CAROLINA ACCORSI CARTELLI CAROLINNE RODRIGUES

CAROLINA ACCORSI CARTELLI CAROLINNE RODRIGUES PREVALÊNCIA DA PERIODONTITE APICAL ASSINTOMÁTICA COM FÍSTULA E DO PROCESSO DE REPARO APÓS TRATAMENTO ENDODÔNTICO CURITIBA 2012

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ CAROLINA ACCORSI CARTELLI CAROLINNE RODRIGUES PREVALÊNCIA DA PERIODONTITE APICAL ASSINTOMÁTICA COM FÍSTULA E DO PROCESSO DE REPARO APÓS TRATAMENTO ENDODÔNTICO Trabalho de Conclusão de Curso apresentado ao Curso de Odontologia da Universidade Federal do Paraná como requisito à obtenção do título de Cirurgião Dentista. Orientadora: Profª. Drª. Marili Doro Andrade Deonizio. CURITIBA 2012

AGRADECIMENTOS Primeiramente a Deus, pela oportunidade e pelo privilégio que nos foram dados em freqüentar este curso e compartilhar tamanha experiência, nos dando força e iluminando nossos caminhos para que pudéssemos concluir mais uma etapa de nossas vidas. As nossas famílias, que nos apoiaram com muito amor, carinho e compreensão em todos os momentos. A Profª Orientadora Drª. Marili Doro Andrade Deonizio agradecemos pelo incentivo, simpatia, destreza e excelência na tarefa de multiplicar seus conhecimentos pela disciplina, ensinando-nos a importância do trabalho em grupo, além da disponibilidade do Banco de Dados da disciplina de Endodontia II para este Trabalho de Conclusão de Curso. A todos os professores que nos ministraram aulas ao longo do curso, nosso sincero agradecimento, por seus preciosos ensinamentos, paciência, carinho, dedicação e entusiasmo.

SUMÁRIO AGRADECIMENTOS... 3 RESUMO... 4 ABSTRACT... 5 INTRODUÇÃO... 6 MATERIAL E MÉTODOS... 10 RESULTADOS... 11 DISCUSSÃO... 18 CONCLUSÃO... 21 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 22 ANEXO... 25

4 RESUMO Este estudo verificou por meio de prontuários clínicos (fichas da Disciplina de Endodontia) a prevalência de periodontite apical assintomática com fístula em dentes com necessidade de tratamento endodôntico na Clínica Odontológica da UFPR. Analisaram-se ainda: gênero, idade, dentes acometidos por esta patologia e o tempo de permanência da pasta de hidróxido de cálcio até a obturação do sistema de canais radiculares. O processo de reparo foi verificado pela presença ou ausência de lesão periapical e fístula, presença ou ausência de restauração coronária, tipo e situação clínica do material restaurador, os quais foram correlacionados, ao tempo de permanência da pasta de hidróxido de cálcio. Dos 1120 dentes analisados, 80 dentes de 79 pacientes apresentaram diagnóstico de periodontite apical assintomática com fístula. Quatro dentes foram excluídos. Assim, 76 dentes foram considerados de 75 pacientes. Desses, 52 do gênero feminino e 23 do gênero masculino. A faixa etária mais prevalente foi entre 30-39 anos (29,33%). Todos os grupos dentários foram acometidos, e os mais prevalentes foram os grupos dos incisivos superiores (central e lateral). Na proservação (n=15), 11 dentes tiveram sucesso e 4 dentes insucesso. Nos sucesso, a medicação intracanal permaneceu por 7 dias em 7 dentes, por 14 dias em 3 e por 21 dias em 1. Dos insucessos, todos apresentaram lesão periapical, sendo 2 deles com fístula persistente. Desses, a pasta de hidróxido de cálcio permaneceu por 7 dias em 3 dentes e por 21 dias em 1. Treze dentes foram restaurados: 3 com material provisório e 10 com material definitivo. De todos os dentes restaurados, 11 restaurações apresentaram-se íntegras. Palavras-chave: periodontite apical assintomática com fístula, prevalência, processo de reparo, pasta de hidróxido de cálcio.

