HEMOSTASIA E EAMES CORRELACIONADOS HEMOSTASIA E EAMES RELACIONADOS Hemostasia Sistema vascular Sistema plaquetário Coagulação Sanguinea Sistema fibrinolítico Exames rotineiros que avaliam a hemostasia Coagulograma: TC, TS, PL, RC,, TT,, FIB E PLA Dímero D 2016 - CIT José Wander Breganó Universidade Estadual de Londrina Dpto de Patologia, Análises Clínicas e Toxicológicas Chefe do Setor de Hematologia do LAC-HU wbregano@gmal.com Anticoagulantes Heparina e anticoagulantes orais Discussão de laudos 1 2 HEMOSTASIA E EAMES RELACIONADOS TROMBOSE HEMORRAGIA HEMOSTASIA TC 12 4-12m 13 TS 6 2,5-4m % Ativ. 86 70-120% PL Positiva Negativa TT 15 ate 17s RC Completa completa 75 25-45s PLAQ 256 140-500mil/mm3 FIBRI 168 140-400mg/dL Sistema ascular Mecanismo Plaquetário Coagulação Sangüínea Mecanismo rinolítico 3 EFEITOS PRÓ-COAGULANTES Fatores Coagulação, FvW, PAI... EFEITOS ANTICOAGULANTES Proteina C e S, ATI, tpa... 4 1
Tecido endotelial Tecido subendotelial HEMOSTASIA HEMOSTASIA Retração do coágulo asoconstrição Liberação e agregação plaquetária Sistema fibrinolítico Lesão vascular hemorragia Adesão plaquetária 5 Ativação da coagulação 6 HEMOSTASIA LESÃO ASCULAR Tecido endotelial SISTEMA ASCULAR Tecido subendotelial EPOSIÇÃO COLÁGENO ADESÃO ASO- CONSTRIÇÃO Fluxo Perdas LIBERAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS LIBERAÇÃO AGREGAÇÃO TAMPÃO HEMOSTÁTICO PRIMÁRIO TAMPÃO HEMOSTÁTICO SECUNDÁRIO RETRAÇÃO ATIAÇÃO COAGULAÇÃO (I + E) FIBRINA PLASMINOGÊNIO PLASMINA NORMAL - ÍNTEGRO EFEITOS ANTICOAGULANTES, ANTIGREGANTE PLAQUETÁRIO E FIBRINOLÍTICO ATI - Heparan sulfato Prostaciclina Ôxido Nítrico Trombomodulina - PS PC t-pa - ativa fibrinólise LESÃO EFEITOS PRÓ-COAGULANTES, AGREGANTE PLAQUETÁRIO E ANTI-FIBRINOLÍTICO Contato colágeno (I+ADESÂO) Liberação de tromboplastina PAI - Inibe a fibrinólise FvW REPARO DO ASO 7 8 2
SISTEMA ASCULAR LESÃO EFEITOS PRÓ-COAGULANTES Contato colágeno (I+ADESÂO) Liberação de tromboplastina PAI - Inibe a fibrinólise FvW NORMAL - ÍNTEGRO EFEITOS ANTICOAGULANTES ATI - Heparan sulfato Prostaciclina Trombomodulina - PS PC t-pa - ativa fibrinólise MECANISMO PLAQUETÁRIO PLAQUETAS FORMA FRAGMENTOS CITOPLASMÁTICOS (MEGACARIÓCITO) FORMA DE DISCO DE 2-4 um de diámetro ME IDA MÉDIA: 8 A 10 DIAS MEDULA ÓSSEA SG PERIF 9 10 MECANISMO PLAQUETÁRIO PAPEL NA HEMOSTASIA BARREIRA MECÂNICA - IMPEDINDO PEQUENAS HEMORRAGIAS PRODUÇÃO E LIBERAÇÃO DE SUBSTÂNCIAS MECANISMO PLAQUETÁRIO ADESÃO - LIBERAÇÃO - AGREGAÇÃO - RETRAÇÃO Adesão plaquetária Lesão vascular exposição do tec. subendotelial (colágeno) 1- Adesão 2 - Liberação 1- Adesão ADP TA2 3 - Agregação 4 - Retração 11 12 3
