UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ ANA CAROLINA SILVIO CAMPOS SAÚDE AUDITIVA DE MÚSICOS: ESTUDO DE CASOS

UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ ANA CAROLINA SILVIO CAMPOS SAÚDE AUDITIVA DE MÚSICOS: ESTUDO DE CASOS CURITIBA 2014

ANA CAROLINA SILVIO CAMPOS SAÚDE AUDITIVA DE MÚSICOS: ESTUDO DE CASOS Trabalho de Conclusão de Curso como requisito parcial para obtenção do grau de Bacharel em Fonoaudiologia pela Universidade Tuiuti do Paraná. Orientador: Profª. Drª. Débora Lüders CURITIBA 2014

2 TERMO DE APROVAÇÃO ANA CAROLINA SILVIO CAMPOS SAÚDE AUDITIVA DE MÚSICOS: ESTUDO DE CASOS Esta monografia foi apreciada e aprovada em banca examinadora para obtenção do título de Bacharel no Curso de Fonoaudiologia da Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, 18 de novembro de 2014. Bacharelado em Fonoaudiologia Universidade Tuiuti do Paraná. Orientador: Profa. Dra. Débora Lüders Universidade Tuiuti do Paraná Profa. Dra. Claudia Giglio de Oliveira Gonçalves Universidade Tuiuti do Paraná Profa. Dra. Juliana De Conto Universidade Estadual do Centro Oeste PR

3 RESUMO Profissionais da música estão expostos a elevados níveis de pressão sonora em suas práticas musicais e tal exposição pode causar danos à saúde geral e, principalmente, à saúde auditiva. Portanto, a obtenção de informações a respeito de medidas preventivas relacionadas à audição deve ser adotada por estes profissionais, como o uso do protetor auditivo individual. O objetivo do trabalho foi analisar o perfil auditivo e cuidados com a audição de três músicos de estilos musicais distintos. Foram aplicados questionários a respeito dos conhecimentos relacionados à saúde auditiva e geral. Foi realizada audiometria tonal limiar convencional e em altas frequências e avaliação das emissões otoacústicas transientes e produto de distorção, sendo que os resultados foram comparados a exames audiológicos realizados anteriormente, e testes com protetores auditivos individuais modelo Hi-Fi EAR Plugs da 3M. A análise dos resultados possibilitou verificar que, apesar de não apresentarem perda auditiva na comparação com exames anteriores, os limiares auditivos apresentaram piora, algumas significativas, sugerindo em um dos três músicos desencadeamento de perda auditiva nas frequências de 3.000 e 4.000 Hz. Se o uso do protetor auditivo não for realizado de maneira efetiva, tais limiares poderão sofrer piora com o passar do tempo por conta de tal exposição. De acordo com os resultados encontrados na audiometria tonal limiar, foi possível verificar que mesmo estando dentro dos padrões da normalidade, houve o desencadeamento de perda auditiva induzida por ruído em frequências isoladas e foram percebidas pela avaliação das emissões otoacústicas que há indícios de alterações cocleares. O uso de protetor auditivo possibilitou aos músicos diferentes percepções a cerca de sua efetividade na prática musical, proporcionando que estes tenham novos parâmetros para proteger a audição adequadamente. Palavras-chave: Música. Perda auditiva. Equipamentos de proteção.

4 LISTA DE QUADROS QUADRO 1 - LIMITES DE TOLERÂNCIA PARA RUÍDO CONTÍNUO OU INTERMITENTE...12

5 LISTA DE TABELAS TABELA 1 - CARACTERIZAÇÃO DOS MÚSICOS QUANTO À PRÁTICA MUSICAL...29 TABELA 2 - CARACTERIZAÇÃO DOS MÚSICOS QUANTO AO ZUMBIDO REFERIDO POR ESTES...30 TABELA 3 - CARACTERIZAÇÃO DOS MÚSICOS QUANTO À INTOLERÂNCIA À ELEVADOS NÍVEIS DE PRESSÃO SONORA...31 TABELA 4 - CARACTERIZAÇÃO DOS MÚSICOS QUANTO À UTILIZAÇÃO DE PROTETORES AUDITIVOS INDIVIDUAIS...31 TABELA 5 HÁBITOS AUDITIVOS RELATADOS PELOS MÚSICOS...32 TABELA 6 LIMIARES AUDITIVOS TONAIS CONVENCIONAIS E EM ALTAS FREQUÊNCIAS...34 TABELA 7-AMPLITUDE E RELAÇÃO SINAL/ RUÍDO DAS EMISSÕES OTOACÚSTICAS PRODUTO DE DISTORÇÃO POR ORELHA E POR FREQUÊNCIA EM CADA UM DOS MÚSICOS...36 TABELA 8 - CLASSIFICAÇÃO DOS PARÂMETROS DE CONFORTO DO PROTETOR AUDITIVO HI-FI EAR PLUGS SEGUNDO OS MÚSICOS...38

6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 07 2 OBJETIVO... 09 2.1. OBJETIVO GERAL... 10 2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS... 10 3. REVISÃO DE LITERATURA... 10 3.1. O RUÍDO E SEU IMPACTO NA AUDIÇÃO... 10 3.2. EFEITOS AUDITIVOS E EXTRA-AUDITIVOS DA EXPOSIÇÃO À ELEVADOS NÍVEIS DE PRESSÃO SONORA... 12 3.3 A MÚSICA INTENSA COMO FATOR DE RISCO PARA A AUDIÇÃO.16 3.4. PERDA AUDITIVA EM MÚSICOS... 18 3.5. PROTEÇÃO AUDITIVA INDIVIDUAL PARA MÚSICOS... 19 3.6. AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA EM MÚSICOS... 21 3.6.1. Audiometria tonal limiar... 21 3.6.2. Emissões otoacústicas evocadas... 22 4. MÉTODO... 24 4.1. TIPO DE PESQUISA... 24 4.2. CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO... 24 4.3. MATERIAIS E PROCEDIMENTOS... 25 5. RESULTADOS... 29 6. DISCUSSÃO... 40 7. CONCLUSÃO... 42 8. CONSIDERÇÕES FINAIS... 43 REFERÊNCIAS... 44 APÊNDICE... 50 APÊNDICE A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO... 51 APÊNDICE B - QUESTIONÁRIO PROTETOR AUDITIVO INDIVIDUAL... 53 ANEXOS... 54 ANEXO A - CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA... 55 ANEXO B QUESTIONÁRIO PARA MÚSICOS... 56 ANEXO C - QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DO PROTETOR AUDITIVO INDIVIDUAL Hi-Fi EAR Plugs... 64

7 1. INTRODUÇÃO A música tem papel fundamental na vida das pessoas, pois marca fases e fatos importantes e por meio dela temos a possibilidade de nos expressarmos (ROSET- LLOBET et al, 2000). Já profissionais da música que dispõem de horas de estudo, diário e semanal, têm a música também como seu objeto de trabalho, além de ocupar posição de grande importância em suas vidas. Diante da importância atribuída à música, como campo de trabalho, diversas pesquisas vêm sendo realizadas envolvendo esses profissionais. Segundo Russo (1999) e Reis (2008), a música, embora seja um som agradável aos ouvidos, pode acarretar prejuízos para a saúde auditiva quando tocada em forte intensidade. Em se tratando de músicos, a exposição a elevados níveis de pressão sonora é maior, tanto em tempo e em alguns casos em intensidade, o que pode acarretar prejuízos permanentes à audição (NAMUUR et al, 1999). Estudos têm apontado para a ocorrência de elevados níveis de pressão sonora em diferentes grupos musicais, como trios elétricos, bandas de rock e orquestras sinfônicas. Fernandes et al (2004) avaliaram o nível de pressão sonora em uma orquestra de Bauru e constataram que, durante a afinação dos instrumentos a intensidade variou de 87 a 94 db(a) e quando todos os instrumentos foram tocados juntos, essa variação subiu para 89 a 100 db(a). Além da perda auditiva, dentre as queixas mais frequentes dos músicos estão o zumbido e intolerância para sons intensos, seguidos de sensação de plenitude auricular e tontura (ANDRIJAUKAS, 2001). Tais sintomas devem ser observados e o músico precisa ser orientado, pois estes são indícios de alterações auditivas. Quando exposto a elevados níveis de pressão sonora, o sistema auditivo pode ser lesado, acarretando uma perda auditiva, que pode levar o músico a perder informações minuciosas, comprometendo a percepção auditiva para afinação dos instrumentos e diferenciação de timbres, por exemplo. Uma das formas de evitar que a perda auditiva se instale é fazer uso de protetores auditivos, que reduzem os níveis de pressão sonora enquanto o músico realiza seus estudos, ensaios e apresentações. Atualmente, há protetores auditivos específicos para músicos, os quais permitem equilíbrio da atenuação de todas as frequências, diminuindo o som uniformemente.

8 Segundo Chesky (2011), os músicos não estão preparados para reconhecer situações de risco às quais são expostos frequentemente, pois lhes faltam conhecimento a cerca da saúde auditiva. Mediante este cenário, torna-se fundamental o trabalho fonoaudiológico com os músicos, possibilitando a estes profissionais a oportunidade de obter informações necessárias para um desempenho profissional com menos riscos.