5 ABSTRACT This study verified through medical records (records of the Department of Endodontics) the prevalence of asymptomatic apical periodontitis with intra-oral sinus tract in teeth needing endodontic treatment in the Dental Clinic of the Paraná Federal University. Were analyzed further, gender, age, teeth affected by this disease and the residence time of calcium hydroxide paste to the filling of root canals. The repair process has been verified by the presence or absence of apical periodontitis and sinus tract, and the presence or absence restore coronary, type and clinical condition of the restorative material, which were correlated with the residence time of the calcium hydroxide paste. Of the 1120 teeth examined, 80 (7.14%) teeth of 79 patients were diagnosed with asymptomatic apical periodontitis with sinus tract. Four teeth were excluded, three because they had incomplete treatment and one sent to apicoectomy. Thus, 76 teeth were found in 75 patients. Of these, 52 were female (69.33%) and 23 males (30.67%). The most prevalent age group was between 30-39 years (29.33) and least prevalent was 60-69 years (4%). All dental groups were affected, and the most prevalent group was upper lateral incisors (n = 16), followed by maxillary central incisors (n = 11).In proservation (n=15), 11 teeth (73.33%) were successful and 4 teeth (26.67%) failure. On success, the intracanal dressing remained for 7 days on 7 teeth, for 14 days on 3 and 21 days in one. In the failures, all had periapical lesions, 2 of them with persistent fistula. Of these, calcium hydroxide paste stood for 7 days on 3 teeth and for 21 days at 1. Thirteen teeth were restored: 3 with temporary material and 10 with definitive material. Of all the teeth restored, 11 restorations (85%) were intact. Keywords: asymptomatic apical periodontitis with sinus tract, prevalence, repair process, calcium hydroxide paste.

6 INTRODUÇÃO A patologia periapical é uma resposta biológica, frente a diversos agentes, químicos e físicos, ressaltando-se os microbiológicos, isto é, a presença de infecção no canal radicular e por vezes no periápice (ESTRELA; FIGUEIREDO, 2001). Devido ao desenvolvimento assintomático da maior parte dessas patologias, os achados dessas lesões são basicamente radiográficos, sendo estes exames, instrumentos importantes para avaliação das condições periapicais (PASLER, 1999). Os agentes físicos, químicos e bacterianos, isoladamente ou inter-relacionados, podem determinar diferentes formas de injúrias sobre o periápice radicular (REGEZI; SCIUBBA, 2000). A periodontite apical assintomática é um tipo de patologia periapical causada por agentes etiológicos de origem endodôntica e caracterizada por inflamação e destruição dos tecidos periapicais, por mecanismos celulares e moleculares. Estes eventos resultam na formação de uma barreira biológica chamada de lesão periapical (NAIR, 2004). Essas lesões são histologicamente designadas como abscessos, granulomas ou cistos apicais (RICUCCI et al, 2006). Mortensen et al. (1970) investigaram 1600 dentes com lesões periapicais, e encontram 136 (9%) com fístula. Gupta e Hasselgren (2003), ao estudar a prevalência de fístula endodôntica em 393 dentes encaminhados para tratamento endodôntico, verificaram 29 (7,37%) com fístula endodôntica. Sadeghi e Dibaei (2010), ao estudarem a prevalência de fístula endodôntica em 728 dentes tratados endodonticamente, verificaram 107 dentes (14,7%) com fístula persistente, além disso, não encontraram diferenças significativas na prevalência de fístula entre os dois gêneros, porém o grupo etário mais prevalente foi entre 10 a 19 anos e os dentes anteriores inferiores foram os mais acometidos por essa patologia. Ricucci et al. (2011) em seu estudo encontrou 6,01% de 766 dentes com lesões periapicais. O abscesso é uma coleção purulenta localizada em uma cavidade formada pela desintegração dos tecidos. Esta coleção pode ser exteriorizada pelas diferentes vias: canal radicular, ligamento periodontal, mucosa ou via cutânea. A exteriorização por meio do canal radicular e ligamento periodontal caracterizam as fases agudas do abscesso, que podem evoluir para a cronicidade na forma de fístula, a qual ocorre sem sintomatologia dolorosa e radiograficamente com rarefação óssea periapical (MOURA et al., 2007). O trajeto fistuloso pode

