ANESTESIA REGIONAL E ANTICOAGULAÇÃO BENEFÍCIOS DO BLOQUEIO DO NEUROEIXO Diminuição da hipercoagulabilidade (redução de tromboembolismo) PROFILAXIA CONTRA TROMBOEMBOLISMO NA ARTROPLASTIA DE QUADRIL HBPM, Fondaparinux (2,5 mg 6 a 24 h PO), Warfarin (para INR 2,5), compressão pneumática intermitente (CPI) por 10 a 35 dias SINTOMAS DE HEMATOMA DE NEUROEIXO Bloqueio motor, bloqueio sensitivo, dor lombar FARMACOLOGIA DOS TROMBOLÍTICOS Plasmina dissolve coágulos intravasculares (fibrinólise) e outras proteínas plasmáticas (fatores de coagulação) Estreptoquinase e Uroquinase são ativadores exógenos do plasminogênio (produzem plasmina), além de terem ação direta, dissolvendo trombos Alteplase e Tenecteplase são ativadores endógenos do plasminogênio, mas têm ação mais intensa sobre a fibrina Fatores de degradação da fibrina inibem a agregação plaquetária MANUSEIO ANESTÉSICO DE PACIENTE RECEBENDO TERAPIA TROMBOLÍTICA Questionar punção lombar anterior Após punção de vaso não compressível adiar trombolítico por 10 dias (1A) Após drogas trombolíticas/fibrinolíticas, a punção lombar está contra- indicada por tempo indeterminado (1A) Punção lombar próxima ao uso de trombolíticos/fibrinolíticos devem ser acompanhadas por exames neurolóticos em intervalos menores que 2 horas, e se existir a opção de infusão peridural, esta deve utilizar drogas que produzam pouco bloqueio sensitivo ou motor (1C) Após uso inadvertido de fibrinolíticos/trombolíticos em portadores de cateter de peridural, acompanhar os níveis de fibrinogênio para programar a retirada do cateter (2C)
FARMACOLOGIA DA HEPARINA NÃO- FRACIONADA Pentasacarídeo se liga à antitrombina III, aumentando sua capacidade de inativar a trombina (F IIa), o F Xa, e o F IXa. Moléculas de HNF de maior PM catalisam F Xa e F IIa Moléculas de HNF de menor PM catalisam F Xa IV atividade imediata; SC latência de 1 a 2 horas Efeito anticoagulante avaliado pelo TTPa (1,5 a 2,5 x basal) / doses maiores TCA Profilaxia SC (5000 U) geralmente não altera TTPa (cerca de 15% podem apresentar TTPa 1,5 x o valor basal), mas pode produzir concentrações séricas imprevisíveis em alguns pacientes 2 h após a administração (2% a 4% podem desenvolver anticoagulação terapêutica). Após 5 dias de uso SC pode haver diminuição da contagem plaquetária Reversão rápida com protamina (1 mg neutraliza 1 mg / 100 U de heparina MANUSEIO ANESTÉSICO DO PACIENTE SOB HEPARINIZAÇÃO SISTÊMICA Interromper heparina 2 a 4 h antes da remoção do cateter Avaliar a hemostasia antes de manipulação do cateter Avaliação neurológica de membros inferiores até 12 h após a remoção do cateter PRECAUÇÕES PARA DIMINUIR O RISCO DE BLOQUEIO DO NEUROEIXO Bloqueio deve ser evitado na presença de coagulopatia Cirurgia deve ser adiada 24 h em caso de punção traumática Aguardar pelo menos 60 min entre instrumentação do neuroeixo e heparinização Controle rigoroso do efeito e da reversão da heparina Remoção do cat de peridural apenas após a normalização da coagulação, com acompanhamento neurológico MANUSEIO ANESTÉSICO DO PACIENTE EM USO DE HNF HNF 5000 U SC 2x/dia não contra- indica instrumentação peridural. O risco diminui se a administração da heparina acontecer após a execução do bloqueio, e aumenta em pacientes debilitados e em uso prolongado de HNF (1C). A segurança de doses maiores que 10000 U/d, ou mais de 2 x/d não está estabelecida
