Mielite Transversa: Sintomas, Causas e Diagnóstico Joanne Lynn, M.D. (Médica) A Mielite Transversa (MT) é uma síndrome neurológica causada por uma inflamação na medula espinhal. Ela é incomum, mas não rara. Segundo estimativas cautelosas, a incidência anual varia entre 1 e 5 pessoas por milhão na população (Jeffery, et.al., 1993). O termo mielite é uma designação geral para inflamação na medula espinhal; transversa refere-se ao envolvimento através de um nível da medula espinhal; Ela ocorre tanto em adultos como em crianças. Você também poderá ouvir o termo mielopatia, que é mais abrangente, aplicado a qualquer doença na medula espinhal. Sintomas Clínicos Os sintomas de MT se desenvolvem rapidamente no curso de algumas horas, a várias semanas. Cerca de 45% dos pacientes pioram em no máximo 24 horas (Ibid.). A medula espinhal conduz fibras de nervos motores aos membros e tronco, e fibras sensoriais do corpo de volta ao cérebro. Inflamações no interior da medula espinhal interrompem tais caminhos, desencadeando sintomas de MT comuns, como fraqueza nos membros, perturbação sensorial, disfunções no intestino ou na bexiga, dores nas costas e dor radicular (dor na distribuição de um único nervo espinhal). Quase todos os pacientes acabam desenvolvendo fraqueza nas pernas, em diferentes graus de gravidade. Os braços são afetados em uma minoria dos casos, de acordo com o nível do envolvimento da medula espinhal. As sensações são reduzidas abaixo do nível do envolvimento da medula espinhal na maioria dos pacientes. Alguns têm a impressão de formigamento ou dormência nas pernas. Dor (definida como sensação de alfinetada pelos neurologistas) e percepção térmica são reduzidas na maioria dos pacientes. Sensação de vibração (como de um diapasão) e noção de posição da articulação podem também ser reduzidas ou inexistentes. O controle da bexiga e da esfíncter anal é afetado na maioria dos casos. Muitos pacientes com MT relatam uma sensação de laço apertado ou cinta ao redor do tronco, além de grande sensibilidade ao toque na região. A recuperação pode ser nula, parcial ou completa, e geralmente se inicia dentro de 1 a 3 meses. Uma recuperação significativa é improvável, caso não se verifique uma melhora em 3 meses (Feldman, et. al., 1981). A maioria dos pacientes com MT apresentam uma melhora razoável. A MT é, em geral, uma doença monofásica (ocorre uma única vez); no entanto, uma pequena porcentagem de pacientes podem sofrer uma recaída, principalmente quando possuem uma
doença que os predispõe. Causas da Mielopatia Transversa e Mielite A mielite transversa pode ocorrer isoladamente ou em conjunto com outras doenças. Quando diagnosticada sem causa aparente é chamada idiopática. Presume-se que a mielite transversa idiopática seja resultado de uma ativação anormal do sistema imunológico contra a medula espinhal. Uma lista de doenças associadas à MT abrange: Relação de Doenças Associadas à Mielite Transversa Parainfecciosa (ocorre no momento e em conjunto com uma infecção aguda ou um episódio de infecção). Viral: herpes simples, herpes zoster, citomegalovirus, vírus Epstein-Barr, enterovirus (poliomielite, Coxsackievirus, echovirus), células T humanas, vírus da leucemia, vírus da imunodeficiência humana, influenza, raiva Bacteriana: Mycoplasma pneumoniae, Borreliose de Lyme, sífilis, tuberculose Pós-Vacinal (raiva, varíola bovina) Doença Auto-Imune do Sistema Lupus eritematoso sistêmico Síndrome de Sjögren Sarcoidose Esclerose Múltipla Síndrome Paraneoplásica Vascular Trombose de artérias espinhais Vasculite secundária de abuso de heroína Malformação Arteriovenosa Medular A causa da mielite transversa idiopática é desconhecida, mas a maioria dos fatos apontam para um Processo Auto-Imune. Ou seja, o próprio sistema imunológico do paciente é estimulado de forma anormal a atacar a medula espinhal, causando inflamação e danos no tecido. Entre
as doenças auto-imunes mais comuns estão: a artrite reumatóide, que desencadeia ataques por parte do sistema imunológico nas articulações, a esclerose múltipla, caso em que a mielina, material isolante de células nervosas no cérebro, é alvo de ataque auto-imune. A MT se desenvolve com freqüência em conjunto com infecções virais e bacterianas, especialmente aquelas associadas a erupções cutâneas (ex.: rubéola, varicela, varíola, rubéola, influenza e caxumba). Cerca de um terço dos pacientes com MT apresentam uma doença febril (espécie de resfriado com febre) concomitante ao início de sintomas neurológicos. Em alguns casos, há evidências de invasão direta e danos à medula pelo próprio agente infeccioso (em especial o da poliomielite, herpes zoster e AIDS). Um abscesso bacteriano também pode se desenvolver na região