UNIVERSIDADE TUITI DO PARANÁ Fredi Resener CIRURGIA GUIADA POR COMPUTADOR: UM ESTUDO DE REVISÃO BIBLIOGRAFICA NO PERIODO DE 2002 A 2009 CURITIBA 2009
2 Fredi Resener CIRURGIA GUIADA POR COMPUTADOR: UM ESTUDO DE REVISÃO BIBLIOGRAFICA NO PERIODO DE 2002 A 2009 Monografia apresentada como requisito para conclusão do Curso de Especialização de Implantandontia da Universidade Tuitti do Paraná. Orientadora: Renata Ribas Costa CURITIBA 2009
3 Agradeço aos professores e colegas pelo constante estimulo e motivação no transcorrer do curso.
4 Dedico este trabalho em especial a minha amiga Zuleica Maria Patrício pela constante dedicação, sem o qual não poderia ter realizado este trabalho. E a minha orientadora por aceitado o desafio nesse processo de orientação.
5 Como pesquisador da complexa inteligência humana não me curvaria diante de nenhuma autoridade política e de nenhuma celebridade, mas me curvaria diante de todos os professores e alunos do mundo. São eles que podem mudar o teatro social. São eles os atores insubstituíveis. Augusto Cury.
6 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO... 8 2 REFERENCIAL TEÓRICO... 9 2.1 REVISÃO DE LITERATURA... 10 2.2 MATERIAL E MÉTODO... 12 2.3 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS... 13 3.0 CONCLUSÃO... 16 REFERÊNCIAS... 17
7 RESUMO O desenvolvimento de avançadas técnicas de imagem, como a tomografia computadorizada, permite um preciso diagnóstico da condição óssea bem como do planejamento para reabilitação de implantes dentários osseointegráveis. A Técnica de Cirurgia Guiada desenvolvida a partir de 2001 tem como finalidade reduzir, invasividade e o desconforto pós-operatório para o paciente, além de trazer maior segurança ao profissional pela possibilidade da sistematização do tratamento. O objetivo desse estudo é verificar como a Técnica de Cirurgia Guiada (TCG) tem atendido às finalidades a que se propõe e quais suas perspectivas. Caracteriza-se como uma pesquisa exploratória de abordagem qualitativa. Os dados foram levantados em fontes bibliográficas e documental por meio da técnica de análise de conteúdo. Conclui-se que: mesmo diante do número reduzido de pesquisas de caráter longitudinal, a TCG vem atendendo às finalidades propostas, demonstrando suas vantagens. Entretanto ainda há o desafio de sanar algumas limitações, mesmo após avanços desenvolvidos no decorrer de seu processo de aplicação. A perspectiva é que haja continuidade de seu aprimoramento, especialmente a partir de resultados de longitudinais. PALAVRAS-CHAVE: Cirurgia assistida por computador, prototipagem em implantodontia, stereolitografia, tomografia computadorizada.
8 1. INTRODUÇÃO O aumento crescente pela demanda de novas tecnologias, bem como com o desenvolvimento das chamadas Cirurgias Guiadas por Computador, vem possibilitando avanços inquestionáveis na área da Implantodontia. Sistemas estes de imagem guiada que permitem, quando bem planejados um relativo grau de previsibilidade, segurança e reduzida invasividade, além de menor desconforto pós-operatório para o paciente. Embora o protocolo tradicional de implantes osseointegrados preconize o procedimento em duas fases cirúrgicas e tenha sucesso reconhecido na literatura 1, progressivamente vem se obtendo técnicas cirúrgicas tão efetivas quanto as convencionais, com a vantagem de ser menos invasivas e com resultados mais rápidos, ou seja, com a possibilidade da utilização da carga imediata. Onde para isso, além de vários pré-requisitos a serem preenchidos, se faz necessário uma adequada estabilidade primária e boa qualidade óssea 1,2,3..