9 2. OBJETIVO 2.1. OBJETIVO GERAL Analisar o perfil auditivo e cuidados com a audição em três músicos de estilos musicais distintos. 2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 1. Analisar o perfil auditivo por meio da comparação entre as duas avaliações audiológicas realizadas em períodos distintos. 2. Caracterizar os músicos quanto à prática musical. 3. Verificar os cuidados que os músicos têm em relação à saúde auditiva. 4. Analisar o conforto com o uso de protetores auditivos por meio de questionário padronizado.

10 3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1. O RUÍDO E SEU IMPACTO NA AUDIÇÃO O termo ruído pode ser definido como qualquer som indesejável, desagradável e que perturba, tanto de forma física como psicológica aquele que o ouve. O ruído varia na sua composição quanto à frequência, intensidade e duração. Como conceito, é o som ou a mistura de sons que são capazes de causar dano à saúde de quem o percebe, ou seja, ruído é um som ou um conjunto de sons desagradáveis ao ouvido dos indivíduos, que pode ocasionar danos permanentes à audição (AURÉLIO, 2014). Elevados níveis de pressão sonora são considerados nocivos a audição, pois podem causar danos permanentes (NATALETTI, et al, 2007; EMMERICH, et al, 2008). De acordo com Soncini (2006), dentre os danos que elevados níveis de pressão sonora causam à saúde auditiva está a perda auditiva, a qual pode prejudicar a compreensão da fala, principalmente quando há ruído competitivo. Além disso, pode ocorrer dificuldade para ouvir sons como o toque do telefone, os pássaros, entre outros. Os sintomas apresentados por indivíduos expostos à música em elevados níveis de intensidade são zumbido, sensação de plenitude auricular, dor de cabeça e tontura. De acordo com Mitre (2003, apud Lüders, 2014) juntamente com esses sintomas, há manifestações não auditivas como irritabilidade e fadiga, podendo estes serem os primeiros sinais de lesões auditivas. A realização de exames complementares e levantamento do histórico clínico do sujeito levarão o profissional até a descoberta de alterações auditivas. É necessário que esse profissional saiba reconhecer e identificar os sintomas e sinais clínicos da Perda Auditiva Induzida por Ruído, sendo estes, perda auditiva do tipo neurossensorial, a qual, uma vez instalada, é de caráter irreversível e ocorre geralmente similar bilateralmente, com comprometimento nas frequências de 3.000, 4.000 ou 6.000 Hz, não ultrapassando 40dB NA nas frequência baixas e 75dB NA nas frequências altas. A instalação da PAIR se dá após cinco anos de exposição a elevados níveis de pressão sonora, atingindo seu nível máximo nos primeiros dez a quinze anos de exposição (GONÇALVES, 2009).

11 A PAIR está dentre as principais doenças relacionadas ao trabalho (NIOSH, 1982 apud GONÇALVES, 2009). A Norma Regulamentadora N 7 (NR7) do Ministério do Trabalho no Brasil trata de Programas de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO) e estabelece a obrigatoriedade de elaboração e implementação deste programa por parte de todos os empregadores e instituições que admitam trabalhadores como empregados, com o objetivo de promoção e preservação da saúde do conjunto dos seus trabalhadores. A Norma Regulamentadora N 15 (NR15) do Ministério do Trabalho no Brasil trata das atividades e operações insalubres. De acordo com essa norma, a intensidade máxima diária de exposição a elevados níveis de pressão sonora em 8 horas diárias de trabalho não deve ultrapassar 85dB (A). A cada 5dB de aumento, a partir dessa intensidade, o tempo de exposição deve cair pela metade, conforme apresentado no quadro 1.

12 Quadro 1 - LIMITES DE TOLERÂNCIA PARA RUÍDO CONTÍNUO OU INTERMITENTE NÍVEL DE RUÍDO db (A) MÁXIMA EXPOSIÇÃO DIÁRIA PERMISSÍVEL 85 8 horas 86 7 horas 87 6 horas 88 5 horas 89 4 horas e 30 minutos 90 4 horas 91 3 horas e 30 minutos 92 3 horas 93 2 horas e 40 minutos 94 2 horas e 15 minutos 95 2 horas 96 1 hora e 45 minutos 98 1 hora e 15 minutos 100 1 hora 102 45 minutos 104 35 minutos 105 30 minutos 106 25 minutos 108 20 minutos 110 15 minutos 112 10 minutos 114 8 minutos 115 7 minutos 3.2. EFEITOS AUDITIVOS E EXTRA-AUDITIVOS DA EXPOSIÇÃO À ELEVADOS NÍVEIS DE PRESSÃO SONORA Níveis elevados de pressão sonora podem causar alterações auditivas e extra-auditivas, prejudicando assim, a qualidade de vida, o trabalho e a saúde dos

13 músicos que são expostos sem proteção auditiva adequada. Podem causar danos sobre o sistema auditivo e nas demais funções do corpo. 3.3.1. Efeitos auditivos Segundo Gonçalves (2009), os danos que elevados níveis de pressão sonora podem causar na audição são: Trauma acústico, o qual ocorre decorrente de uma lesão causada por evento único, como por exemplo, uma explosão. Mudança temporária do limiar auditivo (MTLA), que ocorre quando há exposição a níveis de pressão sonora intensos em pequeno intervalo de tempo. Após repouso acústico, a audição retorna os limiares normais. Perda auditiva induzida por ruído (PAIR), a qual caracteriza-se por lesão permanente após exposição repetida e prolongada a elevados níveis de pressão sonora. Os sintomas decorrentes da exposição à música em fortes intensidades podem ser zumbido, sensação de plenitude auricular (ouvido tapado), cefaléia e tontura, além da perda auditiva (GONÇALVES et. al., 2013, GONÇALVES et. al., 2009, AMORIM et. al., 2008; SANTONI, 2010; MENDES et. al., 2007; NAMUUR et. al., 1999; RUSSO et. al., 1995). Zumbido Também conhecido por tinnitus, o zumbido é definido por ruídos nos ouvidos quando não há fonte externa de sons. Esses ruídos podem ser altos ou baixos e podem ter som de campainha, sopro, rugido, zunido, assobio, sussurro ou chiado. Diversos são os fatores desencadeantes do zumbido, podendo ser um deles o ruído. Infecções no ouvido, corpos estranhos ou cera, a ingestão de álcool, cafeína, antibióticos, aspirina, entre outros, também podem causar ruídos na audição. O zumbido pode ocorrer juntamente com a perda de audição. Ele apresenta grande prevalência (15% na população em geral e 33% nos idosos) e pode provocar interferências no sono, concentração, equilíbrio corporal e vida social do indivíduo (SANCHES, 2003).

14 Recrutamento Este sintoma tem características parecidas com a hiperacusia, porém seus mecanismos são diferentes. Em relação ao recrutamento é possível verificar que há uma lesão das células ciliadas do órgão de Corti, o que as torna menos sensíveis e menos específicas, não reagindo a sons menos intensos. Com o aumento da intensidade sonora, células próximas às lesionadas começam a reagir. Como consequência, o ouvido lesado passa por um aumento progressivo do nível sonoro do quase nada para o alto demais. À medida que os limiares auditivos pioram a intolerância aos sons mais intensos aumenta (NIGAM & SAMUEL, 1994). Hiperacusia A hiperacusia pode ser causada ou acompanhar diversas condições patológicas periféricas ou centrais. Embora as causas da hiperacusia ainda não estejam determinadas com exatidão, sabe-se que a exposição prolongada ao ruído intenso é um fator desencadeante importante. A hiperacusia causa impedimento ou dificuldades para a utilização plena das habilidades auditivas, prejudicando não só o trabalho, mas também a qualidade da vida do sujeito. Caracteriza-se pelo constante incômodo a sons de intensidade fraca ou moderada, independente da situação ou ambiente. Há uma amplificação anormal da atividade neural evocada por um som na via auditiva, que sofre uma ativação secundária do sistema límbico. Existem parâmetros tais como a anamnese detalhada e a realização do teste do limiar de desconforto (LoudnessDiscomfortLevel LDL), para a identificação deste problema (GANIME, et al., 2010). 3.3.2. Efeitos extra-auditivos Axelsson e Lindgren (1977, apud Santoni, 2010) e Cohen (1973, apud Ganime, 2010) estão entre os estudiosos dos efeitos auditivos e extra-auditivos que o ruído pode produzir no ser humano. Em alguns de seus estudos, foi possível verificar a preocupação com a saúde de profissionais da música, bem

15 como os efeitos ao qual estão expostos.com relação aos efeitos extra-auditivos pode-se verificar que acometem diversas funções do corpo, como: Sistema Circulatório As alterações ocorrem nos vasos sanguíneos, acontecendo redução do diâmetro (vasoconstrição) e sobre o coração, que pode bater mais rapidamente (taquicardia) e mais forte, o que parece ser consequência de um estímulo glandular (aumento de catecolaminas). Como reação à vasoconstrição, aparecem alterações na pressão arterial que representam uma ação compensatória do coração. Indivíduos expostos a situações de ruído intenso e prolongados apresentam maior prevalência de hipertensão arterial sistêmica, bem como da frequência cardíaca e doenças cardiovasculares, além de maiores variações pressóricas. Sistema Respiratório Joachim (1983, apud Medeiros, 1999), relata que o ruído pode causar modificações dos movimentos rítmicos normais e essenciais dos músculos relacionados à respiração.essas modificações nos movimentos rítmicos pode interferir na função da respiração alterando o desempenho do músico, principalmente o que faz uso de sua voz, como os cantores. Sistema Gastrointestinal Ocorre redução da secreção gástrica e da salivação, o que causa certa diminuição da velocidade de digestão. A exposição mais prolongada pode levar às alterações da função intestinal e cardiovascular e, à lesões teciduais dos rins e do fígado. Neurológico Há maior incidência de irregularidades circulatórias e neurológicas entre os trabalhadores que trabalham em locais ruidosos, quando comparados com outros grupos que trabalham em locais menos ruidosos.

