UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA VIVIANE MARCHI ALENCAR

1 UNIVERSIDADE ESTADUAL DO OESTE DO PARANÁ CENTRO DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS E DA SAÚDE CURSO DE FISIOTERAPIA VIVIANE MARCHI ALENCAR ESTUDO SOBRE A EFICÁCIA DA VISITA DOMICILIAR ASSOCIADA AO PROGRAMA DE EDUCAÇÃO AMBIENTAL PARA PACIENTES ASMÁTICOS JOVENS, VERIFICADA ATRAVÉS DA ESCALA MODIFICADA DE BORG, DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO E DO VOLUME EXPIRATÓRIO FORÇADO NO PRIMEIRO SEGUNDO. CASCAVEL- PR 2004

2 VIVIANE MARCHI ALENCAR ESTUDO SOBRE A EFICÁCIA DA VISITA DOMICILIAR ASSOCIADA AO PROGRAMA DE EDUCAÇÃO AMBIENTAL PARA PACIENTES ASMÁTICOS JOVENS, VERIFICADA ATRAVÉS DA ESCALA MODIFICADA DE BORG, DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO E DO VOLUME EXPIRATÓRIO FORÇADO NO PRIMEIRO SEGUNDO. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual do Oeste do Paraná Campus Cascavel como requisito parcial para obtenção do título de Graduação em Fisioterapia. Orientador (a): Prof a. Juliana Hering Genske. CASCAVEL-PR 2004

3 TERMO DE APROVAÇÃO VIVIANE MARCHI ALENCAR ESTUDO SOBRE A EFICÁCIA DA VISITA DOMICILIAR ASSOCIADA AO PROGRAMA DE EDUCAÇÃO AMBIENTAL PARA PACIENTES ASMÁTICOS JOVENS, VERIFICADA ATRAVÉS DA ESCALA MODIFICADA DE BORG, DO PICO DE FLUXO EXPIRATÓRIO E DO VOLUME EXPIRATÓRIO FORÇADO NO PRIMEIRO SEGUNDO. Trabalho de Conclusão de Curso aprovado como requisito parcial para obtenção do título de Graduado em Fisioterapia, na Universidade Estadual do Oeste do Paraná. Profª. Josiane Rodrigues da Silva Coordenadora do Curso BANCA EXAMINADORA... Orientador (a): Prof a. Juliana Hering Genske Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE... Prof a. Keila Okuda Tavares Colegiado de Fisioterapia - UNIOESTE... Prof. José Luis C. Machado Colegiado de Medicina - UNIOESTE Cascavel, 11 novembro de 2004.

4 Dedico este trabalho a Deus e aos meus pais, Valdir e Iliani, por todos estes anos de apoio e incentivo para que eu alcançasse esta vitória. E para todas aquelas pessoas que estiveram me apoiando durante esta jornada.

AGRADECIMENTOS Agradeço......á Deus, por ter me guiado, dado sabedoria, paciência, persistência, saúde e proteção para que eu conseguisse alcançar os meus ideais e esta vitória. Obrigada Jesus....aos meus pais, Valdir e Iliani, por muitas vezes terem deixado seus sonhos de lado para que eu pudesse realizar os meus. Agradeço por todas as palavras de amor e carinho durante os momentos em que eu achei que não fosse conseguir. Dedico esta vitória à vocês, pois sei que durante estes quatro anos, vocês esperaram ansiosamente por este momento. Amo vocês....ao meu namorado, Guilherme, por ter tido paciência de me escutar e me compreender durante os momentos de desânimo e nervosismo, e por ter me dado incentivo durante todo este ano. Te amo....a minha irmã e ao meu irmão, por terem me ajudado durante este período. Amo vocês....a minha professora Keila, pelo incentivo, ensinamento, confiança, amizade e competência durante toda a realização do trabalho....a minha orientadora, por ter me ajudado durante a realização deste trabalho....ao Dr. José Luis C. Machado e a Dr. Damaris Buosi, por gentilmente terem contribuído para realização deste trabalho, encaminhando pacientes e cedendo o espaço físico para execução do mesmo....a todos os companheiros de turma, agora colegas de profissão, dos quais vou lembrar com carinho e saudade....a todos aqueles que não citei, mas que contribuíram para execução deste trabalho e durante a realização desta etapa da minha vida.

