EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO PARA AS DOENÇAS PERIIMPLANTARES Epidemiology and risk factors for peri-implant diseases

R. Periodontia - Dezembro 2008 - Volume 18 - Número 04 EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO PARA AS DOENÇAS PERIIMPLANTARES Epidemiology and risk factors for peri-implant diseases Rui Vicente Oppermann¹, Sabrina Carvalho Gomes², Tiago Fiorini³ RESUMO Implantes tornaram-se uma alternativa viável para substituir dentes ausentes. Não há dúvidas sobre seu alto nível de sobrevivência ao longo dos anos, ainda que as taxas de sucesso sejam menores. Considera-se sucesso, entre outros, a ausência completa de sinais inflamatórios ao redor dos implantes. Portanto, a taxa de sucesso relatada é sempre menor que a taxa de sobrevivência. Existem poucos estudos a cerca da prevalência e incidência de mucosite e periimplantite. Geralmente, os estudos reportam a perda de implantes, subestimando, portanto, a condição dos implantes remanescentes na boca. Além disso, poucos relatos consideram o indivíduo como unidade de análise, o que determina uma subestimação da prevalência/incidência destas doenças. Os resultados mostram um aumento na prevalência e incidência destas doenças ao longo dos anos. Mais que 76% dos indivíduos e 48% dos implantes apresentam mucosite. Indivíduos com histórico prévio de periodontite apresentam maior prevalência de periimplantite (38%) do que indivíduos sem histórico desta doença (5,8%). Dentre os supostos fatores de risco às doenças periimplantares, o histórico prévio de doença periodontal e a exposição ao fumo são, em maior número e com maior nível de evidência, relatados. Outros supostos fatores, tais como diabetes e sistema de implantes, precisam de comprovação. Sendo assim, conclui-se que os estudos precisam estimar de forma adequada a prevalência/incidência de problemas a fim de que os fatores de risco possam ser elucidados e, consequentemente, possa existir maior evidência para a decisão pela colocação de implantes e recursos para a sua manutenção em condições de saúde. UNITERMOS: Periimplantite, mucosite periimplantar, implantes, complicações biológicas, epidemiologia, fatores de risco. R Periodontia 2008; 18:14-21. ¹ Professor Titular de Periodontia na Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil. ² Professora Adjunta da Universidade Luterana do Brasil, Canoas, Brasil ³ Doutorando em Periodontia pela Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil. Recebimento: 13/10/08 - Correção: 28/10/08 - Aceite: 20/11/08 INTRODUÇÃO A utilização de implantes dentários é uma alternativa para a reposição de dentes ausentes. No entanto, as taxas de sucesso dos implantes, ou seja, a manutenção de implantes em situação de saúde e sem perda óssea, são menores que a taxa de sobrevivência (número de implantes mantidos na boca, ainda que apresentem alterações inflamatórias ou perda óssea) (Buser et al., 1997; Karoussis et al., 2003; Wennström et al., 2004). Dentre os fatores que contribuem para a discrepância entre as taxas de sucesso e sobrevivência, a literatura destaca as falhas precoces ou tardias. Dentre as principais causas de falhas precoces (primárias) encontram-se a qualidade óssea (Hutton et al., 1995), infecção intra-óssea (Quirynen et al., 2003), doenças sistêmicas ou quimioterapia (Van Steenberghe et al., 2002), trauma cirúrgico ou contaminação bacteriana durante a colocação do implante (Quirynen et al., 2002). Fatores biológicos (periimplantite), biomecânicos (sobrecarga) ou a combinação de ambos (Tonetti, 1998; Quirynen & Teughels, 2003) respondem pelas falhas tardias. A periimplantite, em especial, tem sido investigada por inúmeros estudos e referendada como uma das maiores causas, não só das taxas de insucesso, mas 14