7 estar revestido por epitélio ou tecido conjuntivo inflamado, podendo nesse caso causar sensibilidade dolorosa (HARRISON; LARSON, 1976). Clinicamente não há resposta aos testes de vitalidade, térmico e elétrico, pois o tecido pulpar está necrosado, ficando mais fácil detectar o dente envolvido rastreando a fístula com um cone de guta percha e radiografando-o. O desconforto na periodontite apical assintomática com fístula pode se manifestar pela mobilidade, dor a mastigação, percussão e palpação (MOURA et al., 2007). O tratamento endodôntico não cirúrgico é a primeira opção terapêutica, sendo necessária a proservação, acompanhamento clínico e radiográfico, após a obturação do canal radicular, por um período superior a dois anos, para que se possa analisar o processo de cura da lesão existente (ESTRELA; FIGUEIREDO, 2001). Nos casos de persistência da fístula, o rastreamento é indicado e/ou complementação cirúrgica (MOURA et al., 2007). Quando o tecido pulpar apresenta bactérias menos virulentas em pequenas quantidades, ou produtos tóxicos de decomposição de celulose em um organismo com boa defesa, há uma condição crônica. Este processo é caracterizado por alta concentração de macrófagos, fibroblastos, células plasmáticas e linfócitos envolvidos na reação antígeno-anticorpo. Macrófagos e fibroblastos fornecem uma barreira mecânica de defesa no forame apical. A evolução dessa lesão crônica varia de acordo com um conjunto dessas circunstâncias (SIQUEIRA JR, 1998). No entanto, agressores da polpa como os microrganismos, invadem e colonizam os tecidos periapicais, ocasionando inflamação periapical, mesmo antes de a polpa estar totalmente necrosada (ESTRELA; FIGUEIREDO, 2001). A necrose pulpar pode ser asséptica, sem microrganismos, não sendo possível assim o desenvolvimento de uma lesão periapical (KAKEHASHI et al., 1965). A ação dos microrganismos, enzimas, toxinas, produtos metabólicos, constituintes celulares e mediadores inflamatórios, associados com o grau de virulência e as respostas orgânicas, determinam as diferentes patologias que atingem o periápice (ESTRELA; FIGUEIREDO, 2001). Para o controle microbiano eficaz, é fundamental o conhecimento da microbiota endodôntica. Nos canais radiculares infectados encontram-se com freqüência Eubacterium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Prevotela, Porphyromonas e Fusobacterium. As bactérias facultativas estão associadas com as infecções endodônticas resistentes

8 (SUNDQVIST, 1994; NAIR, 1997). O Enterococcus faecalis tem um papel patogênico na falha do tratamento endodôntico (LOVE, 2001). Na prática clínica, a limpeza e a desinfecção associada à modelagem e a obturação adequada do canal radicular (BRANSTETTER; FRAUNHOFER, 1982) permite, na maioria dos casos, a reparação completa dos tecidos periapicais, e os trajetos fistulosos desaparecem espontaneamente (INGLE; TAINTOR, 1989). A correta sanificação do sistema de canais radiculares depende da ação mecânica do instrumento nas paredes do canal, da substância química empregada e sua penetração pelos canalículos dentinários e do uso de uma medicação intracanal efetiva contra os microorganismos remanescentes na massa dentinária (SYDNEY, 2004). Law e Messer (2004) concluíram por meio de revisão de literatura que limpeza, preparo e irrigação durante o tratamento endodôntico, reduziram as bactérias cultiváveis entre 99% a 99,9%. Bactérias residuais são geralmente localizadas em áreas de difícil acesso (istmos, ramificações, deltas, canais acessórios e laterais, túbulos dentinários) e aumentam o risco de falha do tratamento. A medicação intracanal deve, por sua vez, nos casos de necrose pulpar, atuar sobre as bactérias remanescentes após o preparo, manter inertes os remanescentes do preparo, controlar exsudatos e atuar como uma barreira contra a reinfecção (CHONG; PITT FORD, 1992). Devido às propriedades físico-químicas, histocompatibilidade, indução de reparação tecidual e ação antimicrobiana, o hidróxido de cálcio tem sido considerado a melhor opção para medicação intracanal, nas diversas situações clínicas (BINNIE; ROWE, 1973; WUCHERPFENNING; GREEN, 1999). Sua ação antimicrobiana é influenciada pela velocidade de dissociação em íons cálcio e íons hidroxila, em um ambiente de ph elevado, inibindo o metabolismo, crescimento e divisão celular, atividades enzimáticas essenciais à vida microbiana (ESTRELA et al. 1995; ESTRELA; PESCE, 1996). Além disso, o hidróxido de cálcio também age sobre a fosfatase alcalina, permitindo o reparo tecidual por meio do seu efeito na mineralização (ESTRELA, 1994). Desta forma, neste estudo os objetivos foram verificar a prevalência de periodontite apical assintomática com fístula intra-oral em dentes com necessidade de tratamento endodôntico, em prontuários da Clínica Odontológica da Universidade Federal do Paraná. Correlacionar este diagnóstico com fatores como gênero, idade, dentes acometidos por esta doença e o período de permanência da pasta de hidróxido de cálcio até a obturação do sistema de canais radiculares.