6 RESUMO Orientações e visitas domiciliares constituem variáveis importantes nos Programas de Educação em Asma, pois cuidados com a higiene ambiental e a eliminação dos fatores desencadeantes reduzem o número de crises. O presente estudo propõe uma nova forma de complementação do tratamento da asma. Apresenta como objetivos: comprovar a eficácia do Programa de Educação na Asma associado a visitas domiciliares, proporcionar ao asmático e seus familiares conhecimento da patologia e fatores desencadeantes, conscientizar sobre a importância da manutenção de uma adequada higiene ambiental, melhorar a função pulmonar e reduzir a intensidade da dispnéia. O estudo foi realizado com uma amostra de oito indivíduos, com idade entre 6-14 anos, subdivididos em dois grupos. Os grupos foram submetidos a uma avaliação inicial, antes da aplicação do protocolo proposto e a uma reavaliação, após o término do mesmo, nas quais verificou-se o PFE, o VEF 1 e a Escala Modificada de Borg. Os valores médios, iniciais e finais obtidos, em relação ao VEF 1 e PFE, e aos resultados da Escala Modificada de Borg, não foram significativos, para os grupos I e II. Conclui-se que a eficácia de visitas domiciliares em Programas de Educação em Asma sobre a função pulmonar e a dispnéia não pode ser comprovada estatisticamente. Palavras chaves: Asma, Programa de Educação em Asma, Visitas Domiciliares.

7 ABSTRACT Orientations and home visits constitute important variables in the Programs of Education in Asthma, because cares with the environmental hygiene and the elimination of the triggering factors reduce the number of crises. The present study proposes a new form of complementation of the treatment of the asthma. It presents as objectives: to prove the effectiveness of the Program of Education in the Asthma associated the home visits, to provide to the asthmatic and their relatives knowledge of the pathology and triggering factors, to become aware on the importance of the maintenance of an appropriate environmental hygiene, to improve the lung function and to reduce the intensity of the dyspnea. The study was accomplished with a sample of eight individuals, with age among 6-14 years, subdivided in two groups. The groups were submitted to an initial evaluation, before the application of the proposed protocol and to a revaluation, after the end of the same, in which it was verified PFE, VEF 1 and the Modified Scale of Borg. The medium values, initials and final obtained, in relation to VEF 1 and PFE, and to the results of the Modified Scale of Borg, they were not significant, for the groups I and II. It is ended that the effectiveness of home visits in Programs of Education in Asthma on the lung function and the dyspnea cannot be proven in a statistical way. Key words: Asthma, Program of Education in Asthma, Home Visits.

8 SUMÁRIO LISTA DE FIGURAS...100 LISTA DE TABELAS...111 LISTA DE GRÁFICOS...122 1 INTRODUÇÃO...133 1.1 Justificativa...177 1.2 Objetivos...177 1.2.1 Geral....187 1.2.2 Específicos...188 2 REFERENCIAL TEÓRICO...19 2.1 Sistema Respiratório...19 2.1.1 Anatomia do Sistema Respiratório...19 2.1.1.1 Trato Respiratório...211 2.1.1.2 Canais Intercomunicantes das Vias Aéreas...222 2.1.1.3 Gerações das Vias Aéreas...233 2.1.2 Músculos Respiratórios...254 2.1.2.1 Músculos Respiratórios Principais...264 2.1.2.1.1 Diafragma...265 2.1.2.1.2 Músculos Intercostais...276 2.1.2.2 Músculos Acessórios da Respiração...287 2.1.3 Ventilação Pulmonar...298 2.1.3.1 Complacência do Sistema Respiratório...310 2.1.3.2 Trabalho Respiratório...321 2.1.3.3 Ventilação Alveolar e Espaço Morto...332 2.1.4 Movimentos Respiratórios...353 2.2 Epidemiologia da Asma...35 2.3 Fisiopatologia de Asma...36 2.3.1 Inflamação das Vias Aéreas na Asma...376 2.3.2 Função das Principais Células e Citoquinas na Inflamação das Vias Aérea...39 2.3.3 Hiper-responsividade das Vias Aéreas...410 2.3.4 Remodelamento das Vias Aéreas...420 2.4 Classificação da Asma...432 2.5 Diagnóstico da Asma...453 2.5.1 Diagnóstico Clínico...453 2.5.2 Exame Físico...466 2.5.3 Diagnóstico Alérgico...486 2.5.4 Diagnóstico Laboratorial...487 2.5.4.1 Hemograma...497 2.5.4.2 Exame do Escarro...498 2.5.4.3 Dosagem de IgE...49 2.5.5 Exame Radiológico...49

