Radiografia simples do tórax: noções de anatomia Gustavo de Souza Portes Meirelles 1 1 Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina UNIFESP 1 Partes moles Devemos analisar as partes moles em toda radiografia, com atenção para os tecidos supraclaviculares e torácicos laterais, além dos órgãos do abdome superior e das mamas (figura 1). Figura 1. Análise das partes moles torácicas. As setas apontam para as mamas. 2 Arcabouço ósseo O arcabouço ósseo faz parte da avaliação da radiografia de tórax. Devem ser sempre examinadas as costelas, as clavículas, o esterno e a cintura escapular (figuras 2 a 5). Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 1
Figura 2. Segmentos do esterno na radiografia simples de tórax em perfil. Figura 3. Clavículas na radiografia em PA. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 2
Figura 4. Demonstração das costelas posteriores e anteriores. Figura 5. Coluna vertebral assinalada na radiografia em perfil. 3 Parênquima pulmonar: divisão em lobos Nem sempre é possível estimar com precisão a localização de lesões na radiografia simples de tórax. Contudo, o conhecimento do aspecto normal e da divisão dos lobos pulmonares é fundamental. Utilizamos como referência os septos interlobares, entre os quais estão as fissuras. O pulmão direito é composto por três lobos: superior, médio e inferior. Eles são separados por duas fissuras: horizontal (pequena) e oblíqua (grande). A horizontal divide o lobo superior dos lobos médio e Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 3
inferior. A oblíqua divide o lobo inferior dos demais lobos. As figuras 6 a 9 ilustram a topografia das fissuras e a divisão em lobos do pulmão direito. Figura 6. Posição das fissuras horizontal e oblíqua direitas na radiografia de tórax em PA e perfil. Figura 7. Localização do lobo superior direito na radiografia de tórax. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 4
Figura 8. Situação do lobo médio na radiografia de tórax. Figura 9. Localização do lobo inferior direito na radiografia de tórax. O pulmão esquerdo é composto por dois lobos: superior e inferior (a língula é parte do lobo superior esquerdo). Estes são separados pela fissura oblíqua (grande). As figuras 10 a 12 ilustram a topografia das fissuras e a divisão em lobos do pulmão esquerdo. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 5
Figura 10. Posição da fissura oblíqua esquerda na radiografia de tórax em perfil. Figura 11. Localização do lobo superior esquerdo na radiografia de tórax. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 6
Figura 12. Localização do lobo inferior esquerdo na radiografia de tórax. Sinal da silhueta Este sinal é de grande utilidade na localização de lesões torácicas na radiografia simples. Ele baseia-se nos seguintes princípios: imagens compostas por densidades diferentes (ex: partes moles e ar), localizadas lado a lado, têm seus contornos facilmente diferenciados. Por exemplo, o coração está ao lado do lobo médio e da língula, mas é fácil diferenciar os contornos cardíacos. Imagens com densidades iguais, lado a lado, perdem os seus contornos. Por exemplo, a pneumonia do lobo médio tem densidade de partes moles e borra os contornos cardíacos direitos, pois o coração também tem densidade de partes moles. Imagens com densidades iguais, em níveis diferentes (ex: anterior e posterior), têm os contornos mantidos. Por exemplo, a pneumonia do lobo inferior direito tem densidade de partes moles, mas não borra os contornos cardíacos direitos, pois o coração, apesar de também ter densidade de partes moles, é anterior, e o lobo inferior direito é posterior. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 7
As figuras 13 a 16 ilustram este conceito. Figura 13. Pneumonia do lobo médio, borrando os contornos cardíacos direitos, pois o lobo médio e o coração são anteriores e têm a mesma densidade, de partes moles. Figura 14. Pneumonia do lobo inferior direito, que não borra os contornos cardíacos. Apesar da densidade ser a mesma, o lobo inferior direito é posterior e o coração, anterior. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 8
Figura 15. Pneumonia da língula, borrando os contornos cardíacos esquerdos, pois a língula e o coração são anteriores e têm densidade igual. Figura 16. Massa no lobo inferior esquerdo, que não borra os contornos cardíacos, pois este lobo e o coração estão em planos diferentes. 4 Hilos pulmonares Nos hilos pulmonares encontram-se brônquios, artérias, veias e linfáticos. O que visualizamos na radiografia é uma somatória destas estruturas (figura 17). A figura 18 mostra a localização das artérias pulmonares na radiografia em perfil. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 9
Figura 17. Hilos pulmonares. As setas apontam para as artérias pulmonares interlobares descendentes. Figura 18. Anatomia das artérias pulmonares no perfil. APE: artéria pulmonar esquerda; APD: artéria pulmonar direita. 5 Cúpulas diafragmáticas e seios costofrênicos De um modo geral, a cúpula diafragmática esquerda é mais baixa que a direita, devido à posição esquerda do coração no tórax (figura 19). Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 10