9 Realizar controle clínico e radiográfico do tratamento endodôntico, para observar o reparo da lesão periapical, associado ao período de permanência da pasta de hidróxido de cálcio, à presença ou ausência de lesão periapical e fístula, presença ou ausência de restauração coronária, o tipo e a situação clínica do material restaurador.

10 MATERIAL E MÉTODOS Após aprovação pelo Comitê de Ética da Universidade Federal do Paraná sob nº 863.198.09.12, foram avaliadas fichas clínicas de dentes, com necessidade de tratamento endodôntico e com diferentes diagnósticos, na Disciplina de Endodontia, no curso de Odontologia entre 2004 a 2008. Dessas fichas, foram selecionados 80 dentes de 79 pacientes por apresentarem diagnóstico de periodontite apical assintomática com fístula e sem tratamento endodôntico prévio. Desses, 4 dentes foram excluídos, 3 por apresentarem tratamento incompleto e 1 encaminhado para apicectomia. Dessa forma, 76 dentes de 75 pacientes foram considerados, para análise da prevalência de gênero, faixa etária, dentes acometidos e o tempo de permanência da pasta de hidróxido de cálcio até a obturação do sistema de canais radiculares. Em 15 dentes o processo de reparo foi avaliado por meio de anamnese, exame clínico e radiográfico, correlacionando-o ao tempo de permanência da pasta de hidróxido de cálcio, à presença ou a ausência de fístula, a presença ou ausência de restauração coronária, o tipo e situação clínica do material restaurador. Para isso, em ficha própria, foram anotados os dados semiotécnicos como: dor (espontânea, provocada ou ausente), percussão vertical e horizontal (positiva ou negativa), edema (presente ou ausente), fístula (presente ou ausente), restauração (presente ou ausente), tipo de material restaurador (definitivo ou provisório), faces envolvidas na restauração (mesial, distal, palatina, vestibular e/ou oclusal), qualidade clínica da restauração (íntegra, fraturada ou com recidiva de cárie) e infiltração marginal da mesma (presente ou ausente). No exame radiográfico foram avaliados: o reparo da lesão (sim ou não), presença de lâmina dura (sim ou não), a qualidade da obturação (boa ou ruim) e o extravasamento de material obturador (presente ou ausente; apical e/ou lateral; se permaneceu ou desapareceu). E o critério de sucesso do tratamento endodôntico foi o reparo completo da lesão periapical. Análise estatística dos dados coletados foi realizada por meio do Microsoft Excel.

11 RESULTADOS No total foram avaliados 1120 dentes com necessidade de tratamento endodôntico e selecionados 80 dentes de 79 pacientes. Os resultados encontrados neste estudo estão demonstrados do Gráfico 1 até o 12. O Gráfico 1 mostra que dos 1120 dentes estudados, 80 dentes (7,14%) de 79 pacientes apresentaram periodontite apical assintomática com fístula intra-oral. Gráfico 1 Frequência de periodontite apical assintomática com fístula entre outros diagnósticos de doenças pulpares e periapicais. No Gráfico 2, dos 76 dentes analisados de 75 pacientes, 52 pacientes (69,33%) eram do gênero feminino e 23 (30,67%) do masculino. Gráfico 2 - Prevalência de periodontite apical assintomática com fístula segundo o gênero.