16 Psíquico Sujeitos expostos a elevados níveis de pressão sonora apresentam queixas de irritabilidade, fadiga e mal-estar. Podem ocorrer também conflitos sociais entre os trabalhadores expostos ao ruído. Estudos mais detalhados sobre o assunto ainda precisam ser realizados para que evidências reais de alterações psíquicas causadas pelo ruído sejam confirmadas. Comunicação Sabe-se que a comunicação é uma das principais ferramentas para se ter êxito na realização do trabalho em variados locais, e a sua eficácia está intimamente ligada ao sucesso na execução do trabalho. Dentre as variadas formas de comunicação encontramos a oral, a qual tem sido afetada com a exposição excessiva ao ruído. Níveis de pressão sonora intensos provocam o mascaramento da voz. O ruído nas frequências de 500, 1.000 e 2.000 Hz são os que mais interferem na comunicação. Este tipo de interferência atrapalha a execução ou o entendimento de ordens verbais, a emissão de aviso de alerta ou perigo. Paralelamente, o ruído pode diminuir a eficiência das comunicações pela conversação, telefone, rádio, etc. 3.3. A MÚSICA EM INTENSIDADE ELEVADA COMO FATOR DE RISCO PARA A AUDIÇÃO Segundo Huttunen et al (2011), muitos estudos relacionados à exposição ocupacional à música estão sendo realizados, porém, ainda não se tem clareza sobre o início do comprometimento auditivo em relação aos anos de exposição à música e da influência do fator idade sobre os limiares auditivos dos músicos. A exposição à música em níveis elevados, como em bandas e orquestras sinfônicas, acarreta alterações auditivas tanto quanto aquelas encontradas em trabalhadores expostos ao ruído intenso de indústrias. Porém, é possível observar que os efeitos da música são mais perceptíveis após um tempo de exposição maior que vinte e um anos, diferentemente da PAIR, que se dá após cinco anos de exposição.

17 De acordo com pesquisa realizada por Isleb et al (2010), na Austrália, Finlândia, Itália e Suíça, há preocupação relacionada aos limites de exposição sonora ocupacional em atividades musicais, tanto para os profissionais da música como para o público. Apesar de não se perceberem diferenças nas recomendações para a exposição à música e ao ruído intenso, há sinalizações de que os profissionais da música podem perder a audição e, portanto devem tomar medidas para prevenção da perda auditiva. Na Suécia existem recomendações específicas, como, a intensidade Leq (A) para 8 horas diárias de exposição não deve ultrapassar 115dB (A) e picos de mais de 140dB (C). Para o público, a intensidade Leq (A) máxima é de 115dB (A). Os valores máximos foram assim definidos partindo do pressuposto de que a música não é tão prejudicial para a audição quanto o ruído industrial. Segundo os autores citados, no Brasil há pouco conhecimento relacionado à perda auditiva em músicos profissionais em geral. Verifica-se em um estudo realizado por Emmerich et al (2008) em orquestras, que, seja durante apresentações ou ensaios, os picos de pressão sonora podem chegar até 110dB, podendo variar de 77 a 93 db. Em estudo realizado por Mendes et al (2007), em uma banda instrumental e vocal foram observados níveis de intensidade sonora na sala de ensaio com médias de 96,4 a 106,9 db(a), sendo que os maiores valores referiram-se ao naipe de trompetes, nas proximidades deste naipe e na execução dos trompetes durante a música. Segundo Mendes et al (2009), a maior intensidade do nível de pressão sonora próximo a cada um dos integrantes de uma banda de pop-rock foi visualizada próximo ao baterista, 109dB (A), em comparação com os demais músicos (vocal, guitarra, contra-baixo e teclado), cujo valor foi de 107dB (A). Em uma escola de samba os níveis de pressão sonora durante os ensaios são elevados, com média de 111,42dB (A), o qual pode lesar a audição dos sujeitos que ficam expostos. Quando verificada a Norma Regulamentadora 15 (NR 15) do Ministério do Trabalho e Emprego, o tempo máximo de exposição para esta intensidade é de aproximadamente 12 minutos e no ensaio de uma escola de samba este pode chegar a cinco horas. Embora o número de ensaios seja variável, de duas a quatro vezes por semana, torna-se quase diário quando próximo ao carnaval. (MONTEIRO e SAMELLI, 2010).

18 3.4. PERDA AUDITIVA EM MÚSICOS Estudos realizados por Axelsson et al, (1977);Russo et al, (1995); Samelli et al, (2000); Kähäri et al, (2003); Einhorn, (2006); Mendes et al, (2007), revelam que a perda auditiva em músicos pode variar de 5% a 52%, dependendo da intensidade do som, instrumento e/ou do estilo musical e tempo de exposição. A audição dos músicos é um bem precioso para a boa execução musical, pois por meio dela o músico têm o feedback de seu trabalho e pode aprimorar suas habilidades diante das necessidades que apresenta. Quando ocorre a perda de audição, são as células ciliadas externas que são mais acometidas e estas produzem alterações biomecânicas na cóclea. Uma dessas alterações pode ser a redução da amplificação coclear, resultando na perda de sensibilidade para sons mais fracos a moderados (40-60 db), o que consequentemente, faz com que o músico toque e/ou cante mais alto, o que gera maior esforço físico e maior perda de audição. A motilidade dessas células ciliadas pode também reduzir a seletividade da frequência e resolução espectral da cóclea, resultando em diplacusia (percepção anormal de pitch) e pode levar ao recrutamento, que se caracteriza pela percepção anormal de loudness (O NEIL e GUTHRIE, 2001 apud LÜDERS, 2012). Hoffman et al, (2006) ao estudarem a audição de 315 percussionistas, relataram 39% de perda auditiva nesta população contra 9% no grupo controle. Os fatores identificados como aumento do risco para perda auditiva incluíram o uso de sistemas de amplificação, estilo de música rock / pop e maior tempo de atuação. Uma pesquisa realizada por Phillips et al, (2010) levantou a prevalência de perda auditiva induzida por ruído em 329 estudantes de música, com idades variando entre 18 e 25 anos. A prevalência de perda auditiva foi de 45%, com 78% dos entalhes ocorrendo em 6.000 Hz. A proporção de entalhe bilateral em alguma frequência foi de 11,5%, ocorrendo geralmente em 6.000 Hz. A maior incidência ocorreu nos estudantes que praticavam mais de duas horas por dia, não havendo associação significativa em relação ao instrumento tocado ou a outras exposições ao ruído. O estudo sugere que pode haver uma susceptibilidade para a perda auditiva entre os estudantes de música, mas que esta não é uniforme. E também

19 que os estudantes com perdas auditivas bilaterais tendem a ter os maiores entalhes e que podem representar um grupo com inerente predisposição para a perda auditiva induzida por ruído. 3.5. PROTEÇÃO AUDITIVA INDIVIDUAL PARA MÚSICOS A utilização de protetores auditivos é uma medida de proteção individual, pois bloqueia parcialmente a propagação do som em elevados níveis de pressão sonora diretamente na entrada do ouvido. Os protetores auditivos individuais são dispositivos introduzidos no meato acústico externo para impedir a propagação de sons em forte intensidade até a orelha interna, evitando lesões auditivas, podendo ser utilizados por praticamente todos os usuários (ABELENDA, 2006). Existem alguns fatores relacionados ao conforto que potencializam ou não o uso dos protetores, sendo estes, atenuação, pressão no canal auditivo, textura, colocação e comunicação verbal (FRANKS e BERGER apud ABELENDA, 1998). Atenuação: os protetores auditivos precisam promover boa atenuação sem que o trabalhador perca sua percepção sonora, encontrando dessa forma, um equilíbrio entre a proteção da audição e bloqueios da percepção sonora. Pressão no canal auditivo: a pressão exercida no meato acústico externo pelos protetores pode conduzir ao aparecimento de dor e, consequentemente, a não utilização deste. Textura: a textura das partes do protetor que ficam em contato com o canal auditivo devem ser macias e flexíveis e não causar irritações e/ou alergias, evitando o desconforto. Colocação: a facilidade com que o usuário coloca os protetores auditivos também influencia a frequência de seu uso. Comunicação Verbal: o uso de proteção auditiva pode interferir na comunicação oral de maneira negativa. Atualmente, existem protetores desenvolvidos especificamente para músicos, os quais atenuam os níveis de pressão sonora de maneira uniforme.