também como principal determinante das perdas dos implantes. Segundo o glossário da Sociedade Brasileira de Periodontologia (Cortelli et al., 2005), a periimplantite é um processo inflamatório que afeta os tecidos circunvizinhos de um implante osseointegrado em função, resultando na perda de osso de sustentação. Já a mucosite é definida como uma inflamação reversível que afeta os tecidos moles periimplantares, sem envolver tecido ósseo. Estas doenças apresentam um biofilme bacteriano semelhante àqueles observados para as gengivites e periodontites (Quirynen & Listgarten, 1990). No caso da periimplantite de caráter destrutivo e irreversível, assim como nas periodontites, existe um processo inflamatório modulado pelo hospedeiro que pode ser mais ou menos susceptível (Laine et al., 2006). Sendo assim, embora o estabelecimento e a progressão da periodontite e da periimplantite não sejam exatamente iguais, ambas compartilham de vários aspectos em comum. Portanto, parece plausível considerar que a incidência de complicações associadas aos implantes (principalmente a mucosite e periimplantite) aumente com o passar do tempo. O objetivo deste artigo é apresentar uma revisão da literatura sobre a incidência destas doenças e quais os fatores de risco associados a elas. REVISÃO DE LITERATURA O prognóstico dos implantes tem sido normalmente descrito na forma de taxa de sobrevivência, ou seja, do percentual de implantes que permanecem na boca (Lekholm et al., 1999; Baelum & Ellegaard, 2004; Evian et al., 2004; Melo et al., 2006). Entende-se que esta abordagem seja adequada quando o objetivo é identificar aqueles implantes que, independente da sua condição, estejam em função exercendo seu objetivo primário: substituir dentes ausentes. No entanto, a abordagem de uma condição que englobe aspectos infecciosos/inflamatórios, como é o caso das mucosites e periimplantites, pressupõe-se também, identificar descritores inflamatórios presentes, conduzindo assim, à necessidade de se avaliar as taxas de sucesso dos implantes dentários. Neste sentido, para que os estudos possam revelar a prevalência e/ou incidência dos processos inflamatórios periimplantares, as taxas de sucesso passam a ser mais esclarecedoras que as taxas de sobrevivência. Recentemente, por meio de uma revisão sistemática (Berglundh et al., 2002) foi demonstrado que apenas um pequeno percentual de estudos que abordam a terapia com implantes relata as complicações biológicas em implantes A B Figura 1 A: Número de citações no Pubmed com os termos Peri-implant mucositis OR Periimplantitis OR periimplantitis. B: Número de citações no Pubmed com os termos dental implant failure OR dental implant loss. remanescentes. Além disso, os autores observaram uma ampla variedade na forma de diagnosticar e definir periimplantite. Uma análise dos estudos publicados sobre a terapia com implantes revela que a descrição da incidência de periimplantite e de mucosite é uma preocupação relativamente recente na literatura (Figura 1A). Até 2000, poucos estudos se detinham a esta questão. Percebe-se ainda, que o relato a respeito das falhas ou insucessos (perdas de implantes) é aproximadamente dez vezes mais freqüente do que aquele a respeito das complicações biológicas (Figura 1B). Estas observações demonstram que os dados de prevalência e incidência da inflamação periimplantar possam estar sendo subestimados e, portanto, devem ser interpretados com cautela. INCIDÊNCIA A incidência de mucosite e periimplantite é de difícil mensuração, tendo em vista a ausência de dados observada na maior parte dos estudos e a variabilidade de critérios utilizados para a definição das doenças. A mucosite é uma condição bastante prevalente, afetando acima de 60% dos indivíduos portadores de implantes dentários (Ferreira et al., 15

2006; Roos-Jansaker et al., 2006). A incidência de periimplantite, por outro lado, é menor e parece aumentar com o passar do tempo. Ainda que estudos mais antigos relatem uma baixa incidência dessa doença (Buser et al., 1997; Friberg et al., 1997), estudos mais recentes, com períodos maiores de acompanhamento (até 10 anos), reportam que de 5,4% a 28% dos indivíduos apresentam sinais de periimplantite (Karoussis et al., 2003; Rosenberg et al., 2004; Fransson et al., 2005; Ferreira et al., 2006). Tanta variação pode se dar em decorrência das diferentes populações investigadas, do critério para a definição da doença e, até mesmo, do período de acompanhamento