12 A faixa etária mais prevalente foi entre 30-39 anos (29,33%), seguido de 20-29 (24%), 40-49 (21,33%), 50-59 (10,67%), 10-19 (10,67%) e 60-69 (4%) Gráfico 3. Gráfico 3 - Prevalência da periodontite apical assintomática com fístula de acordo com a faixa etária. Os dentes com esta patologia periapical foram: incisivos laterais superiores (n=16), incisivos centrais superiores (n=11), segundos pré-molares inferiores (n=8), primeiros prémolares superiores (n=7), primeiros pré-molares inferiores (n=7), segundos pré-molares superiores (n=6), incisivos centrais inferiores (n=5), caninos inferiores (n=4), primeiros molares inferiores (n=3), caninos superiores (n=3), primeiros molares superiores (n=2), segundos molares inferiores (n=2), incisivos laterais inferiores (n=1) e segundo molar superior (n=1) Gráfico 4.

13 Gráfico 4 Distribuição dos dentes acometidos por periodontite apical assintomática com fístula. O período de permanência da pasta de hidróxido de cálcio até a obturação do sistema de canais radiculares para os 76 dentes analisados foi de: 7 dias em 41 dentes (53,94%), 10 dias em 1 dente (1,31%), 14 dias em 17 dentes (22,36%), 21 dias em 13 dentes (17,10%), 28 dias em 2 dentes (2,63%), 49 dias em 1 dente (1,31%) 55 dias em 1 dente (1,31%), e com média de 10,85 dias - Gráfico 5. Gráfico 5 Distribuição do período de permanência da pasta de hidróxido de cálcio até obturação do sistema de canais radiculares. O tempo médio entre o término do tratamento endodôntico e a proservação foi de 3 anos.

14 O Gráfico 6 mostra o resultado da proservação realizada após tratamento endodôntico em 15 dentes: 3 incisivos centrais inferiores, 2 primeiros pré-molares inferiores, 2 primeiros prémolares superiores, 2 incisivos laterais superiores, 2 incisivos centrais superiores, 1 segundo molar inferior, 1 primeiro molar inferior, 1 segundo pré-molar superior e 1 canino superior. Gráfico 6 Distribuição dos dentes proservados após tratamento endodôntico. O Gráfico 7 mostra a porcentagem de sucesso e de insucesso: 4 dentes apresentaram lesão periapical, sendo 2 deles (50%) com fístula pós-tratamento endodôntico Gráfico 8. Nesses 4 dentes com insucesso, o hidróxido de cálcio foi utilizado por 7 dias em 3 dentes e no outro por 21 dias. Nos tratamentos com sucesso endodôntico, a medicação intracanal permaneceu por 7 dias em 7 dentes, por 14 dias em 3 e por 21 dias em 1 - Gráfico 9. Gráfico 7 Sucesso e insucesso do tratamento endodôntico nos dentes com periodontite apical assintomática com fístula.

15 Gráfico 8 - Presença ou ausência de fístula persistente nos dentes com insucesso. Gráfico 9 - Sucesso e insucesso do tratamento endodôntico em função do tempo de permanência da pasta de hidróxido de cálcio. Os Gráficos 10 e 11 mostram como os dentes foram restaurados pós-tratamento endodôntico e a situação clínica das restaurações. Dos 15 dentes avaliados, 13 dentes foram restaurados: 3 com material provisório (20%), o cimento ionômero de vidro e 10 com material definitivo, sendo 7 dentes (46,67%) com resina composta, 2 com metalocerâmica (13.33%) e 1 com metaloplástica (6,67%), além disso, 2 dentes não estavam restaurados (13,33%). De todos os dentes restaurados, 11 restaurações (85%) apresentaram-se íntegras.

16 Gráfico 10 Presença e tipo de restauração pós-tratamento endodôntico. Gráfico 11 Situação clínica da restauração. A lesão periapical permaneceu em um dente com restauração íntegra, em 2 com restauração provisória e em 1 sem restauração. No entanto, 8 dentes com sucesso endodôntico apresentaram restaurações integras, 2 restaurações fraturas e 1 sem restauração - Gráfico 12.