20 Ainda há dificuldades na aceitação do uso do protetor auditivo por parte dos músicos, porém, estudos mostram que estes profissionais estão se preocupando cada vez mais com sua saúde auditiva (LAITINEN, 2005). De acordo com Chesky et al, (2011), há uma falta de estudos sobre os protetores auditivos para músicos. Se fossem descobertos os principais motivos para o baixo índice de proteção auditiva, seria mais fácil para planejar programas de preservação auditiva eficazes e orientá-los com mais apropriação. Em um estudo realizado por Laitinen (2005) com músicos de orquestra clássica, os protetores auditivos são mais utilizados por músicos que apresentam sintomas auditivos do que por aqueles sem sintomas. Segundo o autor, os motivos mais referidos para a não utilização dos protetores auditivos são de que eles prejudicam o acompanhamento da performance do próprio músico. Os protetores auditivos específicos para músicos têm como principal característica a atenuação uniforme, ou seja, não atenua as frequências altas em relação às médias e baixas, o que ocorre nos protetores comuns. Esses protetores são designados como de alta fidelidade (Hi-Fi hidhest-fidelity) porque a música mantém sua qualidade original, porém em menor intensidade sonora. Segundo Teie (1998), Chasin et al, (2003) e Niquette (2006), a redução pode ser de 9dB, 15dB ou 25dB nos modelos personalizados de acordo com o filtro utilizado. O modelo prémoldado oferece atenuação de até 20dB. Existem vários tipos de protetores auditivos individuais destinados a diversas utilizações e utilizadores, como os protetores auditivos moldáveis pelo utilizador que são feitos de materiais compressíveis e que adotam a forma do canal auditivo do utilizador; protetores auditivos pré moldados que são confeccionados de silicone e adaptam-se a maioria dos utilizadores; protetor auditivo individual que é confeccionado a partir do molde do conduto auditivo do usuário o que o torna bastante confortável; protetor auditivo de inserção semi-aural com banda rígida, os quais não são introduzidos no canal auditivo e são ligados por uma banda rígida e posicionados na entrada do meato acústico externo (ABELENDA, 2006). Estudo realizado por Laitinen (2005) revelou que músicos que faziam uso do protetor auditivo assiduamente apresentaram algum tipo de queixa auditiva, sendo 20% da população de 196 músicos. Os mesmos relataram que deram início ao uso depois de perceberem sintomas auditivos. Dentre os protetores mais utilizados estão, respectivamente, os protetores de inserção personalizados (47%) e os pré-

21 moldados (25%). O autor concluiu que a presença de queixas relacionadas à audição pode interferir negativamente na utilização de protetores auditivos individuais. O protetor auditivo HiFi, EAR Plugs é classificado como plug pré-moldado de tamanho único, com três falanges e fabricado em silicone. Segundo informações do fabricante, esse protetor reduz os níveis de pressão sonora de maneira linear sob o ponto de vista das frequências e a percepção da voz e da música não é distorcida. Seu nível de redução de ruído (NRR NoiseReduction Rating) é de 12dB (EtymoticResearch). Santoni et al, (2008), em um estudo realizado com músicos, afirmaram que 73,9% dos sujeitos deram nota maior do que 7,0 para refletir sua satisfação no uso do protetor auditivo HiFi ER-20, o que indica uma tendência favorável à aceitação desse dispositivo. 3.6. AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA EM MÚSICOS Para a realização da avaliação audiológica são necessários conhecimentos a cerca dos exames a serem realizados e qual é a contribuição de cada um deles para a detecção precoce de alterações auditivas em músicos. 3.6.1. Audiometria tonal limiar A audiometria tonal limiar convencional visa estabelecer o limiar mínimo de audibilidade de um indivíduo. Utiliza estímulos de diferentes intensidades nas frequências de 250 a 8.000Hz. O limiar tonal é obtido quando o sujeito responde à menor intensidade sonora que ouviu (GONÇALVES, 2009). Para análise de audiogramas de trabalhadores expostos ao ruído, a NR7, por meio da Portaria Nº 19, de 9 de abril de 1998, no item 4.2.1., estabelece o seguinte: São considerados sugestivos de desencadeamento de perda auditiva induzida por níveis de pressão sonora elevados, os casos em que os limiares auditivos em todas as frequências testadas no exame audiométrico de referência e no sequencial permanecem menores ou iguais a 25 db (NA), mas a comparação do audiograma sequencial com o de referência mostra uma piora dos limiares auditivos, do tipo sensorioneural, decorrente da exposição ocupacional sistemática a níveis de pressão sonora elevados. Tem como características principais a irreversibilidade e a progressão gradual com o tempo de exposição ao risco. A sua história

22 natural mostra, inicialmente, o acometimento dos limiares auditivos em uma ou mais frequências da faixa de 3.000 a 6.000 Hz. As frequências mais altas e mais baixas poderão levar mais tempo para serem afetadas. Uma vez cessada a exposição, não haverá progressão da redução auditiva...e preenche um dos critérios abaixo: a. a diferença entre as médias aritméticas dos limiares auditivos no grupo de frequências de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 10 db(na); b. a piora em pelo menos uma das frequências de 3.000, 4.000 ou 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 15 db (NA). A audiometria tonal limiar de altas frequências (AT-AF) não possui pradonização dos resultados supondo a normalidade, portanto, é um exame complementar à audiometria convencional possibilitando detectar alterações auditivas precocemente, evidenciando comprometimentos na base do ducto coclear não visíveis na audiometria convencional e distinguindo as perdas auditivas ocasionadas por exposição a elevados níveis de pressão sonora de outras causadas por outros fatores (LOPES, 2011). Utilizam-se estímulos de diferentes intensidades nas frequências de 9.000, 10.000, 11.200, 12.500, 14.000 e 16.000 Hz (ZEIGELBOIM, et al, 2001; Lopes, et al, 2009, EMMERICH, et al, 2008; SANTOS, et al, 2007). 3.6.2. Emissões otoacústicas evocadas As emissões otoacústicas (EOA) foram descobertas em 1978 por Kemp, na Inglaterra. Kemp observou que as emissões otoacústicas eram sons gerados na cóclea de indivíduos com audição normal, sendo estes desencadeados espontaneamente ou quando estimulados acusticamente, que se propagavam pela orelha média até o meato acústico externo. Esse exame permite a identificação das disfunções cocleares antes que ocorra o agravamento da lesão. As emissões otoacústicas são visíveis em todos os indivíduos com audição normal e em indivíduos que apresentam perda auditiva essas emissões otoacústicas diminuem de acordo com o grau da perda, desaparecendo em limiares auditivos acima de 30 dbna (KEMP, 1978).

23 Segundo Lopes Filho (1997), há três tipos de emissões otoacústicas: 1. EOA espontâneas (energias acústicas liberadas pela cóclea sem que esta seja estimulada). Presentes em 50 a 70% da população com audição normal, não sendo utilizadas, portanto, na prática clínica. 2. EOA evocadas transientes ou transitórias: são registradas a partir estímulos acústicos breves (click) nas frequências de 500 a 6.000 Hz ou entre 500 a 4.000 Hz. Analisam a cóclea como um todo, ou seja, a resposta registrada das células ciliadas compreende desde a espira basal até a espira apical da cóclea. 3. EOA evocadas por produto de distorção: são registradas a partir da estimulação da cóclea por dois tons puros que são apresentados simultaneamente. Ao ampliar os estímulos simultaneamente, a cóclea produz um som diferente desses, chamado de produto distorcido e, está presente na maioria dos indivíduos com audição normal.