dos pacientes. Embora muitos dos estudos de prevalência/incidência avaliem a perda óssea média ao redor dos implantes, a maior parte deles não estabelece um critério para a investigação da natureza inflamatória das periimplantites, diminuindo, assim, a capacidade de estimar a incidência da doença versus a incidência das seqüelas da doença (Hardt et al., 2002; Abreu et al., 2007). Outro aspecto importante referente aos estudos é a unidade de análise utilizada. Uma vez que os autores utilizam número de implantes, e não de indivíduos. Como conseqüência disto, espera-se que os dados de incidência das doenças periimplantares sejam menores do que o que realmente ocorre na população (Bragger, et al., 2001). Além disso, alguns estudos relatam, por exemplo, apenas os casos de periimplantite que levaram à perda do implante, não avaliando a ocorrência desta condição nos implantes remanescentes (Brocard et al., 2000; Montes et al., 2007). Os estudos que abordam a avaliação da periimplantite relatando o número de implantes e indivíduos afetados estão descritos na Tabela 1. Observa-se que grande parte deles é de origem sueca, sendo apenas um relacionado a uma amostra de pacientes brasileiros (Ferreira et al., 2006). Vale ressaltar também que, comparativamente aos estudos de epidemiologia periodontal, o número de indivíduos envolvidos nos estudos de mucosite e perimplantite, é infinitamente menor (Tomasi et al., 2008). FATORES DE RISCO 1) Histórico prévio de doença periodontal Existem evidências consideráveis de que o histórico prévio de doença é um fator de risco para a sobrevivência de implantes e para a incidência de periimplantite e mucosite. Karoussis et al., (2003) relataram uma incidência aproximadamente seis vezes maior de periimplantite em pacientes com histórico de doença, quando comparados aos que não apresentavam histórico prévio de doença, durante um período de acompanhamento de 10 anos. Esses resultados são corroborados por outros estudos na literatura. Hardt et al., (2002), em um estudo na Suécia, comparou a perda de implantes e a incidência de periimplantite entre dois grupos de pacientes durante um período de cinco anos. Os pacientes foram avaliados de acordo com a média de perda óssea nos dentes remanescentes em relação à sua idade e classificados em pacientes periodontais (25% da amostra com os maiores escores de perda óssea) e pacientes não-periodontais (25% da amostra com os menores escores de perda óssea). Os pacientes periodontais apresentaram maior perda de implantes (8%) e maior incidência de periimplantite (64%), quando comparados aos pacientes não-periodontais (3,3% e 24%, respectivamente). Mengel e colaboradores avaliaram os resultados da terapia com implantes em pacientes submetidos ao tratamento de periodontite agressiva generalizada e em pacientes periodontalmente saudáveis. Neste estudo prospectivo, com 10 anos de acompanhamento, os pacientes com histórico de periodontite agressiva apresentaram maiores médias de profundidade de sondagem e perda de inserção que os pacientes saudáveis, sendo essa diferença estatisticamente significativa (Mengel et al., 2007). Recentemente, (Ong et al, 2008), por meio de uma revisão sistemática da literatura, avaliaram a taxa de sucesso e as complicações biológicas associadas ao uso de implantes em pacientes tratados periodontalmente. Os autores concluem que existem evidências de que pacientes com doença periodontal têm menor sobrevida de implantes e maior taxa de complicações biológicas que aqueles que não apresentam doença periodontal. Neste estudo, os autores relatam não ter sido possível calcular uma prevalência média de periimplantite devido à ausência de dados e aos diferentes critérios aplicados nos diversos estudos. O uso de implantes em pacientes com histórico prévio de doença periodontal parece não ser contra-indicado. Porém, as taxas de perdas e a incidência de mucosite e periimplantite encontradas na literatura são maiores que em pacientes sem histórico prévio de doença periodontal. Parece não haver dúvidas de que a presença de doença periodontal prévia é um fator de risco à periimplantite e à mucosite periimplantar. 2) Fumo O fumo é, reconhecidamente, um fator de risco à várias doenças, inclusive à periodontite. Existem evidências de que este hábito também tem influência sobre os tecidos periimplantares, tanto no que se refere à cicatrização após a colocação do implante, quanto ao seu prognóstico a longo prazo. Um estudo na Espanha, prospectivo de cinco anos, avaliou a influência do fumo e do álcool sobre 185 pacientes, nos quais foram instalados 514 implantes (Galindo-Mo- 16