17 Gráfico 12 Sucesso e insucesso do tratamento endodôntico em função da situação clínica da restauração.

18 DISCUSSÃO A periodontite apical assintomática com fístula é a patologia periapical caracterizada pela drenagem lenta e gradual, via intra-oral ou extra-oral, a qual se apresenta sem sintomatologia dolorosa e, radiograficamente, com rarefação óssea periapical (MOURA et al., 2007). O Gráfico 1 mostra que dos 1120 dentes analisados apresentando diferentes doenças pulpares e periapicais, 80 desses dentes (7,14%) de 79 pacientes apresentaram periodontite apical assintomática com fístula. Nossa amostra incluiu somente dentes sem tratamento endodôntico prévio, com diferentes diagnósticos e os casos de retratamentos foram excluídos. A freqüência encontrada foi similar às encontradas por Gupta e Hasselgren (2003), com percentual de 5,86% e de Ricucci et al. (2011) com 6,01%. Já, Sadeghi e Dibaei (2010) verificaram percentual de 29,76%, acima dos encontrados neste estudo. Os autores explicaram que a causa dessa realidade pode ter sido a falta de conhecimento e de serviços odontológicos adequados àquela população. Este estudo mostra que o gênero feminino foi mais acometido pela periodontite apical assintomática com fístula, totalizando 69,33% dos pacientes - Gráfico 2, dados concordantes com Gupta e Hasselgren (2003) e Sadeghi e Dibaei (2010). Sadeghi e Dibaei (2010) verificaram que a faixa etária mais acometida foi entre 10-19 anos, ao contrário deste estudo, onde a maior prevalência foi entre 30-39 anos (29,33%) - Gráfico 3. Gupta e Hasselgren (2003) não consideraram a variação do grupo etário, citando apenas os extremos de idade, 10-83 anos. Em nosso estudo a variação foi de 10-69 anos. Neste estudo, os dentes mais acometidos por essa patologia foram os anteriores superiores, sendo o incisivo lateral com maior prevalência - Gráfico 4. Do total de dentes avaliados, 46 eram da maxila, contra 30 da mandíbula. Sadeghi e Dibaei (2010) verificaram a maior prevalência de fístula em dentes anteriores inferiores. Gupta e Hasselgren (2003) encontraram 18 na maxila contra 11 na mandíbula. A razão para tal resultado pode ser a menor espessura da cortical óssea na região vestibular da maxila e da mandíbula. A média de 10,85 dias foi o tempo em que a pasta de hidróxido de cálcio permaneceu no canal radicular até a obturação do sistema de canais radiculares, prevalecendo o tempo de 7 dias (53,94%) - Gráfico 5. Para um melhor potencial de ação contra os microorganismos presentes no sistema de canais radiculares, o hidróxido de cálcio precisa de um tempo ideal, assim, quanto

19 maior a manutenção de uma elevada concentração de íons hidroxilas, melhor serão os resultados antimicrobianos, alterando a atividade enzimática e promovendo sua inativação (ESTRELA e HOLLAND, 2003) e o reparo da fístula existente. Esses dados não podem ser comparados com os da literatura, porque até o momento, não há estudos disponíveis. O Gráfico 6 mostra a quantidade de dentes proservados (n=15), ou seja, 20% dos pacientes retornaram para avaliação até o momento. Ricucci et al. (2011) obtiveram ao longo de 5 anos e realizados anualmente, 60,3% de retorno. Em nosso estudo após 2 anos completos, a proservação foi realizada em uma visita agendada. A dificuldade no retorno foi em encontrar os pacientes, no mesmo endereço e telefones anotados. O sucesso e o insucesso foram avaliados e os resultados estão nos Gráficos 7, 8 e 9. Segundo Ricucci et al. (2011), o tamanho da lesão periapical influencia o processo de reparo. Essa variável não foi verificada neste estudo. Todos os tratamentos endodônticos foram realizados sob condições assépticas. No entanto, bactérias podem ter permanecido viáveis, o que é considerado constante risco, para perpetuar a lesão periapical (SIQUEIRA JR et al., 2000). Ricucci et al. (2011) afirmaram que houve ganho significativo no processo de reparo, quando o hidróxido de cálcio foi utilizado como medicação intra-canal. Em nosso estudo obtivemos 73,33% de sucesso no tratamento endodôntico utilizando o hidróxido de cálcio como medicação intra-canal, sendo que 7 dentes (63,64%) obtiveram sucesso utilizando o hidróxido de cálcio por 7 dias. Nos dentes com insucesso, em 3 (75%), o hidróxido de cálcio permaneceu pelo mesmo período. Em todos os casos a obturação do sistema de canais radiculares foi realizada após exame minucioso do desaparecimento da fístula. O Gráfico 10 mostra a presença e o tipo de restauração. Dos 15 dentes proservados, 10 (76,92%) deles foram restaurados definitivamente. Essa questão reforça a importância da restauração após o tratamento endodôntico para que se tenha um tratamento completo e efetivo (SAUNDERS; SAUNDERS, 1994; ALVES et al., 1998). Três dentes (23,07%) permaneceram com restauração provisória. Após o tratamento endodôntico, várias situações podem ocorrer caso o dente não receba a restauração permanente, podendo levar à contaminação do canal, como: a restauração provisória pode ser perdida, o selamento pode ser comprometido, cáries recorrentes podem recontaminar o canal e o dente pode fraturar (BEGOTKA; HARTEWELL, 1996). Onze restaurações (85%) foram consideradas de boa qualidade e duas (15%) estavam com alguma das faces fraturadas - Gráfico 11. A lesão periapical permaneceu em um dente com