24 4. MÉTODO A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa (COMEP) da Universidade Estadual do Centro-Oeste do Paraná (UNICENTRO), protocolo número 190/2011 (ANEXO I). Todos os sujeitos participantes receberam informações a respeito dos objetivos e justificativas do presente estudo e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE I). 4.1. TIPO DE PESQUISA O presente trabalho é um estudo de casos, os quais foram analisados e comparados de forma descritiva com análise dos efeitos que elevados níveis de pressão sonora podem causar na saúde auditiva por meio de aplicação de questionários e avaliação audiológica. O Método do Estudo de Caso é um método qualitativo das Ciências Sociais, o qual tem por objetivo apresentar uma estratégia de pesquisa e considerar aspectos relevantes para o desenho e a condução de um trabalho de pesquisa. Por vezes é posto como sendo mais adequado para pesquisas exploratórias e particularmente útil para a geração de hipóteses. De acordo com YIN (1989), a preferência pelo uso do Estudo de Caso deve ser dada quando do estudo de eventos contemporâneos, em situações onde os comportamentos relevantes não podem ser manipulados, mas onde é possível se fazer observações diretas e entrevistas sistemáticas. Este método é útil, segundo Bonoma (1985, p. 207 apud Yin, 1989), "... quando um fenômeno é amplo e complexo, onde o corpo de conhecimentos existente é insuficiente para permitir a proposição de questões causais e quando um fenômeno não pode ser estudado fora do contexto no qual ele naturalmente ocorre". 4.2. CARACTERIZAÇÃO DA POPULAÇÃO Trata-se de um estudo de caso, com três músicos, dois do gênero masculino e um do gênero feminino que realizaram duas avaliações audiológicas na Clínica de Fonoaudiologia da Universidade Tuiuti do Paraná em momentos distintos. Os instrumentos principais dos indivíduos estão descritos a seguir, sendo que o músico

25 M1 de 34 anos toca tuba, o músico M2 do sexo feminino, de 25 anos e toca percussão e o músico M3, de 28 anos, toca guitarra. Com relação aos outros instrumentos tocados pelos músicos, o músico M1 toca tuba e saxofone; o músico M2 toca violão e percussão, além de cantar e o músico M3 toca teclado, violão e guitarra. Os três músicos relataram que fazem parte de banda e/ou conjunto. 4.3. MATERIAIS E PROCEDIMENTOS Inicialmente, a pesquisadora entrou em contato por telefone e/ou redes sociais com os três músicos, e após explicar o objetivo da pesquisa, agendou uma segunda avaliação audiológica na clínica de Fonoaudiologia da Universidade Tuiuti do Paraná. 4.3.1. Etapas 4.3.1.1. Aplicação de questionário aos músicos No dia da avaliação audiológica, os músicos responderam a um questionário que continha questões sobre sua prática musical (A1 a A8), sobre a saúde auditiva e saúde geral (B1 a B13), sobre o conhecimento a cerca dos riscos e medidas preventivas relacionados à audição (C1 a C11) e sobre os hábitos auditivos (D1 a D5) (ANEXO B). O questionário foi elaborado por Lüders (2012). 4.3.1.2. Avaliação audiológica 1. Audiometria tonal limiar convencional Foi realizada inspeção do meato acústico por meio de um otoscópio da marca Kole, com o objetivo de verificar possíveis alterações que pudessem comprometer a realização dos exames audiológicos. Nenhum dos três músicos apresentou alterações na otoscopia. Para a realização da audiometria tonal limiar foi utilizado o audiômetro da marca Madsen, modelo ITERAII, com fones TDH39P, calibrado atendendo às

26 normas de aferição de audiômetro de acordo com o INMETRO. Os exames foram realizados em cabina acústica e foram pesquisados os limiares de via aérea para as frequências de 250 Hz a 8.000 Hz. Não foram pesquisados limiares de via óssea, pois nenhum dos participantes apresentou limiares de via aérea superiores a 25 db para as frequências de 500 Hz a 4.000 Hz. O padrão de normalidade adotado foi de 25 db (NA) para todas as frequência examinadas e a comparação dos exames foi realizada segundo a Portaria Nº 19, de 9 de abril de 1998, a qual relata que são considerados sugestivos de desencadeamento de perda auditiva induzida por níveis de pressão sonora elevados, os casos em que os limiares auditivos em todas as frequências testadas nos exames de referência e no sequencial permanecem menores ou iguais a 25dB (NA), porém a comparação mostra uma piora dos limiares auditivos, sendo que a diferença entre as médias aritméticas dos limiares auditivos no grupo de frequências de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz iguala ou ultrapassa 10dB (NA) e ocorre piora em pelo menos uma das frequências de 3.000, 4.000 ou 6.000 Hz que iguala ou ultrapassa 15dB (NA). 2. Audiometria tonal limiar de altas frequências (AT-AF) Para a realização da audiometria tonal limiar de altas frequências foi utilizado o audiômetro da marca Madsen, modelo ITERAII, com fones HDA 200. Foram pesquisados nesse exame, os limiares auditivos dos músicos em 9.000 Hz, 10.000 Hz, 11.200 Hz, 12.500 Hz, 14.000 Hz e 16.000 Hz. Como não há padrões de normalidade estabelecidos na literatura, os resultados encontrados foram comparados ao exame anterior para verificar se houve piora dos limiares. 3. Emissões otoacústicas evocadas (EOA) O equipamento utilizado para realizar o teste de emissões otoacústicas é da marca Madsen, modelo Capela (GN Otometrics) ligado a um computador com plataforma de software NOAH. Para a observação da função coclear na avaliação das emissões otoacústicas transientes (EOAT), utilizou-se clicks de banda larga não-linear e intensidade de 80 dbnps. Nas frequências entre 1.000 Hz e 5.000Hz foram consideradas as respostas cocleares de no mínimo 50 % por bandas de frequência e relação sinal/ruído de no

27 mínimo 3 db acima do ruído nas bandas de frequências de 1.000 a 4.000 Hz, segundo indicação do manual do equipamento. A observação das emissões otoacústicas por produto de distorção (EOAPD) se deu por meio do DistortionProduct-gram (Dp-grama), sendo apresentados dois tons puros simultâneos f 1 e f 2 (f 1 <f 2 ) expressos pela razão f2/f1 em 1,22, com tons primários apresentados em intensidades diferentes (L1>L2), onde L1=65 dbnps e L2= 55 dbnps. Para a análise das respostas foram consideradas as frequências entre 1.000 e 8.000 Hz, em f 2. As emissões otoacústicas foram consideradas presentes quando estavam dentro dos parâmetros do equipamento, com relação sinal/ruído maior ou igual a 6dB NPS por frequência (GORGA, 1996). De acordo com Gorga (1996), as respostas obtidas nessa avaliação podem pertencer a uma das três categorias: audição normal, deficiência auditiva, ou status incerto da condição auditiva (área de incerteza). A emissão otoacústica é considerada presente quando estiver de 3 a 6dB acima do ruído e a área de incerteza se dá quando as amplitudes encontradas são, na frequência de 750 Hz de -3 db à -14 db; 1.000Hz de 4 db a -13 db; 2.000 Hz de 5 db a -16 db; 3.000Hz de 3 db a -17 db; 4.000 Hz de 2 db a -21dB; 6.000 Hz de 3 db a -23 db e 8.000 Hz de -3 db a -22 db. Respostas encontradas abaixo dos valores mínimos descritos são consideradas sugestivas de deficiência auditiva. As emissões otoacústicas foram consideradas presentes quando estavam dentro dos parâmetros do equipamento, com relação sinal/ruído maior ou igual a 6dB NPS por frequência. 4.3.1.3. Aplicação do questionário de conforto com uso de protetor auditivo Para avaliação do conforto com o uso do protetor auditivo Hi-Fi EAR Plugs foi aplicado um questionário adaptado por Lüders (2012) para atender as especificidades da prática musical. O questionário é composto de questões sobre a prática musical dos músicos, história auditiva e saúde geral destes, conhecimento sobre riscos, sobre medidas preventivas que estes adotam e hábitos auditivos. Foram analisados a cerca dos conhecimentos e riscos aos quais os músicos estão expostos. A análise dos resultados se deu pela contagem da pontuação que cada músico referiu ao protetor auditivo utilizado, sendo que, os parâmetro que foram satisfatórios eram referidos por 1, e insatisfatórios por 5.

28 Para a utilização de protetores auditivos individuais é necessário que estes sejam confortáveis, pois dessa maneira, o músico poderá executar suas habilidades musicais com precisão e sem incômodos, portanto, além do questionário foram realizadas quatro perguntas para verificar as impressões que os músicos puderam obter a partir da utilização do protetor auditivo individual Hi-Fi EAR Plugs, sendo estas questões descritas abaixo. Impressões obtidas após utilização do protetor auditivo individual 1. Com relação à a qualidade sonora, qual a sua percepção com o uso do protetor auditivo? 2. Durante o uso, algum dos parâmetros de conforto (atenuação, pressão no canal auditivo, textura, incômodo no manuseio do instrumento ao tocar, colocação, comunicação verbal) potencializou a não utilização do protetor auditivo 3. Em sua opinião, a utilização dos protetores auditivos é inviável em alguma situação? Por quê? 4. Relacionado ao protetor auricular, o que você acha que precisa melhorar, ou seja, alguma coisa que ele "não faz" e deveria fazer.