Tabela 1 INCIDÊNCIA DE MUCOSITE E PERIIMPLANTITE Autor/ Ano - País Ferreira et al/ 2006 - Brasil Amostra Acompanhamento mínimo 6 meses Definição de periimplantite/mucosite Periimplantite:PS e 5 mm + SS + perda óssea radiográficamucosite: Sangramento a sondagem(ss) Incidência 578 implantes em 212 pacientes parcialmente edêntulos 64,6% dos pacientes (62,6 implantes) com mucosite e8,9% dos pacientes (7,4 implantes) com periimplantite Bragger et al/ 2001 - Suécia 105 implantes em 85 pacientes 4 anos Periimplantite:PS e 5 mm + SS 9,6% dos implantes com periimplantite (não reporta % de pacientes) 25,6% em pacientes comprometidos periodontalmente e 5,4% em pacientes saudáveis Rosenberg et al/ 2004 - EUA 923 implantes em 151 pacientes comprometidos periodontalmente e 588 implantes em 183 pacientes saudáveis 3413 implantes em 662 pacientes 5 anos Periimplantite: falhas que ocorreram após um ano da colocação do implante, baseado no nível ósseo. Fransson et al/ 2005 - Suécia 5 anos Periimplantite: Perda óssea progressiva entre o 1 e o 5 ano de acompanhamento (3 roscas xpostas)mucosite: não relatado Periimplantite: Perda óssea e 1,8mm (3 roscas expostas) + SS Mucosite: PSe 4mm +SS 28 % dos pacientes (12,4% implantes) com periimplantite Roos-Jansaker et al/2006 - Suécia 999 implantes em 218 pacientes/ 9 anos 76,6 % dos pacientes (48 % dos implantes) com mucosite e 16% pacientes (6,6% implantes) periimplantite 38.1% dos implantes no grupo com histórico de periodontite e 5.8% no grupo sem histórico Karoussis et al/ 2003 -Suiça 21 implantes em 8 pacientes com história de periodontite e 91 implantes em 45 pacientes sem histórico 10 anos Periimplantite:PS e 5 mm + SS + perda óssea radiográfica reno et al., 2005). Os pacientes fumantes apresentaram uma perda óssea periimplantar significativamente maior que os não fumantes (p = 0,01). O álcool também esteve associado de forma significativa com maior perda óssea periimplantar. Lindquist et al., (1997) acompanharam, durante 10 anos, 45 pacientes edêntulos, sendo que 21 deles eram fumantes e 24 não-fumantes. Os autores relatam uma incidência de perda óssea significativamente maior nos pacientes fumantes que nos não-fumantes. Além disso, observou-se que os fumantes pesados apresentaram mais perda óssea do que fumantes moderados e leves. A influência do fumo sobre os tecidos periimplantares também foi abordada por Sanchez-Perez et al., (2007), em uma série de casos com 66 pacientes (40 fumantes e 26 não fumantes), que receberam um total de 165 implantes observados por um período de cinco anos. O fumo esteve significativamente associado a maior incidência de perdas de implantes ao longo do tempo (15,8% no grupo dos fumantes versus 1,4% nos não-fumantes) e a maior profundidade de sondagem ao redor dos implantes. Fransson et al., (2008), em um estudo com 84 indivíduos que apresentavam perda óssea progressiva ao redor dos implantes, demonstraram que o fumo esteve associado a maiores médias de profundidade de sondagem, perda óssea e episódios de supuração. Recentemente, uma revisão sistemática avaliou o impacto do fumo sobre os tecidos periimplantares (Strietzel et al., 2007). Os autores concluem que a literatura demonstra um maior risco a inflamação e a perda óssea periimplantar em pacientes fumantes quando comparados aos não fumantes. Diferentemente do que acontece em relação à periodontia onde o papel do fumo como fator de risco está elucidado, poucas informações existem em relação aos teci- 17

