FARIAS JUNIOR, Orlando Sandoval [1] OLIVEIRA, Renato Vilhena de [2] ARÊAS, Claudia Giselle Santos [3] NORMANDO JUNIOR, Geraldo Roger [4] CARNEIRO, Irna Carla do Rosário Souza [5] FARIAS JUNIOR, Orlando Sandoval; et. al. Perfil de Crianças com Pneumonia Complicada por Efusão Pleural em. Revista Científica Multidisciplinar Núcleo do Conhecimento. Ano 2, Vol. 13. pp 310-318 Janeiro de 2017. ISSN:2448-0959 RESUMO A pneumonia é importante causa de mortalidade na faixa etária pediátrica, sendo suas complicações potencialmente graves, em especial a efusão ou Derrame Pleural Parapneumônico (DPP). Há carência de estudos sobre o tema na região Amazônica. Objetivo: Descrever o perfil das crianças operadas devido pneumonia complicada por DPP. Método: Estudo descritivo, transversal, prospectivo, no qual foram estudadas todas as crianças internadas no Hospital Universitário João de Barros Barreto da Universidade Federal do Pará (HUJBB-UFPA) com diagnóstico de DPP abordado cirurgicamente, no período de janeiro de 2012 a agosto de 2012. Resultados: Foram seguidas 14 crianças, sendo metade do sexo masculino, com idade média de 3,2 anos (±2,6). A maioria dos indivíduos era do interior do estado (57%), frequentadores de aglomerados e com relato de episódio prévio de pneumonia (9 pacientes, 64,2%). Grande parte das crianças havia sido vacinada contra o pneumococo (10 pacientes, 71,4%). O tempo médio de doença à admissão hospitalar foi de 15 dias (±7,0), sendo a estadia hospitalar média de 27 dias (±9,0). Anemia associada à leucocitose foi frequente à admissão, ocorrendo em 12 (85,7%) dos casos. Conclusão: A população estudada é composta por crianças jovens, com internação tardia e prolongada, sendo comum frequentarem aglomerados, possuírem episódio de pneumonia anterior e adequada vacinação contra o pneumococo. Anemia associada à leucocitose é muito frequente à admissão. São necessários novos estudos para certificar quais os fatores de risco para o DPP, bem como a importância da anemia no prognóstico desta população infantil. Palavras-chave: Pneumonia, Crianças, Complicações, Derrame Pleural. 1. INTRODUÇÃO: A pneumonia, juntamente com a diarreia, constitui uma das duas causas líderes de mortalidade infantil no mundo, 1
sendo ambas responsáveis por cerca de 1,9 milhões de morte/ano. 1 São diversos os fatores que aumentam o risco de as crianças contraírem infecções respiratórias graves. Dentre os fatores de risco relacionados ao hospedeiro têm sido descritos: faixa etária, baixo peso ao nascer, desmame precoce, desnutrição, anemia, deficiência de micronutrientes, viroses respiratórias pregressas e doenças de base. Os fatores ambientais incluem o tabagismo passivo, a aglomeração e a moradia em áreas urbanas com elevados índices de poluição atmosférica. São considerados fatores socioeconômicos: más condições de habitação e sanitárias, dificuldade de acesso ao serviço de saúde, cobertura vacinal insuficiente, baixa renda per capita e a baixa escolaridade dos pais. 2 As complicações das pneumonias são importantes causas de falha terapêutica, caracterizada clinicamente como a persistência de febre ou instabilidade clínica após 48-72 h do início do tratamento. A efusão ou Derrame Pleural Parapneumônico (DPP) é a complicação mais comum. 3,4 Além da elevada frequência, e de já ter sido caracterizado como fator de mau prognóstico, o DPP possui tratamento ainda controverso; apesar disso, as evidências apontam cada vez mais na direção da necessidade de intervenção cirúrgica precoce, principalmente através da videotoracoscopia (Video Assisted Thoracoscopic Surgery VATS). 3,4 A região amazônica é carente de publicações que descrevam as particularidades de sua população pediátrica em relação às mais variadas doenças, e, em especial, ao DPP. Assim, nota-se a necessidade de se definir o perfil das crianças portadoras desta complicação pneumônica em hospital regional de referência de limitados recursos, a fim de tentar estabelecer, no futuro, fatores de risco para a doença progressiva, colaborando para a melhoria do protocolo local. 5 2. OBJETIVO Avaliar o perfil epidemiológico dos pacientes pediátricos internados por pneumonia e submetidos a procedimento cirúrgico devido derrame pleural no Hospital Universitário João de Barros Barreto da Universidade Federal do Pará (HUJBB-UFPA). 3. MÉTODO Estudo descritivo, transversal, de coleta prospectiva, no qual foram inclusas todas as crianças (entre 0 e 11 anos de idade, de acordo com o Estatuto da Criança e do Adolescente) internadas no HUJBB-UFPA com diagnóstico clínico e radiológico de pneumonia complicada com derrame pleural, submetidos a procedimento cirúrgico em algum momento da internação no período de janeiro a agosto de 2012. 2