da medula espinhal, causando danos através de compressão, invasão bacteriana e inflamação. No entanto, especialistas acreditam que infecções, em muitos casos, possam levar a um desarranjo do sistema imunológico, levando indiretamente a ataques auto-imunes na medula espinhal, ao invés de ataques direitos pelo organismo. Uma teoria que esclarece tal ativação anormal do sistema imunológico contra o tecido humano é a do mimetismo molecular. Ela postula que um agente infeccioso possa ter uma molécula que se assemelha ou "imita" uma molécula da medula espinhal. Quando o corpo reage com uma resposta imunológica ao vírus invasor ou bactéria, ele acaba respondendo também àquela molécula da medula espinhal semelhante estruturalmente à do invasor, causando inflamações e danos na medula espinhal. As vacinações também são bem conhecidas por apresentar riscos para o desenvolvimento de encefalomielite aguda disseminada (ADEM), inflamação aguda do cérebro e da medula espinhal. Tal fato era particularmente comum com as vacinas anti-rábicas mais antigas desenvolvidas em culturas de medulas espinhais de animais; a substituição por vacinas anti-rábicas desenvolvidas em culturas de tecido humano praticamente erradicou o problema. Acredita-se que tal fato seja uma resposta do sistema imunológico. A mielite transversa é talvez uma manifestação relativamente incomum, decorrente de várias doenças auto-imunes, como lupus eritematoso sistêmico (LES), Síndrome de Sjögren e a sarcoidose. O LES é uma doença auto-imune de causas desconhecidas que afeta mútiplos órgãos e tecidos do organismo. Entre os sintomas dessa doença estão a artralgia (dor articular) e artrite (inflamação nas articulações), erupções cutâneas, inflamações no rim, baixa contagem de células sangüíneas (incluindo eritrócitos, leucócitos e plaquetas), úlcera bucal e a presença de anticorpos anormais (que atacam o tecido do próprio indivíduo) no sangue. A síndrome do LES em seu estágio desenvolvido é facilmente reconhecível; no entanto, pode se iniciar com apenas um ou dois sinais, sendo difícil de ser diagnosticada. A Síndrome de Sjögren é uma outra doença auto-imune caracterizada
pela invasão e infiltração das glândulas lacrimal e salivar de células brancas do sangue (linfócitos) acarretando diminuição na produção desses fluídos. Pacientes apresentam a boca seca e olhos ressecados. Vários testes confirmam esse diagnóstico: presença de anticorpo SS-A no sangue, testes oftalmológicos atestando decréscimo na produção de lágrimas e demonstração de infiltração de linfócitos em amostras de biópsia de pequenas glândulas salivares (procedimento minimamente invasivo). Manifestações neurológicas são incomuns na Síndrome de Sjögren, mas a MT pode ocorrer. A Sarcoidose é uma disfunção inflamatória multissistêmica de causa desconhecida, manifestada através de inchamento de nódulos linfáticos, inflamação pulmonar, lesões cutâneas variadas, envolvimento do fígado ou de outro órgão. No sistema nervoso, vários nervos, bem como medula espinhal, são afetados. O diagnóstico é geralmente confirmado por biópsia atestando sinais de inflamação típicos da sarcoidose. A esclerose múltipla é uma doença inflamatória auto-imune do sistema nervoso central (cérebro e medula espinhal) que acarreta desmielinização ou perda de mielina (material isolante de fibras nervosas) e conseqüente disfunção neural. O atestado definitivo de EM somente é confirmado ao paciente após este sofrer no mínimo dois ataques desmielinizantes (múltiplos, portanto) em duas partes diferentes do sistema nervoso central. A medula espinhal é afetada com freqüência em casos de esclerose múltipla, podendo ser o primeiro local atacado pela doença. Tal fato aponta para a possibilidade de pacientes com mielite transversa aguda sofrerem um segundo episódio de desmielinização, sendo diagnosticados com EM. A porcentagem de pacientes acometidos pelo primeiro ataque de mielite transversal aguda, que desenvolvem esclerose múltipla, é desconhecida na literatura médica, variando entre 15 a 80%; entretanto, grande parte das pesquisas indicam riscos reduzidos. Sabemos claramente que pacientes cujas imagens de ressonâncias magnéticas do cérebro são anormais, com lesões como as de EM, são muito mais propensos a desenvolverem EM em relação àqueles cujas MRI do cérebro são normais no momento em que têm mielite (as chances são de 60 a 90% para aqueles com MRI cerebral anormal, e menos de 20% para aqueles com MRI cerebral normal). Tal fato tem sugerido, na literatura médica, que pacientes com mielite transversa completa (o que corresponde à paralisia da perna ou perda sensorial) são menos predispostos a desenvolverem EM em relação àqueles que apresentaram um caso "parcial" ou menos grave. A literatura sugere ainda que pacientes com anticorpos anormais em sua medula espinhal, as chamadas bandas oligoclonais, correm maior risco de desenvolverem EM posteriormente. A Mielite relacionada a câncer (denominada síndrome paraneoplásica) é incomum. Há vários casos na literatura médica de mielite aguda em associação com câncer maligno. Além disso, há um número crescente de casos de mielopatia associada a um câncer, em que é desencadeada uma produção de anticorpos do sistema imunológico no combate ao
