TELEROGRAMAÇÃO DOS SISTEMAS DE IMLANTE COCLEAR aola Samuel, M. Valéria Goffi-Gomez, Robinson Koji Tsuji, Ricardo Ferreira Bento, Rubens de Brito Grupo de Implante Coclear - Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São aulo (HCFMUS) Descritores: implante coclear; telemedicina; percepção da fala; audiometria. Introdução: ara ajustar os parâmetros ideais de estimulação do implante coclear (IC), é necessária a programação periódica do processador de fala, em que podemos definir os níveis de estimulação, estratégias de processamento de fala e modificações de acordo com a necessidade individual (lant et al., 2007). A otimização dos parâmetros é baseada no desempenho do usuário de IC na audiometria, testes de percepção de fala e eventuais queixas do paciente. Com a telessaúde, dispositivos eletrônicos como o IC podem ser programados de forma remota, diminuindo os custos e o deslocamento dos pacientes até o centro de origem (Zumpano et al., 2009). No entanto, é necessário garantir que a programação remota, ou teleprogramação, apresente a mesma efetividade que a programação realizada de forma presencial. Objetivo: Verificar a efetividade da teleprogramação do implante coclear por meio dos níveis de estimulação e resultados nos testes de percepção de fala e audiometria em campo livre. Casuística e método: Foi realizado um ensaio clínico randomizado, tipo cross over, no qual a intervenção remota (à distância) foi comparada à presencial. O desfecho do estudo foi a realização da audiometria em campo livre e de testes de
percepção de fala. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em esquisa da Instituição em que foi realizado sob o parecer número 51702. Os critérios de seleção foram: idade entre 18 e 59 anos, de ambos os gêneros; usuários de IC da marca Cochlear, unidade interna Nucleus 24 ou Freedom, com processador de fala Freedom S e tempo de experiência com implante coclear mínima de 12 meses. Os participantes realizaram duas sessões de programação no mesmo dia: uma presencial programação presencial () e outra a distância - programação remota (R). Os mesmos fonoaudiólogos realizaram as duas sessões de programação e a ordem de realização das programações foi randomizada. Todos os participantes realizaram a programação à distância, de forma remota (R) e, no mesmo dia, uma nova programação foi realizada de forma presencial () na Unidade Especializada (UE). A ordem de realização das programações foi determinada por randomização da amostra, realizada pelo Research Randomizer (Urbaniak, 2013). Em cada programação foi feito um novo mapa, que o participante só utilizou no momento dos testes. Este mapa é o resultado dos parâmetros fixos (idênticos em ambas situações) e dos níveis medidos que determinam a quantidade de corrente necessária para gerar uma sensação audível em cada eletrodo (Shapiro e Bradham, 2012). A programação constou dos seguintes parâmetros: determinação dos níveis mínimos e máximos de estimulação (níveis T e C) em cinco eletrodos interpolados - eletrodos 22, 16, 11, 6 e 1 (lant et al., 2005), balanceamento de loudness (ajuste feito rotineiramente na programação do IC) e ajustes a viva voz, quando necessário. Se algum destes eletrodos estivesse desativado na programação, foi usado o eletrodo adjacente. A interpolação dos eletrodos é usada diariamente na prática clínica e consiste em estabelecer os níveis mínimos e máximos a partir de uma amostra de eletrodos (lant et al., 2005). Os níveis mínimos de estimulação, também chamados de níveis T, são os níveis correspondentes ao limiar de audibilidade com o IC, enquanto os níveis máximos de estimulação, chamados níveis C, são os níveis mais altos aceitáveis para não causar o desconforto. Em adultos, a determinação destes níveis é feita por medida comportamental, ou seja, para a determinação dos níveis mínimos, o paciente é solicitado a indicar quando apresentar a sensação auditiva. Já para os níveis máximos, o paciente é solicitado a dizer se os níveis estão confortáveis ou se geram alguma sensação de desconforto. (Wolfe e Schafer, 2010; Goffi-Gomez e Magalhães, 2014). Os demais parâmetros da programação que compõem o mapa, como estratégia de codificação de fala, velocidade e número de máximas, não foram modificados durante as Foram mantidos os parâmetros em uso pelos participantes.