Este estudo foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisas Médicas do HUJBB-UFPA e aprovado segundo protocolo 2161/2010 do mesmo Conselho. 4. RESULTADOS No estudo foram incluídas 14 crianças, com idade variando entre 1 ano e 5 meses a 11 anos e 5 meses (média de 3.2 ±2,6 anos). FIGURA 1 Distribuição dos pacientes segundo a faixa etária Não houve predominância de gênero (7 meninos), e mais da metade da amostra (57,1%) era procedente do interior do estado. FIGURA 2 Distribuição dos pacientes segundo a procedência Segundo classificação do peso ao nascimento, 6 crianças (35,8%) possuíam registro de baixo peso ao nascer e o restante peso adequado. 3
Situação de aglomeração familiar e/ou frequência de creche ou escola foram identificadas em 9 (64,1%) pacientes; o mesmo percentual de crianças havia apresentado pneumonia previamente, apesar da maioria (10 crianças, 71,4%) dos pacientes estar adequadamente imunizada contra o pneumococo na admissão. O tempo médio de duração de sintomas até admissão foi de 15 dias (±7 dias). FIGURA 3 Distribuição dos pacientes segundo imunização anti-pneumocócica Quanto aos dados laboratoriais, 12 crianças (85,7%) apresentavam hemoglobina menor que 11 mg/dl. A média do valor de hemoglobina foi 9,03 mg/dl (± 1,43) e a de contagem de leucócitos foi 18.890 leucócitos/ml (± 8.237), sendo que 85,7% da amostra apresentava contagem de leucócitos acima de 10.000 leucócitos/ml. A média do tempo de internação hospitalar foi de 27 dias (± 9,0); não havendo nenhum registro de óbito durante o período de coleta. 5. DISCUSSÃO Observou-se que a média da idade das crianças era de 3,2 anos. Lactentes compuseram 43% da amostra, demonstrando, assim, a predominância de crianças de baixa idade no grupo estudado. Este achado, apesar de coincidir com estudos nacionais e latino americanos, difere dos resultados encontrados no restante da literatura internacional, onde a pneumonia complicada acomete crianças com médias de idade entre 4 a 7,6 anos. 6,12 A distribuição segundo o gênero foi uniforme, o que coincide com apenas alguns estudos, já que a predominância do sexo masculino nas complicações pneumônicas é achado mais frequente. A discordância pode ser explicada pelo reduzido tamanho desta amostra. 6,12 A predominância de pacientes oriundos do interior do estado justifica-se pela ausência de centros capacitados fora da capital para a condução do agravo em questão, o que contribui para a demora do tratamento definitivo e 4
agravamento da pneumonia, constatada pela preocupante média de 15 dias (±7 dias) de duração dos sintomas até a admissão no hospital terciário. O elevado percentual (35,7%) de pacientes considerados com baixo peso ao nascer (< 2.500g) pode ser explicado por uma assistência pré-natal que ainda não abrange de maneira adequada grande parte das gestantes atendidas no Sistema único de Saúde (SUS) no estado, fator preponderante na ocorrência de nascimento de crianças com peso abaixo do esperado. Sendo o baixo peso ao nascer único fator de risco isolado para pneumonia encontrado em recente estudo nacional, pode-se imaginar que um estudo analítico semelhante na população estudada no HUJBB-UFPA levaria a resultados equivalentes. 13 O percentual das crianças estudadas consideradas submetidas à aglomeração familiar foi expressivo (64,1%), e maior que alguns estudos similares (40%). De fato, o número de habitantes por cômodos, bem como a frequência a creches tem sido destacado por vários autores como fator importante de transmissão de doenças respiratórias devido a maior oportunidade de contatos. 