9 2 REFENCIAL TEÓRICO 2.1 REVISÃO DE LITERATURA O uso das cirurgias guiadas com planejamento assistido por computador, teve seu início, mundialmente, entre 2000/2001, embora, segundo o autor, apenas em 2006 esta tecnologia tenha sido introduzida no Brasil, inclusive com kits e softwares produzidos nacionalmente. 4 Para se chegar às atuais técnicas de cirurgias guiadas com planejamento assistido por computador, um conjunto de estudos e experimentações, com toda fundamentação científica, foi sendo construída por pesquisadores. Um dos primeiros relatos de procedimentos nesta linha foi feito por van Steenbergh e col, onde até então assentavam estes guias no rebordo alveolar com descolamento de retalho, as cirurgias abertas. Em função dos bons resultados obtidos, a técnica evoluiu para um conceito ainda menos invasivo, com o uso destes guias cirúrgicos prototipados diretamente sobre a mucosa, as cirurgias fechadas, sem retalhos, também denominadas de flapless 5. A partir de um planejamento tridimencional de implantes dentários na cirurgia guiada por peças prototipadas, com o uso de tomografias computadorizadas, podem ser confeccionados guias cirúrgicos prototipados que permitem grande precisão na instalação dos implantes 5,6,7,8,9 Com estes dois novos elementos, a técnica de cirurgia guiada, com planejamento assistido por computador, deu uma abordagem inteiramente nova, o que possibilitou assim a instalação dos implantes sem retalho, removendo-se somente o tecido por onde passam os implantes. O princípio básico desta técnica está na obtenção de uma tomografia computadorizada do paciente, tendo pontos de referência como a própria prótese, para a captura de imagens em um programa de computador. Imagens essas manipuladas em um programa específico como: Nobel Guide, Simplant ou Dental Slice, permitindo não só a colocação dos implantes no programa, mas a partir disso, a confecção de um guia cirúrgico de alta precisão. 10 A utilização da tecnologia computadorizada CAD(Computer Assisted Design)/CAM (Computer Assisted Machine), aplicando os conceitos de estereolitografia (SLA), na confecção de biomodelos (protótipos) e guias cirúrgicos por meio de modelagem
10 computacional, possibilitou a simulação gráfica em 3D da instalação dos implantes associada à fabricação de templates cirúrgicos que se apóiam no osso. 11,13 Segundo a literatura especializada, a obtenção destas imagens a partir desta tecnologia permite um ensaio de todos os procedimentos, projetando idealmente o correto posicionamento de cada implante a ser instalado, virtualmente, através das informações geradas tridimencionalmente. Produzindo então um protótipo do paciente em resina por slaterização seletiva a lazer, fornecendo ao profissional a cópia perfeita das estruturas internas onde irá operar 17. Embora com algumas contra-indicações, como pacientes com limitação na abertura de boca, qualidade óssea insuficiente, ou estado geral de saúde deficiente para intervenções cirúrgicas. Dessa forma, os dados que se têm até o momento mostram que o fundamental para o sucesso destas cirurgias consiste em um bom planejamento, seja na eleição dos pacientes indicados para esta técnica, seja no cumprimento de um rigoroso protocolo que respeite todos os passos do planejamento propriamente dito. Insere-se, nesse contexto, o levantamento do máximo de informações do paciente, como: história médica e odontológica do paciente, exame clínico, modelos de estudo, enceramento diagnóstico, diagnóstico por imagem, avaliação da relação ósseo-alveolar remanescente e reabilitação protética e tratando-se, previamente, todo e qualquer problema bucal que exista. O estudo bibliográfico de Widmann e Bale sobre os diferentes fatores e limitações que influenciam a precisão dessa técnica cirúrgica. Nas conclusões esses autores sugerem que comparados à técnica tradicional, a colocação de implantes pela técnica de cirurgia guiada com planejamento assistido por computador requer um investimento e esforço substancialmente maiores, parecendo propiciar um bom resultado, no sentido de eliminar erros e sistematizar a reprodução de tratamentos com sucesso. Além de permitir a proteção de estruturas anatômicas críticas, com vantagens estéticas e funcionais, advindos da colocação do implante no local determinado pela prótese. Conforme esta recomendação, entretanto até o momento os estudos necessitam ser ampliados para que o resultado destes autores de evidenciar os objetivos almejados desse procedimento, as finalidades a que se propõe, suas melhorias sejam confirmadas, enfim suas perspectivas futuras 10. Diante destas considerações, realizou-se uma pesquisa bibliográfica com o objetivo geral de Verificar como a Técnica de Cirurgia Guiada por Computador tem atendido às finalidades a que se propõe e suas perspectivas, a partir de estudos realizados no período de 2002 a 2009. Para tanto, foram desenvolvidos os seguintes objetivos específicos: a) levantar as vantagens identificadas pela utilização da Técnica de Cirurgia Guiada por Computador;
11 b) identificar as limitações encontradas na aplicação da Técnica de Cirurgia Guiada; c) levantar os avanços desenvolvidos na Técnica de Cirúrgia Guiada por Computador; d) identificar as perspectivas apontadas para a Técnica de Cirúrgica Guiada por Computador.
