câncer se espalhou para locais vizinhos, mas ainda está confinado à pelve. No Estágio IIA, o câncer se espalhou e já atinge os dois terços superiores da vagina. No Estágio IIB, o câncer se espalhou nos tecidos circunjacentes ao colo uterino;

24 Estágio III: o câncer se espalhou pela pelve, algumas vezes já comprometendo a porção mais inferior da vagina. As células também podem se espalhar, bloqueando os ureteres (tubo que conectam os rins à bexiga); Estágio IV: o câncer se espalhou para outras partes do corpo. No Estágio IVA, o câncer pode ser encontrado em órgãos próximos, como bexiga ou reto. No Estágio IVB, observa-se acometimento de órgãos mais distantes, como os pulmões; Recorrente: significa que o câncer voltou após ter sido tratado. Ele pode recorrer na cérvice ou em outros locais. Segundo o Instituto Nacional do Câncer (INCA), o câncer de colo de útero é considerado no Brasil a terceira neoplasia maligna mais comum entre as mulheres, sendo superado pelo câncer de pele (não-melanoma) e pelo câncer de mama, mas apesar disso, este é o tipo de neoplasia que apresenta um dos mais altos potenciais de prevenção e cura, acometendo principalmente, mulheres entre 40 a 60 anos de idade (INCA/COMPREV, 2002). No Brasil, segundo o Instituto Nacional do Câncer (1999), o câncer de colo uterino representa a segunda causa de mortalidade bruta entre as neoplasias malignas para a população feminina nas regiões Sul, Sudeste, Nordeste e Centro - Oeste, e a primeira causa na Região Norte. (ZEFERINO, 1999 apud BRENNA et al, 2001). Acredita-se que no mundo cerca de 500.000 mulheres são diagnosticadas anualmente com esse tipo de câncer e que, aproximadamente, metade delas morre devido a esta doença. Os países em desenvolvimento são os que apresentam o maior número de casos, chegando a 80%. Com a utilização do exame papanicolau para detectar precocemente o câncer de colo de útero, os índices de mortalidade reduziram continuamente nos últimos 50 anos, mas a neoplasia cervical não deixou de ser um problema importante para a saúde das mulheres de todo o mundo, principalmente nas populações menos favorecidas (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 2006). A região norte do país é o único lugar aonde o câncer do colo do útero vem em primeiro lugar, porém é a região que apresenta o menor número de casos. Já as regiões sul e sudeste exibem as maiores taxas de casos novos de câncer do Brasil, sendo que as mulheres consideradas com maior risco de desenvolver o câncer são aquelas que residem nos estados do Rio Grande do Sul, Rio de Janeiro, São Paulo, Paraná e Santa Catarina (INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER, 2007). Desta forma, Spence e Johnston (2003) afirmam que existem inúmeros fatores que podem levar ao desenvolvimento do câncer de colo de útero, dentre os quais estão: baixas

25 condições sócio-econômicas; baixa escolaridade; início precoce da atividade sexual; múltiplos parceiros sexuais; promiscuidade masculina; tabagismo; e, multiparidade. Além destes, estudos mostraram que o Vírus do Papiloma Humano (HPV), principalmente o subtipo 16, está fortemente associado à neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) e ao câncer invasivo. Pinto, Túlio e Cruz, (2002), concordam com os autores acima mencionados quando comentam que a exposição, idade de início, período e freqüência de consumo de cigarros, influenciam na incidência de NIC e câncer cervical. Uma diminuição do número de células de Langerhans na cérvix de mulheres fumantes tem sido observada por muitos autores. Este dado experimental é apoiado por estudos clínicos, que revelam a associação do hábito de fumar e a história de condições imunossupressivas em pacientes jovens com doença invasiva cervical. A Organização Mundial da Saúde (OMS) considera que o Vírus do Papiloma Humano em altas cargas virais apresenta um papel importante no surgimento do câncer, sendo um fator de risco essencial, mas não suficiente, sendo preciso estar associado a outros fatores de risco para desenvolver uma lesão cancerosa. Cerca de 90% dos casos de câncer de colo de útero estão associados ao HPV (INCA/COMPREV, 2002). O Instituto Nacional do Câncer (INCA) e a Coordenação de Prevenção e Vigilância (COMPREV) (2002) citam outros fatores de risco, além dos já mencionados anteriormente, tais como: ingesta deficiente de micronutrientes especialmente a vitamina C, beta caroteno e folato e o uso de contraceptivos orais. Mulheres imunodeprimidas apresentam risco elevado para o desenvolvimento de neoplasia escamosa intra-epitelial e invasiva do trato genital inferior. Isto inclui pacientes que foram submetidas a transplantes de órgãos e estão sob medicação imunossupressiva, têm doença de Hodgkin ou estão infectadas pelo HIV. Estas doenças são relacionadas, pelo fato de serem, transmitidas sexualmente e suas populações de risco apresentarem várias características demográficas em comum (PINTO, TULIO e CRUZ, 2002). Hormônios esteróides na forma de contraceptivos comumente administrados durante a fase reprodutiva parecem aumentar a atividade transformadora dos oncogenes do HPV e interferir na resolução eficiente de lesões causadas pelo vírus na cérvix de mulheres jovens. (PINTO, TULIO e CRUZ, 2002). A neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) é considerada uma lesão precursora do mesmo e que poderá evoluir para um câncer, dependendo de sua gravidade (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). Estas lesões estão subdivididas em três tipos conforme classificação do Ministério da Saúde (2002):