9 2.5.6 Diagnóstico Diferencial...520 2.6 Espirometria...531 2.6.1 Classificação da Espirometria...542 2.6.1.1 Espirometria por Análise dos Gases...553 2.6.1.2 Espirometria Convencional...55 2.7 Tratamento da Asma...586 2.7.1 Tratamento Medicamentoso...608 2.7.1.1 Glicocorticóides...620 2.7.1.2 Cromoglicato de Sódio...631 2.7.1.3 Antileucotrienos...631 2.7.2 Tratamento Medicamentoso nos Períodos de Crise...652 2.7.2.1 Agonistas dos Receptores Beta-2-adrenérgicos...653 2.7.2.2 Xantinas...674 2.7.2.3 Antagonistas dos Receptores Muscarínicos...686 2.8 Programa de Educação na Asma...697 3 METODOLOGIA...69 4 ANÁLISE DOS RESULTADOS...731 5 DISCUSSÃO...775 6 CONCLUSÃO...818 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...79 ANEXO A - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO...841 ANEXO B ESCALA MODIFICADA DE BORG...885 ANEXO C - APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA...907 APÊNDICE A FOLHETO ILUSTRATIVO E EXPLICATIVO...68 APÊNDICE C - DADOS ESPIROMÉTRICOS...94

10 LISTA DE FIGURAS FIGURA 1: Gerações das Vias Aéreas... 23 FIGURA 2: Músculos Respiratórios... 24 FIGURA 3: Exemplo de teste espirométrico... 55

11 LISTA DE TABELAS TABELA 1: Correlação entre a Escala Modificada de Borg, VEF 1 e PFE para os grupos I e II... 73 TABELA 2: Resultados, média e desvio padrão dos valores da Escala Modificada de 74 Borg, VEF 1 e PFE para os grupos I e II...

12 LISTA DE GRÁFICOS GRÁFICO 1: Comparação ente o VEF 1 para os grupos I e II... 71 GRAFICO 2: Comparação entre PFE para os grupos I e II... 72 GRÁFICO 3: Comparação entre a Escala Modificada de Borg para os grupos II e II... 73

13 1 INTRODUÇÃO Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2002), a asma é definida como uma doença inflamatória crônica, que se caracteriza pela limitação do fluxo aéreo em resposta ao processo inflamatório e a hiper-responsividade das vias aéreas inferiores, reversível espontaneamente ou com tratamento. O quadro clínico é manifestado por crises episódicas de dispnéia, tosse e sibilância, acompanhados, em algumas pessoas, de sensação de opressão torácica; sendo que estes sinais e sintomas ocorrem, com mais freqüência, pela manhã ou à noite. A hiper-responsividade presente na asma constitui um aspecto de grande importância, e consiste em uma resposta exagerada de contração das vias aéreas a vários estímulos de natureza química, física e farmacológica, encontrada em todas as formas da patologia. O processo inflamatório crônico, que ocorre em resposta a inalação de um antígeno, é o principal fator fisiopatogênico da asma, que resulta da interação entre células inflamatórias, mediadores e células estruturais das vias aéreas. Na resposta inflamatória, há infiltração eosinófila, degranulação de mastócitos, lesão intersticial das paredes das vias aéreas e ativação de linfócitos Th2, os quais produzem as interleucinas (IL) responsáveis pelo início e manutenção do processo inflamatório. A IL-4 é a principal responsável pela manutenção deste processo, uma vez que aumenta a produção de imunoglobulina E (IgE) específica, bem com a afinidade de seus receptores. Os mediadores inflamatórios liberados pelos mastócitos, linfócitos, macrófagos, eosinófilos e neutrófilos são responsáveis pelas lesões e alterações epiteliais, alterações na permeabilidade vascular, hipersecreção de muco, mudança na função mucociliar e aumento na