Foram comparados os níveis mínimos (níveis T) e níveis máximos de estimulação (níveis C) de cinco eletrodos (1, 6, 11, 16, 22). Foram aplicados testes de percepção de fala (frases closed-set, open-set sem ruído e com relação S/R 0 e 10dB, e monossílabos todos com gravação a 65dB) e audiometria em campo livre nas frequências de 250 a 8000Hz. Todos os testes foram realizados de forma presencial. Os resultados da audiometria e dos testes de percepção de fala foram comparados aos níveis de estimulação obtidos. Resultados: articiparam 20 usuários de IC, com tempo médio de uso do dispositivo de 43 meses. Na comparação entre os níveis T obtidos na R e, houve diferença estatisticamente significante nos eletrodos 22 e 16 (p<0,05), indicando que os níveis foram mais altos na R (Tabela 1) Tabela 1. Análise dos valores obtidos na pesquisa dos níveis mínimos de estimulação nas rog. resencial rog. Remota Diferença (-R) Eletrodos Mediana Mín Máx Mediana Mín Máx Mediana Mín Máx E22 118 80 178 121 87 193-4 -15 7 0,029 E16 121 82 188 125 82 189-1 -15 4 0,049 E11 121 84 163 118 90 160-1 -13 11 0,074 E6 128 86 164 120 88 166-1 -7 14 0,793 E1 130 100 170 123 96 173 2-13 10 0,608 Legenda: E: eletrodo; Mín: mínimo, Max: máximo. : programação presencial, R: programação remota. : p-valor Na comparação entre níveis C, houve diferença estatisticamente significante nos eletrodos 11 e 6 (p<0,05), indicando que os níveis foram mais altos na (Tabela 2). Tabela 2. Análise dos valores obtidos na pesquisa dos níveis máximos de estimulação nas rog. resencial rog. Remota Diferença (-R) Eletrodos Mediana Mín Máx Mediana Mín Máx Mediana Mín Máx E 22 191 135 208 178 135 211 2-9 16 0,065 E16 187 138 211 186 135 215 3-13 16 0,070 E11 189 140 218 187 140 216 2-5 17 0,039
E6 188 132 210 182 129 204 3-4 16 0,002 E1 183 126 206 180 136 202 3-10 15 0,055 Legenda: E: eletrodo; Mín: mínimo, Max: máximo. : programação presencial, R: programação remota. : p-valor Não foram encontradas diferenças estatisticamente significantes entre os testes de percepção de fala e os limiares auditivos obtidos com os mapas da R e (p>0,05) (Tabelas 3 e 4). Tabela 3. Análise dos limiares obtidos na audiometria em campo livre realizada após Audiometria rog. resencial rog. Remota Diferença (R-) Mediana Mín Máx Mediana Mín Máx Mediana Mín Máx 250Hz 25 15 55 25 15 50 0-10 15 0,589 500Hz 25 10 40 25 20 40 0-10 5 0,763 1000Hz 20 10 35 20 15 35 0-5 5 >0,999 2000Hz 22,5 10 35 22,5 10 35-5 -10 10 0,251 3000Hz 22,5 10 60 27,5 10 55 0-10 25 0,763 4000Hz 27,5 10 60 27,5 10 60-2,5-15 20 0,176 6000Hz 25 10 55 30 10 50 0-15 20 0,602 8000Hz 67,5 40 130 60 30 130 0-20 10 0,574 Legenda: Mín: mínimo, Max: máximo. : programação presencial, R: programação remota. : p-valor Tabela 4. Análise dos resultados obtidos nos testes de percepção de fala (em %) após ercepção de fala rog. resencial rog. Remota Diferença (R-) Mediana Mín Máx Mediana Mín Máx Mediana Mín Máx p Closed-set 100 50 100 100 70 100 0-30 20 0,655 Open-set 90 0 100 90 0 100 0-20 20 0,560 Open-set S/R 0 0 0 80 5 0 100 0-40 40 0,964 Open-set S/R10 70 0 100 65 0 100 0-30 50 0,129 Monossílabos 46 0 76 46 0 72 2-28 24 0,532 Legenda: Mín: mínimo, Max: máximo. : programação presencial, R: programação remota. : p-valor
Conclusão: A teleprogramação é viável e eficaz quando comparada à programação presencial. Embora tenham sido encontradas diferenças nos níveis de estimulação entre as programações realizadas de forma remota e presencial, não houve diferença nos resultados dos testes de percepção de fala e audiometria realizadas nos dois procedimentos. Referências bibliográficas: Goffi-Gomez MVS; Magalhães, ATM. Ativação e rogramação do Implante Coclear. In: Bento RF (ed). Tratado de Implante Coclear e róteses Implantáveis. Rio de Janeiro: Thieme; 2014. Cap. 52, p. 335-44. lant K, Law MA, Whitford L, Knight M, Tari S, Leigh J, edley K, Nel E. Evaluation of streamlined programming procedures for the Nucleus cochlear implant with the Contour Electrode Array. Ear Hear. 2005; 26(6): 651-68. lant K, Holden L, Skinner M, Arcaroli J, Whitford L, Law M, Nel E. Clinical evaluation of higher stimulation rates in the Nucleus Research latform 8 System. Ear Hear. 2007, 28(3): 381-93. Shapiro WH, Bradham TS. Cochlear implant programming. Otolaryngol Clin North Am. 2012; 45(1):111-27. Urbaniak, G. C., & lous, S. (2013). Research Randomizer (Version 4.0) [Computer software]. Retrieved on June 22, 2013, from http://www.randomizer.org/. Wolfe J, Schafer EC. Basic principles of rogramming. In: Wolfe J, Schafer EC. rogramming cochlear implants. San Diego: lural ublishing; 2010. Chap 3, p. 47-65. Zumpano CE, Bevilacqua MC, Frederigue-Lopes NB, Costa OA. rogramação remota dos sistemas de implante coclear. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2009; 14(3): 539-46.