26 NIC 1: considerada uma displasia leve que acomete as camadas basais do epitélio estratificado do colo uterino, alterando suas células; NIC 2: é considerada uma displasia moderada onde as células apresentam um desarranjo em grande parte da espessura do epitélio, deixando preservadas as camadas superficiais; e NIC 3: é considerada uma displasia acentuada e carcinoma in situ, onde todas as camadas do epitélio apresentam um desarranjo, porém o tecido conjuntivo subjacente não é invadido. As lesões de alto grau (NIC II e NIC III) são encontradas geralmente em mulheres de 35 a 49 anos de idade, principalmente naquelas que nunca realizaram o exame papanicolau. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2002). De acordo com Giaccio, Guedes e Brenna (2005), as lesões que antecedem o câncer do colo uterino foram primeiramente nomeadas como displasias leves, moderadas, graves e carcinomas in situ. Tempos depois, esse termo foi modificado devido a aspectos histológicos, sendo denominadas neoplasia intra-epitelial cervical (NIC). Estas neoplasias foram classificadas em: nível 1, que significa displasia leve; nível 2, que corresponde a displasia moderada e; nível 3, que abrange a displasia grave e o carcinoma in situ. Ainda segundo o mesmo autor No ano de 1989, o sistema Bethesda reclassificou as alterações celulares, denominando-as de lesões intra-epiteliais escamosas. As lesões de baixo grau englobam as neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC) de nível 1 e as lesões HPVinduzidas; as lesões de alto grau englobam as neoplasias intra-epiteliais de nível 2 e 3 e também as lesões indeterminadas de origem escamosa (ASCUS) e de origem glandular (AGUS). No ano de 2001 essa classificação foi novamente conferida e revisada, sendo inseridas mais duas alterações indeterminadas, que são: atipias escamosas de significado indeterminado (ASCUS) e uma outra que pudesse sugerir a presença de uma lesão de alto grau (ASCUS-H) (GIACCIO, GUEDES e BRENNA, 2005). Giaccio, Guedes e Brenna (2005) afirmam ainda que estas lesões intra-epiteliais cervicais (NIC), como também o carcinoma invasivo do colo do útero podem ser desencadeados, em quase todos os casos, pela presença de certos tipos de Vírus do Papiloma Humano no organismo, mas é preciso lembrar que este vírus deve estar associado a outros fatores de risco para causar o câncer, pois ele sozinho não é suficiente. O mesmo autor ainda esclarece que as NIC HPV-induzidas nem sempre progredirão para carcinoma invasivo. Elas podem involuir de forma espontânea ou permanecer no local sem nenhum avanço (GIACCIO, GUEDES E BRENNA, 2005).