Figura 19. Cúpulas diafragmáticas. A direita é habitualmente mais alta que a esquerda. Os seios costofrênicos (laterais, anteriores e posteriores) são ângulos formados pelo encontro das cúpulas diafragmáticas com a parede torácica (figura 20). Figura 20. Seios costofrênicos laterais assinalados na radiografia de tórax em PA. 6 Mediastino O mediastino é o espaço entre os pulmões, que pode ser dividido em (figura 21): superior: localizado acima do nível da vértebra T5 (mais ou menos no nível da carina); inferior: situado abaixo do nível de T5. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 11
Figura 21. Divisão do mediastino em compartimentos superior e inferior. Outra divisão do mediastino, até mais comumente empregada, é a seguinte (figura 22): anterior: borda posterior do esterno até a borda posterior do coração; médio: borda posterior do coração até a borda anterior da coluna vertebral; posterior: a partir da borda anterior da coluna vertebral. Figura 22. Divisão do mediastino em compartimentos anterior, médio e posterior. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 12
O conhecimento das linhas mediastinais é importante na avaliação da radiografia simples de tórax: Linha de junção anterior: ponto de encontro entre os pulmões anteriormente (figura 23). Fica na linha mediana e abaixo do manúbrio esternal. É vista em 20% das radiografias de tórax. Abaulamentos desta linha indicam lesões anteriores. Figura 23. Linha de junção anterior Linha de junção posterior: ponto de encontro entre os pulmões posteriormente (figura 24). Pode estar localizada acima do manúbrio esternal. Abaulamentos desta linha são decorrentes de lesões posteriores. Figura 24. Linha de junção posterior. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 13
Linha da veia cava superior (figura 25): situada à direita da coluna vertebral, dirigindo-se para o átrio direito. Figura 25. Linha da veia cava superior. Linha da artéria subclávia esquerda (figura 26): a artéria subclávia esquerda emerge do arco da aorta e se dirige antero-superiormente à esquerda. Visualizada na maior parte das radiografias. Figura 26. Linha da artéria subclávia esquerda. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 14
Linha da aorta descendente (figura 27): deve estar à esquerda da coluna vertebral. A porção ascendente da aorta é de difícil visualização, a não ser que haja uma ectasia ou um aneurisma da aorta. Figura 27. Linha da aorta descendente. Linhas paratraqueais (figura 28): são finas; a direita é mais facilmente visualizada (cerca de 60% das radiografias). Alargamentos podem ocorrer em diversas condições, como hematomas, linfonodomegalias, massas mediastinais ou tumores traqueais. Figura 28. Linhas paratraqueais. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 15
Linha do recesso azigoesofágico (figura 29): formada pela junção da veia ázigos com o esôfago. Abaulamentos desta linha podem ser decorrentes de linfonodomegalias, carcinoma esofágico, dilatação da ázigos, cistos broncogênicos, etc. Figura 29. Linha do recesso azigoesofágico. Linhas cardíacas: do lado direito o contorno cardíaco normal é dado pelo átrio direito. À esquerda o contorno decorre de três estruturas: tronco arterial pulmonar, átrio esquerdo e ventrículo esquerdo (figura 30). Figura 30. Linhas cardíacas. AD: átrio direito; AE: átrio esquerdo; VE: ventrículo esquerdo. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 16
Linhas paravertebrais (figura 31): geralmente são imperceptíveis. Podem estar alargadas em caso de alterações no mediastino posterior (abscessos, neoplasias, ectasia da ázigos) ou na própria coluna vertebral (osteófitos, tumores). Figura 31. Linhas paravertebrais. O espaço retroesternal (figura 32) também é um local que deve ser avaliado com cuidado na radiografia (em perfil). Geralmente é hipertransparente, ocupado apenas por parênquima pulmonar. A obliteração com opacificação do mesmo é comumente vista em massas mediastinais anteriores, como timoma, teratoma ou linfoma. Figura 32. Espaço retroesternal normal. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 17
Podemos também avaliar outras estruturas mediastinais na radiografia em perfil, como a traquéia, o coração, a aorta descendente, as artérias pulmonares e a veia cava inferior (figuras 33 a 35). Figura 33. Traquéia. Figura 34. Coração. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 18
Figura 35. Anatomia da aorta e das artérias pulmonares no perfil. APE: artéria pulmonar esquerda; APD: artéria pulmonar direita Leitura recomendada Felson B. Chest roentgenology. WB Saunders, Philadelphia, PA, 1973: 574p. Juhl JH, Crummy AB, Kuhlman JE. Paul and Juhl's Essentials of Radiologic Imaging. Lippincott Williams & Wilkins, 1998, 1408p. McLoud TC. Thoracic Radiology: The Requisites. Mosby, 1998, 512p. Curso PneumoAtual de Radiologia aula 2 19