HFN por mais de 4 dias pode levar a trombocitopenia, sendo aconselhada a contagem plaquetária antes da execução da manipulação do neuroeixo nesses pacientes (1C) Heparina intra- op + coagulopatia evitar manipulação do neuro- eixo (1A) FARMACOLOGIA DA HBPM Meia- vida prolongada (mais ainda na insuficiência renal), ausência de método de avaliação, irreversibilidade com protamina Terapia prolongada pode se relacionar com acúmulo de atividade anti- Xa e fibrinólise MANUSEIO ANESTÉSICO DO PACIENTE EM USO DE HBPM Níveis de anti- Xa não são preditíveis de risco de sangramento, não devendo ser usados de rotina (1A) Uso concomitante de anticoagulantes orais, anti- plaquetários, HNF ou dextrans aumentam o risco de hematoma espinhal, não devendo ser associado à manipulação do neuroeixo (1A) A presença de sangue na agulha ou cateter peridural não indica a suspensão da cirurgia, mas sugere- se aguardar 24 h para início da terapia com HBPM No uso pré- op de HBPM deve- se aguardar 12 h (no uso profilático) ou 24 h (doses terapêuticas) para a manipulação do neuroeixo (1C) No uso pós- op de HBPM em três doses diárias aguardar 24 h para o início da HBPM. Se houver cateter peridural, retirar 2 h antes do início da HBPM No uso pós- op de HBPM em dose única diária aguardar 6 a 8 h para o início da HBPM. A segunda dose de HBPM deve ser administrada no mínimo 24 h após a primeira dose. Se houver cateter peridural, não há necessidade de retirá- lo, mas a retirada deve acontecer 10 a 12 h após a dose diária de HBPM, e 2 h antes da dose subsequente. Não deve haver uso concomitante de outra droga que atue sobre a coagulação FARMACOLOGIA DO WARFARIN Inibição da síntese de fatores de coagulação vit K- dependente (II, VII, IX e X)
Nível de atividade acima de 40% de cada fator parece ser suficiente para hemostasia Acompanhar TP (sensibilidade F VII e F X >>>>>>>> F II). Nos primeiros dias de terapia pode haver prolongamento do INR (até 1,5), sem necessariamente diminuição da capacidade de coagulação (diminuição inicial apenas do F VII). Na interrupção da terapia o encurtamento do INR (aumento precoce do F VII) pode não ser acompanhado de recuperação funcional imediata (retorno da atividade de F II e FX é mais lento) Em situações de urgência/emergência a ação do Warfarin pode ser revertida com vit K oral ou IV e/ou PFC O efeito do Warfarin pode ser alterado por interações e condições clínicas do paciente (www.warfarindosing.org) ANESTESIA REGIONAL EM PACIENTE RECEBENDO ANTICOAGULANTE ORAL Uso crônico de Warfarin suspensão por 4 a 5 dias e normalização do INR (1B). Nos primeiros 1 a 3 dias pode haver redução do INR (recuperação dos níveis de atividade do F VII) sem normalização da coagulação (retorno mais lento da recuperação dos F II e X) Evitar a associação com drogas que interfiram com a coagulação por outros mecanismos (1A). Esta associação pode aumentar o risco de complicações hemorrágicas, sem alterar os valores de INR Checar o INR se a primeira dose de Warfarin foi administrada há mais de 24 h, ou se a segunda dose já foi administrada (2C) Uso de Warfarin + analgesia peridura acompanhar diariamente o INR (2C) e adequar a solução analgésica para bloqueio sensitivo e motor mínimo (1C) para acompanhamento neurológico de rotina Retirar cateter quando INR retornar a valores inferiores a 1,5 e fazer acompanhamento neurológico por 24 h (2C) Paciente com cat de peridural e INR > 3 suspender ou diminuir a dose de Warfarin (1A) FARMACOLOGIA DOS ANTIPLAQUETÁRIOS AINEs a inibição da COX 1 reduz a produção de Tromboxane A2 Derivados de Tienopiridina inibem a agregação plaquetária induzida pelo ADP, interferindo com as interações plaqueta- fibrinogênio e plaqueta- plaqueta
Antagonistas dos receptores GP IIb/IIIa (abciximab, eptifibatide e tirofiban) inbem a agregação plaquetária por interferir na ligação plaqueta- fibrinogênio e plaqueta- F Von Willebrand, contra- indicando punção de vasos não compressíveis e manipulação do neuroeixo MANUSEIO ANESTÉSICO DO PACIENTE EM USO DE DROGAS ANTIPLAQUETÁRIAS Não há exame laboratorial completamente confiável para guiar a terapia antiplaquetária Avaliar a existência de condiões que possam contribuir para o aumento de sangramento (história de hemorragia, sexo feminino, idade) AINEs não parecem trazer risco adicional para o desenvolvimento de hematoma peridural. Não parece haver necessidade de alteração de conduta em relação a dose de AINE ou momento de manipulação do neuroeixo (1A) A associação de AINE com outra