14 reatividade do músculo liso da via aérea. As alterações citadas anteriormente, juntamente com a característica crônica da doença, levam ao processo de remodelamento das vias aéreas, que consiste em alterações estruturais persistentes, como espessamento da membrana basal, hipertrofia e hiperplasia do músculo liso, aumento do número de células caliciformes e alteração no depósito e degradação dos componentes da matriz extracelular, resultando clinicamente em limitação irreversível ao fluxo aéreo. A atopia constitui o fator predisponente ao desenvolvimento da asma, e resulta da interação entre características genéticas e exposição ambiental a substâncias alérgicas, que ocasiona a produção de anticorpos da classe IgE. As substâncias alérgicas quando em contato com as vias aéreas de pacientes atópicos desencadeiam uma resposta imune alérgica. A asma pode ser desencadeada quando o indivíduo asmático entra em contato com substâncias alérgenas como, por exemplo: poeira doméstica, ácaro, pêlos de animais, penas, pólen e insetos; ou com substâncias irritantes, como por exemplo: fumaça de cigarros e semelhantes, poluição ou produtos com odores fortes. Outros fatores desencadeantes envolvem infecções respiratórias, exercício físico demasiado e prolongado, certos medicamentos e alterações emocionais. Atualmente, a asma vem sendo classificada de acordo com a sua gravidade, a qual é avaliada através da intensidade e freqüência das crises e pela função pulmonar do paciente asmático. Segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2002), a asma é classificada quanto a sua gravidade em intermitente, persistente leve, persistente moderada e persistente grave. Exames físico e laboratorial compreendem alguns dos métodos para o diagnóstico da asma. O exame físico do paciente asmático pode ser normal e durante as crises episódicas ele pode apresentar dispnéia, uso de musculatura acessória da respiração, tiragens intercostais,

15 tosse e sibilos difusos; sendo que estes sinais e sintomas podem sofrer alterações devido à variação da intensidade da patologia. Laboratorialmente, o diagnóstico é realizado pelo teste de IgE, o qual comprova a presença exagerada deste mediador no organismo do paciente asmático. Como complemento para o diagnóstico, as provas de função pulmonar são realizadas com o objetivo de avaliar o grau de obstrução das vias aéreas. Na espirometria, técnica de medida da entrada e saída de ar dos pulmões, observa-se os seguintes parâmetros: capacidade vital forçada (CVF), volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF 1 ), pico de fluxo expiratório (PFE), fluxo expiratório forçado entre 25 e 75% da CVF (FEF 25-75%), e a relação VEF 1 /CVF (índice de Tiffeneau). Na asma todos esses parâmetros apresentam-se reduzidos caracterizando a limitação ao fluxo aéreo (SILVA, 2001; TARANTINO, 1997). A asma influencia a qualidade de vida do indivíduo devido a sua repercussão no sistema respiratório, pois diminui a capacidade pulmonar, levando o paciente a apresentar dispnéia, fadiga da musculatura respiratória, intolerância aos exercícios físicos e cansaço. Atualmente, a maioria dos tratamentos da patologia visa obter uma melhora dos fatores citados acima para que o indivíduo tenha uma melhor qualidade de vida. A avaliação da evolução do tratamento da asma pode ser realizada através da Escala Modificada de Borg, da verificação do PFE e do VEF 1. A Escala Modificada de Borg avalia o grau de dispnéia do indivíduo através de uma escala visual graduada de 0 a 10, sendo que o 0 representa ausência de dispnéia e o 10 máxima dispnéia. Segundo Costa, Ozeki e Velloso (2002), a avaliação da dispnéia deve ser realizada uma vez que a mesma representa um dos sintomas mais comuns e incapacitantes para pacientes com doença pulmonar crônica, como a asma.