27 Derchain, Longatto Filho e Syrjanen (2005), também explicam que a neoplasia intraepitelial cervical de nível I é uma lesão que pode evoluir para níveis II, III e depois para carcinoma, mas geralmente elas acabam regredindo naturalmente. A limitação do acesso aos serviços de saúde, por barreiras sócio-econômicas, culturais, e geográficas também se apresenta como responsável pela baixa cobertura dos exames de citologia oncótica, sendo um problema a ser enfrentado pelos gestores do programa de controle do câncer de colo de útero. A realização do exame de papanicolaou é recomendada, por organizações nacionais e internacionais de saúde, para as mulheres que já tenham iniciado a atividade sexual (AMORIM et al, 2006). A história das ações preventivas em câncer no Brasil é recente. As primeiras iniciativas para implantar a prevenção do câncer do colo uterino ocorreram no final da década de 60, com progressos limitados ao longo da década de 70 (ZEFERINO, 1999 apud BRENNA et al, 2001). Com relação às manifestações Clínicas o Instituto Nacional do Câncer (2007) b, fala que na fase pré-clínica o câncer geralmente é assintomático e só é detectado através do exame preventivo papanicolau. Com a progressão da doença podem surgir alguns sintomas como sangramento vaginal, corrimento e dor. A União Internacional Contra o Câncer (2006) também concorda que no início o carcinoma cervical é assintomático, mas os sintomas citados por ele são: odor vaginal, corrimento vaginal, sangramento vaginal anormal e sangramento pós-coital (sinusiorragia) em mulheres sexualmente ativas. Spence e Johnston (2003) dizem que o principal sintoma do câncer cérvico-uterino é o sangramento vaginal anormal (pós-coital ou intermenstrual), mas como o sangramento intermenstrual pode ocorrer de forma normal no período perimenopausal, o diagnóstico do câncer pode ser atrasado por ignorância ou por complacência da parte da paciente ou do médico. Devido a este problema, todas as mulheres que apresentarem sangramento vaginal anormal devem ser submetidas ao exame pélvico, mesmo que tenha sido normal o resultado do último esfregaço vaginal. Outros sinais e sintomas citados por Spence e Johnston (2003) são: corrimento vaginal excessivo que pode ser mucóide, com odor desagradável, dispareunia e desconforto pélvico. Os sinais e sintomas tardios correspondem a edema unilateral da perna, dor pélvica profunda e ciática.

28 O ginecologista Felipe Rinald apud Sol (2001) afirma que a principal causa do surgimento do câncer cérvico-uterino é o desconhecimento das mulheres, principalmente, aquelas de baixas condições socioeconômicas e residentes em cidades pobres. Desta forma, a prevenção primária visa impedir o surgimento do câncer cérvicouterino através da realização de intervenções sobre seus fatores de risco. A educação sexual é um meio muito importante para efetuar esta prevenção, incentivando a realização do sexo seguro (INCA, 2007) d. A prevenção secundária visa detectar precocemente a doença já instalada. O exame preventivo do câncer de colo de útero (papanicolau) faz parte desta estratégia e pode ser realizado em qualquer Unidade de Saúde que possui profissionais aptos para coletá-lo (INCA, 2007) d. A União Internacional Contra o Câncer (2006) diz que o exame papanicolau tem sido considerado o melhor método para a detecção precoce do câncer, sendo também uma das medidas de saúde pública de maior sucesso na prevenção de carcinomas. Smeltzer e Bare (2006) apontam as seguintes medidas que visam prevenir o câncer cervical: realizar exames pélvicos regularmente; realizar o exame preventivo papanicolau, principalmente para as mulheres idosas que não estão mais na idade reprodutiva; educação para um sexo mais seguro; e, a suspensão do tabagismo. Para Pelloso, Carvalho e Higarashi (2004), a detecção precoce é a principal estratégia para o controle do câncer, mas é preciso educar as mulheres e convencê-las a buscar voluntariamente os serviços de saúde para realizar os exames de prevenção. Segundo Gomes, Skaba e Vieira (2002) o papel dos profissionais de saúde e dos formuladores de políticas preventivas na desconstrução, dentre outros aspectos, do inseparável binômio câncer de mama e mutilação. Eles apostam que a prevenção e a detecção precoce só serão incorporadas às práticas de cuidados com o corpo feminino se as mulheres vislumbrarem possibilidades efetivas de melhores prognósticos. Assim, a principal finalidade do teste papanicolau, é detectar o mais cedo possível o câncer de colo uterino e suas lesões precursoras. É importante ressaltar que este é um exame de rastreamento e não de diagnóstico (UNIÃO INTERNACIONAL CONTRA O CÂNCER, 2006). Já Andrade e cols (2001), dizem que o exame preventivo papanicolau é indicado para todas as mulheres ativas sexualmente, independente da idade. A coleta do exame citológico pode ser cessada aos 65 anos de idade quando os exames anteriores apresentarem-se normais,