droga que interfira nos mecanismos de coagulação no pós- op contra- indica a manipulação do neuroeixo por aumentar o risco de complicações hemorrágicas. Inibidores da COX 2 devem ser considerados nos casos em que haja necessidade de emprego de AINEs em pacientes usuários de drogas anticoagulantes (2C) Intervalo de segurança entre suspensão do antiplaquetário e a manipulação do neuroeixo é de 7 dias para clopidogrel e de 14 dias para ticlopidina. Anestesia espinhal após 5 a 7 dias de suspensão do clopidogrel deve ser precedida de documentação de normalização da função plaquetária (1C) A recuperação funcional após a suspensão acontece em 8 h (eptifibatide e tirofiban) ou 24 a 48 h (abciximab), dependendo da droga utilizada. O bloqueio neuroaxial deve ser evitado até recuperação da função plaquetária. Os antagonistas dos receptores GP IIb/IIIa não devem ser utilizadas em pós- op por 4 a 6 semanas. Em caso de utilização destas drogas no pós- op de paciente anestesiado com anestesia do neuroeixo é recomendado o acompanhamento neurológico FITOTERÁPICOS ALHO reduz o risco de desenvolvimento de ateroesclerose por reduzir a PA, a formação de trombos (inibição da agregação plaquetária) e os níveis séricos de gorduras GINKGO inibe o fator ativador plaquetário GINSENG inibe a agregação plaquetária (aumenta o TP e o TTPa)
O uso destas drogas não oferece risco adicional à manipulação do neuroeixo, não havendo motivos para interrupção de seu uso, ou para se evitar técnicas de anestesia regional em pacientes que as estejam utilizando (1C) MANUSEIO ANESTÉSICO DOS PACIENTES RECEBENDO INIBIDORES DA TROMBINA (Desirudin, Lepirudin, Bivalirudin, e Argatroban) Inibem a trombina livre e a trombina ligada ao coágulo Indicados na prevenção da TVP/EP e trombose em pacientes com trombocitopenia induzida pela heparina Efeito anticoagulante dura 1 a 3 h e é monitorizado pela TTPa A associação com trombolíticos e anti- plaquetários pode provocar complicações hemorrágicas graves Técnicas neuroaxiais devem ser evitadas (1C) FONDAPARINUX Inibe o F Xa, sua meia- vida é de 21 h e a primeira dose no pós- op deve aguardar 6 a 12 h. Seu uso pós- op só é aconselhado em casos de punção única, atraumática e sem instalação de cat peridural BLOQUEIO DE PLEXO OU NERVO PERIFÉRICO Perdas sanguíneas expressivas são complicações mais sérias que lesão neurológica nas intercorrências hemorrágicas relacionadas a estes bloqueios. As recomendações devem ser as mesmas aplicadas aos bloqueios do neuroeixo (1C) FATORES DE RISCO PARA HEMATOMA PERIDURAL Distúrbio de coagulação (por patologia ou droga) Sexo feminino Idade Associação de drogas que interferem com mecanismos de coagulação Insuficiência renal Punção traumática ou com presença de sangue
PROTOCOLO CUIDADOS NO PACIENTE EM USO DE DROGAS QUE INTERFEREM COM OS MECANISMOS DE COAGULAÇÃO, CANDIDATOS A ANESTESIA DO NEUROEIXO AINEs sem restrições Ticlopidina adiar procedimento 14 d Clopidogrel adiar procedimento 7 dias Eptifibatide e tirofiban adiar procedimento 8 horas Abciximab adiar procedimento 24 a 48 horas HNF SC 2x/d e dose inferior a 10000 U/d sem contra- indicações (se for antecipado dificuldade na realização do bloqueio, considerar evitar HNF antes de sua execução, administrando a droga preferencialmente após o mesmo) HNF SC mais que 2x/d ou em doses maiores que 10000 U grau de segurança não estabelecida HNF IV heparina 1 h após manipulação do neuroeixo e manipulação de neuroeixo 4 h após heparina; considerar monitorização prévia do TTPa e TCA HBPM em dose única bloqueio de neuroeixo 10 a 12 h após HBPM; próxima dose 2 a 4 h após punção ou instalação/retirada do cateter (após 5 dias de HBPM, aconselha- se contagem plaquetária) HBPM 2 x/d bloquear 24 h após administração da HBPM; (re) iniciar 24 h após cirurgia, independente da técnica; retirar o cateter peridural 2 a 4 h antes da primeira dose no pós- op (após 5 dias de HBPM, aconselha- se contagem plaquetária) WARFARIN aguardar 4 a 10 dias; manipulação inicial do neuroeixo se INR normal; retirada de cateter se INR < 1,5 FONDAPARINUX punção lombar 36 h após última dose; próxima dose 6 a 12 h após manipulação; desaconselhado o uso de cateter INIBIDORES DIRETOS DA TROMBINA informações insuficientes; sugere- se evitar técnicas neuroaxiais TROMBOLÍTICOS contra- indicação absoluta FITOTERÁPICOS não há evidência sugerindo que se deva suspender a droga ou adiar o procedimento; atenção para a interação de drogas