16 As alterações funcionais pulmonares da asma, verificadas através do PFE e do VEF 1, ajudam na orientação e evolução do tratamento. O VEF 1 verifica a presença e o grau de obstrução das vias aéreas. A relação entre o VEF 1 obtido e o previsto permite a mensuração da obstrução brônquica; valores superiores a 80% significam obstrução normal, entre 60-80% obstrução leve, entre 40-60% obstrução moderada, e inferior a 40% obstrução severa (SILVA, 2001). O PFE permite monitorar o fluxo máximo expiratório, verificando a obstrução das vias aéreas e a ventilação pulmonar. A assistência ao paciente asmático baseia-se na organização e na higiene do ambiente domiciliar, nas orientações sobre a doença e no tratamento clínico. O tratamento dos episódios agudos ocorre através da administração de fármacos de alívio imediato, e o tratamento de manutenção é realizado, principalmente, pelo uso contínuo de antiinflamatórios, considerando a cronicidade da patologia. Dados epidemiológicos mostram que cerca de dez por cento da população mundial sofre de asma, e mais precisamente, dezesseis milhões de brasileiros (AIDÉ, et al; 2001; SILVA, 2001). Os números citados revelam que uma grande parte da população brasileira é acometida pela asma, que por sua vez é responsável por elevado índice de internações hospitalares e atendimentos de emergência. Os Programas Educacionais em Saúde que estão sendo desenvolvidos pelo Ministério da Saúde visam o controle, a prevenção e a orientação das patologias de maior incidência em nosso país. Esses Programas são estruturados na forma de palestras e apresentação de vídeos educativos nas UBS (Unidades Básicas de Saúde), folhetos ilustrativos e informativos distribuídos para a população, consultas regulares ao médico, visitas domiciliares realizadas pelos ACS (Agentes Comunitários de Saúde) e propagandas através de diversos meios de comunicação.

17 Dentre os Programas Educacionais em Saúde, o Programa de Educação Ambiental para Pacientes Asmáticos transmite informações aos pacientes e seus familiares através dos meios citados anteriormente, promovendo conscientização e aprendizado sobre conceitos da doença, fatores desencadeantes e eliminação dos mesmos, formas de prevenção das crises episódicas, e esclarecimentos sobre o uso correto dos medicamentos. Desta forma, este tipo de abordagem proporciona mudanças no comportamento e no estilo de vida do paciente e pessoas de seu convívio. A elaboração e aplicação dos Programas de Educação Ambiental na Asma visam proporcionar aos pacientes asmáticos, maior controle da doença, melhor qualidade de vida, diminuição da morbidade e mortalidade, redução do número de visitas ao pronto-socorro e hospitalizações, bem como, melhora dos sintomas e da função pulmonar. 1.1 Justificativa O estudo sobre o efeito das visitas domiciliares associadas ao Programa de Educação Ambiental para Pacientes Asmáticos é realizado com o intuito de elaborar e propor nova forma de abordagem de tratamento da asma pelo profissional da área da saúde. 1.2 Objetivos

18 1.2.1 Geral. O estudo em questão tem como objetivo principal comprovar a eficácia do Programa de Educação Ambiental associado a visitas domiciliares para pacientes asmáticos jovens, verificada através da Escala Modificada de Borg, do Pico de Fluxo Expiratório e do Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo. 1.2.2 Específicos. O presente trabalho apresenta os seguintes objetivos específicos: proporcionar conhecimento ao paciente e familiares quanto a sua patologia e fatores desencadeantes; conscientizar o paciente e familiares quanto à importância da manutenção de uma adequada higiene ambiental; melhorar a função pulmonar dos pacientes asmáticos; reduzir a freqüência e intensidade da dispnéia.