12 2.2 MATERIAL E MÉTODO A pesquisa caracterizou-se como bibliográfica e documental, do tipo exploratória, e de abordagem qualitativa. A pesquisa exploratória é utilizada quando se pretende encontrar elementos que permitam levantar possíveis problemas de pesquisa ou quando o objetivo do estudo é proporcionar visão geral, de tipo aproximativo, acerca de determinado fato 14,15. Os dados foram coletados em 30 artigos de pesquisa sobre o tema publicados no período 2002 a maio de 2009 em periódicos da sub-área Implantodontia que constam nos bancos de dados oficiais, como Scielo, Lilacs e Medline, e em um relatório de um caso clínico, selecionado pelo Curso como referência para o estudo do tema. Os dados foram coletados pela técnica de análise de conteúdo segundo Bardin 16 a partir das categorias estabelecidas nos objetivos específicos, a saber: atendimento às finalidades propostas, limitações e avanços identificados e perspectivas dessa Técnica Cirúrgica. Esses dados foram registrados em um quadro elaborado especificamente para este estudo e analisados na perspectiva qualitativa, ou seja, com ênfase na descrição dos dados identificados, sem o caráter quantitativo.
13 2.3 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Tradicionalmente para se minimizar o risco da falência para a osseointegração, tem se recomendado que os implantes estejam livres de carga por 3 a 4 meses na mandíbula e de 6 a 8 meses na maxila 19 Até que em 1990 quando o primeiro estudo longitudinal publicado, sugerindo que implantes osseointegrados poderiam receber carga imediata, na mandíbula de pacientes selecionados 18 Hoje tanto a carga imediata quanto a precoce são comumente utilizadas, principalmente em mandíbulas com boa qualidade óssea 20 Estudos retrospectivos 22,23 e prospectivos 5,21 sugerem que em muitas situações é perfeitamente possível a colocação de implantes com sucesso, utilizando a técnica cirúrgica sem retalho, ou flapless. Dentre as vantagens identificadas pelas cirurgias guiadas, comparativamente ao protocolo tradicional de implantes, os estudos destacam a diminuição da dor tanto em intensidade quanto em duração em pacientes submetidos a essa técnica cirúrgica 25 Outra vantagem diz respeito ao tempo utilizado para realização do trabalho cirúrgico que é significativamente menor o que possibilita a diminuição do desconforto pós-operatório. 26,27,28 Este aspecto, de certa forma, também contribui para a otimização do tempo do profissional. A proteção das estruturas anatômicas foi o aspecto mais apontado na literatura como uma das vantagens da TCG 10,17,24,29,30 seguida da precisão no posicionamento dos implantes. 17,24,29,30 e da redução da invasividade. 24,2830,31 Vantagens estéticas e funcionais de maneira advindos da colocação dos implantes no local determinado pela prótese também foram apontadas. 10,29,30,31 Chama-se atenção para o papel da TCG na minimização de erros com sistematização, bem como na reprodução de tratamentos com sucesso, aumentando a precisão. 10,17,24,28,29,30 As limitações encontradas na literatura dizem respeito a pacientes que não apresentem os prérequisitos necessários para a realização da carga imediata, como a estabilidade primária e boa qualidade óssea. 1,2,3 Igualmente aqueles com dificuldades na abertura de boca, pois a cirurgia será realizada com a orientação de um guia cirúrgico previamente confeccionado e estabilizado com templates cirúrgicos, necessitando de uma abertura bucal mínima. Pacientes com estado de saúde geral deficientes para intervenções cirúrgicas, também são contra-indicados para esse tipo de procedimento.