EAMES RELACIONADOS AO SISTEMA ASCULAR INTEGRIDADE ASCULAR E PLAQUETAS CONTAGEM NUMÉRICA (150.000 a 450.000/mm3) EAMES RELACIONADOS AO SISTEMA PLAQUETÁRIO E ASCULAR 13 14 EAMES RELACIONADOS AO SISTEMA ASCULAR INTEGRIDADE ASCULAR E PLAQUETAS SISTEMA ASCULAR INTEGRIDADE ASCULAR E PLAQUETAS- TS e PL Número de plaquetas e risco de sangramento PLAQUETOPENIAS: 150.000/mm3 (150.000-4000.000/mm3) 20.000 - SANGRAMENTO ESPONTÂNEO 20.000-50.000 - SANGRAMENTO PÓS TRAUMÁTICO 50.000-100.000 - ALTERAÇÕES LEES PROA DO LAÇO - PL Método : Rumpel-Leed Princípio: Pressão vascular por 5 - Esfigmomanômetro 80 mmhg - Garrote (verificar pulsação) Rompimento de pequenos vasos (Petéquias) Principais alterações: - Sangramento de pequenos vasos- Petéquias - Mucosa do trato gastrintestinal e genitourinário 15 Resultado: Negativo: até 5 petéquias Positivo : acima de 5 petéquias Interpretação: Resultado positivo indica alteração na integridade vascular e/ou plaquetária (alteração numérica ou qualitativa adesão) 16 4
EAMES RELACIONADOS AO SISTEMA ASCULAR INTEGRIDADE ASCULAR E PLAQUETAS - TS e PL TEMPO DE SANGRAMENTO - TS Método : Duque Princípio : Tempo decorrido entre a secção de capilares até a parada do sangramento. Técnica: - Realizar incisão com lanceta padronizada (3mm) no lóbulo da orelha - Recolher as gotas de sangue com papel de filtro - Anotar o tempo de sangramento EAMES RELACIONADOS AO SISTEMA ASCULAR INTEGRIDADE ASCULAR E PLAQUETAS - TS e PL Retração do coágulo - 1 ml de sangue tubo vidro (12mm) - 2h 37oc - Irretrátil - não desprendimento do coágulo - 30 mil/mm 3 * - Retrátil parcial - desprendimento parcial - 30-70 mil/mm 3 * - Retrátil - desprendimento total - 70 mil/mm 3 * alor de referência: 1,5 a 4 minutos Interpretação: indica alteração no sistema vascular e/ou plaquetário (alteração numérica ou qualitativa adesão) Exame de pouca sensibilidade 70.000 mm3 - interpretação: resultado alterado indica alteração na contagem das plaquetas ou na função da retração do coágulo * Função plaquetária preservada 17 18 SUPERFICIE (-) - Colágeno - idro - Kaolin - Ac. Elágico COAGULAÇÃO SANGUINEA FATOR TECIDUAL TROMBOPLASTINA (FI) - Liberada após lesão do endotélio vascular. - Cérebro, Pulmão e Placenta COAGULAÇÃO SANGUINEA I intrinseca I I Extrinseca Comum a 19 20 5
PROPRIEDADES DOS FATORES PROPRIEDADES DOS FATORES FATORES IDA MÉDIA (DIAS) ITAMINA K DEPENDENTE I 3-5 NÃO 2,5 SIM 0,5 NÃO 0,25 SIM I 0,3-0,5 NÃO I 1 SIM 1,25 SIM I 2,5-3,3 NÃO 2,5 NÃO I 9-10 NÃO 21 22 MECANISMO DE COAGULAÇÃO - MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TTPA - Tempo de Tromboplastina Parcial Ativado. ( Tempo entre a ativação do F até Poli.rina) Reagente: Ativador + PF3 + Cálcio Ativador: Kaolin e Ácido Elágico s envolvidas: Intrinseca e Comum Interpretação: Resultado prolongado indica: - deficiência de fator(es) na via intrinseca e/ou comum - presença de inibidores - anticoagulantes 1 intrinseca I I Comum I Extrinseca rina TTPA - - Segundos: R: Fabricante - Relação(R) : Pac/ Pool R: 0,8 a 1,2 seg Pool - Mistura de plasmas de indivíduos saudáveis Paciente A - Segundos : 31 seg R: 25 a 35 seg - Relação(R) : 31/30 = 1,03 R: 0,8 a 1,2 seg Paciente B - Segundos : 55 seg R: 25 a 35 seg - Relação(R) : 55/30 = 1,83 R: 0,8 a 1,2 seg intrinseca I Comum I I Extrinseca rina 23 24 6
MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TC MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TP TC - Tempo de Coagulação ( Tempo entre a ativação do F até a coagulação) s envolvidas: Intrinseca e Comum Técnica: Método de Lee-White - 1 ml sg em 2 tubos vidro - 37oC, inclinar 30 seg - Anotar o tempo do 2o tubo TC - IDRO intrinseca I I I Extrinseca TP - Tempo de Protrombina (Tempo entre a ativação do F até formação da rina) Reagente: Tromboplastina Cálcica s envolvidas: Extrinseca e Comum Interpretação: Resultado prolongado indica: intrinseca I I I Interpretação: Resultado prolongado indica: Alteração I+C Obs: Exame de baixa sensibilidade (alterado TTPA 2 a 3 x R) alor de Referência: 4 a 12 minutos Comum rina 25 - deficiência de fatores nas vias extrinseca e/ou comum - presença de inibidores - anticoagulantes. Resultados são expressos - Segundos - % atividade - Relação - INR Extrinseca Comum rina 26 MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TP MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TP Resultados: TP - Resultados: TP - - Segundos I - Segundos I - R (Relação) : Tap paciente Tap pool R: 0,8 a 1,2 intrinseca I I - R (Relação) : Tap paciente Tap pool R: 0,8 a 1,2 intrinseca I I Extrinseca Extrinseca R = 14,2 = 1,09 13,0 R = 25,5 = 1,96 13,0 Comum - % de atividade de protrombina = 31seg = 22% Comum rina rina 27 28 7
MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TP - % MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TP Pool plasmas ----------- TP = 13 s --------------- 100 % 1/ 2 ----------- TP = 18 s --------------- 50 % 1/ 4 ------------ TP = 27 s --------------- 25 % 1/ 8 ------------ TP = 45 s --------------- 12,5 % 1/16 ------------ TP = 70 s --------------- 6,25 % TP - Resultados: - Segundos - R (Relação) : Pac/ Pool (R: 0,8 a 1,2) - % de Atividade da protrombina I I intrinseca I % de atividade de protrombina = 31seg = 22% ISI Extrinseca R = 70 a 120% INR = Tap paciente Tap pool Comum INR - International Normalized Ratio ISI - International Sensitivity Index (fator de correção) rina É possível valores acima de 100%? 29 30 MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TP MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TP INR = Tap paciente Tap pool ISI ISI INR = R INR = Tap paciente Tap pool ISI LABORATÓRIO A 1,5 Relação = 25,5 12,2 = 2,09 1,5 = 3,02 INR = 25,5 12,2 1,5 = 2,09 = 3,02 LABORATÓRIO B 38,0 Relação = 13,5 1,1 = 2,81 = 2,99 INR = 38,0 13,5 1,05 1,1 = 2,81 = 2,99 31 32 8