19 2 REFERENCIAL TEÓRICO 2.1 Sistema Respiratório A função básica do sistema respiratório é promover uma eficaz absorção de oxigênio pelos tecidos e a eliminação de gás carbônico, que consiste no produto gasoso do metabolismo celular (PAULA, 1984). Os órgãos responsáveis pela absorção de oxigênio e pela eliminação de gás carbônico são os pulmões e para que eles realizem sua função básica possuem uma área de troca gasosa de 70 a 100 m 2, situados no interior do tórax, e apresentando 300 milhões de alvéolos pulmonares. Porém, os pulmões também participam de outras funções no organismo, como: equilíbrio térmico; auxílio na manutenção do ph plasmático dentro da faixa fisiológica; produção, metabolização ou modificação de substâncias vasoativas e, finalmente apresentam um papel importante na defesa do organismo contra agentes agressores (ZIN e ROCCO, 1999).

20 2.1.1 Anatomia do Sistema Respiratório O tórax é formado pela caixa torácica, pelas vértebras torácicas e pelo esterno; e é constituído pelo mediastino e pelas cavidades pleurais direita e esquerda. O mediastino, localizado centralmente, contém a traquéia, o esôfago, o coração e os grandes vasos do sistema circulatório, como também divide o tórax verticalmente em cavidade pleural direita e esquerda. Já as cavidades pleurais contêm os pulmões (MOORE, 1994). A estrutura óssea da caixa torácica protege os órgãos vitais no seu interior, e juntamente com os músculos auxiliam no aumento e diminuição do volume torácico, fazendo com que seja gerado um gradiente de pressão que permite a entrada e saída de ar dos pulmões (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). Os pulmões são dois órgãos cônicos localizados nas cavidades pleurais, separados pelo mediastino. O peso do pulmão de um adulto é cerca de 800 gramas e possui seu volume constituído de 90% de ar e 10% de tecido. O pulmão esquerdo apresenta-se mais estreito que o direito devido a localização protraída do coração e do mediastino, e o pulmão direito é menor que o esquerdo devido a elevação do hemidiafragma direito pelo fígado (MOORE, 1994; LEMLE et al, 2000). Cada pulmão é separado em lobos pulmonares, por fissuras. O pulmão direito apresenta o lobo superior, o lobo médio e o lobo inferior e o pulmão esquerdo possui somente o lobo superior e o lobo inferior. Por sua vez, os lobos dividem-se em segmentos lobares, os quais se subdividem em lóbulos secundários (MOORE, 1994; SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000).

21 O interior da parede torácica e a superfície dos pulmões são revestidos por uma membrana serosa disposta na forma de um saco invaginado, denominada pleura. A pleura é dividida em pleura visceral e pleura parietal. A primeira recobre e é unida a superfície pulmonar, chegando até os brônquios e vasos hilares e também reveste as fissuras entre os lobos, sendo que os septos entre os lobos contêm veias e vasos linfáticos. O restante da membrana reveste parte da superfície interna da parede torácica, recobrindo porção do diafragma e órgãos que ocupam a parte média do tórax (LEMLE et al, 2000). As pleuras parietal e visceral são separadas por um espaço denominado cavidade pleural, cujo interior é preenchido por uma película líquida serosa, chamada de líquido pleural. O líquido pleural permite o deslizamento entre as pleuras e faz com que as forças da parede torácica sejam transmitidas aos pulmões (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). 2.1.1.1 Trato Respiratório O trato respiratório é formado por uma porção condutora, que conduz ar até o interior dos pulmões e por uma porção respiratória, região de trocas gasosas entre o ar e o sangue. A parte condutora compõe-se da cavidade nasal, faringe, laringe, traquéia, brônquios, bronquíolos e bronquíolos terminais (LEMLE et al, 2000). Na porção condutora o ar é aquecido e umidificado devido a presença de uma rica vascularização e glândulas secretoras de muco. O batimento ciliar das células que revestem o trato respiratório desta região promove a remoção de muco, retendo partículas inaladas que se encontravam em suspensão (LEMLE et al, 2000).