14,15 O fato da maior parte da população estudada apresentar imunização anti-pneumocócica completa à admissão hospitalar permite supor que o número de crianças com pneumonia complicada por DPP que acabam necessitando de intervenção cirúrgica deveria ser ainda maior antes do estabelecimento desta medida preventiva, que comprovadamente diminuiu o número de internações por pneumonia comunitária. 16 No estudo, a média do valor de leucócitos foi 18.890 leucócitos/ml, variando de 7.400 a 37.500 leucócitos/ml (desvio padrão de ± 8.237). Valores semelhantes foram descritos por Soares et al. (2009), que mostrou média de 16.000 leucócitos/ml (desvio padrão de ± 9.100) em uma amostra de crianças semelhantes à deste estudo. Ressalta-se que a especificidade da leucocitose no diagnóstico da pneumonia é pobre, já que o grau de elevação dos leucócitos não é confiável na distinção entre infecções bacterianas e virais. 17 Do total da amostra, 85,7% apresentava valor de hemoglobina menor que 11 mg/dl. A anemia, relacionada a maior mortalidade e suscetibilidade a infecções, pode ter interferido para que estas crianças tenham chegado até a situação extrema de necessidade de conduta cirúrgica. 3 Estudo recente concluiu que fatores de risco para quadro de pneumonia progressivo incluem: a idade abaixo de dois anos, hemoglobina menor que 10 mg/dl, leucócitos acima de 17.500/mL, e DPP já presente à admissão. Essas circunstâncias ocorreram na maioria expressiva da amostra, indicando a gravidade da doença. Assim, a não ocorrência de óbitos do presente estudo pode ser explicada pela amostra reduzida, ou por alguma peculiaridade terapêutica local ou mesmo prévia à internação, fato a ser analisado em eventuais estudos controlados no futuro. 3 A média do tempo de internação hospitalar foi de 27 dias. Tal achado é compatível com estudos que apresentaram 5
tamanho amostral equivalente e arsenal terapêutico semelhante ao disponível no hospital onde o presente estudo foi realizado. 18,19 A menor média de dias de internação hospitalar (9 a 16 dias) apresentada em vários estudos, relacionada, segundo os seus autores, ao uso da VATS precoce, é difícil de alcançar no HUJBB-UFPA, já que este instrumental não é disponível de rotina para a população pediátrica. A obtenção deste moderno e comprovadamente útil recurso cirúrgico junto aos gestores do SUS deve ser uma meta dos administradores do HUJBB-UFPA, a fim de beneficiar a população infantil tratada atualmente, na carência do ideal. 6,7,20,21 6. CONCLUSÕES A população estudada é composta por crianças jovens, com internação tardia e prolongada, sendo comum frequentarem aglomerados, possuírem episódio de pneumonia anterior e possuírem vacinação anti-pneumocócica completa. Anemia associada à leucocitose é muito frequente à admissão. São necessários novos estudos para certificar se pneumonias anteriores e situações de aglomerado no cotidiano são fatores de risco para o DPP, bem como a importância da anemia na evolução da doença para esta população específica. 7. AGRADECIMENTOS Agradecemos a Anderson Rodrigues, PhD, do Laboratório de Bioestatística e Matemática Computacional Núcleo de Medicina Tropical, por sua assistência técnica na análise de dados. REFERÊNCIAS LEUNG DT, CHISTI MJ, PAVIA AT. Prevention and Control of Childhood Pneumonia and Diarrhea. PediatrClin North Am. 2016 Feb; 63(1):67-79. GOYA, A; FERRARI, G.F. Fatores de risco para morbimortalidade por pneumonia em crianças. Rev Paul Pediatria. 2005; 23(2): 99-105. HUANG CY, CHANG L, LIU CC, HUANG YC, CHANG LY, HUANG YC, et al. Risk factors of progressive community acquired pneumonia in hospitalized children: A prospective study. Journal of Microbiology, Immunology and Infection. 2015; 48:36-42 MOCELIN, HT; SOUZA, ELS; LOTUFO, J.P.B.; RIBEIRO, JD; SANT ANNA, CC; FERREIRA, S, et al. Pneumonia Adquirida na Comunidade na Infância: Diagnóstico e Tratamento das Complicações. Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia e Sociedade Brasileira de Pediatria. 2011; p1-11 6
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