MECANISMO DE COAGULAÇÃO - TT FIBRINOGÊNIO TT Tempo de Trombina ( Tempo de conversão de Firbinogênio em rina) Reagente: Trombina (3 UI/mL) s envolvidas: Fo Fa Interpretação: Resultado prolongado indica: - Alterações no rinogênio (Quanti e Quali) - Anticoagulantes. - Resultados: - Segundos (R: Fabricante) I I intrinseca I TT Extrinseca Comum rina Método de Stirland - Fo ppt a 56oC - Turbidez = rinogênio - Quantificação não funcional - Leitura em 650 nm - DOxFator (Curva) BCO 56oC Método de Klauss (TT Modificado) Plasma + Trombina Tempo diluído (100UI/mL) Curva rinogênio 33 - Quantificação funcional 34 Interpretação do e -INTERPRETAÇÃO Intrinseca I I Comum I Extrinseca rina Paciente A NORMAL E ALTERADO Paciente B ALTERADO E NORMAL 35 TC I+C 4-12m E+C TS P(AD)+ 2,5-4m % Ativ. 80-110% PL P(AD)+ Negativa TT Fo-Fa ate 17s RC P(RET) completa I+C 25-45s PLAQ PLA(N) 140-500mil/mm3 FIBRI Fo 140-400mg/dL TC 5 4-12m 12 TS 3 2,5-4m % Ativ. 110 80-110% PL Negativa Negativa TT 15 ate 17s RC Completa completa 55 25-45s PLAQ 300 140-500mil/mm3 FIBRI 255 140-400mg/dL 36 9
-INTERPRETAÇÃO TC I+C 4-12m E+C TS P(AD)+ 2,5-4m % Ativ. 80-110% PL P(AD)+ Negativa TT Fo-Fa ate 17s RC P(RET) completa I+C 25-45s PLAQ PLA(N) 140-500mil/mm3 FIBRI Fo 140-400mg/dL PLAQUETAS ATIADAS LIBERA SISTEMA FIBRINOLÍTICO Objetivo: Dissolução enzimática do coágulo Recanalização do vaso lesado PAI-1 t-pa FIBRINA TC 5 4-12m 12 TS 10 2,5-4m % Ativ. 110 80-110% PL Positiva Negativa TT 15 ate 17s RC Irretrátil completa 27 25-45s PLAQ 5 140-500mil/mm3 FIBRI 255 140-400mg/dL PLASMINOGÊNIO PLASMINA FRAGMENTOS - PDF Dímero D 37 38 SISTEMA FIBRINOLÍTICO - D-DIMER ANTICOAGULANTE - HEPARINA Dímeros-D Diagnóstico de Trombose alor Preditivo Negativo : ALTO alor Preditivo Positivo : BAIO Qual é o mecanismo de ação da heparina? 39 40 10
ANTICOAGULANTE - HEPARINA ANTICOAGULANTE - ANTICOAGULANTE ORAL INIBE: I,,I e Trombina JÁ FORMADOS I I intrinseca I Extrinseca Qual é o mecanismo de ação dos anticoagulantes orais? Comum Qual é o exame utilizado para a monitorar a heparina? 41 42 ANTICOAGULANTE - ANTICOAGULANTE ORAL INIBE A SÍNTESE,, I,, ProT C e S. I I intrinseca de administração ANTICOAGULANTES ANTICOAGULANTES ORAIS = ANTI-IT K arfarina (Warfarin) femprocumona (Marcoumar) Oral HEPARINA NÃO-FRACIONADA - Endovenosa (Infusão ou 4/4 horas) - SC (1.000 A 30.000) I Extrinseca Mecanismos Atua na síntese dos fatores,, I e x - Atua nos fatores já formados ( ATI) - Trombina, Ia, a e Ia Comum Tempo para efeito anticoagulante 3 dias IT K e Imediato Qual é o exame utilizado para a Monitoração laboratorial (INR) monitorar os anticoagulantes orais? 43 Indicação - Ambulatorial - Facial administração - Tratamento prolongado Ação imediata e/ou temporária - Curva não linear de ação 44 11
Intrinseca TC I+C 4-12m E+C TS P(AD)+ 2,5-4m TT Fo-Fa ate 17s PL P(AD)+ Negativa I+C 25-40s RC P(RET) completa FIBRI Fo 140-400mg/dL PLAQ PLA(N) 140-500mil/mm3 Obs: É EPRESSO EM Segundos Relação R: 0,8 a 1,2 % de atividade R: 70 a 120% INR R: 0,8 a 1,2 I I Comum I TT Extrinseca rina Obs: É EPRESSO EM Segundos R: 25 a 40 s (varia de acordo com o KIT) Relação R: 0,8 a 1,2 45 LAUDO - 1 Paciente do sexo masculino com 10 de idade, é atendido no PS com hemorragia após extração dentária. Nega antecedentes hemorrágicos. Qual (is) o(s) possível(is) diagnóstico(s)? Quais exames devem ser solicitados