dos periimplantares. Portanto, ainda que os implantes não sejam contra-indicados nos pacientes fumantes, muita atenção deve ser dada a este paciente a fim de minimizar ou evitar as conseqüências já relatadas pela literatura e que venham a diminuir a taxa de sucesso dos mesmos: maior inflamação, perda óssea periimplantar e falhas em implantes longitudinalmente. 3) Diferentes tipos de implantes Existe uma ampla variedade de superfícies, designs e sistemas de implantes disponíveis no mercado. A literatura sobre o assunto também é variada. Karroussis et al., (2004) compararam três diferentes designs de implantes: 112 hollow screw (HS), 48 hollow cylinder (HC) e 18 angulated hollow cylinder (AHC). No total, 89 indivíduos participaram do estudo e foram acompanhados por um período de 10 anos. Ao final, a incidência de periimplantite foi de 10% dos indivíduos do grupo HS, 29% do grupo HC e 12% do grupo AHC. O grupo HC também apresentou menor perda de implantes e menor média de perda óssea. Estes resultados não são corroborados por outros estudos na literatura (Ferrigno et al., 2002; Telleman et al., 2006) que encontraram resultados semelhantes em relação a sobrevivência dos diferentes tipos de designs dos implantes. Nenhum dos estudos foi randomizado e o número de implantes é desproporcional nos diferentes grupos, dificultando uma comparação entre eles. Weber et al., (2006) compararam implantes cimentados com implantes parafusados em um estudo prospectivo com 80 pacientes durante três anos. Os implantes apresentaram taxas de sobrevivência semelhantes, embora os implantes cimentados apresentaram maiores escores inflamatórios que os parafusados. Vigolo et al., (2004) não encontraram diferenças no nível ósseo entre implantes cimentados e parafusados durante um período de 4 anos de avaliação. Uma revisão sistemática sobre a questão mostrou não haver evidências na literatura, até o momento, que indiquem o uso de implantes cimentados ou parafusados, visto que poucos estudos abordam a questão e a qualidade metodológica deles é limitada (Weber & Sukotjo, 2007). Em relação ao sistema de implantes, as informações também são limitadas. Astrand et al, (2004) realizaram um estudo prospectivo comparando implantes do sistema ITI com o sistema Bränemark durante três anos. De um total de 77 implantes Branemark e 73 implantes ITI, apenas dois implantes em cada grupo foram perdidos. Enquanto os dois do sistema Branemark foram perdidos antes de colocarem carga, os implantes ITI foram perdidos por periimplantite. O grupo de Esposito e colaboradores demonstram, em uma série de revisões sistemáticas, que ainda existem poucos ensaios clínicos randomizados bem delineados e com um período de acompanhamento adequado avaliando a questão (Esposito et al., 2005a; Esposito et al., 2005b; Esposito et al., 2005c). Em relação à sobrevivência de implantes, não existem tipos, superfícies ou sistemas de implantes que apresentem claras vantagens sobre os outros. Em relação a periimplantite, os dados são ainda mais escassos e também não indicam nenhuma diferença clara entre os diferentes implantes. Neste sentido, há indicativos que a periimplantite seja uma doença mais relacionada a hábitos comportamentais e a suscetibilidade individual que propriamente ao tipo de implante utilizado. 4) Diabete Poucos estudos têm abordado a questão do diabetes sobre os tecidos periimplantares. Ferreira et al, (2006), em um estudo no Brasil, demonstraram que pacientes com diabete apresentavam uma incidência de periimplantite (24,13%) significativamente maior que os pacientes não diabéticos (6,5%). Porém, estes resultados não são corroborados por outros estudos (Fiorellini et al., 2000; Abdulwassie & Dhanrajani, 2002) nos quais não foram observadas diferenças entre diabéticos e não diabéticos. A real influência desta condição sobre os tecidos periimplantares ainda é desconhecida e mais estudos são necessários para elucidar a questão. CONSIDERAÇÕES FINAIS Estudos avaliando a prevalência e incidência de doenças inflamatórias periimplantares são escassos. Além disso, os métodos aplicados pelos estudos são variáveis, dificultando, sobremaneira, a comparação dos dados inter-estudos/populações/sistemas de implantes. A mucosite e periimplantite são