SINAIS E SINTOMAS DE HEMATOMA PERIDURAL Regressão lenta ou ausente do bloqueio sensitivo/motor Retorno do déficit sensitivo/motor após regressão parcial ou total do bloqueio Retenção urinária Dor lombar CONDUTA NA SUSPEITA DE HEMATOMA PERIDURAL Suspender a infusão de anestésicos se esta estiver em curso, para melhor avaliação neurológica RNM ou TC de urgência Se for confirmado o hematoma laminectomia de urgência (ideal antes de 6 h)
PROTOCOLO CONDUTA NO PACIENTE CANDIDATO A ANESTESIA DO NEUROEIXO, QUE ESTÁ EM USO DE MEDICAÇÃO QUE INTERFERE COM MECANISMO DE COAGULAÇÃO As evidências atuais demonstram que as seguintes drogas não aumentam o risco de hematoma espinhal, quando utilizadas isoladamente: anti- inflamatórios não hormonais (AINEs) e fitoterápicos. Não existe consenso quanto ao uso de inibidores diretos da trombina (Desirudin, Lepirudin, Bivalirudin, e Argatroban). Sugere- se evitar técnicas regionais. A manipulação do neuroeixo é absolutamente contra- indicada em pacientes em uso ou com indicação de trombolíticos (Estreptoquinase, Uroquinase, Alteplase e Tecneteplase) ADMINISTRAÇÃO DA DROGA CONDUTA PRÉVIA À MANIPULAÇÃO CONDUTA APÓS A MANIPULAÇÃO
CUIDADOS NO USO DE TROMBOLÍTICOS (Estreptoquinase, Uroquinase, Alteplase, Tecneteplase) ADMINISTRAÇÃO DE TROMBOLÍTICOS Contra- indicação absoluta Contra- indicação absoluta
CUIDADOS NO USO DA HEPARINA NÃO- FRACIONADA (HNF) ADMINISTRAÇÃO DE HEPARINA NÃO- FRACIONADA SUBCUTÂNEA 2x/dia e dose menor que 10000 U/d sem contra- indicação (se previsão de punção difícil, considerar administrar a droga só após o bloqueio) Grau de segurança não estabelecida para doses SC maiores Sem restrições ADMINISTRAÇÃO DE HEPARINA NÃO- FRACIONADA VENOSA Aguardar 4 horas (considerar TTPa e/ou TCA prévios) Aguardar 1 hora
CUIDADOS NO USO DA HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR (HBPM) ADMINISTRAÇÃO DE HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR PROFILÁTICA dose única Aguardar 10 a 12 horas Após 5 dias de HBPM contagem de plaquetas Aguardar 2 a 4 horas ADMINISTRAÇÃO DE HEPARINA DE BAIXO PESO MOLECULAR TERAPÊUTICA 2x/dia Aguardar 24 horas Após 5 dias de HBPM contagem de plaquetas Retirar cateter 2 a 4 horas antes da primeira dose pós- op de HBPM
CUIDADOS NO USO DE ANTICOAGULANTE ORAL (WARFARIN) ADMINISTRAÇÃO DE WARFARIN Aguardar 4 a 10 dias e INR normal Após 5 dias de HBPM contagem de plaquetas Retirar cateter com INR < 1,5 Sem restrições
CUIDADOS NO USO DE ANTIPLAQUETÁRIOS Derivados de Tienopiridina (inibem os receptores de ADP) ADMINISTRAÇÃO DE TICLOPIDINA Aguardar 14 dias Sem restrições ADMINISTRAÇÃO DE CLOPIDOGREL Aguardar 7 dias Sem restrições
CUIDADOS NO USO DE ANTIPLAQUETÁRIOS Antagonistas da GP IIb/IIIa ADMINISTRAÇÃO DE EPTIFIBATIDE OU TIROFIBAN Aguardar 8 horas Aguardar 2 a 4 h ADMINISTRAÇÃO DE ABCIXIMAB Aguardar 24 a 48 horas Aguardar 2 a 4 horas
CUIDADOS NO USO DE FONDAPARINUX ADMINISTRAÇÃO DE FONDAPARINUX Aguardar 36 horas Aguardar 6 a 12 horas
BIBLIOGRAFIA Gogarten W, Vandermeulen E, Aken HV, Kozek S, Llau JV, Samama CM. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol. 2010; 27: 999-1015 Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC, Enneking K, Kopp S. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy. Reg Anesth Pain Med. 2010; 35: 64-101 Vandermeulen, E. Regional anaesthesia and anticoagulation. Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology. 2010; 24: 121 131