para definir o diagnóstico? TC 12 4-12m 17 TS 3 2,5-4m % Ativ. 85 70-120% PL Negativa Negativa TT 16 ate 17s RC Completa completa 92 25-38 PLAQ 255 140-500mil/mm3 FIBRI 170 140-400mg/dL 46 LAUDO - 2 Paciente do sexo feminino com 16 anos é atendida no ambulatório do HU relatando perdas excessivas durante a menstruação. É solicitado coagulograma, quais as alterações da hemostasia este coagulograma indica. LAUDO - 3 Paciente EM do sexo masculino é atendido no ambulatório com febre e icterícia. Sendo solicitados os seguintes exames: BILI, TGO, TGP, HBsAg e. Qual é a explicação para a alteração do? TC 12 4-12m 13 TS 6 2,5-4m % Ativ. 86 70-120% PL Positiva Negativa TT 15 ate 17s RC Completa completa 75 25-45s PLAQ 256 140-500mil/mm3 FIBRI 168 140-400mg/dL 18 % Ativ. 55 70-120% R 1,5 0,8-1,2 INR 1,4 TGO/AST 2556 ate 55 U/L TGP/ALP 3028 até 60/L BILI D 2,8 até 0,6 mg/dl I 1,6 até 0,4 mg/dl T 4,4 até 1,0 mg/dl 47 HBsAg: Reagente 48 12
LAUDO 4a LAUDO 4b Um paciente com plaquetopenia, quais exames possivelmente estaria alterado. TC 4-12m TS 2,5-4m % Ativ. 70-120% PL Negativa TT ate 17s RC completa 25-45s PLAQ 5 140-500mil/mm3 FIBRI 140-400mg/dL Um paciente com plaquetopenia, quais exames possivelmente estaria alterado. TC 8 4-12m 13 TS 6 2,5-4m % Ativ. 86 70-120% PL Positiva Negativa TT 15 ate 17s RC Irretrátil completa 38 25-45s PLAQ 5 140-500mil/mm3 FIBRI 205 140-400mg/dL 49 50 LAUDO - 5 Quais os distúrbios encontrados no coagulograma abaixo? Em que situação podemos encontrar o aumento de fibrinogênio? Quais outros exames podemos relacionar com o aumento de fibrinogênio? TC 8 4-12m 12 TS 3 2,5-4m % Ativ. 100 70-120% PL Negativa Negativa TT 16 ate 17s RC Completa completa 44 25-45s PLAQ 299 140-500mil/mm3 FIBRI 1250 140-400mg/dL 51 LAUDO - 6 Paciente A.P. com 46 anos de idade é atendido no ambulatório relatando etilismo a mais de 20 anos. Observou-se no exame físico iciterícia +/4+ e fígado palpável. Sendo solicitado os seguintes exames: BILI, TGO, TGP e. Qual é o possível diagnóstico? Explique as alterações encontradas? TC 8 4-12m 23 TS 4 2,5-4m % Ativ. 22 70-120% PL Negativa Negativa TT 17 ate 17s RC Completa completa 55 25-45s PLAQ 155 140-500mil/mm3 FIBRI 123 140-400mg/dL TGO/AST 80 ate 55 U/L TGP/ALT 65 até 60/L BILI D 1,8 até 0,6 mg/dl I 0,6 até 0,4 mg/dl T 2,4 até 1,0 mg/dl 52 13
LAUDO - 7 Quais os distúrbios encontrados no coagulograma abaixo? Em que situação podemos encontrar a diminuição de fibrinogênio? TC 8 4-12m 18 TS 3 2,5-4m % Ativ. 55 70-120% PL Negativa Negativa TT 22 ate 17s RC Completa completa 65 25-45s PLAQ 299 140-500mil/mm3 FIBRI 22 140-400mg/dL 53 LAUDO - 8 Paciente de 55 anos é transferido do interior do MT com diagnóstico de hemorragia gástrica. Interprete os resultados. TC 13 4-12m 25 TS 8 2,5-4m % Ativ. 28 70-120% PL Positiva Negativa TT 19 ate 17s RC Irretrátil completa 99 25-45s PLAQ 25 140-500mil/mm3 FIBRI 105 140-400mg/dL HT 20 HB 6,5 CM 91 HGM 30 CHGM 33 54 14