câncer, que por sua vez apresenta uma reação cruzada com moléculas dos neurônios da medula espinhal. É preciso ressaltar que se trata de um caso incomum de mielite. Causas vasculares estão listadas pois apresentam os mesmos problemas da mielite transversa; no entanto, trata-se a princípio de um problema distinto, resultante de um fluxo sangüíneo à medula espinhal inadequado, e não uma inflamação propriamente dita. Os vasos sangüíneos em direção à medula espinhal podem se fechar com coágulos ou aterosclerose, ou se romper e sangrar; é de fato um "derrame" da medula espinhal. Diagnóstico Primeiro é realizado um exame sobre o histórico do paciente e um exame físico que, na maioria das vezes, no entanto, não nos oferece pistas sobre a causa da lesão na medula espinhal. A primeira preocupação do médico, que avalia um paciente com queixa e exames que sugerem enfermidade na medula espinhal, é a definição da massa ocupada pela lesão que possa estar comprimindo a medula espinhal. Entre as lesões em potencial que poderiam estar causando tal compressão estão o tumor, a hérnia discal, estenose (estreitamento de canal da medula) e abscesso. Isso é importante, dado que cirurgias antecipadas de remoção da compressão podem reverter o dano neurológico à medula espinhal. A maneira mais fácil de se definir a lesão da região comprimida é através de Imagem por Ressonância Magnética de certos níveis da medula espinhal. Mas caso a MRI não esteja disponibilizada ou as imagens sejam equívocas, deve-se realizar a mielografia. O mielograma é um conjunto de raios X tirados após uma punção lombar na região lombar ou do pescoço, e um agente contrastante (corante) é injetado dentro de um saco ao redor da medula espinhal. O paciente é então inclinado para cima e para baixo de forma que o corante possa fluir e delinear a medula espinhal enquanto são tirados os raios X. Caso a MRI ou o mielograma não apontem massa de lesão fora ou dentro da medula espinhal, pode-se cogitar que o paciente com disfunção na medula espinhal tenha mielite transversa ou problemas vasculares. A MRI consegue às vezes demonstrar uma lesão inflamatória no interior da medula. É difícil diagnosticar a causa da inflamação, dado que raramente se realiza uma biópsia na medula espinhal, pois ela pode acarretar alguma lesão. Em seguida, o médico envia a amostra de sangue para testes e estudos de LES e síndrome de Sjögren, infecção por HIV, nível de vitamina B12 para detectar deficiência, e um teste de sífilis. A seguir, o teste mais comum é a punção lombar para coletar fluído de estudos, incluindo contagem de células brancas e proteínas em busca de inflamações, culturas para detectar infecções de vários tipos, e testes para examinar a ativação anormal do sistema imunológico (nível de imunoglobina e eletroforese das proteínas sangüíneas). É comum uma MRI do cérebro para mapear lesões ligadas à EM. Se nenhum desses testes sugerirem uma causa
específica, presume-se que o paciente tenha mielite transversa idiopática ou mielite transversa parainfecciosa, caso haja outros sintomas que sugiram uma infecção. Referências 1. Jeffery DR, Mandler RN, Davis LE. "Transverse myelitis: retrospective analysis of 33 cases, with differentiation of cases associated with multiple sclerosis and parainfectious events." Arch Neurol, 1993; 50:532. 2. Berman M, Feldman S, Alter M, et. al. "Acute transverse myelitis: incidence and etiological considerations." Neurology, 1981; 31:966. 3. Stone LA. "Transverse Myelitis" in Rolak LA and Harati Y (eds.) Neuroimmunology for the Clinician. Boston, MA: Butterworth- Heinemann, 1997; 155-165. Dra. Lynn é Professora Assistente de Neurologia da Universidade do Estado de Ohio. Ela é formada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade do Estado de Ohio e fez residência em Medicina Interna no Hospital Stong Memorial da Universidade de Rochester. Logo em seguida, retornou à Universidade do Estado de Ohio para treinamento de clínicos em doenças neuromusculares. Atualmente pertence à equipe do Centro de Esclerose Múltipla da Universidade do Estado de Ohio e tem interesse especial por pesquisas clínicas sobre tratamento de EM. Data do Documento: Outubro de 1997