20 restauração íntegra, em 2 com restauração provisória e em 1, sem restauração. No entanto, 8 dentes considerados com sucesso após tratamento endodôntico apresentaram restaurações íntegras, 2 restaurações fraturas e 1 sem restauração. Acredita-se que os dados sejam inconclusivos, pois a presença de lesão periapical foi independente da presença, ausência e situação clínica da restauração - Gráfico 12.

21 CONCLUSÃO No presente estudo observou-se que: 1. A periodontite apical assintomática com fístula representou 7,14% (80 de 1220 dentes) dos diagnósticos de doenças pulpares e periapicais. 2. A maior prevalência de periodontite apical assintomática foi: no gênero feminino, na faixa etária entre 30-39 anos e nos dentes anteriores superiores. 3. A permanência da pasta de hidróxido de cálcio como medicação intracanal por 7 dias resultou em sucesso na maioria dos tratamentos. 4. Os dados foram inconclusivos para correlacionar a presença, tipo e situação clínica da restauração com o sucesso do tratamento endodôntico.

22 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. ALVES, J.; WALTON, R.; DRAKE, D. Coronal leakage: endotoxin penetration from mixed bacterial communities through obturated, post-prepared root canals. J. Endodon., v.24, n.9, p.587 91, 1998. 2. BEGOTKA, B.A.; HARTWELL, G.R. The importance of the coronal seal following root canal treatment. Va. Dent. J., v.73, n.4, p.8-10, 1996. 3. BINNIE, W.H.; ROWE, A.H.R. A histological study of the periapical tissues of incompletely formed pulpless teeth filled with calcium hydroxide. J. Dent. Res., v.52, n.5, p.1110-16, 1973. 4. BRANSTETTER, J.; VON FRAUNHOFER, J.A. The physical properties and sealing action of endodontic sealer cements: a review of the literature. Journal of Endodontics, v.8, n.7, p.312-6, 1982. 5. CHONG, B.S.; PITT FORD, T.R. The role of intracanal medication in root canal treatment. International Endodontic Journal, v.25, n.2, p.97-106, 1992. 6. ESTRELA, C. Análise química de pastas de hidróxido de cálcio, frente à liberação de íons cálcio, de íons hidroxila e formação de carbonato de cálcio na presença de tecido conjuntivo de cão. 140 f. Tese (Doutorado em Odontologia) - Universidade de São Paulo, São Paulo, 1994. 7. ESTRELA, C.; HOLLAND, R. Calcium hydroxide: study based on scientific evidences. J. Appl. Oral Sci., v.11, n. 4, p.269-82, 2003. 8. ESTRELA, C.; SYDNEY, G.B.; BAMMANN, L.L.; FELIPPE, J.R.O. Mechanism of action of calcium and hydroxyl ions of calcium hydroxide on tissue and bacteria. Brazil Dent. J., v.6, n.2, p.85-90, 1995. 9. ESTRELA, C.E.; FIGUEIREDO, J.A.P. Endodontia: princípios biológicos e mecânicos. 1. ed. São Paulo: Artes Médicas, 2001. 819 p. 10. ESTRELA, C; PESCE, HF. Chemical analysis of the liberation of calcium and hydroxyl ions from calcium hydroxide pastes in connective tissue in dog. Part I. Brazil Dent. J., v.7, n.1, p.41-6, 1996. 11. GUPTA, R.; HASSELGREN, G. Prevalence of odontogenic sinus tracts in patients referred for endodontic therapy. J. Endod., v.29, n.12, p.798-800, 2003. 12. HARRISON, J.W.; LARSON, W.J. The epithelized oral sinus tract. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, v.4, n.4, p.511-17, 1976. 13. INGLE, J.I.; TAINTOR, J.F. Endodontia. 3ª ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara; 1989. p.358-80.