22 Os bronquíolos respiratórios têm a função de conduzir ar e também permitir o intercâmbio gasoso através de seus sacos alveolares, representando a zona transicional, situada entre a zona de condução e a zona de intercâmbio gasoso (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). O intercâmbio gasoso ocorre na unidade respiratória terminal que possui os bronquíolos respiratórios, os ductos alveolares e por fim os alvéolos. Entre o alvéolo e o sangue existe a membrana alvéolo-capilar, que contém uma densa rede capilar (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000; LEMLE et al, 2000). Os alvéolos possuem em sua estrutura dois tipos principais de células. O pneumócitos tipo I são células achatadas e finas de revestimento, a comunicação entre elas é denominada de poros de Kohn, os quais permitem a comunicação entre alvéolos adjacentes. Já, os pneumócitos tipo II são responsáveis pela produção de surfactante, substância responsável por diminuir a tensão superficial do líquido alveolar. Nos alvéolos são encontrados os macrófagos alveolares, que representam as células fagocíticas responsáveis pela eliminação de microorganismos estranhos que os invadem (SILVA, 2001; LEMLE et al, 2000). 2.1.1.2 Canais Intercomunicantes das Vias Aéreas Nos pulmões existem unidades de comunicação gasosa, as quais estão presentes entre os alvéolos, entre bronquíolos e alvéolos e entre bronquíolos. As unidades de intercâmbio gasoso presente entre os alvéolos, já citadas anteriormente, são os poros de Kohn,

23 os quais permitem a ventilação colateral entre alvéolos adjacentes e explicam o fato de que em um lóbulo, um alvéolo pode apresentar-se obstruído e ao mesmo tempo parcialmente com ar (GUYTON e HALL, 2002). A troca de ar através dos bronquíolos terminais é realizada pelos canais de Lambert, os quais unem um bronquíolo terminal ao outro, e permanecem abertos mesmo quando a musculatura lisa bronquiolar se contrai. Há ainda outra via colateral, a qual é realizada entre bronquíolos respiratórios intersegmentares. Estes bronquíolos estão presentes principalmente nos lobos inferiores e promovem uma ventilação equilibrada durante a respiração (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). 2.1.1.3 Gerações das Vias Aéreas As vias aéreas dividem-se ao longo do trato respiratório em unidades cada vez menores, estas divisões são denominadas gerações das vias aéreas, as quais totalizam 23 gerações (Figura 1). As vias aéreas condutoras, a partir dos brônquios principais, representam aproximadamente as 17 primeiras gerações da árvore traqueobrônquica; as gerações restantes são representadas pela porção respiratória das vias aéreas (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000).

24 Figura.1: Gerações das Vias Aéreas. Fonte: SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000,174. Cada brônquio principal de divide em ramos menores que suprem os lobos pulmonares. O brônquio principal direito dá origem ao brônquio lobar superior, que se subdividem em brônquios lobares médios e inferior. O brônquio principal esquerdo se divide em brônquios lobares superior e inferior. Estas vias continuam se dividindo em vias aéreas de menor calibre, dando origem as gerações inferiores. Os brônquios lobares se dividem em brônquios segmentares, os quais se dividem em brônquios subsegmentares, a divisão continua até o surgimento dos bronquíolos, os quais começam 5 a 14 gerações abaixo dos brônquios segmentares. Os bronquíolos são as menores vias aéreas condutoras (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). Com as divisões o número de vias aéreas aumenta consideravelmente. Os bronquíolos terminais começam cerca de 17 gerações além da traquéia; as divisões abaixo dos bronquíolos terminais compreendem os bronquíolos respiratórios.

25 2.1.2 Músculos Respiratórios Figura 2: Músculos Respiratórios Fonte: SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000, 158. Os músculos respiratórios são músculos estriados esqueléticos, com alta resistência à fadiga, fluxo sanguíneo elevado, grande capacidade oxidativa e densidade capilar (Figura 2). Contribuem para o movimento de entrada e saída de ar dos pulmões, sendo divididos em músculos respiratórios principais e acessórios (ZIN e ROCCO, 1999; SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). A contração dos músculos respiratórios depende de impulsos nervosos gerados nos centros respiratórios, localizados no tronco cerebral. O ritmo respiratório é controlado de forma automática pelo centro respiratório, e por estímulos como: alterações químicas do sangue e/ou do líquido cefalorraquidiano (LEMLE et al, 2000).