14 No estudo de revisão de literatura realizado por Widmann e Bale em 2006, esses autores levantaram que dentre as diferentes limitações que influenciam na precisão dessa técnica operatória, dependem de uma série de fatores cumulativos e interativos podendo induzir a erros como na aquisição de imagens no processo de registro (transformação imagem-físico), navegação do software, na produção do guia cirúrgico, em erro humano e ainda a não observância de uma distância de segurança, pois cada sistema de software permite um desvio máximo a ser respeitado. Levantam ainda esses autores que quando comparadas à técnica tradicional, a colocação de implantes com auxílio de computador requer um investimento e esforço substancialmente maiores, elevando significativamente os custos, citando ainda a dose de radiação adicional exposta pelo paciente como fator a ser considerado. Os avanços desenvolvidos, tendo como marco referencial o primeiro estudo longitudinal publicado em 1990 sugerindo então, que implantes dentários osseointegrados poderiam receber carga imediata, na mandíbula com boa qualidade óssea, num osso tipo II e quantidade óssea adequada de pacientes selecionado. 18 Rompendo assim com o protocolo tradicional de implantes osseointegrados, sem no entanto afirmar que seja menos importante, que recomenda um período de 3 a 4 meses para que os implantes estejam livres de carga com o intuito de se minimizar o risco de falência para osseointegração. 19 Passando pelos primeiros sistemas de prototipagem, onde se assentavam os guias cirúrgicos prototipados sobre o rebordo alveolar após as incisões, as cirurgias abertas. 5 Até evoluir para os conceitos atuais das cirurgias guiadas orientadas por computador, quando em 2002 Steenberghe e colaboradores animados com os bons resultados obtidos utilizaram os guias prototipados diretamente sobre a mucosa, as cirurgias fechadas, também denominadas de flapless, estas bem menos invasivas, possibilitando assim para a implantodontia além do monitoramento do procedimento das perfurações e minimização das complicações potenciais, avanços significativos, tornando os procedimentos cirúrgicos mais simples, seguros e previsíveis. As perspectivas apontadas para as cirurgias guiadas assistidas por computador, dentro de um contexto de observação da história natural do desenvolvimento das novas tecnologias. Vem se firmando, como uma alternativa viável e factível, a despeito ainda de seus elevados custo e investimento. Sem no entanto se sobrepor as orientações do protocolo tradicional para implantes dentários osseointegrados, ao contrário, com um direcionamento no sentido de complementar,
15 simplificar e sistematizar o tratamento como um todo, evidentemente que embasado nos critérios de fundamentação científica necessários.
16 3. CONCLUSÃO Embora as cirurgias guiadas por computador possam resultar em índices de sucesso tão elevados quanto as técnicas convencionais, apresenta vantagens em relação as mesmas quando respeitado os critérios de planejamento e indicação precisa. Resultados satisfatórios vêm sendo relatados no sentido de minimizar erros, sistematizar e reproduzir tratamentos, além da proteção das estruturas anatômicas críticas, vantagens estéticas e funcionais, advindos da instalação dos implantes no local determinado pela prótese, bem como com uma redução significativa na invasividade. Requer ainda um investimento e esforço significativamente maior. Estudos prospectivos se fazem necessários para que a ampliação dos resultados desses autores venham a evidenciar os objetivos almejados, finalidades a que se propõe e suas melhorias, sejam confirmadas.
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