29 5. RESULTADOS Para apresentação dos resultados, os três músicos foram denominados como M1, M2 e M3. 5.1. PRÁTICA MUSICAL A caracterização dos músicos está descrita na Tabela 1, na qual estão retratados os resultados quanto ao tempo que toca e/ou canta em banda ou conjunto e o tempo dedicado ao estudo musical individual e em grupo. Tabela 1 CARACTERIZAÇÃO DOS MÚSICOS QUANTO À PRÁTICA MUSICAL Anos que é Tempo que faz Horas de Horas de Apresentações músico parte de ensaio ensaio em com que conjunto/banda individual por grupo por frequência / dia semana quanto tempo M1 20 20 1 hora 4 horas 1 vez por semana 4 horas M2 19 4 2 horas 5 horas 2 vezes por semana 3 horas M3 13 5 3 horas 3 horas 1 vez por semana- 3 horas Com relação aos resultados obtidos é possível verificar que os integrantes do presente estudo são músicos há vários anos, e apesar de todos fazerem parte de banda ou conjunto, apenas um deles faz parte de banda desde que começou com a prática instrumental. Ainda relatando sobre a prática musical destes, foi possível verificar que em relação à exposição sonora, o músico M1 realiza ensaios individuais por dia de menor duração e o músico M3 maior duração, porém, este realiza ensaios de 3

30 horas em grupo por semana, enquanto o outro, 4 horas. De acordo com a percepção dos músicos, dois deles consideram seus instrumentos de forte intensidade, enquanto o outro sujeito considera de média intensidade. 5.2. HISTÓRIA AUDITIVA E SAÚDE GERAL DOS MÚSICOS Com relação à saúde auditiva, apenas um dos músicos referiu dificuldades para escutar, porém, não soube relatar se há um ouvido melhor que o outro. No entanto, todos os três músicos estudados referiram que apresentam zumbido e intolerância a sons em intensidade sonora elevada em uma ou mais das situações apresentadas como descrito na Tabela 2. Tabela 2 CARACTERIZAÇÃO DOS MÚSICOS QUANTO AO ZUMBIDO REFERIDO POR ESTES M1 M2 M3 Ao sair de discotecas X X Após ir ao cinema X Após estudos individuais X Após estudos em grupo X Após apresentações X X Ao ouvir ruído de máquinas/veículos X X Após fazer uso de fone de ouvido X Outras situações não citadas X X É importante ressaltar que o músico M3 relatou que apresenta zumbido constante, e em shows e concertos, quando está assistindo, afirmou que costuma fazer uso de protetor auditivo, uma vez que este atenua os sons e o músico sente-se mais confortável.

31 Tabela 3 CARACTERIZAÇÃO DOS MÚSICOS QUANTO À INTOLERÂNCIA À ELEVADOS NÍVEIS DE PRESSÃO SONORA M1 M2 M3 Discotecas X X X Cinemas X Shows X X Apresentações de orquestras X Ruído de máquinas/veículos X X Fazendo uso de fone de ouvido X 5.3. CONHECIMENTO A CERCA DOS RISCOS E MEDIDAS PREVENTIVAS PARA A AUDIÇÃO Tabela 4 CARACTERIZAÇÃO DOS MÚSICOS QUANTO À UTILIZAÇÃO DE PROTETORES AUDITIVOS INDIVIDUAIS M1 M2 M3 Faz uso de protetor auditivo Raramente Nunca Geralmente Quais ocasiões o utiliza Nunca Nunca Ensaios/ Apresentações Tipo de protetor que utiliza Inserção Nunca Concha e inserção Recebeu orientação sobre protetor Orientação superficial Orientação superficial Orientação adequada Qual a fonte da orientação Profissionais da área da saúde Professores e profissionais da área da saúde Profissionais da área da saúde e meios de comunicação Quando questionados sobre a exposição à música em elevados níveis de pressão sonora, todos os sujeitos referiram que esta prática pode trazer danos à audição. A resposta com relação ao ruído, também em forte intensidade, foi a mesma, que este causa danos à saúde auditiva.

32 Com relação à quais danos os músicos acreditam que a música e/ou ruído em elevados níveis de pressão sonora causam, foram referidos a perda auditiva, zumbido, dores de cabeça, baixa concentração, estresse, taquicardia e depressão. Sobre como evitar a perda auditiva por exposição ao som intenso, todos os músicos referiram o uso de protetor auditivo individual. Porém, quando questionados quanto ao uso de protetor auditivo apenas um deles relatou que faz o uso efetivo, um relatou que usa raramente e o outro sujeito nunca utiliza. 5.4. HÁBITOS AUDITIVOS Os hábitos auditivos dos músicos estudados foram descritos na Tabela 5. Tabela 5 HÁBITOS AUDITIVOS RELATADOS PELOS MÚSICOS M1 M2 M3 Faz uso de fones de Várias vezes na Diariamente Eventualmente ouvidos semana Ouve música em casa em volume elevado Ouve música no carro em volume elevado Faz uso de máquinas/ferramentas ruidosas Considera sua casa um ambiente ruidoso Eventualmente Eventualmente Eventualmente Eventualmente Eventualmente Eventualmente Nunca Nunca Eventualmente Eventualmente Eventualmente Eventualmente De acordo com os dados obtidos com relação aos hábitos auditivos dos músicos, pôde-se verificar que estes têm alguns hábitos que podem prejudicar a audição, pois suas atividades cotidianas envolvem sons em elevada intensidade,

33 como o uso de fones de ouvidos, como relatado pelo músico M2, que usa diariamente e o músico M1, que faz uso várias vezes durante a semana. 5.5. AVALIAÇÃO AUDIOLÓGICA DOS MÚSICOS 5.5.1. Audiometria tonal limiar convencional e em altas frequências Como os três músicos deste estudo já haviam realizado audiometria anteriormente os resultados das suas avaliações descritos na Tabela 6 foram comparados para verificar se houve alterações significativas com o tempo. De acordo com a análise dos limiares auditivos, segundo a Portaria 19 da Norma Regulamentadora Nº 7, foi possível verificar que, na comparação dos audiogramas da primeira e segunda avaliação do músico M1, não houve piora em ambas as orelhas, exceto em 8.000 Hz na orelha esquerda, na qual é possível perceber piora dos limiares, sendo de 15dB NPS. Na análise dos exames de referência e sequencial do músico M2 não houve piora em ambas as orelhas. Com relação aos exames de referência e sequencial do músico M3 observouse que nas frequências de 3.000 e 4.000 Hz na orelha direita apresentou resultados sugestivos de desencadeamento de perda auditiva quando analisadas estas frequências isoladamente. Ainda relatando sobre a orelha direita, na análise entre as médias aritméticas dos limiares auditivos do grupo de frequências de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz observou-se que a diferença iguala ou ultrapassa 10 db (NA). De acordo com a análise dos limiares auditivos dos exames de referência e sequencial do músico M3 não houve piora na orelha esquerda. Como não há padrões de normalidade estabelecidos na literatura para audiometria tonal em altas frequências, os resultados encontrados foram comparados ao exame anterior para verificar se houve piora dos limiares, e diante disso, pôde-se observar o músico M1 teve piorade 35dB (A) na frequência de 16.000 Hz na orelha direita e ausência de limiares em 16.000 Hz na orelha esquerda. Os músicos M2 e M3 não apresentaram piora nos limiares auditivos de ambas as orelhas testadas.

34 Tabela 6 LIMIARES AUDITIVOS TONAIS CONVENCIONAIS E ALTAS FREQUÊNCIAS Orelha Frequência (Hz) 1º aval. 19/04/2012 M1 M2 M3 2º aval. 04/09/2014 1º aval. 12/04/2014 2º aval. 04/09/2014 1º aval. 20/03/2014 2º aval. 07/08/2014 250 10 5 5 5 10 15 500 5 5 5 5 10 5 1000 5 5 10 10 5 0 2000 5 5 0 5 5 5 3000 10 5 0 0-5* 10* 4000 15 10 10 5 0* 20* OD 6000 15 25 10 15 10 20 8000 10 25 5 5-5* 20* 9000 20 25 5 15 5 0 10000 25 25 5 5 5 0 11200 30 30 10 20 10 5 12500 15 15 15 20 5 10 14000 5 5 10 10 0 5 16000 5* 40* 5 10 5 10 250 10 5 5 5 15 25 500 10 5 5 5 10 20 1000 10 10 10 10 5 0 2000 5 10 5 5-5 -5 3000 5 10 0 5 0 0 4000 15 10 5 5 15 0 OE 6000 20 20 15 15 10 0 8000 10* 25* 5 15 10-5 9000 20 15 5 10 15 10 10000 25 15 5 10 10 15 11200 30 20 15 20 10 10 12500 20 10 15 5 5 5 14000 0 10 15 5 0-5 16000 20* 50 AUS* 15 10 5-5 OD: Orelha direita OE: Orelha esquerda (*) Limiares sugestivos de desencadeamento de perda auditiva.

35 5.5.2. Emissões Otoacústicas 1. Emissões otoacústicas transientes (EOAT) Como resultado, houve presença de resposta em todos os exames dos músicos estudados na primeira e na segunda avaliação. 2. Emissões otoacústicas produto de distorção (EOAPD) A Tabela 7 compara os resultados da primeira e segunda avaliação das emissões otoacústicas quanto à amplitude e relação sinal/ruído.