26 2.1.2.1 Músculos Respiratórios Principais O diafragma e os músculos intercostais compreendem os músculos respiratórios principais, os quais estão ativos durante a respiração calma e durante o exercício. 2.1.2.1.1 Diafragma O diafragma é o principal músculo respiratório; origina-se a partir das vértebras lombares, das margens costais e do processo xifóide; e forma o assoalho da cavidade torácica e o teto da cavidade abdominal. As fibras do diafragma convergem formando uma bainha conjuntiva denominada tendão central, a qual combina-se com o pericárdio e divide a cúpula diafragmática em hemidiafragmas direito e esquerdo (MOORE, 1994; SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). Em indivíduos saudáveis, os movimentos dos hemidiafragmas são sincrônicos. Porém, como a inervação do diafragma é feita por nervos frênicos separados, há situações clínicas que os movimentos ocorrem de forma assincrônica (MOORE, 1994). Durante a respiração normal, o diafragma é responsável por mais ou menos 75% da alteração do volume torácico; move-se na direção vertical aproximadamente 1,5 cm durante a inspiração profunda, sendo que o diafragma direito desce mais que o esquerdo. Já em doenças pulmonares obstrutivas ou restritivas, este volume torácico é alterado e em casos de

27 hiperventilação o diafragma pode mover-se de 6 a 10cm (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). A contração deste músculo força o conteúdo abdominal para baixo e para frente, aumentando o diâmetro cefalocaudal do tórax, como também aumenta o diâmetro anteroposterior e látero-lateral pela elevação das margens das costelas para cima e para fora (ZIN e ROCCO, 1999). A contração do diafragma puxa seu tendão central para baixo, achatando-o, o que faz aumentar o volume torácico e diminuir a pressão intra-abdominal. À medida que ocorre a descida do diafragma, a pressão intra-abdominal aumenta e os músculos da parede abdominal relaxam, possibilitando que o abdômen distenda para o exterior (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). Durante a expiração calma, o diafragma permanece relaxado em sua posição de repouso. No entanto, em expiração forçada ou contra a resistência, ele elimina ar dos pulmões quando é empurrado para cima com o auxílio da contração dos músculos abdominais (GUYTON e HALL, 2002). 2.1.2.1.2 Músculos Intercostais Os músculos intercostais externos, localizados superficialmente aos músculos intercostais internos, originam-se na borda inferior de cada costela,e se inserem na borda superior de costela subjacente. A camada média é constituída pelos músculos intercostais

28 internos, localizados sob os intercostais externos; os quais originam-se na borda inferior de cada costela, e se inserem na borda superior da costela suprajacente (MOORE, 1994). Estudos mostram que os músculos intercostais externos e uma porção dos intercostais internos estão ativos durante a respiração normal; sua contração durante a inspiração eleva as costelas e aumenta o volume torácico (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). 2.1.2.2 Músculos Acessórios da Respiração Os músculos acessórios ajudam a diafragma e os intercostais quando há um aumento na demanda ventilatória; sendo que os principais músculos acessórios da respiração são os escalenos, os esternocleidomastóideos, os peitorais maiores e os abdominais (ZIN e ROCCO, 1999). Os músculos escalenos têm a função de auxiliar na inspiração quando o diafragma e os intercostais não são suficientes para suprir as demandas ventilatórias, como ocorre durante o exercício físico e em indivíduos com doenças pulmonares. Estes músculos são ativados quando a pressão alveolar chega a 10 cm H 2 O e permanecem inativos durante a expiração, até a pressão alveolar atingir + 40 cm H 2 O. Na expiração, os escalenos fixam as costelas quando os abdominais contraem-se (SCANLAN, WILKINS e STOLLER, 2000). Os músculos esternocleidomastóideos elevam o esterno e o gradil costal superior, aumentando o diâmetro antero-posterior; são ativados durante a inspiração quando a pressão alveolar chega a 10 cm H2O em situações de volumes pulmonares elevados ou demandas