23 14. KAKEHASHI, S.; STANLEY, H. R.; FITZGERALD, R. J. The effects of surgical exposures of dental pulps in germ-free and conventional laboratory rats. Oral Surg., v.20, p.340-49, 1965. 15. LAW, A.; MESSER, H. An evidence-based analysis of the antibacterial effectiveness of intracanal medicaments: clinical reserch. Journal of Endodontics, v.30, n.10, p.689-94, 2004. 16. LOVE, R.M. Enterococcus faecalis: a mechanism for its role in endodontic failure. International Endodontic Journal, v.34, n.5, p.399-405, 2001. 17. MORTENSEN, H.; WINTHER, J.E., BIRN, H. Periapical granulomas and cysts: an investigation of 1,600 cases. Scand J. Dent. Res., v.78, n.3, p.241-50, 1970. 18. MOURA, A.A.M.; DAVIDOWICZ, H.; DIAS, L.P.; BARDAUIL, M.R.R.S. Periodontite apical assintomática: relato de caso clínico. Rev. Inst. Ciênc. Saúde, v.25, n.4, p.463-8, 2007. 19. NAIR, P.N. Pathogenesis of apical periodontitis and the causes of endodontic failures. Crit Rev. Oral Biol. Med., v.15, n.6, p.348-81, 2004. 20. NAIR, P.N. Apical periodontits: a dynamic encounter between root canal infection and host response. Periodontal 2000, v.13, n.1, p.121-148, 1997. 21. PASLER, A.F. Radiologia Odontológica. Rio de Janeiro: Medsi, 1999. 457 p. 22. REGEZI, J.Á.; SCIUBBA, J.J. Patologia Bucal: correlações clinicopatológicas. 3. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. p.260-2. 23. RICUCCI D, RUSSO J, RUTBERG M, BURLESON JA, SPÅNGBERG LS. A prospective cohort study of endodontic treatments of 1,369 root canals: results after 5 years. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod,, v.112, n.6, p.825-42, 2011. 24. SADEGHI, S.; DIBAEI, M. Prevalence of odontogenic sinus tracts in 728 endodontically treated teeth. Med. Oral Patol. Oral Cir. Bucal, v.16, n.2, p.296-9, 2011. 25. SAUNDERS, W.P.; SAUNDERS, E.M. Coronal leakage as a cause of failure in root canal therapy: a review. Endod DentTraumatol, v.10, n.3, p.105-8, 1994. 26. SIQUEIRA JR, J. F. Infecções Endodônticas: controle, prevenção e estudo de patogenicidade. Dissertação (Doutorado em Ciências. Microbiologia). Instituto de Microbiologia Prof. Paulo de Góes - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 1998. 27. SIQUEIRA JR., J.F.; ROÇAS I.N.; SOUTO R.; UZEDA M.; COLOMBO A. Checkerboard.DNA-DNA hybridization analysis of endodontic infections. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, v.89, n.6, p.744-8, 2000.

24 28. SUNDQVIST, G. Taxonomy, ecology and pathogenicity of the root canal flora. Oral Surg., v.78, n.4, p.522-30, 1994. 29. SYDNEY, G.B. Medicação intracanal: estágio atual. In: Bottino MA. Clínica Odontológica Brasileira. São Paulo: Artes Médicas, p.131-161, 2004. 30. WUCHERPFENNING, A; GREEN, DB. Mineral trioxide vs Portland cement: two biocompatible filling materials. Journal Endodontics, v.25, n.4, p. 25-308, 1999.

ANEXO 25