36 Tabela 7 - AMPLITUDE E RELAÇÃO SINAL/ RUÍDO DAS EMISSÕES OTOACÚSTICAS PRODUTO DE DISTORÇÃO POR ORELHA E POR FREQUÊNCIA EM CADA UM DOS MÚSICOS Frequência Orelha M1 M2 M3 (Hz) amplitude S/N amplitude S/N amplitude S/N 1º aval 19/04/2012 2º aval 04/09/2014 1º aval 19/04/2012 2º aval 04/09/2014 1º aval 12/04/2012 2º aval 04/09/2014 1º aval 12/04/2012 2º aval 04/09/2014 1º aval 20/03/2014 2º aval 07/08/2014 1º aval 20/03/2014 2º aval 07/08/2014 750 7,1 3,8 11,4 11,2 11,7 4,8 9,9 14,4 4,1 6,2 12,9 9,8 1000 10,3 8,3 14,9 18,9 0,8* 0,3* 9,3 8 9,1 11,5 7,3 8,9 2000 3,0* 1,0* 14,9 14,3-0,1* -3,2* 8,5 8-2,1* -4,8* 10,8 13,5 OD 3000-0,4* -0,5* 15,7 11,5 14,1 8,4 13,4 19,3-1,5* 2,8* 11,6 13,5 4000 11,8 10,1 17,9 21,1 19,1 14,2 31,4 25,7 2,5-1,8* 14,2 16,9 6000 1,9* 3,2 12,6 12,4 11,6 10 18 21,4 1,0* -3,6* 13,5 21,3 8000-1* 14,8 7 9 11,4 8,5 11,4 26,8-1,8* -0,5* 7,7 11,8 750 6,2 1,3 16,5 10,5 4,6-0,3* 12,8 7,9 6,9 1,4 13,9 16,7 1000 8,6 3,2 14,4 12,2-0,5* -5,6* 6,7 9,1 14 9,6 25,1 30,6 2000-5,3* -5,4* 9,8 6,8-1,3* -5,9* 11,9 12 4,3* 3,8* 9,9 13,5 OE 3000-9,9* -4,9* 7,8 6,2 7,9 7,3 11,4 17,3-4,8* -1,5* 7,8 9,9 4000-2,5* -0,5* 11,1 11,2 11,8 7,3 16,1 18,3-2,8* -3,2* 14,5 16,8 6000-7,9* 0,0* 8,6 9,6 17,1 12,6 32,1 25,2 1,2* 3,2 14,1 17,6 8000-0,3* -7,4* 7,5 11,7 26,3 13,5 24,9 30,8 4 7,5 20,9 18,3 (*) Amplitudes na área de incerteza.

37 Sendo assim, foi possível verificar que nenhum dos três músicos estudadosapresentou resultado indicativo de deficiência auditiva, porém algumas amplitudes estão dentro da área de incerteza. Comparando-se as duas avaliações, observou-se que o músico M1 apresentou piora na comparação da primeira e segunda avaliação, exceto em 6.000 e 8.000 Hz, as quais estavam na área de incerteza na primeira avaliação e na segunda essas mesmas frequências apresentaram-se como sugestivas de audição normal na orelha direita e apresentou melhora nas frequências de 3.000, 4.000 e 6.000 Hz, porém estas continuam na área de incerteza. O músico M2 teve diminuição das amplitudes em todas as frequências em ambas as orelhas e apresentou na área de incerteza apenas as frequências de 1.000 e 2.000 Hz bilateralmente quando comparadas as avaliações. A amplitude em 750 Hz que, na avaliação anterior era sugestiva de audição normal, no segundo exame apresentouse na área de incerteza. Com relação à comparação dos exames do músico M3, observou-se que nas frequências de 2.000, 3.000 e 4.000 Hz da orelha direita tiveram amplitudes reduzidas, sendo que em 4.000 Hz no primeiro exame esta apresentava-se como sugestiva de audição normal e no segundo apresentou-se na área de incerteza. As frequências de 2.000, 3.000, 6.000 e 8.000 Hz apresentaramse na área de incerteza nos dois exames na orelha direita. Na orelha esquerda, de acordo com a comparação dos exames observou-se que houve redução das amplitudes em 750, 1.000, 2.000 e 3.000 Hz. Na frequência de 6.000 Hz a amplitude estava na área de incerteza no primeiro exame e no segundo apresentou-se como sugestivo de audição normal. As frequências de 2.000, 3.000 e 4.000 Hz apresentaram-se na área de incerteza nos dois exames realizados. Frente aos resultados encontrados percebe-se a necessidade de acompanhamento das emissões otoacústicas ao longo do tempo para que não ocorra agravamento de possíveis lesões auditivas. 5.6. AVALIAÇÃO QUANTO AO USO DO PROTETOR AUDITIVO INDIVIDUAL Após fazer o uso do protetor auditivo individual Hi-Fi EAR Plugs que foi disposto para o estudo, todos os músicos responderam a um questionário referindo a classificação de acordo com o uso no que diz respeito aos parâmetros de conforto.

38 Tabela 8 CLASSIFICAÇÃO DOS PARÂMETROS DE CONFORTO DO PROTETOR AUDITIVO Hi-Fi EAR PLUGS SEGUNDO OS MÚSICOS M1 M2 M3 Classif. Protetor (*) Relevância dos parâmetros (**) Classif. Protetor (*) Relevância dos parâmetros (**) Classif. Protetor (*) Relevância dos parâmetros (**) Atenuação 2 5 2 5 2 5 Pressão no canal auditivo 1 5 2 5 2 4 Textura 1 5 1 4 2 3 Incômodo no 3 5 1 5 1 3 manuseio do instrumento ao tocar Colocação 1 5 1 4 3 4 Comunicação Verbal 1 5 3 3 1 3 (*)Sendo que 1 esta relacionado à satisfação e 5 à insatisfação. (**)Sendo que 1 está relacionado à insignificância e 5 à importância. É importante ressaltar que o músico M3 fez uso do protetor auditivo Hi-Fi EAR Plugs por menor tempo que os outros dois músicos, fazendo uso deste por cinco meses e os outros músicos por cerca de um ano. Porém, o músico M3 já fazia uso de outros tipos de protetores auditivos anteriormente. Quanto à classificação global do protetor auditivo individual Hi-Fi EAR Plugs de acordo com a utilização deste pelos músicos, foi possível obter o seguinte resultado, em uma escala de 1 a 5, onde 1 é desconfortável e 5 confortável, todos os sujeitos responderam que consideram o protetor utilizado com o número 4, ou seja, o uso foi satisfatório quando relacionado globalmente. Um questionário com perguntas descritivas e abertas foi aplicado a todos os sujeitos do presente estudo (APÊNDICE II), a fim que fosse relatado sobre a percepção sonora que tiveram fazendo uso do protetor auditivo individual, se alguns

39 dos parâmetros de conforto potencializou a não utilização dos protetores auditivos, se o seu uso é inviável em alguma situação e o que, na opinião de cada um, poderia ser realizado para que o protetor utilizado fosse melhor ou o que faltou nesse protetor. Com relação ao questionário com perguntas abertas descritivas, os músicos M2 e M3 relataram suas opiniões de acordo com o uso do protetor e o músico M1 não respondeu a tal questionário. No que diz respeito à qualidade sonora, segundo os músicos qual a percepção que eles tiveram com o uso do protetor auditivo, o músico M2 relatou que a qualidade do som é satisfatória, e é excelente para o uso cotidiano (estudar, ensaios, shows). O músico M3 relatou que considera o protetor auditivo individual Hi-Fi EAR Plugs o mais fiel à musicalidade dos instrumentos, pois este não deixa que a qualidade sonora seja alterada. A segunda questão realizada diz respeito aos parâmetros de conforto, se algum destes potencializou a não utilização do protetor auditivo. De acordo com a resposta do músico M2 a pressão no canal auditivo e comunicação verbal são fatores que em alguns momentos potencializaram a não utilização. O músico M3 relatou que este protetor auditivo deixa a desejar com relação à atenuação das frequências graves e a pressão que este causa no conduto auditivo. Quando questionados se a utilização de protetores auditivos individuais é inviável em alguma situação, pôde-se verificar que o músico M2 relatou que para cantar, gravar ou em apresentações não consegue fazer uso do protetor, pois refere não conseguir ouvir o tipo de som que produz e, dessa forma, fica sem referências. O músico M3 não relatou situações em sua prática musical. Os músicos foram questionados se haveria algum parâmetro a ser aperfeiçoado no protetor auditivo que utilizaram. De acordo com o músico M2 o protetor utilizado poderia ser mais confortavel, pois dessa forma, poderia ser utilizado por maior tempo. O músico M3 disse que não há relatos a respeito da questão posta, apenas sugeriu o protetor auditivo utilizado pelo exercito americano denominado de 3M, pois este tem quase todos os parâmetros de conforto que um protetor auditivo precisa segundo sua opinião.