prevalentes e incidentes e, portanto, requerem atenção por parte dos pesquisadores e clínicos, tanto no que se refere a prevenção quanto ao tratamento. Existem fatores de risco associados às doenças inflamatórias periimplantares mas, até o momento, histórico de doença periodontal e hábito de tabagismo respondem, com maior comprovação, por este risco. Ainda que a reabilitação com implantes seja uma alternativa adequada para substituir dentes ausentes, implantes devem ser considerados de acordo com as características dos pacientes envolvidos no que diz respeito aos hábitos de saúde e a suscetibilidade a doença periodontal. 18

ABSTRACT Dental implants are an acceptable alternative for the replacement of absent teeth. The survival rate of dental implants leaves no doubt concerning their maintenance over time even though the success rates are lower. Success is considered when there is a complete absence of inflammatory signs associated with the implant. As a consequence the reported success rates are always lower than their survival rates. There are few studies on the prevalence and incidence of mucositis and periimplantitis. Most studies deal with loss of implants without analyzing the condition around the remaining implants. Besides that, few studies consider the individual as the unit of analysis resulting in underestimation of the prevalence/incidence of these diseases. Results show an increasing percentage, over the years, of implants and individuals with mucositis and periimplantitis. Over 76% of individuals and 48% of implants show mucositis. Individuals with previous history of periodontal disease present a larger prevalence of periimplantites (38%) than those without history of the disease (5.8%). Among suspected risk factors the history of previous periodontal disease and tobacco exposure are reported in a larger number of studies and with a better level of evidence. Diabetes and implant system need more data to confirm associations. It is concluded that studies measuring adequately prevalence and incidence of mucositis and periimplantitis are strongly needed in order to allow the consideration for risk factors in such a way that better evidence may contribute to the decision of implant placement as well as for the maintenance of health conditions around them. UNITERMS: Peri-implantitis, peri-implant mucositis, implants, biologic complications, epidemiology, risk factors. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1- Buser D, Mericske-Stern R, Bernard JP, Behneke A, Behneke N, Hirt HP, et al. Long-term evaluation of non-submerged ITI implants. Part 1: 8- year life table analysis of a prospective multi-center study with 2359 implants. Clin Oral Implants Res 1997; Jun; 8: 161-172. 2- Karoussis IK, Salvi GE, Heitz-Mayfield LJ, Bragger U, Hammerle CH, Lang NP. Long-term implant prognosis in patients with and without a history of chronic periodontitis: a 10-year prospective cohort study of the ITI Dental Implant System. Clin Oral Implants Res 2003 Jun; 14: 329-339. 3- Wennstrom JL, Ekestubbe A, Grondahl K, Karlsson S, Lindhe J. Oral rehabilitation with implant-supported fixed partial dentures in periodontitis-susceptible subjects. A 5-year prospective study. J Clin Periodontol 2004; 31: 713-724. 4- Hutton JE, Heath MR, Chai JY, Harnett J, Jemt T, Johns RB, McKenna S, McNamara DC, van Steenberghe D, Taylor R.Factors related to success and failure rates at 3-year follow-up in a multicenter study of overdentures supported by Brånemark implants. Int J Oral Maxillofac Implants 1995; 10: 33-42. 5- Quirynen M, Gijbels F, Jacobs R. An infected jawbone site compromising successful osseointegration. Periodontol 2000 2003; 33:129-144. 6- van Steenberghe D, Jacobs R, Desnyder M, Maffei G, Quirynen M. The relative impact of local and endogenous patient-related factors on implant failure up to the abutment stage. Clin Oral Impl Res 2002; 13: 617-622. 7- Quirynen M, De Soete M, van Steenberghe D. Infectious risks for oral implants: a review of the literature. Clin Oral Impl Res 2002; 13: 1-19. 19

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