40 6. DISCUSSÃO Este estudo analisou o perfil auditivo e cuidados com a audição de três músicos de estilos musicais distintos, que tocam diferentes instrumentos musicais e analisou a percepção do conforto oferecido pelo uso de protetores auditivos. Como resultados encontrou-se limiares audiométricos do músico M3 iguais ou maiores que 15dB NA na comparação dos exames nas frequências de 3.000 e 4.000 Hz na orelha direita. Na frequência de 8.000 Hz verificou-se que ocorreu desencadeamento como observado no limiaraudiométrico do músico M1 na orelha esquerda e do músico M3 na orelha direita. Em estudo de Phillips et al (2008) com estudantes de música não se observou perdas auditivas, mas sim rebaixamentos na audição de 45% dos estudantes (78% deles apresentavam entalhe acústico em 6.000 Hz e 22% em 4.000 Hz). O músico M1 apresentou piora dos resultados nos limiares auditivos na audiometria de altas frequências, sendo esta em 16.000 Hz bilateralmente. Levandose em conta que foram tomados os devidos cuidados para a realização do exame (isolamento acústico e colocação adequada do fone), acredita-se que o fator idade possa interferir, uma vez que este é o músico mais velho do presente estudo, com 34 anos. Na análise das emissões otoacústicas foi possível verificar que mais da metade dos resultados encontrados nos exames dos três músicos apresentam-se dentro da área de incerteza. Com relação à utilização de protetores auditivos individuais foi possível verificar que todos os sujeitos deste estudo tiveram resultados favoráveis, deixando em maior evidência a satisfação com o uso. No presente estudo, em uma escala de 1 a 5, onde 1 é desconfortável e 5 confortável, todos os sujeitos relataram que consideram o protetor utilizado com o número 4, ou seja, o uso foi satisfatório quando relacionado globalmente. Em estudo de Santoni (2010) foram relatadas notas (entre zero e dez) para a satisfação dos protetores auditivos ER-20, seis músicos (26,1%) indicaram nota menor ou igual a seis, sete (30,4%) deram nota sete e dez músicos (43,5%) entre deram nota oito e nove. Assim, 73,9% das notas foram entre sete e nove. Dessa forma, pode-se constatar a tendência positiva de satisfação no uso do protetor auditivo Hi-Fi EAR Plugs.

41 Todos os sujeitos da amostra apresentaram grande interesse com relação aos cuidados com a audição, mostrando-se solícitos e dispostos. Pôde-se verificar que todos têm consciência sobre os efeitos que elevados níveis de pressão sonora podem causar para a saúde auditiva, embora, apenas um deles adote fielmente a utilização de medidas preventivas, como o uso do protetor auditivo, os demais sabem da importância, porém, acreditam que o uso deste pode atrapalhar sua percepção sonora ou gerar incômodo de alguma maneira.

42 7. CONCLUSÃO Apesar de todos os músicos terem referido que têm a percepção de que a música em intensidade elevada pode prejudicar a audição, estes estão expostos a situações de risco sem a proteção adequada no que diz respeito às suas práticas musicais. Com relação à avaliação audiológica, foi possível verificar que mesmo estando dentro dos padrões da normalidade, houve o desencadeamento de perda auditiva induzida por ruído em frequências isoladas. Há indícios de alterações cocleares, as quais foram percebidas pela avaliação das emissões otoacústicas. O uso de protetor auditivo possibilitou aos músicos diferentes percepções a cerca de sua efetividade na prática musical, proporcionando que estes tenham novos parâmetros para proteger a audição adequadamente.

43 8. CONSIDERAÇÕES FINAIS Acredita-se que se faz necessário uma legislação que ampare os profissionais da música, que determine os níveis seguros de exposição à música e que oriente a respeito da saúde auditiva e uso de medidas protetoras, como o protetor auditivo individual. Acredita-se que o presente estudo pôde possibilitar aos indivíduos o uso de um protetor desenvolvido para músicos e esclarecer dúvidas com relação aos cuidados com a audição. Como foi descrito no presente estudo e na literatura, é preciso que ações educativas relacionadas à exposição à música em elevadas intensidades e ao uso de protetor auditivo individual sejam realizadas, afim de que os músicos tenham práticas de trabalho mais seguras e estejam cientes dos riscos que estão expostos.

44 REFERÊNCIAS ABELENDA, C. Avaliação do conforto de protetores individuais auditivos, 2006. AMORIM, R. B. et al. Alterações auditivas da exposição ocupacional em músicos. Arquivos Internacionais de Otorrinolaringologia. São Paulo, v.12, n.3, p.377-383, 2008. ANDRIJAUKAS S. Estudo dos achados das emissões otoacústicas evocadas por transiente em músicos de rock androll [dissertação]. São Paulo: Pontifícia Universidade Católica de São Paulo; 2001. AURÉLIO Dicionário Aurélio Online. Acesso em: 18 de outubro de 2014. AXELSSON A, LINDGREN F. Does pop music cause hearing damage? Audiology. 1977;16(5):432-7 AZEVEDO MF, OLIVEIRA C - Audição de violinistas profissionais: estudo da função coclear e da simetria auditiva, 2012. BRASIL, MINISTÉRIO DO TRABALHO. Normas Regulamentadoras Relativas à Segurança e Medicina do Trabalho (capítulo V, título II, da CLT) 5 Edição- Brasil (2012). CASTRO Jr NP, FIGUEIREDO MS, Audiometria eletrofisiológica. In:Lopes Filho O, editor. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Roca; 1997. P.201-19 CHASIN M, BEHAR A. Hearingprotection. Semin Hear. 2003; 24:345-54 CHESKY, K. Schools of music and conservatories and hearing loss prevention. 2011. COHEN, A. Extra-auditory effects of occupational noise. I. Disturbances to physical and mental health. Nat. Safety News, 1973.p 93-9.

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APÊNDICES 50

51 APÊNDICE A TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO Você está sendo convidado (a) para participar de uma pesquisa. Após ser esclarecido (a) sobre as informações necessárias, no caso de aceitar fazer parte do estudo, assine ao final este documento. Título do Projeto de Pesquisa: PROTEÇÃO AUDITIVA DE MÚSICOS: ESTUDO DE CASOS Pesquisador Responsável: Ana Carolina Silvio Campos Professor Orientador:Profª. Drª. Débora Lüders INTRODUÇÃO: A música tem papel fundamental na vida das pessoas, pois marca fases e fatos importantes. A importância atribuída à música pelos músicos é maior, pois eles a têm como seu objeto de trabalho. Diante dessa importância, diversas pesquisas vêm sendo realizadas envolvendo esses profissionais. No entanto, a música, embora seja um som agradável aos ouvidos, pode acarretar prejuízos para a saúde auditiva quando tocada em forte intensidade. Quando exposto a elevados níveis de pressão sonora, o sistema auditivo pode ser lesado, acarretando uma perda auditiva, levando o músico a perder informações minuciosas que diferenciariam seu trabalho, comprometendo a percepção auditiva para afinação dos instrumentos e diferenciação de timbres. Uma das formas de evitar que a perda auditiva se instale é fazer uso de protetores auditivos, que reduzem os níveis de pressão sonora enquanto o músico realiza seus estudos, ensaios e apresentações. OBJETIVO GERAL DA PESQUISA: Analisar o perfil auditivo e cuidados com a audição em músicos de estilos musicais distintos relacionando com os diferentes instrumentos musicais estes venham a tocar. PROCEDIMENTOS: Caso você queira participar desta pesquisa, responderá a um questionário no início da pesquisa e a dois questionários ao término dela. Você será submetido à avaliação audiométrica e avaliação das emissões otoacústicas evocadas. Estas avaliações serão realizadas na Clínica de Fonoaudiologia da Universidade Tuiuti situada a Rua Sydney Antonio Rangel Santos, 238 Barigui, em horário também previamente agendado. Após a realização dos exames, será entregue à você um protetor auditivo individual, o qual você fará uso por um período de tempo e depois responderá questionários sobre o uso deste.

52 RISCOS E BENEFÍCIOS: Não haverá nenhum risco para a sua saúde, uma vez que o material utilizado para as avaliações não é invasivo e estará previamente esterilizado. Ao participar desta pesquisa, você terá a oportunidade de saber como está a sua audição e orientações para preservar a sua audição. CUSTOS: Você não terá custos com as avaliações propostas na pesquisa, e não terá custo com o protetor auditivo disponibilizado, o qual será concedido a você. PARTICIPAÇÃO: Sua identidade será mantida em sigilo. Caso você queira desistir de participar da pesquisa, poderá fazê-lo em qualquer momento em que desejar. DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO Eu,,portador(a) do RG:, abaixo assinado, concordo em participar como sujeito da pesquisa acima descrita. Fui devidamente informado (a) e esclarecido (a) pelo pesquisador, Ana Carolina Silvio Campos sobre a pesquisa, os procedimentos nela envolvidos, assim como os possíveis riscos e benefícios decorrentes de minha participação. Foi-me garantido(a) que posso retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que isto leve a qualquer penalidade. Curitiba, / / Assinatura do Músico Assinatura do Pesquisador Responsável

53 APÊNDICE B - QUESTIONÁRIO PROTETOR AUDITIVO INDIVIDUAL Impressões obtidas após utilização do protetor auditivo individual 1 Com relação à qualidade sonora, qual a sua percepção com o uso do protetor auditivo? 2 Durante o uso, algum dos parâmetros de conforto (atenuação, pressão no canal auditivo, textura, incômodo no manuseio do instrumento ao tocar, colocação, comunicação verbal) potencializou a não utilização do protetor auditivo? 3 Em sua opinião, a utilização dos protetores auditivos é inviável em alguma situação? Por quê? 4 Relacionado ao protetor auricular, o que você acha que precisa "melhorar", ou seja, alguma coisa que ele "não faz" e deveria fazer.

ANEXOS 54

ANEXO A - CARTA DE APROVAÇÃO DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA 55